§§§第一节子宫内膜异位症
当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的其他部位时’称为子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）。近年来，其发病率越来越高，已成为妇科常见病。本病虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的局部种植、浸润生长及远处转移能力。
一、病理
异位子宫内膜可出现在身体不同部位，但绝大多数位于盆腔内，其中盆腔腹膜子宫内膜异位症约占75%；卵巢受累达半数以上，两侧卵巢同时波及者约50%；7%~37%累及肠管；16%累及泌尿系。盆腔外子宫内膜异位症常见于剖宫产和侧切手术的瘢痕处，罕见于脐、肺、肌肉骨骼、胃、肝脏、眼和脑等处。郎景和将子宫内膜异位症分为腹膜型、卵巢型、阴道直肠型和特殊部位型或盆腔外型。日本学者根据子宫内膜异位症病灶形态，在腹腔镜下可分为无色素性病灶，含色素性病灶和继发性病变等。无色素性病灶包括透明小水疱、浆液性囊泡和表面隆起等。含色素性病灶包括紫蓝色结节、血性囊泡、散在煤渣样灶、含铁血红素着色、点状出血斑、浆膜下出血等。Nezhat等对216个出血性囊肿%子宫内膜异位囊肿）进行了仔细地病理研究后，将卵巢子宫内膜异位囊肿分为两型。I型子宫内膜异位囊肿（原发性子宫内膜异位囊肿）较少见，直径1~2Cm大小，含深褐色液体，囊壁均由子宫内膜组织，是真正的子宫内膜异位囊肿。II型子宫内膜异位囊肿（继发性子宫内膜异位囊肿）临床最常见，它是卵巢功能性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿与子宫内膜异位症病灶共同形成的。根据内膜异位结节与囊肿的关系又分为IIA、IIB和：IIC3种亚型。继发性病变包括粘连与挛缩状瘢痕。阔韧带后叶和直肠子宫陷凹处可见膜状粘连形成的腹膜袋（peritoneal pockets），袋底有时可见紫蓝色结节。有作者报道这些腹膜袋内半数可找到异位病灶。
显微镜下检查早期子宫内膜异位病灶，在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。有时临床表现典型，但子宫内膜异位症的组织病理特征极少，镜检时能找到少量内膜间质细胞即可确诊。异位子宫内膜可出现不典型增生，少数发生恶变，多为卵巢子宫内膜样癌或透明细胞癌。
二、诊断
育龄妇女有进行性痛经和（或）不孕史，妇科检查时扪及盆腔内有触痛性硬结或子宫旁有不活动的囊性包块，可初步诊断为子宫内膜异位症。超声、CT和MRI等主要适合于有子宫内膜异位囊肿的患者。MRI对深部浸润型子宫内膜异位症的诊断均较超声和CT准确，新近兴起的内镜超声诊断肠壁子宫内膜异位症的准确性甚至优于MRL，血CA125测定可作为一种非创伤性检查，I-II期子宫内膜异位症血CA125多正常，III-IV期有卵巢子宫内膜异位囊肿、病灶浸润较深、盆腔粘连广泛者血CA125多为阳性。而腹腔镜诊断是国内外公认的诊断子宫内膜异位症的最准确的方法，镜下看到典型子宫内膜异位症病灶，即可确定诊断，可疑时取活体组织检查，镜下看到的病灶约70%能得到病理诊断。根据腹腔镜所见，按照美国生殖医学协会制定的子宫内膜异位症分期法（R-AFS1985）作出疾病分期，指导临床治疗。
三、治疗现状
腹腔镜手术是最好的手术治疗，抑制卵巢功能是最好的药物治疗；妊娠是最好的期待疗法。具体治疗时还要结合患者的年龄、婚育状态、妊娠希望、症状及病变程度和过去的治疗情况等，制定个体化治疗方案。
（一）手术治疗
