“学习目标”
1、知道呼吸系统常用药物的名称及各自的作用特点；2、会根据常用药物的特点与呼吸系统疾病的症状正确选择和合理使用相应药物；3、能够根据病人用药后出现的症状表现判断所发生不良反应的类型，并采取相应的防治措施。
“相关知识链接”
“摘要”
呼吸系统疾病为常见病和多发病，咳、痰、喘为其常见的三大症状，多由感染或变态反应所致，各种症状常同时存在并互相影响和加重。在对呼吸系统疾病进行抗感染、抗变态反应等对因治疗的同时，合理应用镇咳药、祛痰药、平喘药等缓解症状，不仅可减轻患者痛苦，而且可减少或防止肺气肿、肺心病等并发症的发生。临床治疗中应针对患者的主要症状选择相应的药物，但常常需要两类或三类药物联合应用，以取得协同的疗效。
第一节 镇咳药
咳嗽是呼吸道的一种防御性反射活动，有利于排出痰液和异物，保持呼吸道的清洁和通畅。轻度而不频繁的咳嗽，一般不必应用镇咳药，但严重而频繁的咳嗽，不仅给病人增加痛苦、消耗体力，而且影响休息、睡眠，降低机体抵抗力，加重病情或引发并发症。因此，在对因治疗的同时应及时给予镇咳药。镇咳药按其作用部位可分为中枢性镇咳药和外周性镇咳药两类，也有些药物兼有中枢和外周两种作用。
一、中枢性镇咳药中枢性镇咳药主要是通过选择性抑制咳嗽中枢而产生强而迅速的镇咳作用。
可待因（Codeine）又名甲基吗啡
“作用与临床应用”
可待因为阿片生物碱之一，作用与吗啡相似但较弱。其可选择性的抑制延髓咳嗽中枢，产生强而迅速的镇咳作用，强度约为吗啡的1/4，镇咳剂量不抑制呼吸。它兼有镇痛和镇静作用，镇痛作用约为吗啡的1/7～1/10.有成瘾性，但较吗啡弱。适用于各种原因引起的剧烈干咳，尤其适用于胸膜炎干咳伴有胸痛者，也可用于中等强度的疼痛如中度癌痛。
“不良反应与用药观察”
不良反应较吗啡轻，偶见恶心、呕吐、便秘、眩晕等症状，过量可明显抑制呼吸，并产生中枢兴奋和烦躁不安。小儿过量可致惊厥。久用可产生耐受性和成瘾性。用药过程中注意观察病人的呼吸及中枢症状。
“注意事项”
1、为麻醉药品，有成瘾性，应控制使用。
2、可使痰液粘稠度增高，对粘痰且量多者禁用。
“制剂与用法”
磷酸可待因片剂：15mg、30mg。15～30mg/次，3/d。
右美沙芬（Dextromethorphan）
“作用与临床应用”
本药为人工合成的吗啡南类镇咳药，目前临床上应用很广。中枢性镇咳作用强度与可待因相似或较强，起效快，且无身体依赖性，但无镇痛作用。主要用于缓解干咳症状。
“不良反应”
安全范围大，偶有头晕、轻度嗜睡、口干、便秘等，过量中毒时可致呼吸抑制。
“注意事项”
不可过量，且痰多者慎用。
“制剂与用法”
氢溴酸右美沙芬。片剂：15mg。15～30mg/次，3～4/d。
喷托维林（Pentoxyverine）又名咳必清
“作用与临床应用”
喷托维林为人工合成的非成瘾性镇咳药。其具有中枢性镇咳作用，强度约为可待因的1/3，并有轻度的阿托品样作用而松驰支气管平滑肌以及轻度的局部麻醉作用而抑制呼吸道粘膜感受器，故其兼有外周性镇咳作用。适用于呼吸道炎症引起的干咳、阵咳。对小儿百日咳效果尤好。
“不良反应”
偶有轻度的头痛、头晕、恶心、口干、便秘等不良反应。
“注意事项”
因具有轻度阿托品样作用，故青光眼禁用，前列腺肥大者及心功能不全伴肺淤血者慎用。
“制剂与用法”
枸橼酸喷托维林片剂：25mg。25mg/次，3/d。复方喷托维林糖浆（每100ml含喷托维林0.2g，氯化铵3.0g）：10ml/次，3～4/d。
二、外周性镇咳药
