第一节 急性会厌炎
学习目标
说出急性会厌炎的病因、处理原则；简述急性会厌炎的临床表现。通过学习，能对急性会厌炎进行正确诊断，并知道如何正确处理。
“引言”
急性会厌炎又称声门上喉炎，是一种凶险的、进展很快的会厌及其周围组织的急性炎症。全年均可发病，以早春、秋末发病者为多。成年人及儿童均可发生，常见于3～7岁儿童。感染是此病最常见的原因，致病菌有乙型流行性感冒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌等，也可与病毒混合感染。变态反应、异物创伤、刺激性有害气体及食物、放射线损伤等都可引起会厌黏膜的炎性病变。邻近器官的急性炎症侵及会厌部。亦可继发于急性传染病后。因为会厌周围组织间隙松弛，一旦发生炎症很容易出现急性严重的水肿，发病急，极易造成呼吸困难，甚至因窒息来不及抢救而死亡。
★案例
患者，男，45岁。咽痛3d、呼吸困难1h。患者3d前咽痛，伴发热，说话渐含糊不清，1h前出现吸气性呼吸困难。查体：体温37.8℃，三凹征，会厌红肿呈圆球状，声带不能窥及。
问题：①根据以上资料你的印象是什么？并找出诊断依据。②需要与哪些疾病相：鉴别？③请拟定出治疗方案。
“临床表现”
1.全身症状 起病急，多有发热、畏寒、头痛、全身不适，严重时可伴有呼吸困难。
2.局部症状 喉痛剧烈，吞咽时加重，故常有唾液外溢，拒食。咽痛可向下领、颈部、耳及背部放射。因会厌肿胀，以致语言含糊不清，似口中含物。因会厌充血，高度肿胀变形，喉口变小，常引起吸气性喘鸣、呼吸困难，甚至引起喉阻塞窒息。
“诊断与鉴别诊断”
根据病史、临床表现、查体可诊断。检查与辅助检查：多呈急性面容，可伴呼吸困难、吸气性喘鸣、鼻扇、三凹征。喉镜检查见会厌红肿，舌面尤甚，会厌变形呈马蹄状或圆球状，活动障碍，声门不能窥及。若脓肿形成，会厌舌面可见黄白色脓点。实验室检查可有白细胞总数升高，中性分类增多。
故应注意与急性喉气管支气管炎、喉水肿、白喉、喉异物等鉴别。
“处理”
治疗以控制感染和保持呼吸道通畅为原则。
1.抗生素应用：及时应用足量有效的抗生素，以减轻感染和水肿。
2.激素治疗：用于病情严重病例，可静脉滴注氢化可的松或静脉注射地塞米松。
3.局部雾化吸入，以帮助炎症消退，如用地塞米松和庆大霉素混合吸入。
4.局部脓肿形成时，可在局麻下做切开排脓。
5.有呼吸困难时可给氧，严重呼吸困难时应及时做气管切开术，以免发生窒息。
第二节 急性喉炎
学习目标
说出急性喉炎的病因、处理原则；简述急性喉炎的临床表现。通过学习，能对急性喉炎进行正确诊断，并知道如何正确处理。
“引言”
急性喉炎是喉黏膜的急性弥漫性卡他性炎症，是一种常见的急性呼吸道感染性疾病。常继发于急性鼻炎及急性咽炎。男性发病率较高。发生于儿童则病情多较严重。此病多发于冬、春两季。
★案例
患儿，男，1岁3个月。发热2d、犬吠样咳嗽3h。患儿2d前发热、食欲差、哭闹，3h前出现“空、空”样咳嗷，无咳痰。查体：体温38.8℃，精神差，咽部略充血，双侧扁桃体Ⅰ度，无充血及脓性分泌物，喉部检查不配合。
问题：①根据以上资料你的印象是什么？并找出诊断依据。②需要与哪些疾病相鉴别？③请拟定出治疗方案。
“临床表现”
1.声嘶 是急性喉炎的主要症状，轻者发音时音质失去圆润、清亮，音调变低、变粗，重者发音嘶哑，严重者只能做耳语或失声。