微创外科技术在子宫内膜异位症治疗中的地位变得越来越重要。国外1997年已经开始使用机器人做腹腔镜手术。国内外经验均证明，腹腔镜手术较开腹手术创伤小、恢复快、腹部瘢痕小、术后粘连轻，已成为公认的治疗子宫内膜异位症的最佳方法。各期子宫内膜异位症均可以做手术，妇女有生育要求，而且其病变能解释其疼痛症状和不孕原因时应行保守性手术。如果医师可以做腹腔镜下肠切除术和输尿管吻合术，那么，腹腔镜治疗子宫内膜异位症几乎不再有禁忌证。国内多数医院腹腔镜技术尚不够娴熟，对估计有广泛肠粘连、需行肠切除术或判定为很复杂的手术仍以开腹手术为宜。有研究提示血清CA125水平>；65IU/ml者可能有致密的盆腔粘连，对有肠道症状和（或）肿块、疑有深部浸润病灶者应做好肠道消毒准备。
1.手术目的
去除异位病灶和巧克力囊肿、分离粘连、恢复盆腔器官正常的解剖及生理状态，以促进生育，缓解疼痛。对有严重痛经，同时患子宫肌瘤或腺肌病又无生育要求者切除子宫可缓解痛经，减少复发。
2.常用的子宫内膜异位症病灶去除手段
可直接使用剪刀切除子宫内膜异位症病灶，一般出血不多，遇活动出血时用电凝止血。也常使用单极、双极电凝或热凝直接破坏子宫内膜异位症病灶。单极电凝最好用针状或钩形电极，否则因单极电凝热损伤范围较大，不够安全。双极电凝治疗小的、表浅的异位病灶较理想，热凝则只能破坏表浅病灶。电凝法较简单，但破坏的深度不易掌握，破坏浅时治疗可能不彻底，破坏深时又可能损伤位于其下方的重要脏器。为安全起见，输尿管上和肠管表面的异位病灶禁用单极电凝处理。国外学者推荐使用高能二氧化碳激光，因疗效肯定，安全性高。二氧化碳激光不能穿过水，若以水分离配合切除腹膜异位症病灶为最佳选择。一般认为其他激光穿透能力强，不适合做子宫内膜异位症手术。有作者用微波去除子宫内膜异位症病灶，认为疗效满意，有待于进一步积累经验。近年来有用超声刀治疗子宫内膜异位症的报道，近期疗效满意，但远期疗效有待于进一步观察。
3.推荐的子宫内膜异位症病灶去除方法
（1）卵巢子宫内膜异位囊肿（异位囊肿）。单纯抽吸囊内液体或做部分囊壁切除术，异位囊肿复发率高达50%以上。国内外有报道腹腔镜下或超声监测下囊肿穿刺抽液注入无水乙醇，认为创伤小、恢复快，囊肿复发率减少。然而，近年来，子宫内膜异位症病灶非典型增生及恶变已引起人们的重视。Bioens和Puttemansi建议在治疗异位囊肿前先行囊肿穿刺抽吸，液体送细胞学检查，囊内衬行镜下观察，对可疑处取活体送冰冻病理检查，待病理证明为良性后，通过小型手术内镜使用激光或电凝破坏内壁深度3~4mm。该手术类似子宫内膜去除术，随访时超声检查及腹腔镜探查未见复发，但例数少，有待进一步证实。循证医学资料证明，囊肿剥离术（stripping technique）临床效果优于囊肿切开内壁电凝术，已经成为国内外公认的最佳手术方法。
然而，囊肿剥离术式和技巧仍有待于改进与完善。近年来，无论是手术医师还是助孕专家均十分关注囊肿剥离术对卵巢的形态与功能及生育力的影响。许多研究表明，囊肿剥离术常伴有正常卵巢组织丢失，在卵巢门处剥离囊肿时还会有生长卵泡丢失。囊肿剥离术后卵巢体积缩小，排卵功能暂时性丧失。促排卵处理后患侧卵巢取卵数减少等。当然除剥离技巧外，过度电烧灼对卵巢的损伤也不容忽视。结合我们多年的临床经验，囊肿剥离术按顺序可以分为粘连分离、囊肿剥除、妥善止血和预防粘连等4个步骤。
1）粘连分离：手术从分离粘连开始，充分暴露盆腔手术野，将卵巢从子宫直肠陷四及（或）侧盆壁分离，异位囊肿还经常与子宫骶骨韧带有致密粘连，病灶纤维化甚至使卵巢固有韧带贴近子宫骶骨韧带，导致子宫后位后屈，活动受限。因此，应充分分离这些粘连，使卵巢远离侧盆壁粘连下方的输尿管和内侧的肠管，可大大减少损伤它们的机会，这是保证安全、彻底剥除异位囊肿的关键。由于异位囊肿在分离粘连时几乎均破裂，容易造成污染，尤其是大的囊肿破裂后还会污染腹腔。因此，对较大的异位囊肿我们喜欢先行穿刺抽吸冲洗，然后继续分离囊壁与周围的粘连。使用抓钳抓起卵巢向上提起，找到卵巢与阔韧带及子宫骶骨韧带粘连的界面，一般比较容易辨认，沿此界限分离卵巢，边分离，边冲洗。辨认困难时，可用吸引器头向上方对卵巢用力，将卵巢从阔韧带上分离，必要时用剪刀剪开致密粘连，有明显出血时需用双极电凝止血。粘连分离时注意不要将卵巢皮质残留到周围组织上，否则，即使做了子宫和两侧附件切除，仍有发生残余卵巢综合征导致以后再次甚至多次手术的可能。
