流行性出血热目前仍然是病死率较高的一种急性传染病，从全国来看，近年疫区逐渐扩大，发病率趋于上升。卫生部及各地对本病的研究与防治都十分重视。现将我们过去用中西医结合方法治疗出血热的一些作法与认识并综述各地有关方面资料，撰此专题，仅供大家参考。
一、病因病理
流行性出血热(以下简称出血热)从中医“湿热疫毒”病关于出血热的病因来看，包括外因和内因两个方面，外因之中又包括疫毒和六淫两大内容。明代温病学家吴又可称“所谓杂气者，虽曰天地之气……”“……有是气则有是病，……然牛病而羊不病，鸡病而鸭不病，人病而禽兽不病，究其所伤不同，因其气各异也。”显然，吴氏所谓的“杂气”就是我们所谓的疫毒，是传染病之特异病原体，对出血热来说，当是出血热病毒了。而清热解毒方法则主要正是祛除病邪，抑杀引起温病的病原微生物。我们治疗早期出血热病人，沿用自拟解毒汤(板蓝根30g，连翘15g，生石膏30g，竹叶15g，玄参18g，丹皮12g，知母15g，白茅根60g，丹参15g，甘草3g)，另外各地报道板蓝根、大青叶也有广泛应用的。湖北螃蜞菊，湖南桎木叶，江西三叶青，江苏的清热毒四号(大青叶、金银花、草河车、龙胆草)等的应用，都主要是针对出血热病毒的。
古人有谓“外感不外六淫”，而六淫——风，寒，暑，湿，燥，火只能是本病的诱因，即只能产生对疫毒本身的影响，对疫毒致病力强弱的影响以及对感受疫毒的人的机体健康与防卫状况的影响等。对本病来说，六淫中“湿”最为主要。清代温病学家张石顽曾说过：“时疫之邪，皆从湿土郁蒸而发……”因为气候潮湿有利于湿热毒孽生传播。本病惯发于低洼潮湿水草丰盛地下水位高之地，且雨涝或较旱年发病率为高，降水量高峰出现月份推迟，发病率高亦相应推迟。病人发病早期即多表现有舌苔厚腻，且头身肢体困倦异常。《内经》有谓：“因于湿，首如裹”，本病肢困与体温并不成正比，病程也绵长。其他如显著的水肿现象，多尿现象，也皆属湿盛之象。我们认为，本病病因应为“湿热疫毒”，白茅根对本病预防效果与发热早期利湿剂的明显效果，亦支持湿邪致病之说。
至于内因，《内经》明确提出：“至虚之地便是容邪之处”“清净则肉腠拒闭，虽有大风苛毒，弗之能害”，所有这些，均说明“内因是变化的根据”。
通过临床实践和研究，我们认为，在本病的内因中，各种因素所铸成的肾精不足所导致的机体抗病能力减弱最为重要。清代温病学者戴麟郊在论述温病伏暑时曾明确指出：“温病发者肾先虚。”大家知道，本病发热期早期即表现与体温不成比例的显著腰困痛，腿酸软，低血压休克期的肾阳肾阴亏虚，少尿期之少尿尿闭，多尿期之多尿遗尿等等。皆属肾经病变的突出表现。我们通过对早期出血热60多例病人同位素检查发现，不少病例临床与化验并未显示明显肾功损害，但肾图都显示出肾功明显障碍。又如临床所见，12岁以下儿童发病甚少，则说明小儿“纯阳”之体，肾阳充足，免疫功能旺盛，具有抵御出血热疫毒侵袭及致病能力，因为阳为热，阳旺则胜湿(阴邪)。
关于出血热的基本病机，我们认为，出血热基本病机为疫毒在六淫尤其是外湿协同下乘内因肾精不足侵袭人体，由表及里，造成卫气营血四个阶段正邪相争胜负转化过程。在流行性出血热整个五期病检中，概括有湿郁热伏，正邪相争，毒盛血瘀，阴阳失调，肾精亏耗等基本病理过程，而又可分为两大病机阶段：疫毒侵袭与邪退正虚。前者相当于发热期，低血压休克期，少尿期；后者相当于多尿期与恢复期。即此而言，我们认为：第一阶段主要为疫毒致病的邪实阶段；第二阶段为邪退正虚阴精亏耗的正虚阶段。第一阶段治疗总则应为解毒祛邪，如我们所用的解毒、泻下、化瘀、利尿、发汗等法；第二阶段则主要治以扶正，如我们常用的养阴、益气、固肾、健脾、清虚热、疏脉络等治法。出血热各期的基本病变机理简述于下：
