二、思性激养细胞肿瘤
输尿管上表浅异位种植病灶可用水分离技术治疗。比如在侧盆壁腹膜下注射20~30ml乳酸Lugd碘溶液，将腹膜掀起，形成水垫。在隆起表面切开0.5cm长小口。将吸引器头插入切口内，沿输尿管走行向后腹膜内加压注入乳酸Lugol碘溶液。使液体渗入到输尿管周围，将输尿管向后推移，这样，就可以做该部位表浅腹膜的激光切除或气化手术。水垫做好后’可用二氧化碳激光或其他任何切割器械做气化或切除。如果病灶较大，可围绕病灶周围边缘做环形切开。用无创伤钳提起腹膜，使用切除器械及吸引器探头将其撕下。如果异位病灶已埋入腹膜并在腹膜下结缔组织形成瘢痕，水分离时水会进入病灶下方，常常能松解瘢痕组织，这样就可协助安全地切除病灶。膀胱子宫内膜异位症如果病灶表浅，也可用水分离与气化法或切除法治疗。手术时经常用水冲洗，除去碳痂，看清气化或切除深度，确保病灶未累及膀胱肌层和黏膜层。
2）深部浸润型子宫内膜异位症（deeply infiltrat ingendometriosis，DIE）：包括子宫骶骨韧带，直肠阴道隔，阴道后穹隆及子宫颈后方，输尿管及直结肠等部位的深部异位病灶（深度5mm），越来越多的证据表明，子宫内膜异位症患者的痛经、深部性交痛和直肠部位疼痛症状与这些深部异位病灶有密切关系，而与巧克力囊肿关系较小。因此，只做囊肿剥除显然不是彻底治疗。实际上对这些病灶也可行腹腔镜手术或腹腔镜协助的经阴道切除术。Done等通过对500例直肠阴道隔子宫内膜异位症患者的病灶进行组织学检查发现，直肠阴道隔病灶是平滑肌和内膜腺体及间质组成的，类似子宫腺肌病。而且雌孕激素受体含量与子宫内膜不同，提示它们与在位子宫内膜接受不同的调节机制。因此，作者认为直肠阴道隔子宫内膜异位症不同于腹膜与卵巢子宫内膜异位症，它来源于残留的苗勒管，应该作为一种独立疾病看待。当然，对此观点也有不同意见。
子宫直肠陷凹消失，表明直肠阴道隔有深部子宫内膜异位症及致密粘连，也表明局部区域包括肠管、阴道穹隆、子宫颈后方、输尿管和大血管等解剖异常。子宫内膜异位症罕见穿透直结肠黏膜，大多数情况下，病变即使侵犯直肠及直肠阴道隔，也不一定需做肠切除术。目前对肠道子宫内膜异位症的处理尽管有较大争议，但是多数学者的意见是如果病变侵犯肠黏膜引起出血、疼痛或梗阻症状则行肠管切除和吻合术，否则可行病灶部分切除，像刮胡子似的切除病灶（sIIAving operation），尽量不损伤肠管。
子宫直肠陷凹及阴道处的病灶手术时，为了更好地认清解剖关系及组织分界，可令助手站在患者两腿之间，一手将硬性带弯度的举宫器向上举，同时做直肠和（或）阴道检查。如果卵巢影响视野可将其暂时缝合到前外侧腹壁上，看清正常解剖后，用穿刺针向直肠侧窝里注入含血管加压素的稀释液体（120溶于50ml生理盐水中），然后用二氧化碳激光、剪刀等分离腹膜粘连，打开盆底筋膜，将直肠游离，进入直肠阴道间隙。此时可继续在镜下，也可在镜下切开阴道后穹隆再转为经阴道手术切除病灶。术中若遇粗大血管出血，可用双极电凝、血管夹或缝合止血。如果切除病灶后发现已达肠黏膜层，要用3/0或4/0PSD缝线间断缝合加固肠壁。直肠病变广泛时，可以同时行乙状结肠镜检查，指导医师操作，排除肠穿孔的可能。手术结束前向子宫直肠陷凹内注入冲洗液，再往直肠内灌气，镜下观察子宫直肠陷四处，如见气泡表明有肠穿孔，需行修补或肠切除吻合术。美国的harry Reich喜欢用直肠环形切割吻合器修补小的破损，简单易行，效果可靠，但费用较高。