本类药物主要通过抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、传入神经或传出神经的传导而起镇咳作用。
苯佐那酯（Benzonatate）又名退嗽、退嗽露
“作用与临床应用”
本品是局部麻醉药丁卡因的衍生物，有较强的局部麻醉作用，抑制肺牵张感受器及感觉神经末梢，发挥镇咳作用。作用较可待因弱，但不抑制呼吸。主要用于各种刺激性干咳、阵咳，也可用于支气管镜、喉镜等检查前预防咳嗽。
“不良反应与用药观察”
本品不良反应较少，有轻度地嗜睡、头晕、鼻塞、口干、恶心、皮疹等。用药过程中注意观察病人的精神状态、皮肤反应等。
“注意事项”
口服时勿嚼碎，以免引起口腔麻木。
“制剂与用法”
苯佐那酯糖衣片：25mg、50mg。25～50mg/次，3/d。
第二节 祛痰药
积痰能引起咳嗽，加重感染及喘息，大量痰液还能阻塞呼吸道而引起呼吸困难。祛痰药能使痰液变稀、粘滞度降低而易于排出。常用祛痰药根据作用机制不同可分为痰液稀释药、粘痰溶解药和粘液调节药3类。
一、痰液稀释药（恶心性祛痰药）：氯化铵（Ammonium Chloride）。
“作用与临床应用”
1、祛痰作用。氯化铵口服后可刺激胃粘膜，引起轻度恶心，反射性引起呼吸道腺体分泌增加，使痰液被稀释。另外，氯化铵吸收后，有少量经呼吸道排出，可因其盐类的渗透压作用而带出水分，使痰液进一步被稀释，易于咳出。常与其他药物配伍制成复方制剂，用于急、慢性呼吸道炎症痰多而粘稠不易咳出的患者。
2、酸化体液和尿液。氯化铵为酸性无机盐，吸收后能使体液及尿液呈酸性，故可用于治疗某些碱血症及酸化尿液以促进碱性物质的排出。
“不良反应与用药观察”
大剂量服用可引起明显的恶心、呕吐、胃痛等胃肠刺激症状。用药过程中注意观察病人的胃肠反应情况。
“注意事项”
宜饭后服药，且剂量勿大。溃疡病、肝、肾功能不良者慎用。
“制剂与用法”
氯化铵片剂：0.3g。0.3～0.6g/次，3/d。
二、粘痰溶解药
乙酰半胱氨酸（Acetylcysteine）又名痰易净
“作用与临床应用”
本药具有较强的粘痰溶解作用。其分子中所含的巯基（-SH）可以使痰液中粘蛋白多肽链中的二硫键（-S-S-）断裂，变成小分子肽链，从而降低痰液的粘稠度，使痰易于咳出。另外，本药还能裂解脓性痰中的DNA纤维，使之液化而易于排出。雾化吸入可用于各种原因引起的大量粘痰阻塞气道不易咳出者，及术后咳痰困难者。紧急情况下可采用气管内滴入或注入给药，使粘痰迅速溶解。
“不良反应与用药观察”
本品有特殊蒜臭味，且对呼吸道有刺激性，可引起恶心、呕吐、呛咳甚至支气管痉挛，加用异丙肾上腺素可以避免。用药过程中注意观察病人的呼吸道反应，呼吸频率等。
“注意事项”
1、雾化吸入时不要与铁、铜等金属以及橡胶、氧化剂、氧气接触，容器须用玻璃或塑料制品。也不宜与青霉素、头孢菌素、四环素等合用，以免降低抗菌活性。
2、气管内滴入时应及时吸引排痰，防止溶解后的大量痰液堵塞气道。
3、支气管哮喘患者禁用或慎用。
“制剂与用法”
乙酰半胱氨酸。喷雾剂：0.5g/瓶、1.0g/瓶。用时配成10%溶液喷雾吸入1～3ml，2～3/d。
三、粘液调节药
溴已新（Bromhexine）
“作用与临床应用”
本药可直接作用于气管及支气管腺体，增加粘滞性较低的小分子粘蛋白分泌，降低痰液粘度，使之易于咳出。同时其具有较弱的裂解痰液中的粘性成分的作用及恶心性祛痰和促进呼吸道纤毛运动的作用，利于痰液的排出。临床用于具有白色粘痰而不易咳出的患者。
“不良反应”
有胃粘膜刺激性，可引起恶心、胃部不适，偶见转氨酶升高。
“注意事项”
消化性溃疡、肝功能不全者慎用。
“制剂与用法”
