7.产科处理 一旦确诊或高度怀疑AFLP，无论病情轻重、发病早晚，均应尽快终止妊娠。
终止妊娠的方式是剖宫产还是经阴道，目前尚无一致意见。一般认为宫颈条件差或胎位异常者，因力求迅速分娩，多采用剖宫产。术中采取局麻或硬膜外麻醉，不用全麻，以免加重肝损害。剖宫产时有凝血机制障碍，或出血不止经用宫缩剂等保守治疗无效者，应行次全子宫切除，术后禁用镇静、止痛剂。若条件许可、胎盘功能好，也可考虑阴道分娩。产后仍需支持疗法，应用广谱生预染，不宜。
经上述治疗，多数产妇病情改善，预后良好。肝脏损害一般在产后4周康复，无慢性肝病后遗症。少数患者虽经迅速终止妊娠及上述各种方法治疗，病情继续恶化，可考虑肝脏移植。文献报道，对于不可逆肝衰者，肝移植确能提高生率。
§§§第三节重症肝炎及肝性脑病
病毒性肝炎是一种严重危害人类健康的全身性、传染性疾病，当前已明确的病原有5种，即甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）肝炎病毒，在我国的发病率较高，尤其以乙型肝炎最常见。肝炎对母儿皆有不利影响，重症肝炎的病死率尤高，故孕妇肝炎防治是当前围生保健的一项重要内容。而提高重症肝炎的救治水平，则可有效降低孕产妇病死率。
一、概述
孕妇在妊娠任何时期都可被感染，其中以乙型肝炎最为常见。母儿垂直传播是病毒性肝炎的重要感染途径。妊娠中、晚期的病毒性肝炎发病率明显高于孕早期，且病情多较非孕期严重，重症和肝性脑病者多。据统计孕妇肝炎的发生率高于非孕妇，而妊娠期的重症肝炎更远远大于非孕期，其中多数发生在晚孕期，病死率高达80%。其原因为：①营养不良。②常合并妊高征。③高雌激素水平，使肝脏负担加重。④肝炎使凝血因子合成减少，易并发弥散性血管内凝血，引起多脏器功能衰竭，易发生胃肠道出血、产后出血等。同时，急性肝炎及其胃肠道症状都可导致孕妇脱水及循环血量减少。缺氧使子宫肌层活动增加，引起流产或早产、胎儿宫内窘迫、死胎和死产率上升。妊娠期肝炎患者约40%并发妊高征，明显高于无肝炎孕妇。由于机体抵抗力降低，孕妇易并发宫内感染和败血症。
二、临床表现
1.急性病毒性肝炎 约占75%左右，其中黄疸型占70.27%，无黄疸型5.4%。
（1）急性黄疸型肝炎。以甲型多见，黄疸出现前有畏寒、发热、乏力，厌食、恶心、右上腹不适或隐痛，继而大便灰白、小便茶色、巩膜及皮肤黄染。检查见肝脏肿大，质地充实，有压痛和叩击痛，少数伴脾大。甲肝的潜伏期为2-6周，在黄疸出现后症状即开始改善，2~6周后完全消失，以后进入恢复期。乙型肝炎的潜伏期为6周~6个月，且病程较长，胆红素持续上升，易发展为重症肝炎。
（2）急性无黄疸型肝炎。以乙肝居多，亦可见于丙肝。轻症者只有感冒症状而易被忽略。此病大多起病缓慢，主要感觉乏力、食欲减退，部分患者有恶心、呕吐，易与早孕反应混淆，但可有肝区痛、肝大、叩击痛等。肝功能损害可能不如黄疸型严重，但多迁延日久，可转为慢性肝炎或病毒携带者，严重者转为重症肝炎。
2.急性重症肝炎 亦称暴发性肝炎，可由肝炎病毒急性感染引起，亦可在慢性肝病的基础上于妊娠期急性发作。起病急，病程在10d以内称急性重症肝炎，10d以上称亚急性重症肝炎。
重症肝炎的临床特征为：①黄疸迅速加深，血清胆红素达171μmol/L（10mg/？dl以上或每天上升17.1）mol/L。②明显出血倾向，凝血酶原时间超过正常的1.5倍，易发生消化道出血。③肝细胞大量丧失和自溶，肝脏萎缩，肝浊音界缩小，出现腹水。④血氨增高，使呼气和尿液出现特殊臭气，称肝臭。⑤患者烦躁、嗜睡，出现定向和计算力障碍，进而谵妄、昏迷，出现扑翼样震颤，是肝性脑病的典型征象。⑥并发肝肾综合征，尿少，尿闭，氮质血症，急性肾衰竭。⑦易并发弥散性血管内凝血。
三、诊断
1.病史 有肝炎接触史，或有输血、注射血制品史。