2.喉痛 一般不严重，发音时喉痛加重，伴喉部不适、干燥、异物感，但不妨碍吞咽。
3.咳漱、多痰 因喉黏膜炎症时分泌物增多，常有咳嗽，初起干燥无痰，至晚期则有黏脓性分泌物，因较稠厚，常不易咳出，黏附于声带表面而加重声嘶。小儿患者可出现“空、空”样咳嗽。
4.吸气性呼吸困难 成年人多无此症状，小儿可出现不同程度的吸气性呼吸困难。
“诊断与鉴别诊断”
根据病史、临床表现、查体可诊断。检查与辅助检查：喉镜检查可见喉部黏膜弥慢性充血、肿胀，声带亦呈红色，有时可见声带有黏膜下出血，声带边缘肿胀而变厚，两端较窄呈梭形，发声时不能闭紧，其表面常附有黏稠分泌物，室带、杓状会厌襞亦显著充血肿胀。小儿因易引起呼吸困难，喉镜检查要慎重。血细胞分析可有白细胞明显升高，中性粒细胞比例增多，可有核左移。
本病需与特异性感染如梅毒、结核等以及恶性肿瘤初期相鉴别。
“处理”
1.抗感染治疗 应用足够抗生素及适量糖皮质激素。
2.控制用声 尽量少说话，使声带休息。
3.雾化吸入 雾化吸入液中可加入庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶等，可使局部炎症及充血减轻，分泌物易于咳出。
4.气管切开术 严重吸气性呼吸困难者应行气管切开术。
第三节 慢性喉炎
学习目标
说出慢性喉炎的病因；简述慢性喉炎的临床表现。通过学习，能对慢性喉炎的患者进行诊断，并做出正确处理。
“引言”
慢性喉炎是喉部黏膜的慢性炎症病变，多发生于成年人。因病变程度的不同，临床上可分为慢性单纯性喉炎、肥厚性喉炎和萎缩性喉炎。急性喉炎反复发作或迁延不逾、经常用声者、吸入有害气体以及邻近器官的炎症是导致本病的常见原因。
★案例
患者，女，43岁，教师。声音嘶哑1年。1年前患者感冒后出现声音嘶哑，口服抗生素后症状略好转。以后声嘶症状时轻时重，间断服用中成药或口含片治疗。查体：体温正常，咽部黏膜红润，双侧扁桃体Ⅰ度肥大，无充血及脓性分泌物。纤维喉镜检查：双侧声带充血、肥厚，无肿物生长，声带活动正常，双侧梨状窝未见胂物。
问题：①根据以上资料你的印象是什么？并找出诊断依据。②如何处理？③患者平时应注意什么？
“临床表现”
1.声音嘶哑 是最主要的症状。声音变低沉、粗糙，晨起症状较轻，多讲话又使症状加重，呈间歇性，日久演变为持续性。
2.喉部不适 喉部干燥，说话时感喉痛、费力等。
“诊断与鉴别诊断”
1·诊断 根据病史、临床表现、査体可诊断。检查与辅助检查①慢性单纯性喉炎：声带轻度充血、增厚，声带失去原有的白色，变为粉红色。声带边缘变钝。黏膜表面有黏稠分泌物附着，并在两侧声带之间形成黏液丝。②肥厚性喉炎：室带肥厚多见。喉部黏膜呈暗红色，声带增厚，边缘变钝，严重者因两侧声带前部互相靠在一起，声门不能完全打开。室带因代偿性增厚常遮盖部分声带，故不易窥清其全部。③萎缩性喉炎：多继发于萎缩性鼻炎、咽炎。喉黏膜变薄、干燥，失去正常光泽。室带、声带杓间区或声门下区，可见有黄绿色或黑褐色干痂附着。
2.鉴别诊断
（1）癔症性失声：多见青年女性，与情绪波动有关，在精神受到刺激后发作。喉镜检査见声带不能闭合，但咳嗽、笑、哭时声带能闭合，发声正常。
（2）喉结核：多继发于肺结核，有声音噺哑及喉痛。喉镜检查见声带苍白、水肿，边缘有不整齐的浅溃疡。X线检查肺部有结核灶。
“处理”
1.病因治疗：适当禁声，避免过度用嗓，戒除烟酒嗜好，积极治疗邻近器官病变。
