精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明的精神疾病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动与环境不协调为特征。通常病人意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功能缺损。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性倾向和衰退的可能，但部分病人可痊愈或基本痊愈。
我国调查结果显示，城市患病率明显高于农村，女性发生率高于男性，近年有增高趋势。发病年龄与临床类型有关，与经济水平呈负相关。
“病因及发病机制”
病因至今未明。多数学者认为遗传因素与心理社会二者共同作用，超过机体心理防御能力而导致发病。与本病发病有关的可能因素主要有：
1.遗传因素 国内外调查证实与病人血缘关系越近，患者发病率越高。
2.神经生化病理假说 主要有以下观点：多巴胺（DA）假说、5-羟色胺（5-HT）假说和氨基酸类神经递质假说。
3.脑室结构的异常 有的精神分裂症病人有脑室扩大和沟回增宽，提示脑组织存在萎缩或其他异常的可能。
4.心理社会因素 病前有性格内向孤僻、敏感多疑、喜沉溺幻想，人际关系紧张，不能融入社会等问题。负性心理社会因素促发了本病的发生。
此外，围生期损伤（如出生时窒息、癲痫）和家庭生活环境与精神分裂症的发生也有一定的关系，如幼年时期遭遇不幸，成年后易患本病。
“护理评估”
（一）健康史
1.询问病人母孕期是否足月顺产、有无异常。
2.个人成长阶段是否存在重大负性生活事件，是否存在人格缺陷，是否有社会退缩、回避表现，是否能正常工作、学习和生活，家庭关系是否和睦，社会支持系统如何、智力如何。
3.既往有无躯体器质性疾病史，是否有过同样发病史，首次发病的起始年龄、经过、治疗，病后是否能坚持用药、是否复发，是否做过神经系统检查、结果如何。
4.家族中两系三代内有无阳性精神病史。
5.此次发病的时间、表现、有无诱因、对其学习工作的影响、入院方式、就诊经过、饮食睡眠用药情况，衣着是否合乎时令，个人卫生状况，有无怪异动作及行为，有无自伤、伤人、突然冲动毁物行为。
（二）身体状况
精神分裂症的临床症状复杂和多样，不同类型、不同阶段，表现出不同的典型症状。一般起病缓慢，也有急性或亚急性起病的。病程可分为三个阶段：早期、发展期和后期。
1.早期阶段 此期症状不典型、不明显，不具有特异性，此时不易被发现。主要表现为：①性格改变 个体原来稳定的人格特征逐渐发生了变化，易被误认为是思想问题或压力过大所致；②类神经症症状 表现出类“神经衰弱”或不典型的强迫症状，但病人不主动不迫切要求治疗；③言语行为的改变 突然出现令人难以理解的奇异言行。
2.发展阶段 此阶段表现出精神分裂症最典型、最突出的精神症状。
（1）感知觉障碍：最突出的表现是幻觉，以幻听最常见，可为评论性、争论性、命令性。精神分裂症的幻觉在意识清晰情况下反复出现，顽固而持久，生动而具体，给病人的思维、行动带来显著的影响。
（2）思维障碍：有思维形式障碍及思维内容障碍。最具有特征性和诊断价值的是原发性妄想，最多见的是被害妄想、关系妄想和影响妄想。疾病初期病人对妄想的荒谬性还持怀疑态度，随着疾病的发展逐渐与病态的信念融为一体。妄想的对象从最初与病人有矛盾的个人，逐渐扩展到周围的人，直至陌生人，甚至连报纸杂志、广播电视的内容也认为与己有关。
（3）情感障碍：主要表现为情感迟钝或平淡、情感不协调。情感表现与思维活动和意志行为互不协调，与周围环境也不相协调，是本症特征。
