（4）防治DIC。DIC往往是重型肝炎的致病原因，对重症肝炎患者应常规检查DIC指标。肝炎并发DIC的诊断标准为：①血小板≦50x109/L。②凝血酶原时间较正常延长1倍以上。③纤维蛋白原降至≦1.25g/L。④3P实验及乙醇胶试验阳性。高度怀疑或已患DIC者应使用肝素治疗以疏通微循环，剂量宜小，一般先25mg静滴30~60min，然后根据凝血功能及病情调整用量。在使用肝素时，必须补充新鲜血或抗凝血酶III。在临产或分娩结束12h内发生的DIC，不能用肝素，以免发生致命性的大出血，宜输新鲜血浆。
（5）防治肾衰竭。晚期重症肝炎常并发急性肾衰竭，亦称“肝肾综合征”。其主要表现为少尿、无尿、低血钠、腹水以及尿毒症酸中毒，出现少尿后患者大多在7d内死亡。本症治疗十分棘手，需严密观察单位时间尿量及比重，及时利尿并掌握入量以保持平衡，防止脑、肺水肿和增加心脏负担。发生急性肾衰竭者应及时透析。常用治疗方法为：①严格限制液体入量，一般以每日500ml加前一天尿量为宜。②避免使用损害肾脏的药物，如卡那霉素、新霉素、庆大霉素等。③早期应用渗透性利尿剂，如20%甘露醇（按1.0g/kg计算）静脉快速滴入，如无利尿效应应立即停用。④多巴胺20~80mg加入10%葡萄糖500ml静滴，以改善肾血流。⑤654-240~60mg加10%葡萄糖液250ml静滴，以改善肾脏微循环。⑥利尿剂呋塞米60~80mg静脉注射，必要时2-4h重复一次，应用2~3次后无效则停用。⑦积极防治高血钾。目前对肾衰缺乏良策，腹膜透析和血液透析基本无效。近年来报道使用前列腺素E1及E2有改善肝肾综合征效用。
（6）产前注射维生素K110mg，产后加强宫缩，严防出血，常规预防感染。
3.对妊娠的处理 重症肝炎孕妇病情多凶险，需积极治疗，待病情好转后行人工流产。中、晚期妊娠发病者的处理尚有争论，多数学者认为创伤和出血将增加肝脏负担，不主张人工终止妊娠，应积极给予保守治疗，待足月时引产或等待自然分娩。如经治疗后病情恶化，则应终止妊娠。分娩方式根据产程进展而定，短时间能顺利结束分娩者宜阴道分娩，否则以剖宫产手术为宜。
剖宫产注意事项：①术前静脉注射维生素&，输新鲜血、血浆或人血白蛋白。②手术熟练，止血完善，胎儿挽出后注宫缩剂令胎盘自挽以减少出血。③控制静脉入量，防止脑、肺水肿。④禁用镇静剂、止痛剂，如吗啡及其衍生物。⑤密切观察肝、肾功能及凝血功能，防治肝性脑病、肾衰竭及DIC。
4.新生儿处理 急性乙肝HB：g阳性的携带者均可将HBV传给胎儿、婴儿。HB：g和HB5/皆阳性者母儿传播率为83.3%，新生儿肝炎发病率为16.6%。目前，我国使用的方法如下。
（1）注射乙肝疫苗（HBVac）。新生儿出生后即刻注射HBVac30&/1个月、6个月各肌注疫苗10-30μg。
（2）注射HBIG。乙肝患者或携带者的新生儿应出生后即刻肌注HBIG5ml/kg，1个月、3个月各注射0.16ml/kg。6个月后查血清中HBsAg，阴性者为被动免疫成功。
（3）HBVac和HBIG联合应用。新生儿出生后6h内和1个月龄时各肌内注射1mlHBIG（≧200IU/ml），2个月、3个月、6个月龄各接种HBVac20μg。联合应用的有效保护率最高，可达95%。查初乳HBeAg、HBeAg及抗HBcAg阳性或HBV-DNA皆阳性者不宜喂奶。
§§§第四节糖尿病酮症酸中毒