2.采用蒸汽吸入、雾化吸入或超短波治疗，消除炎症。
3.声带小结或声带息肉，可行手术摘除。
4.中医中药：根据中医辨证施治的原则，选用金嗓清音丸、黄氏响声丸等。
第四节 喉麻痹
学习目标
说出喉麻痹的病因、处理原则；简述喉麻痹的临床表现。通过学习，能对喉麻痹进行正确诊断，并知道如何正确处理。
“引言”
喉麻痹是指支配喉的运动神经或感觉神经损害引起的喉内肌运动或喉部感觉障碍。喉部运动神经主要是喉返神经，其次是喉上神经。喉返神经受压或损害时引起声带活动障碍，声带外展肌最早出现麻痹，其次为声带张肌，内收肌麻痹出现最晚。临床上喉返神经麻痹较多，喉上神经单独产生麻痹较少。左侧喉返神经径长，故左侧发病率比右侧多。
按病变部位分周围性和中枢性喉麻痹两种，其中周围性喉麻痹多见，周围性和中枢性两者比约为10：1.
1.中枢性 延髓空洞症、肿瘤、小脑后下动脉栓塞、炎症和外伤等伤及疑核时，可引起喉麻痹。
2.周围性 延髓疑核以下的病变均属周围性。按病因分为以下几点。
（1）外伤：颅底骨折、颈部外伤、甲状腺手术引起者。
（2）肿瘤：鼻咽癌侵犯颅底时，可压迫颈静脉孔处的迷走神经而致喉麻痹。颈部转移性淋巴结肿大、甲状腺肿瘤、恶性淋巴瘤、颈动脉瘤、神经源性肿瘤等可压迫迷走神经及喉返神经；胸段喉返神经可因主动脉瘤、纵隔肿瘤、肺癌、食管癌、肺结核、心包炎等压迫而麻痹。
（3）炎症：白喉、流行性感冒等传染病、病毒感染、急性风湿病、梅毒等可发生喉返神经周围神经炎。
★案例
患者，女，67岁。声嘶1个月。患者1个月前有甲状腺手术史，术后出现声音嘶哑，无发热、咳嗽。查体：体温36.8℃，呼吸平稳，左侧声带固定，色泽正常，未见新生物。右侧声带未见异常。
问题：①根据上述资料你的印象是什么？并找出诊断依据。②需要与哪些疾病相鉴别？③请拟定出治疗方案。
“临床表现及类型”
1.喉返神经麻痹
（1）单侧不完全麻痹：主要为声带外展障碍，症状多不显著。间接喉镜下见一侧声带居近中线位，吸气时不能外展，发音时声带可闭合。
（2）单侧完全性麻痹：患侧声带外展及内收功能均消失。检查见声带固定于旁中位，杓状软骨前倾，患侧声带较健侧低，发音时声带不能闭合，发音撕哑无力。
（3）双侧不完全性麻痹：少见，多因甲状腺手术或喉外伤所致。两侧声带均不能外展而相互近于中线，声门呈小裂隙状。可出现不同程度的呼吸困难。
（4）双侧完全性麻痹：两侧声带居旁中位，既不能闭合，也不能外展。发音撕哑无力，一般呼吸正常，但食物、唾液易误吸入下呼吸道，引起呛咳。
2.喉上神经麻痹 为单侧性或双侧性，均较少见。喉上神经外支支配环甲肌。喉上神经麻痹后，声带松弛、不能发高音，音调粗、低沉、漏气。检査可见患侧声带皱缩，边缘呈波浪形，但外展、内收仍正常。
3.混合型喉神经麻痹 喉返神经和喉上神经同时麻痹。主要症状是声音嘶哑明显。单侧混合型喉神经麻痹后期，由于健侧声带的代偿作用，发音稍好转。喉镜检查患侧声带固定于中间位。双侧混合型喉神经麻痹，由于声带均固定于中间位，吸气和发音时声带均不活动。
“诊断”
根据上述临床症状、检査，诊断并无困难。但由于引起喉麻痹的原因很多，且往往是一些重要疾病的首发症状，故对喉麻痹的患者，应仔细检査找出病因，以免漏诊或误诊。
“处理”
喉麻痹应针对其发病原因进行治疗。