第一，发热期：(1)发热：出血热发热期产生的病机主要为：疫毒与正气相搏，其次为郁久化热，如可能有湿郁、血瘀化热的病机。出血热疫毒初袭卫表，卫气与之抗争，卫气被郁，开合失司，则可表现以发热恶寒关节疼痛等邪在卫表证。本期卫分阶段为时不长，是本期的特点。出血热之疫毒属于阳邪，加之湿郁血瘀化热，故往往热盛而迅速传里侵入气分，正邪剧争，热郁气机，病在阳明。胃热亢盛，则见壮热而不恶寒，口渴引饮，汗出气粗，泛恶呕吐，脉洪大而数，苔薄而黄等气分之无形热炽证。邪热进一步深入，结于胃肠，腑失通降而致潮热、便秘等有形热结之阳明腑实证(多属发热中期，极期)。这里应当指出的是，出血热病人疫毒逗留气分为时较长，这可能由于湿郁血瘀所致。气分邪热不解，又可窜入营血，心神受扰，血络灼伤，则心烦不寐，神昏谵语，舌质红绛，斑疹显露等邪入营血证。但值得注意的是，本病可能由于湿邪较重，发热期见典型少苔之红绛舌的并不多，此可为本病之特点。对此，辨证时务必全面考虑。另一方面，出血热临床上往往表现以卫气营血，交互并见，复杂多端，变证骤至，故依据“治未病”的理论，辨证时应见卫想气，遇营虑血，充分重视预防性治疗与用药的原则，不可过于拘泥于“到气才可清气”的定律。在临床上多年应用之解毒汤，可说是卫气营血兼顾，尚未见到把病邪引里的弊端。
(2)头痛眼眶痛：系火郁上冲所致。正如清代温病学家余师愚在《疫疹一得》中所说：因火毒侵袭太阳阳明二经所致的头痛，常有“头痛如劈，两目昏瞀(模糊)”，亦应有血瘀所致，不通则痛。
(3)腰痛：正如《疫疹一得》所述：“骨节侦痛，腰如被杖”，由于骨与腰皆肾经所属，其痛如此，是淫热之气已流于肾经。“腰为肾之府”，温邪损伤肾阴，故腰痛。另外，腰痛也可因肾气亏损肾络不得舒展而致。亦有瘀血因素：其一，疼处固定不移；其二，往往患者在腰背部有大片瘀血斑；其三，肾外包膜内确有瘀血块；其四，应用活血化瘀法对本病腰痛有一定疗效。
(4)困倦：薛生白说：“湿热伤气，四肢困倦，精神减少。”本病突出的症状之一身重困倦多系湿困脾土，因脾主湿，脾为四肢之本。脾主运化水湿，脾为湿困，则郁肌表，不通则痛。
(5)三红症：系由于火热上炎，燔灼阳明，经络壅阻所致。对于球结膜充血所致的眼红与肝火上冲有关，如余师愚谓：“肝开窍于目，热邪挟肝火上冲，热瘀相阻，故见红丝绕。”
(6)出血：其病理主要由湿邪入侵，热郁阳明，侵入营血，损伤血络，迫血妄行所致。如火伤阳络，血从上溢，热侵阴络，血从下流；轻则溢于肌肤，出现斑疹或大片瘀斑；重则损于脏腑，而为吐衄、二便出血。至于本病之出血点多见于两腋下至少腹两侧，则为肝脉循行所分布，系肝阴受灼所致，此即祖国医学所谓“病即侵犯某经形证”。本病之出血还与瘀血伤络有关，同现代医学之DIC学说有相同之处。叶天士说：“再有热传营血，其人素有于伤宿血在胸膈中，挟热而致，其舌色必紫而暗扪之湿……”亦有气虚不摄之病机参与。对这类病人应重视活血化瘀，舒通脉络的治疗，这符合祖国医学“不塞不流”的理论。近年丹参、水蛭、红花、泽兰、川芎等的应用，亦支持这种看法。
第二，低血压休克期：本病进入低血压休克期则表现为厥逆之象。厥逆指四肢厥冷而言，临床上有热厥、寒厥之别。本病低血压期多见于热厥，寒厥则多见于临终期。本期基本病机应为阴液耗伤，阳失依附，阴亏阳竭。张仲景说：“凡阴阳气不相接顺便为厥。”
清代喻嘉言谓：“胃藏津液，水谷之海，内养脏腑，外灌形骸，津多脉盛，津少脉衰，津结病至，津竭祸来”，说明低血压休克基本病机为热邪耗阴所致。《素问·厥论》又谓：“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥”，可见形成低血压期之寒厥、热厥的最根本病机为肾阴肾阳的衰竭。
