4.胎儿监护与胎儿窘迫的治疗 中、晚孕发生DKA者应持续胎心监护，直至代谢紊乱纠正。通过吸氧、左侧卧位、纠正孕妇代谢紊乱，能够改善胎儿宫内缺氧状况。由于DKA所致胎儿窘迫可随酸中毒纠正常而恢复，所以出现胎儿窘迫并不需要立即终止妊娠。当酸中毒不能被及时纠正或灭酮纠酸后胎儿窘迫持续存在时，应尽早结束妊娠，以防胎死宫内。为防止因提前终止妊娠胎肺不成熟，发生新生儿呼吸窘迫综合征（RDS），可在终止妊娠前行羊膜腔穿刺了解胎肺成熟的情况，并注射地塞米松10巾8促进胎肺成熟，但不主张全身应用地塞米松，以防止DKA患者病情加重。DKA纠正后，胎儿已成熟或孕周>36周者，宜尽早结束分娩，宫颈成熟不佳者可考虑剖宫产结束分娩。治疗过程中应严密检测血糖、酮体、电解质等变化，以调整治疗方案。
§§§第五节甲状腺危象
甲状腺危象（thyroid storm）是一种以高热、高代谢综合征及神志改变为特征，常伴多个器官系统功能失代偿而危及生命的甲状腺急性毒性综合征。妊娠期甲亢进危象少见，约占妊娠合并甲状腺功能亢进孕妇的1%。据报道，如甲状腺功能亢进危象未及时诊断和治疗，将于48~72h迅速恶化，病死率高达20%~60%。孕产妇死亡原因多为高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、水、电解质代谢紊乱。故妊娠合并甲状腺危象应引起产科医师的极大关注。
一、概述
1.发生率 据报道，国外妊娠合并甲状腺功能亢进的发病率为1%-3%；国内发生率为0~0.2%，甲状腺危象占妊娠合并甲状腺功能亢进的1%。
2.病死率和并发症 甲状腺危象是甲状腺功能亢进最严重的并发症之一，虽为妊娠期罕见并发症’但可导致围生期母儿不良结局，严重者可致母儿死亡。甲亢对母儿均有影响，对胎儿的影响主要为甲状腺功能亢进、胎儿生长迟缓、小于胎龄儿、早产、死胎、先天畸形、流产、颅缝闭合过早等。对母体的影响有妊娠高血压疾病、充血性心力衰竭、感染、甲状腺功能亢进危象、胎盘早剥、胎膜早破、贫血等。据文献报道，妊娠合并甲状腺功能亢进流产率高达25.7%，死产和胎死宫内为25%，另有45.8%发生早产。未经治疗的甲状腺功能亢进孕妇，其新生儿平均出生体重为（2141±164）g，胎儿畸形率亦明显高于非甲状腺功能亢进孕妇，主要胎儿畸形有无脑儿、唇裂和肛门闭锁等。
3.明确的一线治疗方法 并妊娠期甲状腺功能亢进治疗主要采用抗甲状腺药物，放射性同位素131I的治疗，会影响胎儿甲状腺的发育，孕期禁用。由予手术的并发症和合并症较多，一般妊娠期也不选用手术治疗。
只有难治性的甲状腺功能亢进或者怀疑甲状腺恶性肿瘤者，才考虑手术治疗。手术一般选择在妊娠中期进行，手术方式为部分甲状腺切除术。妊娠早期手术容易引起流产，妊娠晚期手术又可能诱发早产。
抗甲状腺药物主要有丙基硫氧嘧啶（PTU）、甲硫氧嘧啶（MTU）、他巴唑等。上述药物均能不同程度地通过胎盘，影响胎儿，其中PTU通过胎盘量最少且速度慢。曾有孕妇应用他巴唑治疗，导致胎儿头皮缺损的报道。各种抗甲状腺药物相比较，PTU是治疗孕妇甲状腺功能亢进的首选药物。PTU的药理作用主要是在甲状腺内阻断甲状腺素的合成，并阻断周围组织中T4向凡的转化。PTU不影响碘的摄取，也不影响已合成的激素释放，需要等待体内储存的甲状腺激素适当消耗后才能显效。尽管PTU可以通过胎盘，但大量研究认为治疗剂量的PTU并不增加胎儿甲低、胎儿甲状腺代偿性增生、甲状腺肿大及新生儿甲低的发生。另外，PTU亦不会增加胎儿畸形的发生率，通常也不会影响胎儿体格和智力的发育。故PTU是治疗孕妇甲状腺功能亢进的首选药物。
二、诊断