盐酸溴已新。片剂：8mg。8mg/次，3/d。
“相关知识链接”
哮喘免疫治疗的新进展
目前，对哮喘治疗的目标仍主要集中在疾病的最终阶段—气道慢性炎症上，如糖皮质激素的应用以及变应原特异免疫疗法（SIT）等。近年来，对哮喘发病机制和病理生理认识的不断深入，治疗目标更趋于哮喘发病的起始阶段。①抗IL-5制剂IL-5是由Th2型细胞分泌的细胞因子，对气道慢性炎症的主要效应细胞EOS（肺嗜酸细胞）的分化、成熟、粘附、浸润及凋亡具有独特的作用，抗IL-5制剂（包括抗IL-5抗体和IL-5受体拮抗剂）被认为是哮喘治疗的重要目标。②抗IgE治疗在变应原诱导的哮喘速发和迟发反应机制中，IgE介导、T细胞依赖的炎症反应机制起了主要作用。故对IgE的阻断成为哮喘防治的重要手段。目前已研制成功了供人体使用的重组人单克隆抗IgE抗体E25.③DNA免疫疗法，可阻断哮喘发病的多个环节，尤其是其免疫调节作用优于糖皮质激素，有广阔的应用前景。
第三节 平喘药
哮喘是临床常见病症，可见于多种疾病。最常见的是支气管哮喘和支气管炎，特别是慢性喘息型支气管炎。急性左心衰竭也可出现哮喘，称心源性哮喘，其发病机制与支气管哮喘有异，用药大不相同。目前临床上应用的平喘药根据作用环节不同，主要有拟肾上腺素药、茶碱类、M胆碱受体阻断药、糖皮质激素类和过敏介质阻释药一、拟肾上腺素药本类药物通过激动支气管平滑肌细胞膜上的β2受体，激活腺苷酸环化酶使细胞内的cAMP增加，cAMP/cGMP增高，从而使支气管平滑肌松弛。其对各种刺激引起的支气管平滑肌痉挛都有强大的舒张作用。还能抑制肥大细胞释放过敏介质而预防过敏性哮喘的发作。但其对炎症过程并无影响，长期应用可使支气管对各种刺激的反应性增高，使发作加重。本类药物有非选择性β受体激动药（肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱等，）和选择性β2受体激动药。前者因选择性低，心血管不良反应明显，临床已少用。目前临床更常用的是选择性β2受体激动药。
选择性β2受体激动药本类药对支气管平滑肌的β2受体选择性较高，对心脏β1受体作用较弱，对α受体几无选择作用，所以较少发生心血管系统不良反应，并具有稳定性较好、作用维持时间长、可多途径给药等优点，现已基本取代了非选择性β受体激动药在治疗支气管哮喘方面的应用，成为哮喘发作时对症治疗的首选药。
常用的选择性β2受体激动药有沙丁胺醇（舒喘灵）、特布他林（间羟舒喘灵）、克伦特罗（氨哮素）等。
“作用与临床应用”
1、平喘作用。适用于支气管哮喘和喘息性支气管炎，也可用于各种肺疾病及其他呼吸系统疾病所致的支气管痉挛。气雾剂吸入或静脉注射给药起效迅速，适用于抑制哮喘的急性发作和哮喘持续状态，特别是气雾剂吸入更具有方便、安全、速效、经济等优点。多数药物口服有效，适用于预防哮喘发作及轻症治疗。部分药物也可舌下含化、皮下注射或直肠给药。长效类沙美特罗、丙卡特罗，以及沙丁胺醇的缓释、控释制剂等，特别适用于哮喘夜间发作的患者。
2、其他作用。特布他林等可激动子宫平滑肌β2受体，抑制子宫收缩。
“不良反应与用药观察”
用药早期可出现明显的手指震颤，继续用药可逐渐减轻或消失。大剂量可引起心悸、头痛、头晕、恶心等。用药过程中注意监测病人的心血管系统反应。
“注意事项”
1、长期或反复用药，可产生快速耐受性或引起气道反应性增高，哮喘发作加重、死亡率增加。
2、在用药时，应优先选择气雾剂吸入给药，并避免长期大剂量单独使用。
3、高血压、心功能不全、甲亢患者慎用，剂量勿大。
4、早孕妇女慎用。
“制剂与用法”