妊娠合并糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是一种可危及母亲和胎儿生命的急性综合征，在妊娠合并糖尿病孕妇中发病率高达3%~22%。非孕期DKA时血糖升高多在16~17mmol/L（300mg/dl）以上，而妊娠期孕妇血糖轻度升高（血糖为11.11mmol/L，甚至更低）即可发生DKA。由于妊娠期胎盘分泌的具有措抗胰岛素作用的激素分泌增加，葡萄糖和胰岛素相对及绝对缺乏，旨肪分解增加，血中游离脂肪酸增加，导致酮体产生增加，因此糖尿病孕妇更易发生DKA，尤其1型糖尿病孕妇。1型糖尿病患者在孕期比2型糖尿病或妊娠糖尿病（gestational diabetic mellitus，GDM）患者更易发生DKA。
目前，经过积极、正确处理，并发DKA的孕妇病死率已明显下降，但围生儿病死率仍高达35%~90%，且存活子代的远期并发症发生率极高。妊娠期DKA在临床表现及处理上都有其特殊性，临床医师应充分认识妊娠期DKA对孕妇和胎儿的危害及其临床特点，重视孕期DKA的预防，掌握其诊断和治疗的特点，以减少DKA对孕妇和围生儿的不良影响。
一、概述
1.诱发因素
（1）医师及孕妇对糖尿病，尤其是对妊娠期糖尿病（GDM）认识不足，未行及时治疗。
（2）对妊娠期体内胰岛素的需要量认识不足，未能及时调整用药量。
（3）并发子痫前期时可诱发DKA。
（4）糖尿病孕妇合并感染。
（5）使用肾上腺皮质激素及β受体兴奋剂。
（6）临产后食物摄入不足或手术刺激。上述诱发因素多数是由于产科医师处理不慎所致。
也正是由于这些处理不及时或不妥当导致了高达35%的围生儿病死率。
2.病理生理因素
（1）酸中毒。糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，酮体生成量剧增，超出肝外组织的氧化能力和机体的处理能力，便发生代谢性酸中毒。
（2）严重失水。进一步升高的高血糖可加重渗透性利尿，大量酮体从肾！肺排除又带走大量水分；同时，蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分流失；恶心、呕吐等胃肠道症状，使体液流失，使水分入量减少。
（3）电解质平衡紊乱。渗透性利尿的同时使钠、钾、氯等离子大量流失，有引起心律失常、心脏骤停的危险。
（4）携带氧系统失常。红细胞向组织供氧的能力与血红蛋白和氧的亲和力有关。
（5）周围循环衰竭和肾功能障碍。
（6）中枢神经系统功能障碍。
二、诊断
根据下述病史、临床表现及实验室检查，DKA诊断较容易。
1.病史 多数有糖尿病和糖耐量异常史，1型糖尿病患者发生DKA的机会多。近期有妊娠剧吐、感染（包括呼吸道、尿路、宫内和产褥感染）、精神紧张、创伤、手术、高热、服用双胍类药物以及胰岛素用量不足或骤停史，或因其他疾病有使用β受体激动剂或肾上腺皮质激素史。
2.临床特征 早期有四肢无力、疲乏，极度口渴、多尿，食欲不振、恶心、呕吐、上腹部不适或腹痛，头痛；随着病情的发展，出现深大呼吸，呼气有烂苹果味，以及倦怠、嗜睡、全身疼痛、意识模糊、昏迷等。
3.实验室检查
（1）血尿常规。血液浓缩，表现为白细胞计数升高，血红蛋白和血红细胞比容增加，尿糖和尿酮体阳性。