2.临床表现 出现不能用妊娠反应或其他原因解释的消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛及乏力等。部分患者有畏寒、发热、黄疸及皮肤一过性瘙痒。妊娠早、中期可触及肿大的肝脏，肝区有触痛或叩击痛。妊娠晚期因宫底升高，肝触诊较困难。
3.实验室检查
（1）周围血象。急性期白细胞常稍低或正常，淋巴细胞相对增多。急性重症肝炎者，白细胞计数及中性粒细胞百分比均可显著增加。
（2）肝功能试验。血清酶，如丙氨酸氨基转移酶及天门冬氨酸氨基转移酶，肝炎时均升高且持续时间较长，对肝炎的诊断价值大。谷胱甘肽-S转移酶在重症肝炎时升高最早，有助于早期诊断。
（3）血清学及病原学检测。
1）甲型肝炎：可在潜伏期后期和急性早期检测HAV病毒和抗原，可使用免疫电镜检测抗HAV颗粒，或用CDNA-RNA分子杂交技术和聚合酶链反应（PCR）检测HAVRNA，用放射免疫（RIA）和酶免疫（EIA）检测HAV-A/。诊断依据：①血清抗HAV-IgM阳性有早期诊断意义。②急性期和恢复期双份血清抗HAV总抗体滴度升高大于4倍。③急性期粪便或血清中检出HAV颗粒、HAV-Ag或HAV-RNA。
2）乙型肝炎：可测定HBV抗原一抗体。人体感染HBV后，血液中出现一系列和HBV有关的血清学标志’可作为临床诊断和流行病学调查的指标。常用的标志有HB：g、HBcA/！HB5/及其抗体系统。同时，应用DNA分子杂交和PCR技术检测HBV-DNA阳性表示体内有HBV复制，对本病确诊和抗病毒药物疗效考核有参考意义。诊断依据：①血清HB：g、HBeAg、抗HBe或抗HBV-IgM阳性。②血清HBV-DNA阳性。③肝内HBcAg、HBsA/或HBV-DNA性。
3）丙型肝炎：HCV的检测较困难，只能检出抗体。诊断依据：①血清抗HCV阳性。②血清或肝内HCV-RNA阳性。
4）丁型肝炎：HDV是缺陷性病毒，只能依附HBV感染而复制和表达。丁型肝炎无特殊临床特征，遇下列情况应考虑：HB：g携带者急性肝炎发作；急性肝炎有双相转氨酶升高；原有乙肝合并重型肝炎或肝衰竭。诊断依据：①血清抗HDV-IgM、抗HDV或ffl）Ag阳性。②血清中HDV-RNA阳性，肝组织HDA/或HDV-RNA阳性。
5）戊型肝炎。在急性期血清内可检测到高滴度的IgM抗体；在潜伏末期和急性期初期的患者粪便中，可用免疫电镜（IEM）检测到27~34nm病毒样颗粒。
（4）其他。凝血酶原时间及其活动度的测定可用于判定重症肝炎，如注射维生素K后仍明显异常常表示肝细胞组织严重受损，预后不良；此外，胆固醇、胆固醇酯明显降低亦常提示预后不良。血氨测定有助于肝性脑病的诊断。
四、鉴别诊断
1.重症肝炎的鉴别诊断
（1）药物引起的黄疸。有用药史，以四环素多见。无先驱症状，常伴皮疹和瘙痒、关节痛及蛋白尿。血象见嗜酸性粒白细胞增多，黄疸较重，但血清谷丙转氨酶仅轻度升高，停药后多可恢复。妊娠期使用四环素（>2g/d）数日，可引起急性脂肪肝、肝功能衰竭，有时伴胰腺炎严重消化道出血、休克和昏迷死亡。
（2）妊娠急性脂肪肝。其区别要点为以下几点。
1）病因不同：急性脂肪肝的原因迄今不明；而重症肝炎可经流行病学、病史及血清、病原学检查确定。
2）急性脂肪肝多出现在妊娠晚期，常伴妊高征；而重症肝炎可发生于妊娠任何阶段。
3）急性脂肪肝者血清谷丙转氨酶仅轻至中度升高；而重症肝炎者常达1000U/L以上。
4）病理检查见急性脂肪肝的中央区肝细胞内充满脂肪空泡’呈肝细胞变性；而重症肝炎主要病变为大片坏死。诊断困难时可行肝穿刺活检，但有出血倾向时禁忌。
5）实验室检查急性妊娠脂肪肝者血小板减少，可见巨大血小板和红细胞中嗜碱性影点，尿胆红素阴性。
2.病毒性肝炎与其他黄疸病症的鉴别
（1）妊娠剧吐引起的黄疸。严重的妊娠剧吐可引起肝损害，甚至肝坏死。患者出现黄疸，呕吐加重且不易控制，但血清病原学检查阴性，在补充水分、纠正酸碱失衡及电解质紊乱后，病情迅速好转，肝功能可完全复原。