1.单侧病变 因患者呼吸和发音功能尚好，可加强语言训练，同时给予神经营养剂如维生素、维生素B12等，或糖皮质激素治疗。单侧完全性麻痹，如长时间仍不能代偿，而患者要求改善发音时，可在声带黏膜下注射特氟隆、脂肪等使声带变宽，向中线靠拢。
2.双侧病变 双侧不完全喉麻痹时，因有明显的呼吸困难，可先行气管切开术，以后再行声带外展术等手术矫正。双侧完全喉麻痹时，由于容易导致吸入性肺炎，故可行声带内移术或声带充填术。目前认为恢复声带自主运动，重建喉功能较理想的方法是喉神经再支配术，手术方式主要有神经吻合术、神经植入术、神经肌蒂移植术。
第五节 喉癌
学习目标
说出喉癌的病因、临床表现和鉴别诊断；简述喉部的解剖分区、TNM临床分类。通过学习，能对喉癌的患者进行诊断及鉴别诊断，并做出正确处理。
“引言”
喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，在耳鼻喉科领域中仅次于鼻咽癌和鼻腔、鼻窦癌，居第3位。占全身肿瘤的1%～5%。好发年龄为50～70岁。男性较女性多见，其比例为（7～10）：1.喉癌中96%～98%为鳞状细胞癌，其次为基底细胞癌、腺癌等。
目前为止病因还未明确，可能与吸烟、饮酒、空气污染、病毒感染、癌前期病变、放射线等有关。
★案例
患者，男，62岁。声嘶2年、痰中带血1个月。有30余年的吸烟史。2年前出现声嘶，渐加重，无发热和剧烈咳嗽。查体：左侧声带有菜花样新生物，灰白色，声带固定，右侧声带未见异常。左侧颈部触及肿大的淋巴结。喉部MRI显示：左侧声带肿物，左侧颈深上淋巴结肿大。
问题：①根据上述资料你的印象是什么？并找出诊断依据。②需要与哪些疾病相鉴别？③请拟定出治疗方案。
“临床表现及类型”
按原发癌所在解剖部位的不同，临床上将喉癌分为3型：声门上型、声门型和声门下型。喉癌常因类型不同，症状出现的早晚和病情的轻重也不一样。
1.声门上型 原发部位位于会厌、室带、喉室、杓会厌襞的肿瘤。因早期不影响声带发音，常仅有轻微的或非特异性的症状，如喉部不适、异物感、吞咽不适感等，故早期症状隐匿不典型。当肿瘤侵犯杓状软骨、声门旁间隙或累及喉返神经时，可出现声音嘶哑。肿瘤向深层浸润或出现溃疡时，有吞咽疼痛，可反射到耳部。晚期肿瘤侵蚀血管后，则痰中带血。呼吸困难、吞咽困难、痰中带血等常为声门上型喉癌的晚期症状。声门上型喉癌分化差、发展快、淋巴组织丰富，早期即可发生淋巴转移，又因早期临床症状不明显，故肿瘤常在出现颈部淋巴结转移时才引起警觉。纤维喉镜检査可发现早期病变。
2.声门型 肿瘤多发生在声带前中部。因病变部位位于声带，影响声带的闭合与发音，故早期即可出现声音嘶哑。随着肿瘤增大，声嘶逐渐加重、甚至失声。声带活动受限或固定，加上肿瘤组织堵塞声门，可出现呼吸困难。肿瘤表面组织糜烂时，可出现痰中带血。声带淋巴管较少，所以肿瘤发展缓慢，淋巴结转移较晚。
3.声门下型 病变位于声带平面以下、环状软骨下缘以上部位的肿瘤。声门下型喉癌少见。因位置隐蔽，早期症状不明显。肿瘤向上侵犯声带时，可出现声嘶。随着肿瘤的增大，堵塞呼吸道时引起呼吸困难。位于后壁的肿瘤可侵犯食管前壁；向前和两侧可穿破环甲膜侵及颈前肌肉和甲状腺；向下蔓延到气管。声门下型喉癌可发生气管前或气管旁淋巴结转移。
“诊断与鉴别诊断”