（4）意志与行为障碍：病人活动明显减少，变得更加孤独、被动、退缩，缺乏主动行为，对自己的前途毫不关心，没有任何打算，社会功能明显受损。严重时对生活的基本要求也丧失，生活懒散，不梳洗，甚至坐在一处持续几个小时不动，完全脱离环境，对周围环境置之不理。病人出现意向倒错，如吃一些常人不能吃的东西，如炉灰、玻璃、肥皂等。有的病人表现为紧张综合征。
（5）人格解体：认为自己的内心体验或活动不属于自己，如认为自己的头和身分开了，或自己分裂成2个人，丧失了“自我”的感觉。
3.后期阶段 经过治疗后，部分病人可临床痊愈，即不存在精神病性症状，也可残留类似神经症的症状；部分病人呈发作性；少部分病人病情迁延不愈，逐渐趋向精神衰退，社会功能严重受损。
可根据临床占主导的症状划分几个亚型。常见类型如下：
1.偏执型（paranoid type）又称妄想型，为最常见的一个类型。多在中年缓慢或亚急性起病。症状以妄想为主，以关系、被害、影响、嫉妒妄想多见，可单独或同时存在，也可伴有幻觉，以幻听为主。其情感、意志、行为、言语受妄想支配。如有被害妄想者反复向有关单位控诉或请求保护，严重时甚至伤人或杀人，因而此型患者容易引起社会治安问题。病情发展缓慢，可持续数年，人格相对完整，工作学习能力变化不大，但幻觉妄想症状可长期保留。较少出现精神衰退，自行缓解者少，治疗效果较好，预后较好。
2.青春型（hebephrenic type）多在青春期急性或亚急性起病，病情进展快，多在2周内达到高峰。症状以情感、思维、行为不协调为突出表现。主要表现为言语零乱，内容荒诞离奇，甚至破裂；情感喜怒无常，变化莫测，好扮鬼脸；行为幼稚、愚蠢、奇特，常有兴奋冲动；本能活动（性欲、食欲）亢进，也可有意向倒错。有时有生动幻觉、片段妄想。如能及时治疗，预后较偏执型要好。
3.紧张型（catatonic type）多在青春期或中年急性起病。症状以紧张性木僵与紧张性兴奋单独或交替出现。病程多呈发作性。预后较其他型好。紧张性木僵（catatonic stupor）以运动抑制为突出表现。木僵状态可在夜间缓解或转入兴奋。紧张性兴奋（catatonic excitement）以运动兴奋为突出表现，行为冲动，言语刻板，情感波动显著。可自发缓解，或转入木僵状态。
4.单纯型（simple type）较少见。好发于青少年，起病缓慢、持续发展。症状以日益加重的行为孤僻退缩、情感淡漠、思维贫乏为主要表现。早期类似“神经衰弱”状态，不容易被周围人发觉，病情持续进展，变得更加被动，兴趣索然，日益脱离现实生活，甚至连日常生活都懒于自理，逐渐发展为人格衰退。一般无幻觉和妄想。此型自动缓解者较少，社会功能明显受损，有明显残余状态，疗效和预后最差。
5.未定型 又称混合型，病人症状符合精神分裂症的诊断标准，但同时符合2个以上分型，难以归入当中任何一型时，可纳入此型。
此外，英国学者提出以生物学和症状学相结合，按阳性、阴性症状群将精神分裂症分为Ⅰ型、Ⅱ型和混合型。Ⅰ型精神分裂症以阳性症状为主，表现为精神活动异常或亢进，如幻觉、妄想、行为冲动紊乱、情感不稳定与环境不协调等。Ⅱ型精神分裂症以阴性症状为主，表现为精神活动功能减退或缺乏，如思维贫乏、情感淡漠、意志活动减退、社会隔离、反应迟钝等症状。不符合或同时符合Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂症标准的，属于混合型。
临床分型不是固定不变的，有的病人可以从一种类型转变为另一种类型。
（三）心理-社会状况
评估病人病前性格特点；近期有无重大负性生活事件；面对应激病人的应对方式与效果如何；入院治疗的态度及配合情况；社会交往与支持系统如何；病人的经济婚姻状况如何等。
（四）辅助检查
体格检查、神经系统检查及实验室检查一般无特异性异常。