近年来，随着休克之DIC学说的发展，在抢救出血热休克时，越来越多的医生采用活血化瘀疗法。这是因为，亡阴者必气阴两伤。大量阴液的耗损，必有血液之浓缩，血粘稠度的增加。加之气为血帅，气行则血行，气亏则血流亦缓慢，有效循环血量降低，内脏供血减少，其功能不同程度减退或出现代偿性功能活动，表现为气虚血瘀。因此近年有抢救出血热喜用所谓“活血生脉散”(人参、麦冬、五味子、川芎、丹参)；而寒厥时之气滞，血凝与低排高阻型休克相类似，常并发DIC，这显然与寒主收引有关，对此证则宜用所谓“活血参附汤”(人参、附子、五味子、川芎、丹参)。回顾先贤，清代名医王清任在治疗温毒吐泻出现亡阳(寒厥)时，就创用参附汤加桃仁、红花等活血化瘀药，可谓治疗休克DIC先例。
出血热之休克，最多表现为热厥夹瘀。从现代医学观点来看，重症感染性休克之热厥，多为机体出现血液集中化的结果。所以，在临床观察中发现，靠近心脏躯干部位皮肤灼热，而四肢发凉，尤以肢端为甚。有时指、趾端竟至发绀坏疽，乃热厥夹瘀所致。近年来许多国内外医疗抢救中心认为，检测肛趾温度差的变化，是判断感染性休克状态的简易有效方法。肛趾温度差增大，说明外周血管收缩，病情较为严重，此即“厥深热亦深”之意；反之，则为“厥微热亦微”，病情较轻。
第三，少尿期：我们认为，本期的基本病机有四：肾阴亏耗；膀胱热结；气滞血瘀；肾气衰败。目前的基本治疗方法也不外滋阴、导泻、逐瘀、温肾四种。病机中尤以肾阴亏耗为主。
少尿期多因邪热内盛，津液消灼而致肾阴亏耗所致，从近年来应用有成效的导泻疗法中发现，膀胱热结应为本证的重要病机之一。正如著名温病学家吴又可在论述温病患者之少尿、尿闭一症时所说：“胃移热于下焦气分，小便不利，热结膀胱也”“大便闭，大便不通，气结不舒，大便行小便立解，误服行水药无益。”我们多年来对出血热发热，低血压休克期及少尿期，均积极采用导泻疗法，尤其少尿期应用最多。如用番泻叶、大黄、芒硝及增液承气汤等。我们认为，这符合中医“温病下不厌早”“急下存阴”及“通大便而利小便”的理论。导泻疗法具有导泻、排毒(如降NPN)、利尿、泄热、降温等多种有益作用。从本病角度看，有防止与减轻尿毒症、心衰、肺水肿、脑水肿作用。番泻叶等泻剂尚有止血作用。另外，西安某医院之逐瘀利尿及湖南常德的温肾利水治疗行之有效，说明肾脏瘀血及肾气亏虚为本病的病机之一。《内经》云：“膀胱者州都之官……津液藏焉，气化则能出矣。”肾络瘀阻，则水道不利；肾气亏虚，则膀胱气化无能。
尿毒症阶段多为毒热结聚下焦，燔灼营血，心肝受病，中焦邪阻，湿热邪毒上逆，致使二便不通，顽固呕吐呃逆，神昏抽风，口味腥臭、脉象沉弦。
心衰肺水肿多由肝肾气虚所致，水气不利，瘀湿闭塞，水无出路，湿浊上犯，水气凌心，水邪射肺，证见心悸，喘息，周身浮肿，舌胖紫脉结代。余师愚说：“诸病喘满，皆属于热，岂疫证乎？”疫证之痰，皆属于热，故痰中带血。肺水肿乃肺为疫毒所袭，痰湿热邪壅滞不宣所致。江西丰城县人民医院报告用葶苈大枣泻肺汤治疗本病颇有成效，亦支持此种病机存在的看法。
第四，多尿期：出血热多尿期之多尿的形成，系由于疫毒已退，正气渐复(肾小球功能恢复)，阴损及阳，肾气不固(肾小管重吸收功能不足及垂体后叶抗利尿激素分泌不足等)，津少上承，水不蓄藏，则见口渴引饮，尿频尿多(一昼夜多在2500ml以上)，甚至遗尿、腰酸、肢软、耳鸣、头晕等。其病机尚有余热波及肺胃，致使津液不能敷布，故烦渴多饮，多尿善食，舌红苔薄黄而干燥。类似上中消渴证。