（2）妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）。发生于中、晚期妊娠，病理见肝小叶中心或灶性淤胆，肝细胞无坏死或变性。临床表现先全身瘙痒，继而出现黄疸，无肝炎的全身和消化道症状。ICP主要影响胎儿的发育，会使胎儿窘迫、早产、胎死宫内及产后出血率增加。实验室检查呈阻塞性黄疸表现，早期血中胆酸值升高，血清谷丙转氨酶轻度升高，血清病原学检查阴性。
（3）妊娠期高血压疾病并发黄疸。多发生于子痫前期重度。小动脉痉挛及弥散性血管内凝血使肝脏供血障碍，肝内可见纤维蛋白栓塞和出血性坏死。黄疸随病情恶化而进行性加重，多伴肾功能障碍或衰竭，但消化道症状不明显。血清谷丙转氨酶升高，血清病原学检查阴性。一旦妊娠结束，症状可迅速缓解。HELLP综合征是其严重并发症，表现为溶血、肝酶升高和血小板减少。故凡是妊娠期高血压疾病，均应常规检查血小板和肝功能。
（4）肝外胆汁淤积症引起黄疸。主要由各种导致胆道阻塞的疾病引起，如胆石症、胆管炎、胆管粘连及胆道蛔虫症。临床主要表现有上腹阵发性绞痛，伴乏力、尿色深、粪色淡，有炎症时伴寒战发热、血象升高等。既往多有同样发作史。解痉剂可使疼痛缓解。
（5）严重感染或败血症引起黄疸。结合感染病史、体检及实验室检查所见不难鉴别。
五、治疗
1.急性肝炎 急性病毒性肝炎虽为自限性疾病，但孕妇病情往往较重，易发展为重症肝炎。故孕妇接触肝炎病毒后，应于2周内肌注丙种球蛋白3ml，一旦确诊，应立即收住传染科积极治疗。治疗的主要原则为保肝利胆。患者应充分休息，静滴葡萄糖液补充热量，给予足量维生素B、维生素C等保护肝细胞，给予维生素&促进凝血酶原合成。呕吐严重入量不足者，可加胰岛素1U于4~8g葡萄糖中静滴，注意纠正电解质紊乱，及时补钾。有黄疽者，可服用中药茵陈汤或清开灵液静滴。注意避免使用损害肝细胞或不利于胎儿的药物’慎用抗病毒药。加强胎儿监护，预防早产。临产后，应缩短产程，积极防治产后出血。
2.重症肝炎 重症肝炎病情变化迅速，需用专人护理，严密观察，详细记录生命体征。同时，尚需注意神志和运动异常、气味、巩膜和肤色，监测肝肾功能、血氨浓度、水电平衡和凝血功能等。应予低蛋白、低旨肪和高糖类饮食，进食困难者可鼻饲，做好消毒、隔离措施。
（1）积极保肝治疗。
1）静脉输入大量葡萄糖和维生素C，使每日热量达6278.8J以上，同时口服或注射B族维生素和维生素K1等。
2）可用高血糖素1~2ms和胰岛素6~12U加入10%葡萄糖液500ml中静滴，每日1次，2-3周为1个疗程，以促使氨基酸透过细胞膜及促进蛋白质分解。
3）人体白蛋白注射液：每周2-3次，5s/次，溶于10%葡萄糖液静脉滴注。
4）新鲜血浆：有促进肝细胞再生的作用，同时含有多种凝血因子及某些免疫因子。
5）门冬氨酸钾镁注射液：每日40ml溶于10%葡萄糖溶液500ml内缓慢静脉滴注，可促进肝细胞再生，降低胆红素，使黄疸消退。
（2）抗病毒药物。可用干扰素。
（3）防治肝性脑病。
1）注意饮食与通便：限制蛋白质摄入，每日应<0.5g/kg，降低脂肪，增加糖类，使热量维持在6278.8J/d，并予大量维生素。保持大便通畅，减少氨和毒素的吸收，出现便秘应及时使用轻泻剂（如镁乳）。口服新霉素或者甲硝唑抑制大肠杆菌，减少游离氨及其他毒素形成。酸化肠道以减少氨的吸收，可口服乳果糖10mg，每日3次；或用白醋30ml加生理盐水60-100ml保留灌肠。
2）支链氨基酸：肝性脑病的发生与支链氨基酸减少和芳香氨基酸增多有关，支/芳比例明显低于正常。可用6-氨基酸-520，每次250ml，与等量10%葡萄糖，内加L-乙酰谷氨酰胺50008稀释后静脉滴注，每日1~2次，如神志基本清醒，则改为每日1次，至完全清醒，疗程一般5-7d，以后改14-氨基酸-800，每日500ml巩固疗效。
3）左旋多巴100mg+卡比多巴（多巴脱羧酶抑制剂）20mg静滴，每日1-2次。左旋多巴可以拮抗胺类物质，解除神经传递的障碍，恢复正常神经传递功能。卡比多巴能减低左旋多巴的不良反应。