（五）治疗要点及反应
精神分裂症的治疗以抗精神病药物治疗为主，同时辅以心理治疗和社会康复，以最大限度地改善病人的社会功能和提高生活质量。
1.药物治疗 针对首发或复发的病例，力求系统、规范，强调早期、足量、足疗程。一旦明确诊断应及早开始治疗，治疗应从低剂量开始，逐渐加量，高剂量时密切关注不良反应。门诊病人用药剂量通常低于住院病人，切忌突然停药或换药，应及时在医生的指导下用药。一般急性期治疗时间为2～6个月，注重维持治疗。急性期抗精神病药物治疗3～6个月后逐渐减量。首次发作者维持治疗1～2年，屡次发作者维持治疗时间应持续5年，甚至终生。维持治疗的剂量应个体化，一般为急性治疗期剂量的1/2～2/3.无论是急性期还是维持期，原则上单一用药。对于有情绪、睡眠障碍的病人可酌情选用相关药物治疗，出现锥体外系反应者可合用安坦。
2.电抽搐治疗 又称电休克治疗，具有明显兴奋躁动、伤人、自杀、冲动等阳性症状的病人，或木僵与亚木僵、明显阴性症状者可选用电抽搐治疗，或与药物合并应用，可缩短病程。
3.心理社会康复治疗 心理治疗必须成为精神分裂症治疗的一部分。心理治疗不但可以改善病人精神症状、提高自知力、增强治疗的依从性。鼓励病人参与社会活动和从事力所能及的工作。家庭治疗有助于宣泄不良情绪。对慢性精神分裂症有退缩表现的患者，可进行各种训练，以减轻残疾程度。
“护理诊断及合作性问题”
1.思维过程改变 与思维联想障碍、思维逻辑障碍、思维内容障碍等有关。
2.知觉改变 与精神压力大，不能区分自我和环境的界线，焦虑等有关。
3.营养失调：低于机体需要量 与幻觉、妄想、极度兴奋、躁动消耗过大及摄入不足有关。
4.生活自理缺陷 与运动及行为障碍、精神衰退有关。
5.有冲动、暴力行为的危险（对自己或他人）与幻听、妄想、被控制感、精神运动性兴奋、缺乏自知力等有关。
“护理措施”
1.日常生活护理
（1）饮食护理：护士应根据不同的原因有针对性的护理，对受幻听、妄想支配而不进食者，鼓励病人参与集体进餐或现场示范证明无毒后再督促进餐或自己备餐；对过度兴奋、行为紊乱不知进食者，宜单独看护进餐或喂食；木僵或出现锥体外系副反应严重的病人，护士应亲自喂半流、易消化饮食，并密切观察，防噎食。注意评估病人进餐时或进餐后的情况，记录进食量，每周称体重1次。
（2）睡眠护理：提供良好的睡眠环境，新入院病人，护士应多陪伴病人，让病人放松心情。防止病人睡眠倒置，鼓励病人白天多参加集体活动。教会病人一些促进睡眠的方法，如深呼吸、放松技术等。指导病人睡前不喝浓茶、咖啡，避免过度兴奋。对有严重睡眠障碍的病人，必要时遵医嘱用镇静催眠药物辅助睡眠，并注意观察病人用药后的改善情况，做好记录与交接班。
（3）卫生护理：对木僵病人的护理首先应保持呼吸道通畅，头偏向一侧，还要做好口腔、皮肤、二便护理。对生活懒散者应教会病人日常生活的技巧，训练其生活自理能力，如穿衣、叠被、洗脸等。应有耐心，循序渐进，对病人取得的点滴进步及时表扬鼓励。护士应对自己分管的女病人的月经来潮情况心中有数，指导病人做好经期保健，必要时给予协助。对妊娠、哺乳期的病人给予必要的生活指导和协助。
2.心理护理
（1）建立良好的护患关系：精神分裂症病人意识清晰，智力正常，住院不配合，戒备心强。只有与病人建立良好的护患关系，才能深入了解病情，顺利完成各项护理工作。护士应从关心病人的生活入手，真诚地关心、尊重、接纳病人，才能取得应有的好效果。
（2）正确运用沟通技巧：护士应鼓励病人表达，耐心倾听其述说。交谈时不训斥、责备、讽刺病人，不与病人争论有关幻觉妄想的内容，而是适当说出自己的不同感受，避免一再追问幻觉妄想的细节。对思维贫乏的病人，护士不要提出过多要求。