第五，恢复期：本期主要病机为肾虚未复，尤肾阴虚为突出；亦可见所谓肾虚络阻(相当于出血热后肾功不全，“络阻”一语按现代病理学观点，对慢性肾功能不全的认识提出的)。对肾虚络阻，则应给以益肾化瘀通络。近年所见少数病例遗留肾源性高血压症，多由肾虚络阻及肾虚肝旺所致。另外亦见有热伤肺胃阴津，而致食少、口干、干咳等肺胃阴虚证及由脾阳不振所致之纳少便溏，畏冷自汗，舌淡脉细等症。
二、疗法概述
从目前看，有关中西医结合及中医中药治疗出血热的基本精神是辨证论治，其具体方法有以下十种：
1.辨证疗法目前多以卫气营血辨证纲领为主结合主症进行辨证论治，并多结合西医分期论治，强调“治未病”“治皮毛”等早期预防性治疗及“存津液，保胃气，清热毒，护肾阴”的基本原则。本病一起就多有热入血分之象，辛温发汗的麻桂荆防等决不可用，误用则变证险证丛生。要及早加用凉血药，如丹皮、赤芍、白茅根、生地等，有低血压倾向者，宜加用党参、人参等。
2.定证疗法我们从前些年应用的阶段疗法到近年应用分期定证疗法。前者系把本病之发热期→低血压休克期→少尿期列为病邪致病阶段，治以祛邪，方用解毒汤(板蓝根30g，连翘15g，生石膏30g，竹叶15g，玄参18g，丹皮12g，知母15g，白茅根60g，丹参15g，甘草3g)，每日1～2剂并配用导泻结肠汤(生大黄15～30g，槐花12g，芒硝15～30g)增加逐邪之力；而将多尿期→恢复期列为邪退正虚阶段，治以扶正，方用养阴汤(沙参15g，生地9g，麦冬12g，玉竹15g，山药15g，五味子9g，竹茹9g，连翘15g，白茅根30g，山楂9g，生甘草6g，补骨脂9g，牡蛎9g)，每日1～2剂。后者则为抓主要矛盾每期定一证：发热期→热在气营→清热解毒汤：板蓝根30g，金银花30g，生石膏60g(先煎)，知母15g，生大黄6g(同煎)，丹参30g，生甘草9g，党参30g，白茅根60g；低血压休克期→热厥夹瘀→解毒升压汤：栀子15g，生石膏30～60g(先煎)，生大黄15g(后下)，枳实15g，丹皮15g，丹参30g，玄参30g，黄精30g，桂枝6g；少尿期→热结阴亏→增液承气汤：生地30g，玄参30g，麦冬24g，大黄15g(后下)，芒硝18g(冲服)，桃仁10g，栀子15g，白茅根60g，丹参15g；多尿期→肾阳不足，肾气不固，肺胃热炽→参麦地黄汤：党参15g，麦冬18g，五味子6g，熟地24g，山药12g，茯苓9g，山萸肉10g，泽泻9g，丹皮9g，煅龙骨、煅牡蛎各30g，覆盆子9g；恢复期→邪退正虚→肾阴亏虚用六味地黄汤，脾气虚弱用参苓白术散，胃阴未复用益胃汤。
3.解毒疗法本法主要针对病邪(毒)，如板蓝根、大青叶、螃蜞菊(武汉)、桎木叶(湖南)、三叶青(江西)、清热解毒四号(江苏)、解毒汤(陕西中医学院)、流字Ⅰ号(黑龙江)等的应用。如南京中医学院附属医院应用的清热解毒四号(龙胆草、草河车、金银花、大青叶)治疗167例，治愈率为98.8％。从各地于本病发热期应用的清热解毒方(十多个)中，均有金银花与或连翘、板蓝根与或大青叶等知名的清热解毒药中草药抗菌剂。值得注意的是，早期应用清热解毒药后有使病人越期及病情转轻效果，提示清热解毒中草药具有抗出血热病毒，改善机体免疫反应减轻病理过程作用。
4.化瘀疗法叶天士谓：“热传入营，其人素有瘀伤积血在胸膈中，挟热而搏，其舌色淡紫而暗，扪之湿。”这也是符合出血热病人表现的。中医又说“不塞不流”“瘀血不去，新血不生”“瘀血不去，血不归经。”瘀血阻塞经脉，经脉不通，血络瘀阻，血液外溢，此与DIC相符。近年来上海华山医院及医科院、流研所等丹参的应用，西安市中心医院水蛭的应用，湖南叙浦县红花、泽兰注射液的应用，以及江西丰城“活血生脉散”(生脉散加丹参、川芎)与“活血参附汤”(参附汤加丹参、川芎)的应用等，据目前已有的报道看，活血化瘀疗法已应用于出血热各期病人。