2）囊肿剥除：美国的Nezhat等将卵巢异位囊肿可分为两型，不同类型的异位囊肿可以采用略有不同的手术方式。I型异位囊肿虽然较小，但因纤维化与粘连很难将其完整切除，可以用活检钳钳取，穿刺抽吸后使用激光、电凝等气化烧灼或行局部切除。IIA型异位囊肿通常粘连较轻，囊壁呈黄色时一般容易切除。IIB型异位囊肿粘连可以较重，但除异位结节附着处外，囊壁容易从卵巢皮质及间质剥离。IIC型异位囊肿粘连致密而广泛，剥除较为困难。
准确找到囊壁与卵巢组织之间的界面是剥离术成功的关键。囊肿穿刺抽吸冲洗可通过囊壁反复扩张与缩小，促使囊壁与周围卵巢组织的分离。之后用吸引器和弯钳深入囊肿的破口内将破口撕开接近囊肿周长的1/3~1/2，此时囊壁即已经与周围卵巢组织分离，容易找到正确的剥离面。也有的医师喜欢先在破口周围切除一些薄层卵巢组织，直到见到正确的剥离面再做剥离，不过这样做或多或少会丢失一些正常卵巢组织。较大的异位囊肿剥除时可能需要同时切除破口周围的部分卵巢组织。国外也有一些医师在卵巢间质与囊肿之间注射5-20ml Lugo碘溶液，然后用抓钳抓住囊壁基底做囊肿剥除。囊肿剥除时用一把有齿爪钳抓住囊肿壁，用另一把抓钳抓住其外侧的正常卵巢，两把抓钳向相反方向用力，撕剥下囊肿壁。有时，将囊肿壁向一个方向旋转，可加快剥离速度。
应注意，一个卵巢内可能有多个异位囊肿（我们曾在一个复发子宫内膜异位症患者的左右两个卵巢内分别剥除5个和6个共计11个大小不等的异位囊肿），这种情况并不少见。除非异位囊肿较小而且位于卵巢的一端，否则囊肿剥除后的卵巢会成为凹陷的圆盘状，对明显增厚或突起的组织内都应警惕有小型异位囊肿的可能。
根据NezIIAt对异位囊肿的分型，大多数异位囊肿为继发性，因此，在彻底去除囊壁后，应寻找并破坏囊肿周围的异位结节即破坏其原发病灶。根据我们的经验，异位病灶多位于与囊肿粘连的子宫骶骨韧带上，靠近卵巢固有韧带的地方也常能发现紫蓝结节或微型异位囊肿，我们一般采用切除或电烧灼的方法处理。
意大利Mud等对59例患者共计70个>；3cm的巧克力囊肿进行较为细致的病理检查，发现巧克力囊肿的囊壁上均能见到异位的子宫内膜组织，覆盖腔内面积平均为60%（10%~98%），囊壁的厚度平均为1.4mm±0.6mm，异位内膜侵入囊壁的深度平均为0.6mm±0.4mm%0.1~2.0mm）。虽然与NezIIAt报道的有所不同，认为异位囊肿并不存在所谓的两种或三种不同类型，不过，这一结果更加支持做囊肿剥离术。
如果仅一侧卵巢病变且粘连非常严重，症状也仅限于患侧，而对侧卵巢正常，也可考虑行患侧输卵管卵巢切除术。患侧卵巢切除后，异位症复发危险明显减少，同时由于只有健侧卵巢排卵，生育力可能还会得到提高。
3）妥善止血：出血不多时囊肿剥除后再止血，有明显出血时可以一边剥离一边止血，以双极电凝为佳。冲洗创面后，只需电凝活动出血点，尽量不要对整个卵巢创面盲目电凝。靠近卵巢门的出血电凝要适度，电凝不易止血时可采用缝合止血，以免影响卵巢血供。
4）预防粘连：根据动物实验及临床经验，卵巢的创面无需缝合。用低能激光或单、双极电凝持续烧灼创口内部1~2s，卵巢皮质就会向内卷曲，使创口缩小，但要避免过度烧灼。对直径5cm以上囊肿剥除后较大的卵巢缺损，也可在卵巢间质内缝合1针，将切缘对合，线结打在卵巢内，不要穿透皮质或露出卵巢表面，以最大限度减少粘连形成。也有学者报道用2/0 Dexon线做连续内翻缝合。不过，卵巢外露缝线的缝合法费时又易引起粘连。我们习惯于对较大的卵巢创面及粘连剥离面喷洒生物蛋白胶或透明质酸钠，术毕腹腔内留置地塞米松10mg以预防粘连。也有报道术毕将卵巢暂时悬吊在前腹壁上，术后5~7d待卵巢窝粘连面愈合后再放回卵巢，认为有助于预防卵巢与周围的粘连。
（2）子内异位症病。
1）表浅腹膜病灶较小时用电凝、气化或切除，5mm以上时需使用连续气化或切除术，连续烧灼可以由浅至深破坏病灶，直到看见正常无色素组织。