3.社会功能方面的护理 鼓励病人多参加集体活动，淡化不良刺激因素的影响。安排合理的工娱疗活动，转移其注意力，缓解其不良情绪。增加病人的社会交往，争取病友、家庭和社会最大的支持。
4.特殊护理
（1）合理安置病人：新入院、症状活跃、有冲动、自伤或逃跑等倾向的病人应和木僵、痴呆等行动迟缓的病人分开安置。有外走危险的病人，注意门窗、钥匙的安全管理。
（2）冲动行为的护理：提供安静、舒适的环境。与患者建立良好的护患关系，时刻注意不给病人不良刺激。病人的一切活动应在护士的视线下进行。如出现冲动行为，护士应予以严厉的口头限制，配合药物控制，如有暴力行为，给予保护性约束。
（3）妄想的护理：护理人员切不可唐突询问病人的妄想内容，也不要轻易评论，或与其争辩。根据妄想内容，对症护理。针对被害妄想者，护士应限制其活动范围，外出有人陪伴；如拒食可采用集体进餐，对因自罪妄想而拒食的病人，可劝喂进食或将饭菜搅拌一起，让其误认为是残羹剩饭。如护士被牵连进其妄想内容，护士不要过多解释，减少接触，注意安全。有关系妄想者，护士语言要谨慎，不要在病人面前低声耳语或谈论其症状，更不能拿病人的症状开玩笑。对有自杀倾向的病人，禁止其在危险场所逗留、单独活动。
（4）幻觉的护理：护士首先应了解病人的幻觉状况，对沉浸在幻觉体验中的病人，保证其基本需求。病人谈及幻觉内容时，应认真倾听。指导病人在幻觉出现、付之行动之前，积极寻求护理人员的帮助。当病人自知力逐渐恢复时，可与其讨论幻觉在其生活上所带来的困扰，教导如何自我控制、中断或阻抗幻觉。
（5）情感淡漠的护理：护理人员应以真诚、友善的态度接纳、关心病人，让病人感受到外界的一切是安全的，值得信赖的。如鼓励病人说出内心感受，或利用治疗性接触，甚至静坐在病人身旁陪伴他等。
（6）木僵的护理：首先要做好生活护理，维持水、电解质、能量代谢平衡，必要时给予鼻饲，预防并发症。必要时遵医嘱配合医生作电休克治疗，注意观察治疗的效果及不良反应。
（7）用药护理：护理人员要定时观察记录病人的服药情况。在服药初期，尤其应注意药物的过敏反应，预防体位性低血压等。对因药物引起的便秘、排尿困难等，除了提供高纤维食物、多饮水外，应提醒病人定时如厕。护士应严格执行操作规程，服药后检查病人的口腔和水杯。拒绝服药的病人必要时采取注射或长效制剂。密切观察病人用药后的治疗效果和不良反应。
5.预防与健康教育
精神分裂症有反复发作的特点，复发次数越多，人格改变愈严重，最终导致精神衰退。精神分裂症病人仅依靠治疗消除急性症状是不够的，还需较长时间的药物维持治疗和心理方面的治疗和训练。
（1）教会病人和家属有关分裂症的基本知识，使其认识到疾病复发的危害，认识药物维持治疗、心理治疗的重要性。
（2）让病人及家属了解有关精神药物的治疗作用、不良反应。告诉病人服用药物应维持的年限及服用中的注意事项。教育病人应定期进行复诊，遵医嘱服药，不擅自增药、减药或停药。使病人及家属能识别药物副作用，并能采取适当的应急措施。
（3）教育病人及家属能识别复发的早期征兆，如无故自行停药或拒绝服药、睡眠障碍、情绪不稳、懒散等，应及时到医院就诊。
（4）避免精神刺激，生活有规律。
（5）明确病人实际可达到的程度，降低家属对病人的过高期待，解释病人出院后，家属可能面对的问题及困难，如就业问题，引导病人为尽快回归社会做好准备。
综合测试
“A1型题”
1.精神分裂症的最主要特征是（）
A。思维、情感、行为等方面的障碍B。精神活动和环境不协调
C。智能尚好D。意识清楚E。缺乏认识能力
2.下列有关精神分裂症，说法不正确的是（）
A。能出现关系、被害妄想B。常以情感平淡或不协调为特征
C。可表现为紧张性兴奋和紧张性木僵D。智力障碍E。缺乏自知力
3.精神分裂症的病因中，目前认为最重要的因素是（）