直肠或子宫直肠陷凹粗糖面不必再腹膜化，因为已有数篇报道认为再腹膜化没有必要，还会促进粘连形成。我们在此类手术后习惯在子宫直肠陷凹粗糙面放置一块可吸收止血纱布。Nezhat等对185名妇女做了此类手术，其中80例子宫直肠陷凹完全封闭，175例患者腹腔镜手术成功并于术后24h出院，9例发生肠穿孔、1例行部分肠管切除术者于术后2~4d出院。手术时间55~245min不等。185例中174例术后随访1-5年，中度到完全疼痛缓解者162例%93%），13例（8%）需2次手术，4例需3次手术，12例（7%）术后疼痛持续存在或加重。
近年来，人们开始关注保留神经的异位病灶彻底切除术（nerve-sparing complete excision），可能会减少神经损伤带来的膀胱潴留和大便干结等，但是需要手术医师有高超的技巧。
必须强调，没有经验的腹腔镜医师，或者是不熟悉肠道及泌尿道手术的妇科医师不要贸然试着切除深部浸润型异位病灶或重建子宫直肠陷凹，否则出现大的并发症可能在所难免。我国妇科医师大多数缺乏手术经验，不敢或不愿做这些手术，然而，这些部位的异位结节若不切除，疗效往往较差。所以，对直肠阴道隔子宫内膜异位症的手术治疗已经成为一个摆在妇科医师面前急需解决的问题，相信妇科医师与肠道外科医师联手手术是以后发展的方向。
4.恢复盆腔解剖，缓解疼痛
除重建子宫直肠陷凹外，一旦病灶清除、附件粘连分离后，应认真观察卵巢与同侧输卵管的解剖关系，要纠正任何因粘连造成的解剖扭曲，对有生育要求者更应如此。输卵管系膜常常沿壶腹部与卵巢皮质粘连，这些粘连通常覆盖相当一部分卵巢皮质，可能干扰排卵时卵细胞的释放。不仅如此，输卵管伞通常堆积在一起，限制了它的拾卵能力。松解输卵管伞的粘连时，水下松解粘连比起单纯气腹下松解粘连解剖更清晰。先向盆腔灌入乳酸Lugol碘溶液使输卵管伞的膜样粘连在清亮液体中漂浮散开，轻的伞漂浮在上面，与正常组织分开，当输卵管伞从伞端皱襞浮起时，用小钳子抓起粘连，使用显微剪刀可以无创伤地松解粘连，一般无出血，不会损伤正常组织。对不孕患者行亚甲蓝输卵管通液试验，子宫后位者可行子宫悬吊术，痛经严重者还可行骶前神经切除术。近年来提倡做腹腔镜子宫神经去除术（laparocpy uterine nerve ablation，LUNA），即从子宫骶骨韧带根部0.5cm开始切除长2-3cm、深1cm的子宫骶骨韧带，手术简单易行，但注意勿损伤输尿管，近期疗效同骶前神经切除术，痛经缓解率可达80%，但远期效果不如骶前神经切除术。虽然有循证医学资料认为LUNA对缓解子宫内膜异位症引起的痛经无效，但我们认为如果子宫骶骨韧带有明显的子宫内膜异位症病灶，仍应争取彻底切除该处的病灶，实际上同时还是做了LUNA。
保守性手术虽然少有能治愈者，但毕竟改善了患者的生育机会，并且可以暂时缓解疼痛。Adams0il和pasta行文献荟萃分析发现，对I-II期子宫内膜异位症伴不孕者手术治疗效果优于药物治疗，腹腔镜手术可提高不孕患者的生育能力。保守性手术后大约25%的患者因子宫内膜异位症复发或残余（微小）病灶的进展需再次手术治疗。复发率和病变程度及术后是否妊娠直接相关，术后妊娠者需再次手术的只有10%。
（二）药物治疗
鉴于子宫内膜异位症手术难于治愈，术后又易于复发，因此，药物治疗仍占据重要地位。药物治疗可分为术前用药或术后用药。术前用药可缩小病灶、缩小子宫、减轻盆腔粘连及充血，抑制卵巢生理性囊肿的生成，对腹腔镜手术应该有利。然而，由于近年来人们对循证医学认识的加深，强调治疗前腹腔镜诊断的重要性，加上腹腔镜技术已广泛用于临床，往往患者在诊断明确的同时进行了腹腔镜手术治疗，所以术前药物治疗应用不多。当然，如果医师认为子宫内膜异位症诊断比较明确，而且病变范围较广或盆腔粘连严重，征求患者意见后也可以先行药物治疗3个月再行腹腔镜手术治疗。