1.常见诱因 ①甲状腺功能亢进患者未进行治疗或治疗不充分。②甲状腺功能亢进病史>10年，发病年龄<20岁，孕30周前病情未控制，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）增高大于30%，则危险性更高。③感染、分娩、劳累、疼痛刺激、饥饿、手术等应激情况下，甲状腺激素结合球蛋白（TBG）减少、解离，FT4增加，FT4进一步脱碘成凡，其作用较凡强数倍，可突然发生甲状腺。
2.临床表现 围生期妊娠合并甲状腺危象常表现为：原有甲状腺功能亢进症状加重。如患者体温37.8~42[，皮肤潮红，大汗淋漓，烦躁、焦虑、精神异常，继而嗜睡或谵妄，应考虑有甲状腺危象的可能。胃肠道症状"如恶心、呕吐、腹痛、腹泻引起大量失水，可致虚脱、休克，继而嗜睡或谵妄，终致昏迷而死亡。
3.查体 甲状腺I-III度肿大或甲状腺无肿大；有心力衰竭或肺水肿者，肺部可闻及湿啰音；心率140-160次/min或更高，心率增加与体温升高不成比例，重者可出现心律失常（如心房颤动或扑动）心力衰竭、血压下降、脉压差大。
4.产科检查 宫高、腹围小于实际孕周，部分孕妇出现临产、胎膜早破、规律宫缩、宫口开大、先露下降。
5.辅助检查
（1）大部分患者WBC升高（>10x109/L），少数患者WBC减低（中性粒细胞减少）。部分病例伴有肝肾功能异常和水、电解质紊乱。
（2）胸部X线检查。肺充血或肺水肿。
（3）甲状腺功能。FT、F，、TT3、T，升高，TRAb增高；但国内甲状腺功能不能急诊测定，且无甲状腺危象的诊断值。
（4）胎心监护。可出现胎儿心动过速，基线变异减少或消失，自然减速或延长减速。
（5）胎儿超声检查。可出现胎儿生长受限、颅缝早闭、胎死宫内、羊水过少等。
6.妊娠期甲状腺功能亢进危象诊断标准 目前尚无诊断标准，可借鉴内科标准。孕产妇出现甲状腺功能亢进加重表现可作为临床诊断：①孕妇体重方面表现为不增或增加不理想。②产科方面出现子痫前期、FGR、胎儿窘迫、羊水过少和死胎。③甲状腺功能有FT、FT4、TT3、TT4升高，促甲状腺素受体抗体增高。
内科甲状腺功能亢进危象的诊断标准：内科尚未统一。史轶繁建议甲状腺功能亢进危象应具备下列7条中的3条：①体温>39[。②大汗淋漓。③脉率>160次/min。④呕吐。⑤腹泻显著，每日大便>10次。⑥意识障碍严重，可有躁动、谵妄、昏睡或昏迷。⑦体重下降至40~45kg以下。
虽然妊娠合并甲状腺危象无特异的诊断标准，但BUreh和Wartofsky于1993年提出一个以半定量评分为基础的临床诊断标准：分数≧45为甲状腺危象，分数在25-44为危象前期，分数<25为无危象。
三、鉴别诊断
妊娠合并甲状腺危象孕妇大部分怀孕前已确诊甲状腺功能亢进，只要详细询问病史，不难明确诊断。少部分病例为孕期起病或孕前起病未得到诊断’孕期诊断比较困难，但是根据症状、体征及实验室检查也不难诊断。
四、治疗
对于妊娠合并甲状腺危象的治疗，应由内科与产科医师共同参予制订具体治疗措施，主要原则是重症监护病房监护，控制甲状腺功能亢进危象，积极产科处理。
1.紧急处理 临床上出现甲状腺功能亢进危象征象应立即进行抢救，此时不能顾及治疗对胎儿的影响，否则如治疗不及时，可危及孕妇生命。
（1）在确诊后立即给予丙基硫氧嘧啶（PTU）600mg或他巴唑（MMI）60mg，口服或经胃管注入；继而用PTU200mg或他巴唑200mg，口服，每日3次。
（2）服用PTU1~2h后再用复方碘溶液，首剂30~60滴，以后每6~8h5~10滴；或用碘化钠0.5~1.0g加入10%葡萄糖氯化钠液中静脉滴注12-24h，以后视病情而逐渐减量。如患者对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.5~1.0g/d，分3次口服，连服数日。