根据病史、临床表现、查体可诊断。检查与辅助检查：凡年龄超过40岁，声嘶或咽喉部不适、异物感者等喉部症状持续4周以上者，均需用喉镜检查，以免漏诊。喉部可见肿物，呈菜花样、结节样或溃疡样，常为灰白色或暗红色。检查时注意声带、室带、会厌喉面、前连合、喉室及声门下区等部位，以免漏诊。注意声带是否活动、触摸颈部有无淋巴结转移、喉体是否肿大、颈前软组织、甲状腺有无肿块等。对可疑病变，应进行活检。对可疑或确诊病例进行喉部X线检查、喉CT、喉MRI检查，了解病变的范围以及颈部淋巴结转移情况。
本病须与喉结核、喉乳头状瘤相鉴别。
“处理”
1.手术治疗 手术治疗是治疗喉癌的主要手段。原则上在彻底切除癌肿的前提下，尽可能保留或重建喉的功能，以提高患者的生存质量。根据癌肿的分期选择支撑喉镜下激光肿瘤切除术、喉裂开肿瘤切除术、喉垂直部分切除术、喉水平部分切除术、全喉切除术等适合的手术方式。
2.放射治疗
（1）单纯放疗：适用于早期声带癌；位于会厌游离缘，比较局限的声门上癌；晚期肿瘤，不宜手术治疗的各期病例；全身情况差，不宜手术者。
（2）术前放疗：对病变范围较广，波及喉咽且分化程度较差的癌肿，可先行术前放疗。其目的是使肿瘤缩小，癌细胞活力受到抑制，有利于彻底切除病变。
（3）术后放疗：适用于原发肿瘤已侵及喉外或颈外软组织；多个颈淋巴结转移或肿瘤已侵透淋巴结包膜；手术切缘十分接近瘤缘或病理证实切缘有肿瘤残存者。
3.化学治疗喉癌多为鳞状细胞癌，对化疗缺乏敏感。化疗的治疗作用尚在探讨之中。
第六节 喉外伤
学习目标
说出喉外伤的临床表现；简述喉外伤的原则。通过学习，能对开放性喉外伤引起的窒息、出血和休克三大危及生命的主要因素进行诊断，并做出正确处理。
“引言”
喉外伤是指被暴力损伤喉部及喉周围重要的器官或组织，损伤的种类常见有喉挫伤、挤压伤、扼伤、切割伤、火器伤、烧灼伤、插管伤和放射线损伤等。处理时较紧急而复杂，治疗不及时或不恰当可遗留喉瘢痕性狭窄，致使患者长期带气管套管。近年来喉外伤的发病率呈上升趋势，约占全身外伤的1%。
根据有无颈部皮肤和软组织的裂伤分为闭合性喉外伤和开放性喉外伤。
一、闭合性喉外伤
闭合性喉外伤是指钝器撞击或挤压喉而颈部皮肤无伤口的喉外伤。包括喉挫伤、挤压伤、扼伤。见于汽车撞伤、机器轧伤、拳击、暴力挤压或自缢等。
“临床表现”
1.喉部疼痛及压痛 喉痛可放射至耳内产生耳内疼痛，吞咽时疼痛加剧。
2.声音嘶哑或失声 伤及喉返神经或导致环杓关节脱臼，声带活动受限，可出现声嘶或失声。
3.咯血 若喉黏膜有损伤则有少量咯血，如果有软骨骨折伤及血管，可导致严重咯血。
4.呼吸困难若 喉黏膜严重肿胀，或出现血肿、甲状软骨和环状软骨骨折、双侧喉返神经损伤时，可引起呼吸困难、甚至喉阻塞窒息。呼吸困难以吸气困难为主，可伴有喉喘鸣。
5.颈部皮下气肿 若损伤喉黏膜或喉软骨骨折，可出现颈部皮下气肿，严重者可扩展到面部、肩部、胸部、纵隔。
“诊断”
根据病史、临床表现、査体可诊断。检查喉部肿胀、瘀斑、皮下气肿。喉镜检査可见喉黏膜水肿出血，声门狭窄变形，声带活动受限或固定，扪及软骨骨折。喉部CT可显示喉黏膜肿胀、声门形态和喉部软骨骨折情况。
“处理”
1.若无呼吸困难或出现Ⅰ度、Ⅱ度呼吸困难而无喉软骨骨折、环杓关节脱位、声带断裂者，可先给予抗生素、糖皮质激素和镇静药物治疗，嘱患者休息、少讲话、进流食或软食，密切观察患者呼吸困难和皮下气肿的发展情况，多数患者不需特殊治疗而逐渐恢复正常。若有喉软骨骨折、环杓关节脱位、声带断裂者，应及时行喉软骨复位、关节复位和声带缝合，必要时放置喉模以防止喉狭窄，同时鼻饲1～2周，以利于损伤部位的愈合。