A。遗传因素B。环境因素C。生化因素D。精神因素E。脑萎缩
4.精神分裂症临床上最常见的类型是（）
A。紧张型B。青春型C。未定型D。单纯型E。偏执型
5.偏执型精神分裂症主要表现为（）
A。以妄想和幻觉为主要症状
B。以明显的精神运动障碍为特点
C。以思维、情感、行为障碍为突出表现
D。思维离奇，喜怒无常，行为幼稚愚蠢，忽视个人外表
E。出现日益加重的孤僻、被动、生活懒散、情感淡漠，社会活动贫乏
6.单纯型精神分裂症主要表现为（）
A。出现日益加重的孤僻、被动、生活懒散、情感淡漠，社会活动贫乏
B。木僵状态、蜡样屈曲，紧张型兴奋
C。思维内容离奇，语言内容松散、不连贯，思维破裂
D。喜怒无常，行为幼稚愚蠢，忽视个人外表
E。以关系妄想、被害妄想、钟情妄想及被洞悉感等妄想内容为主
7.早期似“神经衰弱”症状常不引起重视，较严重时才被发现，治疗效果较差的是（）
A。单纯型B。紧张型C。偏执型D。青春型E。未定型
8.精神分裂症划分为五种类型，其中可自动缓解，治疗效果较其他类型好的是（）
A。偏执型B。青春型C。单纯型D。紧张型E。未定型
9.精神分裂症的特征性症状是（）
A。思维障碍B。感知觉障碍C。情感障碍D。自知力缺乏
E。定向力障碍
10.精神分裂症的感知觉障碍，最常见的是（）
A。幻视B。命令性幻听C。言语性幻听D。思维鸣响E。争论性幻听
“A2型题”
11.患者，男性，23岁。三个月前急性起病，意识清晰，表现说话令人难以理解，进食不知饥饱，喜怒无常，行为幼稚、愚蠢，有片断的耳闻远方亲友声音的幻觉。此病人最可能的诊断是（）
A。青春型精神分裂症B。偏执型精神分裂症
C。单纯型精神分裂症D。分裂样精神病E。病毒性脑炎
12.某男性患者，30岁。近半年觉得有人监视陷害自己，并在室内安装了窃听器，因此不敢大声讲话，常听见有人在背后议论自己。因而闷闷不乐，不敢外出，写信到公安局请求保护。此病人最可能的诊断是（）
A。单纯型分裂症B。偏执型分裂症C。紧张型分裂症D。青春型分裂症E。未定型分裂症
13.某青年女性，家人诉其近2年逐渐变得少语少动，孤僻离群，不与人交往，对亲友疏远冷淡，衣着邋遢，有时呆坐一处，整日少语少动。此病人最可能的诊断是（）
A。青春型精神分裂症B。人格障碍C。单纯型精神分裂症D。偏执型精神病E。品行障碍
14.某患者，25岁。急性起病，意识清晰，主要表现为少语、少动；严重时不语不动、不吃不喝、不解大小便，甚至出现“空气枕头”。此患者最可能的诊断是（）
A。清纯型精神分裂症B。偏执型精神分裂症C。紧张型精神分裂症
D。情感性精神病E。神经衰弱
15.某精神分裂症病人入院后，吃香皂、粪便等异物，此意志行为障碍是（）
A。意志增强B。痴呆C。木僵D。意向倒错E。意志减退
“A3型题”
（16～17共用题干）
某精神分裂症病人常侧耳倾听，称室外有人讲他坏话，并常向窗外说：“我要和你们辩论”。
16.该症状最可能是（）
A。被害妄想B。言语性幻听C。冲动行为D。关系妄想E。错觉
17.护士针对此症状提出相应的护理诊断是（）
A。思维过程紊乱B。躯体活动障碍C。社交障碍
D。睡眠型态紊乱E。感知觉紊乱
“B型题”
（18～19题共用备选答案）
A。偏执型B。青春型C。紧张型D。单纯型E。未定型
18.临床上以思维、情感、行为障碍为突出表现的类型是
19.以明显的精神运动障碍为特点，出现木僵、蜡样屈曲等症状的类型是
（20～22题共用备选答案）
A。对环境的理解不正确B。有多次企图自杀史C。有木僵等症状
D。有幻觉如幻听等症状E。有抗社会的暴力行为史，如绝食、拒绝服药
20.属于思维过程紊乱的诊断依据是（）
21.属于躯体活动障碍的诊断依据是（）
22.属于有针对自己施行暴力危险的诊断依据是（）
（汪永君）