目前子宫内膜异位症药物治疗多为术后用药，术后用药可减灭残余病灶、推迟子宫内膜异位症复发。主要适合于异位病灶广泛、未能彻底切除者或肉眼所见异位病灶已被清除，但无生育要求的有疼痛症状者。国外发表的循证医学资料表明，对有疼痛症状的患者在腹腔镜保守性手术后再用药治疗以6个月为宜。对肉眼所见异位病灶已被清除，希望近期生育者可鼓励患者尽早怀孕。对重度子宫内膜异位症有生育要求者，术后是否有必要行药物治疗仍有争议，虽然药物治疗推迟了患者的妊娠时机，但也有报道认为积极助孕治疗后妊娠机会还会增加。
治疗子宫内膜异位症常用而有效的药物有达那唑（danazol）、内美通或孕三燦酮（gestrinone，三燦高诺酮）、促性腺激素释放激素类似物或激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）、孕激素类药物及口服避孕药物等。达那唑是治疗子宫内膜异位症传统的有效的药物，但因有明显的雄激素不良反应目前发达国家已少用。内美通或孕三烯酮疗效同达那唑，但不良反应较轻，在我国使用较多。妇康片、甲地孕酮（妇宁片）和甲羟黄体酮（甲羟孕酮）等孕激素类药物易出现突破性出血，促生育作用较小，但控制症状有效，可用于经济负担较重者或作为治疗子宫内膜异位症的二线药物，比如于GnRH-a治疗后用其维持疗效使用。假孕疗法（pseudopregnancy therapy）因不良反应较大，已少用，现推荐采用短效口服避孕药，1片/d，连服6~9个月，疗效和假孕疗法相似，而不良反应轻。GnRH-a是目前公认的治疗子宫内膜异位症最有效的药物，规定疗程为半年，是发达国家最常用的药物，在我国临床应用近年来明显增多，其不良反应主要为低雌激素引起的类似更年期的症状和骨质丢失。
循证医学资料表明，上述药物治疗子宫内膜异位症的疗效相差不大，然而不良反应各不相同，价格也有很大差异。因此，在选择用药时应与患者充分交流沟通，共同制订治疗方案。
1.达那唑（danazol）
为17-a-炔孕酮的衍生物，因此，有一定的雄激素作用。自月经期第1~5d内开始服用，每次200mg，每天2-3次，以闭经为准，可适当调整药量，最大用量每日800mg，连服半年。常见不良反应有体重增加、痤疮、性情急躁、潮热、食欲增加、水肿、乳房缩小、头疼、皮肤油脂增多、阴道干涩、肌肉疼痛、血脂异常和肝功能异常等。较少见有毛发增多、关节疼痛及声音低沉。用药后闭经为药物疗效，但不少患者有少量淋漓出血，或发生突破性出血，加大药量后多可改善。不良反应虽较多见，但大多数不重，无需停药。用药期间应每月复诊并检查肝功能。对肝功能轻度升高者可加服联苯双醋继续用药。偶尔有肝功能过高者，宜及时停药并给予保肝治疗。停药后2~4周肝功能一般恢复正常。用药期间宜采用工具避孕，发现妊娠应立即停药。有生育要求者应于停药后月经正式恢复后试行妊娠。
2.孕三烯酮（内美通，dl-18-methyl-norgestrienorle，三烯高诺酮）
19-去甲睾酮的衍生物，其作用机制类似达那唑，也有一定的雄激素作用。自月经期第1~5d内开始服用，每次2.5mg，每周2次，连服半年。以闭经为准，可加大用药量，但最大用量为每周10mg。不良反应发生率与达那唑相似，但程度较轻，注意事项也同达那唑。