2.Ⅱ度及以上程度的呼吸困难，应立即行气管切开术。紧急情况下，也可先行环甲膜切开术，待病情稳定后，应尽快行常规气管切开术。
二、开放性喉外伤
开放性喉外伤是指伴有颈部皮肤裂伤的喉外伤，常累及喉软骨及其周围血管、神经、颈椎等组织，其特点是伤口自皮肤穿通到喉腔。见于火器枪伤、爆炸伤、刀剪伤、劍颈等。
★案例
患者，男，28岁。颈部外伤1h。患者1h前，因与他人争执被刀政伤颈部，流血不止。检查：患者意识不清，血压60/30mmHg，无呼吸困难，颈部斜行伤口，活动性出血。问题：①根据上述资料你诊断什么？②如何进行抢救？
“临床表现”
1.出血 如果损伤颈部大血管而休克，一般出血多为损伤面动脉、甲状腺动脉、甲状腺组织和喉上、下动脉所致。若伤及颈内、颈外动脉往往来不及救治而死亡。
2.呼吸困难 呼吸困难是由软骨骨折塌陷，出血肿胀或气胸时血液流入气管内引起。
3.声音嘶哑 声音撕哑是伤及声带或喉返神经所致。
4.吞咽困难 吞咽困难较少见，只有梨状窝或食管损伤后才有吞咽困难。
5.皮下气肿 空气通过破损的黏膜进入皮下所致，损伤肺尖可出现气胸。皮下气肿可扩散至颈部、面部和胸腹部，可扪及皮下捻发感。
6.检查颈前伤口大小、形态、数目不一。切伤的皮肤裂隙大，边缘整齐，常为单一伤口；刺伤的皮肤为多发性小伤口，常伴有严重气肿，皮下扪及捻发感。炸伤的伤口多不整齐，还遗留有异物在颈部组织内；若已穿通咽部、梨状窝或食管时，颈前伤口漏气，吞咽时见唾液自伤口外溢或呛咳。若有喉返神经损伤可见声带瘫痪。甲状软骨和环状软骨损伤后可见喉部塌陷畸形。
“处理”
开放性喉外伤多需立即进行抢救，其原则是维持呼吸道通畅、止血和抗休克、恢复喉功能、预防并发症。
1.紧急处理窒息、出血和休克是开放性喉外伤危及生命的3大主要原因。
（1）保持呼吸道畅通：呼吸道梗阻是呼吸困难的主要原因。清除呼吸道内的异物、血块、痰液，有呼吸困难者立即切开气管。气胸或纵隔气肿等引起的呼吸困难，及时请胸科行闭式引流。
（2）止血和抗休克：活动性出血予以结扎。积极进行补液、输血，密切观察患者的血压、脉搏变化，注意保暖，防止休克发生。
2.手术治疗
（1）清创：先用生理盐水、3%过氧化氢溶液清洗皮肤，再用碘伏消毒皮肤，清除伤口内异物，尽量保留破碎的喉软骨及软组织。
（2）修复：将破碎的软骨复位、固定，逐层缝合软骨膜、颈前肌层、皮下组织和皮肤。注意预防咽瘘和咽食管瘘的发生。
（3）放置喉模：必要时放置喉模以防止喉狭窄。
（4）鼻饲：减少感染机会，以利于伤口愈合。
（5）及早应用抗生素、止血药、破伤风抗毒素等。
第七节 喉阻塞
学习目标
说出喉阻塞的病因、临床表现；简述喉阻塞引起的呼吸困难分度、喉阻塞的处理原则。通过学习，能对喉阻塞进行诊断和鉴别诊断，并知道如何正确处理。
“引言”
喉阻塞又称喉梗阻，是由于喉部或其邻近组织的病变，使喉部发生梗阻而出现严重的呼吸困难，如抢救不及时，可致患者窒息而死，是耳鼻咽喉科常见的急症之一。本病常见的病因有炎症、外伤、异物、水肿、痉挛、肿瘤、声带麻痹、畸形。
★案例
患者，男，24岁。咽痛5d、呼吸困难1h就诊。患者5d前出现咽痛，口服“抗生素”不见好转，1h前到诊所静脉滴注“头孢曲松”治疗，突然出现呼吸困难。查体：痛苦面容，呼吸急促，吸气困难，三凹征。检查：喉黏膜高度水肿，会厌明显肿胀，声带未能窥及。