硫酸沙丁胺醇。片剂：2mg。2～4mg/次，3～4/d。气雾剂：0.1%～0.2%。1～2揿/次，3～4次/天。
硫酸特布他林。片剂：2.5mg、5mg。2.5mg/次，2～3/d。注射剂：1mg/1ml。0.25mg/次，皮下注射。
盐酸克伦特罗。片剂：20ug、40ug。20～40ug/次，3/d。气雾剂：2mg。10～20ug/次，3～4/d，吸入。
二、茶碱类药
本类药物有松弛平滑肌的作用，尤其对痉挛状态的支气管平滑肌作用显着，同时还有一定的抗炎和免疫调节作用。临床常用氨茶碱。
氨茶碱（Aminophylline）本药是茶碱与乙二胺制成的复盐，口服、静脉注射、直肠给药均有效，主要由肝脏代谢，约10%原形由肾脏排出。
“药理作用”
1、平喘作用。氨茶碱对支气管平滑肌特别是对痉挛状态的平滑肌有较强的松驰作用；同时可增强呼吸肌收缩力，减少膈肌疲劳，增强呼吸道纤毛运动；还具有抗炎及免疫调节作用，在较低血浆浓度时就能抑制气道炎症，抑制吸入变应原诱发的迟发哮喘反应，降低气管高反应性，缓解哮喘急性期症状，改善慢性哮喘患者的预后。
2、其他作用。氨茶碱还有强心、利尿作用，及松弛胆管平滑肌，解除胆管痉挛的作用。
“临床应用”
1、主要用于治疗支气管哮喘及喘息型慢性支气管炎。氨茶碱平喘稳定，为常用平喘药。重症哮喘发作时及哮喘持续状态可静脉滴注或用25%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射给药。口服制剂常用茶碱缓释剂或控释剂，可用于预防哮喘急性发作。
2、用于心源性哮喘。氨茶碱也可用于急性左心衰竭出现的哮喘，即心源性哮喘，但不做首选药。
3、治疗胆绞痛。应与镇痛药合用。
“不良反应与用药观察”
1、局部刺激。本品碱性较强，口服可致恶心、呕吐、胃痛等胃肠道反应。
2、中枢兴奋症状。本品可致烦躁不安、失眠等中枢兴奋症状，剂量过大可致头痛、头晕、谵妄、惊厥等，可适当应用镇静剂。
3、毒性反应。静脉注射过量或速度过快时，可发生严重的心脏毒性反应，表现为心律失常、血压骤降甚至死亡。
用药过程中注意观察病人的中枢症状，注意监测心血管反应。
“注意事项”
1、宜饭后服药或与氢氧化铝同服，以减轻胃肠刺激。
2、静脉注射量勿过大，速度勿过快，宜稀释后缓慢注射。
3、儿童对本药较敏感，易致惊厥，应慎用。
4、老年人及心、肝、肾功能不全者应减量，最好监测血药浓度。
5、急性心肌梗死、低血压、休克患者禁用。
“制剂与用法”
氨茶碱。片剂：0.1g、0.2g。0.1～0.2g/次，3/d。注射剂：0.25g/2ml、0.5g/2ml。0.25～0.5g/次，用25%～50%的葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉推注。
三、M胆碱受体阻断药
各种刺激引起内源性乙酰胆碱的释放是诱发哮喘的重要因素，M胆碱受体阻断药阻断支气管平滑肌上的M受体，使支气管平滑肌松弛，有一定的平喘作用。阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱等对支气管平滑肌选择性低，起效慢，不良反应多，故不用于哮喘治疗。目前临床主要用选择性高，不良反应少，可雾化吸入给药的阿托品衍生物如异丙阿托品等。
异丙阿托品（Ipratropine）又名异丙托溴铵
“作用与临床应用”
本品为阿托品的异丙基衍生物，极性较强。吸入给药时很少吸收，能选择性地阻断支气管平滑肌上的M受体，扩张支气管。用于治疗支气管哮喘、慢性喘息型支气管炎，特别适用于夜间哮喘及痰多患者，以及年龄较大、合并心血管疾病、对糖皮质激素疗效较差、不能耐受或禁用β2受体激动药的哮喘患者。