5.攻下疗法祖国医学有谓“温病下不厌早”“急下存阴”“通大便而利小便”等。明代温病学家吴又可讲得更具体：“邪留血分，里气壅闭，则伏邪不得外透而为斑，若下之，内壅一通，则伏卫气亦以而疏畅，或出表为斑，则毒邪亦以外解矣。”一般讲，下法作用主要有三：①祛邪；②泻热；③逐水。
近年来，我国各地在出血热少尿期采用中医导泻疗法，收到一定效果。导泻疗法可减轻高血容量，减轻脑水肿，从肠道可排出大量水分及代谢产物，减轻尿毒症、酸中毒及高血压，同时可减轻肾水，改善肾脏血液循环，促进肾脏早日恢复功能，是出血热少尿期值得推广试用的一种方法。据我们所收集的资料看，通里攻下法已广泛应用于出血热发热期、低血压、休克期及少尿期各期。如江苏省东海县人民医院采用中药综合导泻疗法治疗163例，收到良好疗效。
各地常用的泻下方药有“桔梗白散”(桔梗、巴豆霜、贝母)、十枣汤(大戟、芫花、甘遂)、增液承气汤(大黄、芒硝、生地、玄参等)以及芒硝、蜂蜜、甘露醇合剂灌肠汤(陕西中医学院方)。
6.扩管疗法江苏对75例出血热病人不同病期甲皱微循环观察发现，发热期、低血压期、少尿期均可以发生微循环障碍，而多尿期、恢复期则微循环机能逐渐恢复正常。扩管疏通微循环疗法已在一些地方应用，如浙江与陕西等。常用东莨菪碱与山莨菪碱(654—2)。我们于1980年对本病发热期、低血压休克期、少尿期病人，均积极应用654—2，已初见成效，有防止与减轻休克、少尿及脏器组织损害作用，这可以说是中西医结合的产物。
7.免疫疗法目前，国内外学者普遍认为，本病对细胞免疫功能受抑制，且其受抑制程度与疾病严重程度相平行，而体液免疫反应则增强。血清IgA、IgG、IgM增高，总补体值下降(组体液免疫反应的改变尚有分歧意见)。基于此，一些疫区已开始应用有免疫作用的中草药，如丹参、黄白煎剂(黄芪、黄精、白茅根)、人参、灵芝等的应用。湖北大冶县人民医院应用黄白煎剂治疗46例收效良好。发热期及低血压休克期应用的病例60％越过少尿期。推断由于提高了机体免疫功能，阻断了病情的发展。
8.药透疗法将中草药与理疗透热疗法结合应用。如黑龙江应用中草药(板蓝根30g，大青叶30g，黄芩9g，蒲公英9g，金银花9g，菖蒲9g，大蓟9g，车前子9g，泽泻9g)肾区透热疗法及湖北医学院附一院对少尿病人应用肾区中草药短波透热疗法等。认为该疗法具有扩张血管(组织内热的形成)，脱水作用(抗消肿)，镇静与解疼作用及可使肾上腺皮质机能加强，提高肾功能等有益作用。
9.外贴疗法近年来国内一些单位应用中草药外贴疗法治疗出血热，亦收到一定疗效。如湖北医学院附一院应用麝香(3～5分)、大葱13根(热食盐1半斤)，热敷脐部促进利尿，我们在疫区也用过车前草、大葱、麦麸及麝香外敷脐部利尿，亦有效，也有用甘遂末敷肚脐促尿，葱白敷关元穴的。陕西中医学院肾区热敷方为：丹参30g，桃仁15g，佩兰15g，赤芍15g，木香12g，细辛5g，忍冬藤15g，车前子15g，桂枝15g。
10.针灸疗法包括针灸及穴位中草药注射法，亦应用于出血热各期及重要症状的治疗。如发热期，常针大椎、足三里、曲池、耳针肾、交感、肾上腺、皮质下；休克期常刺涌泉、足三里、人中、合谷、耳针、升压点、内分泌、肾上腺、心、肾、皮质下、内分泌；少尿期常针刺中极、膀胱俞、阴陵泉、耳针肾、交感、内分泌；多尿期常针刺气海透中极、肾俞、大椎、三阴交、关元、足三里、耳针肾、膀胱、三焦、内分泌等，同时亦有采用电针疗法治疗出血热病的。