问题：①根据上述资料你的印象是什么？并找出诊断依据。②需要与哪些疾病相鉴别？③请拟定出治疗方案。
“临床表现”
1.吸气性呼吸困难 吸气性呼吸困难表现为吸气运动加强、吸气时间延长，吸气深而慢，感觉吸气费力，可见到吸气时鼻翼扇动，胸骨上窝凹陷，继续加重则吸气时由于胸腔负压增加，锁骨上下窝、肋间隙、剑突下窝发生吸气性凹陷。由于缺氧而出现烦躁、坐卧不安，严重缺氧则出现四肢发冷、面色苍白或发绀、额部出冷汗、血压升高，甚致出现心力衰竭、昏迷、死亡。
一般将呼吸困难按轻重程度分为四度：Ⅰ度，安静时无呼吸困难表现，而活动时或哭闹后出现吸气性呼吸困难表现；Ⅱ度，安静时即有Ⅰ度呼吸困难的表现，活动或哭闹后吸气性呼吸困难加重；Ⅲ度，除有Ⅱ度呼吸困难表现外，患者烦躁不安、躁动等缺氧症状明显；Ⅳ度，既有Ⅲ度呼吸困难的表现，又出现面色青紫、昏迷等严重缺氧的表现。若不及时抢救，则可因窒息导致呼吸心跳骤停而死亡。
2.吸气性喘鸣 喘鸣是喉阻塞的另一个重要症状，吸入气流急速通过狭窄的声门裂时，气流的摩擦和声带颤动即可发出哮吼和笛鸣。呼气时因声门裂较大，不易出现喘鸣。
3.声音改变 引起喉阻塞的病变在声门或声门附近者，声音嘶哑多为首发症状；病变部位在室带或者声门下者，声音嘶哑出现晚或不出现。
4.吸气性软组织凹陷 因吸气时空气不易通过声门进入肺部，胸腹辅助呼吸肌均代偿性加强运动，将胸部扩张以助呼吸，但肺叶不能相应地膨胀，造成胸腔内负压增加，将胸壁及其周围的软组织吸入，使颈、胸和腹部出现三凹征。
“诊断与鉴别诊断”
根据病史、症状，病情允许者经过咽喉检查，诊断急性喉阻塞是容易的。
本病需与肺源性和心源性呼吸困难相鉴别。
1.肺源性呼吸困难 以呼气性呼吸困难为主。肺部听诊可闻及哮鸣音或湿啰音。X线检查可协助诊断。
2.心源性呼吸困难 呼、吸气均困难，坐位或立位时减轻，平卧时加重，患者有心脏病变的症状和体征。
“处理”
急性喉阻塞的治疗原则是尽快解决患者呼吸困难，使其尽早脱离缺氧状态，挽救生命。应按呼吸困难的程度和原因，采用药物或手术治疗。
Ⅰ度：应明确病因，积极治疗。由喉部炎症引起者，应及时使用激素加抗生素，配合蒸气吸人或雾化吸入等。
Ⅱ度：积极治疗病因，严密观察病情变化，做好气管切开术的准备工作。如为异物，应立即取出；如为肿瘤，可考虑气管切开。
Ⅲ度：根据病因、医疗条件、患者体质等全面衡量而决定。如为异物应及时取出；如为急性炎症，可先试用药物治疗，若观察未见好转或阻塞时间较长，全身情况较差时，应及早施行气管切开；因肿瘤或其他原因引起的喉阻塞，宜先行气管切开，待呼吸困难缓解后，再根据病因，给予其他治疗。
Ⅳ度：因病情危急，应当机立断，行紧急抢救手术。利用麻醉喉镜引导进行气管插管或行环甲膜切开。待呼吸困难缓解后做常规气管切开术，然后再寻找病因进一步治疗。
第八节 气管切开术
学习目标
说出气管切开术的步骤；简述气管切开术的适应证、术后并发症。通过学习，知道何时应做气管切开术，以及气管切开术后并发症的预防。
“引言”
气管切开术系将颈段气管前壁切开，放入气管套管，以解除喉梗阻和建立头颈部手术呼吸通路的一种常见手术。是临床医师均应熟悉的抢救技能。