（3）如无哮喘或心功能不全，应加用普萘洛尔30~50mg每6~8h口服1次，或者1mg经稀释后缓慢静脉注射，视需要可间歇给药3~5次；氢化可的松100mg加入5%~10%葡萄糖氯化钠液中静脉滴注，每6~8h1次。
（4）在上述常规治疗不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等治疗，其中连续性静脉滤过加血浆置换效果更佳。
2.确定性治疗
（1）抑制甲状腺素（TH）合成。PTU首次剂量600mg或他巴唑（MMI）60mg，口服或经胃管注入；继而用打。200mg或他巴唑200mg，口服，每日3次。
（2）抑制TH释放。复方碘溶液每6~8h5~10滴，一般使用3~7d停药。
（3）抑制组织，转换为T3和（或）抑制T3与细胞受体结合。PTU、碘剂和β受体阻滞剂、糖皮质激素均可抑制组织，转换为，。普萘洛尔长期使用可导致子宫收缩、FGR、新生儿呼吸抑制等，故除非必要，应尽量避免使用该药。由于氢化可的松除可抑制组织，转换为，、阻滞TH释放、降低组织对TH的反应外，还可增强机体的应激能力，有促胎肺成熟的作用。故妊娠合并甲状腺危象时，常用氢化可的松100mg加入5%-10%葡萄糖氯化钠液中静脉滴注，每6~8h应用1次。
（4）降低血TH浓度。经综合治疗后，血清乃浓度一般可于24~48h内恢复正常水平。在达到正常代谢状态之前，必须继续综合治疗，达到正常代谢状态之后逐渐停用碘剂和肾上腺皮质激素。
3.一般治疗 控制甲状腺功能亢进危象的同时行一般支持治疗，包括供氧、降温、防治感染。呼吸道管理，如半坐卧位，头偏于一侧，及时清理呼吸道分泌物，保持气道通畅。高流量（6~8L/min）面罩给氧。高热者给予物理降温，必要时给予中枢性解热药。注意避免应用乙酰水杨酸类解热药，因其可使FT、FT升高。给予利舍平1mg，每6~8h肌内注射1次，必要时可试用异丙嗪、哌替啶各50ms静脉滴注。选用广谱抗生素防治感染。
4.产科处理 若孕周>34周，停用一切宫缩抑制剂，严密监护母胎情况，积极与新生儿科医师联系，做好新生儿抢救准备。若孕周<34周，无宫内感染情况，可予以抑制宫缩，延缓分娩，有助于及时转运及产前糖皮质激素的应用。待甲状腺危象控制后2-4h，应积极选择终止妊娠。短期内阴道分娩困难者，剖宫产分娩较适宜；若采用阴道分娩，宜行硬膜外麻醉镇痛分娩，并行阴道助产，尽量缩短第二产程。若采用剖宫产，患者麻醉镇痛、镇静应充分，减轻刺激，避免应激反应，尽量控制心率在100次/min以下，控制血压在正常范围。术后24~48h予以充分的镇静和镇痛。另外，产妇不宜哺乳。
5.新生儿的处理
（1）清理呼吸道。将新生儿面朝下或取头偏向一侧的仰卧位，用盐水纱布轻轻挤捏鼻腔，促使咽喉部的黏液、血液和羊水排出。使新生儿的头部伸展，用电动负压或口衔导管吸净咽喉部液体，而后轻击足底，刺激啼哭。如出生前胎盘功能良好，出生时多数能适应新环境，而在娩出后1~2min内开始自然呼吸。呈苍白窒息者，应迅速气管插管，吸出气管内液后，输氧、加压呼吸。出生后肺呼吸的转换越迟，以后遗留永久性中枢神经系统障碍的可能性越大。
（2）断脐。在清理呼吸道、复苏的同时立即断脐，以减少高胆红素血症的发生，避免增加肝脏负担。
（3）保温。断脐后迅速擦干全身，但不必擦去皮肤表面可起保温作用的胎脂，以暖干布包裹躯体以避免散热过多。
（4）出生后即送新生儿科，检查甲状腺功能，注意甲低的发生。