（2）血生化。以高血糖、高血酮和酸中毒为主要特征。血糖可高达16.8-28mmol/L（300~500mg/dl），血丽>5mmol/L，pH<7.35，但血糖水平、血丽和酸中毒不一定成比例。有的病例血糖升高不显著，亦可发生DKA。血钠略低，血液高渗压>295mmol/L使细胞内液转入血液。血浆次碳酸盐浓度降低程度与酸中毒成正比。脱水与肾前性氮质血症使血BUN略高，血钾可高、低或正常，与脱水和酸中毒程度有关。因酸中毒时，细胞内K+与细胞外H+交换以调整血液pH，所以细胞外液的K+水平不反映全身K+的库存量，而所用病例都存在严重的全身和细胞内缺钾。脱水严重时尿量减少，甚至无尿，常发展为急性肾衰竭。在肾功能损伤严重时，尿糖和尿酮可逐渐消失。
三、鉴别诊断
1.高渗性非酮症糖尿病昏迷 起病时常先有多尿、多饮，但多食不明显或反而食欲减退，以致常被忽视。失水随病程进展逐渐加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍等，无酸中毒样大呼吸。患者突出表现为（血糖常高至33.3mmol/L以上，一般为33.3-66.6mmol/L；血納升高可达155mmol/L，血浆渗透压增高可达330~460mmol/L，一般在350mmol/L以上。
2.乳酸性酸中毒 可见于各种原因的休克，使血糖缺氧代谢生成乳酸，或丙酮酸未及氧化即还原成乳酸，可与酮症酸中毒并存。其表现为（血浆乳酸>5mmol/L，乳酸：丙酮>15：1，血pH<7.35。糖尿病服用双胍类药物易致酮尿及乳酸性酸中毒，宜用碳酸氢钠纠正。
3.饥饿性酮症酸中毒 早孕剧吐或产时摄入过少，脂肪分解加速，血酮升高。经补充葡萄糖、盐水后较易恢复。
四、治疗
妊娠合并DKA是产科急性严重并发症，一旦诊断明确，应进行及时、有效的治疗。治疗包括去除DKA的诱因，针对性纠正低血容量、酸中毒、高血糖和电解质紊乱。妊娠晚期发生DKA应同时进行胎儿监护，了解胎儿宫内状况等。
1.补液 是抢救DKA首要的、关键的措施。在DKA时估计总体液流失在4-10L，应给予足够液体，恢复血容量，增加组织灌注，促进胰岛素向外周组织转运。通过增加肾脏血流灌注，尿糖排出增加，达到降低血糖作用。尽管DKA患者流失的是低张水分，但主张治疗首先补充等张液体，如0.9%氯化钠溶液和林格液，这样易于恢复血容量，同时能避免应用低张液体导致血容量急剧下降，细胞水肿加重，甚至发生脑水丨巾。治疗第1h应快速补充生理盐水，接着减慢补液速度，待血流动力学稳定后可给予0.45%的等张盐水。其补液量和速度与非孕期不同，对于孕妇，尤其伴有子痫前期和心血管疾病者，输液量过大、速度过快可能会导致肺水肿及左心功能衰竭，建议根据孕妇的情况调整。补液期间可进食者，应鼓励饮水，适当减少输液量。
2.胰岛素治疗 采用小剂量胰岛素持续静脉点滴。如果血糖>13.9mmol/L，应将胰岛素加入0.9%氯化钠溶液，以每小时4~6U胰岛素的速度持续静脉点滴，可有效抑制脂解、酮体产生和糖原酵解，降低血糖，同时防止大剂量胰岛素应用而诱发低血糖和低钾血症。每小时检查1次血糖和尿酮体。血糖<13.9mmol/L时，应用5%的葡萄糖溶液或5%糖盐溶液加入胰岛素（按2~3g葡萄糖加入1U胰岛素）持续静脉点滴，直至尿酮体阴性，然后继续应用皮下注射胰岛素调整血糖。
3.积极纠正电解质紊乱 由于酸中毒时K+向细胞外转移，DKA孕妇血钾通常正常或偏高，所以开始治疗的第1h无需补钾，除非血钾<3.5mmol/L，而且有足够的尿量。经过补液和胰岛素治疗后，血钾水平常急剧下降，应严密监测血钾水平并及时补钾。因为经过控制血糖和纠正低血容量后，酮体可重新转化为碳酸氢盐，使酸中毒得以纠正，所以DKA治疗中不必常规补碱。一般在有严重酸中毒（pH<7.1）时才补充碳酸氢钠。