颈段气管位于颈部正中，上起自环状软骨下缘，向下深入胸腔，共有7～8个气管环。气管的前面依次覆有皮肤、皮下组织、筋膜、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌、蜂窝组织、气管前筋膜。在颈段气管2～4环表面有甲状腺峡部横过，在第7～8气管环的前方有无名动脉、静脉跨越。气管的两侧有颈总动脉、颈内静脉、喉返神经等。颈段气管的后方与颈段食管相邻。
气管切开的适应证有：
1.喉阻塞 由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物或喉邻近组织的病变引起的严重喉阻塞。
2.下呼吸道分泌物潴留 由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留为了吸痰、保持气道通畅，可考虑气管切开。此外，气管切开后也为使用人工辅助呼吸器提供了方便。
3.某些手术的前置手术 对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽喉部大手术，为了全麻时防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开。
4.取气管异物 某些较大的下呼吸道异物，经内镜钳取不易通过声门，估计再取有窒息危险的，可经气管切开途径取出异物。
气管切开常见的并发症有皮下气肿、气胸及纵隔气肿、出血、拔管困难、气管食管瘘。
链接
颈部的安全三角区
是指环状软骨下缘及双侧胸骨乳突肌内缘所构成的倒三角解剖区域。气管切开在该三角区域内进行，可避免大血管的损伤。
“手术方法”
充分准备手术器械、氧气、吸引器、气管插管，以及各种抢救药品。对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置人气管镜，待呼吸困难缓解后，再做气管切开，更为安全。
1·体位 一般取仰卧位，垫肩，头后仰，充分暴露颈段气管。助手坐于头侧，固定保持头部正中位。常规消毒，铺无菌巾。
2.麻醉 采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以2%利多卡因浸润麻醉。对于昏迷、危重或窒息患者，若患者已无知觉也可不给予麻醉。
3.切口 多采用直切口，自甲状软骨下缘至胸骨上窝上1横指处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。
4.分离气管前组织 用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用拉钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。
5.切开气管 确定气管后，一般于第2～5气管环之间，用尖刀片自下向上挑开2个气管环。刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。
6.插入气管套管 以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管芯的气管套管，插入外管后，立即取出管芯，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。
7.创口处理 气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。用1块开口纱布垫于切口与套管之间。
（刘领波 刘会清）