“不良反应与注意事项”
无明显全身不良反应，但大剂量应用可有口干、口苦、干咳、喉部不适等。青光眼患者禁用。
“制剂与用法”
异丙阿托品。气雾剂：20mg/瓶（0.025%）。40～80ug/次，3～6/d，吸入。
四、糖皮质激素类平喘药
糖皮质激素用于哮喘的治疗已有50年历史，是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物，是治疗哮喘持续状态或危重发作的重要抢救药物。其平喘作用与其强大的抗炎、抗免疫及降低气道反应性等作用有关。地塞米松、泼尼松、泼尼松龙等全身用糖皮质激素药物，抗炎作用强、平喘效果明显，但不良反应多而严重，仅静脉滴注用于对气雾吸入或注射β受体激动药合用静脉注射氨茶碱治疗后效果不明显的哮喘危急发作病例或哮喘持续状态，及应用其他平喘药疗效不显着，且明显影响生活的慢性哮喘病例。主要发挥局部作用的气雾吸入剂，对哮喘有良好的疗效，几乎没有全身性不良反应。
倍氯米松（Beclometasone）
“作用与临床应用”
倍氯米松为地塞米松的衍生物，其局部抗炎作用约为前者的500倍，无吸收作用。气雾吸入后可直接作用于呼吸道发挥抗炎平喘作用。可作为治疗哮喘发作间歇期及慢性哮喘的首选药，对多数反复发作的病例能控制病情。因其起效慢，常需预先用药，且不宜用于哮喘急性发作及哮喘的持续状态的治疗。
“不良反应与用药观察”
偶有口干，声音嘶哑，长期用药可发生口腔、咽部白色念珠菌感染如鹅口疮等。用药后注意观察哮喘改善情况。
“注意事项”
1、为保证疗效，应注意掌握气雾吸入的正确方法：应随深吸气时，同步吸入药物，屏气数秒（5～10秒），稍待，再吸入第二次。
2、用药后及时用清水漱口。
“制剂与用法”
二丙酸倍氯米松。气雾剂：10mg。100～200ug/次，3～4/d，吸入。
五、过敏介质阻释药
色甘酸钠（Sodium Cromoglicate），口服难于吸收，一般制成粉雾吸入给药。
“作用与临床应用”
本药没有松弛支气管平滑肌及抗炎的作用，其主要是通过稳定肥大细胞膜，抑制过敏介质释放和直接抑制引起气管痉挛的某些反射，以及降低哮喘患者对非特异性刺激的敏感性，而减少支气管哮喘的发作。临床主要用于预防各型哮喘的发作，对过敏性哮喘疗效好。由于起效较慢，所以对已经发作的哮喘无效。此外，也可用于过敏性鼻炎、过敏性结膜炎，以及胃肠过敏性疾病的预防。
“不良反应与注意事项”
不良反应少见，少数患者可因粉末刺激引起咽喉与气管刺痛感、呛咳、气急、胸闷，甚至诱发支气管哮喘。同时吸入β2受体激动药可预防之。
“制剂与用法”
色甘酸钠。粉雾剂胶囊：20mg。20mg/次，装于特制喷雾器内吸入，3～4/d。
“师生互动”
讨论：如何正确应用镇咳药、祛痰药、平喘药？
“本章小结”
镇咳药分为中枢性镇咳药如可待因（有成瘾性）、右美沙芬等和外周性镇咳药如苯佐那酯，主要用于各种干咳，多痰者禁用；祛痰药通过使痰液稀释如氯化铵、使粘痰溶解如乙酰半胱氨酸、或通过增加粘滞性较低的小分子粘蛋白的分必如溴已新，以利于痰液排出，主要用于各种原因引起的痰液过稠不易咳出者；平喘药从多个环节作用于支气管，发挥平喘作用：激动支气管平滑肌上的β2受体如异丙肾上腺素（已少用）、沙丁胺醇（常用）等；直接松弛支气管平滑肌如氨茶碱；选择性阻断支气管平滑肌上的M受体如异丙阿托品；发挥抗炎、抗免疫作用、降低气道反应性如倍氯米松；稳定肥大细胞膜如色甘酸钠。用于各种原因引起的哮喘及喘息型支气管炎的防治，宜局部应用。
周前
