第一节 急性咽炎
学习目标
说出急性咽炎的病因；阐述急性咽炎的临床表现、治疗原则，并能够就一些常见疾病进行鉴别诊断。
“引言”
急性咽炎是咽黏膜、黏膜下组织和淋巴组织的急性炎症。本病可单独发生，也可继发于急性鼻炎或急性扁桃体炎。冬季或春秋季节变化时易患此病。传播途径为飞沫和密切接触。常见致病原因有：
1.病毒感染 柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒及流感病毒等。
2.细菌感染 链球菌、葡萄球菌及肺炎双球菌等。
3.物理化学性因素 如烟酒、高温、粉尘、烟雾、刺激性气体等。
病理变化为咽黏膜充血、肿胀，血管扩张，炎性细胞浸润黏膜下血管及黏液把。病变较重者，咽后壁淋巴滤泡增生，明显突出咽壁且表面有黄白色点状渗出物。常伴有颈部淋巴结肿大。
本病常可导致炎症扩散，引起中耳炎、鼻窦炎及喉炎、气管炎等上、下呼吸道的急性炎症；可并发急性肾炎、风湿热及败血症等。
“临床表现”
起病较急，开始时咽部干痒、灼热、异物感，继而咽痛明显，空咽时加重，疼痛可放射至耳部。成年人全身症状一般较轻，而婴幼儿患病时病情较重，常有高热、头痛、食欲缺乏和腹泻、腹痛等。
“诊断与鉴别诊断”
根据病史、查体易于诊断。检查见咽黏膜弥漫性充血、水肿，重者可波及软腭及腭垂。咽侧索及咽后壁淋巴滤泡充血、肿胀，渗出增多，细菌感染时可见黄白色点状渗出物。常伴有下颌角淋巴结肿大。实验室检查白细胞计数上升，中性粒细胞增多。
本病应与麻疹、猩红热、流感等某些急性传染病的前驱症状相鉴别。行咽培养和抗体测定，可明确病因。行血液学及全身检查，可排除血液病等严重的全身性疾病。
“处理”
1.全身治疗 注意休息，多饮水，进流食。应用足量抗生素和抗病毒药物，高热者可用解热镇痛药。
2.局部治疗 保持口腔清洁，可用复方硼砂溶液漱口，并可酌情应用各种含片，如草珊瑚含片、西瓜霜含片、华素片或银黄含化片等。
第二节 慢性咽炎
学习目标
说出慢性咽炎的病理分型、临床表现及处理原则；对慢性咽炎的患者进行诊断及鉴别诊断，并做出正确处理。
“引言”
慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎症，常为上呼吸道慢性炎症的一部分，多见于成年人。本病常见的致病因素有：①急性咽炎反复发作或未彻底治疗所致；②邻近组织或器官各种慢性炎症的刺激；③烟酒刺激、进食辛辣食物及环境污染；④全身慢性疾病、免疫功能低下等。病理分型可分3型。
1.慢性单纯性咽炎 咽黏膜慢性充血，黏膜下结缔组织及淋巴组织增生，周围有淋巴细胞浸润，腺体肥大，分泌增多。
2.慢性肥厚性咽炎 黏膜弥漫性充血、增厚，黏膜下结缔组织及淋巴组织增生，咽后壁淋巴滤泡增生，有时融合成片，咽侧索淋巴组织增生肥厚。
3.萎缩性咽炎 常继发于萎缩性鼻炎，早期黏膜分泌减少，继而黏膜下组织机化萎缩，腺体分泌减少，黏膜萎缩变薄。
“临床表现”
一般无明显全身症状，以局部症状为主。咽部不适、异物感、痒感、灼热感、干燥感或微痛感。有黏稠分泌物附着于咽后壁，晨起时常出现频繁的刺激性咳嗽或恶心。萎缩性咽炎患者有时可咳出带臭味的干痂，多伴有口臭。
“诊断与鉴别诊断”
患者往往有较长时间的或间歇出现的咽部不适感、异物感、痒感、灼热感、干燥感或微痛感。慢性单纯性咽炎：黏膜呈慢性充血，血管扩张，咽后壁有少数散在的淋巴滤泡，表面有少量黏稠分泌物附着。慢性肥厚性咽炎：黏膜充血、增厚，咽后壁淋巴滤泡显著增生，有时融合成块。咽侧索亦充血、肥厚，呈条索状。萎缩性咽炎：黏膜干燥菲薄，重者黏膜苍白发亮，呈“蜡纸”样，表面可有脓性干痂附着。
本病需与邻近器官的早期肿瘤如鼻咽癌、喉癌、食管癌等相鉴别，以免漏诊。
“处理”
1.病因治疗消除刺激性因素，戒烟、酒，避免进食刺激性食物。积极治疗鼻炎、气管支气管炎等呼吸道慢性炎症及其他全身性疾病。改善工作环境，增强机体抵抗力。
2.中医中药慢性咽炎系脏腑阴虚，虚火上扰，治宜滋阴清热。
3.局部治疗
（1）单纯性咽炎：保持口腔卫生，临床上常用复方硼砂溶液、呋喃西林溶液、氯己定液含漱。亦可含服裸花紫珠片、银黄含片、桂林西瓜霜、草珊瑚含片等。
（2）肥厚性咽炎：用25%～30%的硝酸银、电凝、微波、激光等烧灼广泛增生的淋巴滤泡，但使用不当，会增加黏膜瘢痕，使症状加重。所以治疗范围不宜过广、过深。
（3）萎缩性咽炎：局部用2%碘甘油涂抹咽部，可改善局部血液循环，促进腺体分泌。常服用维生素，可促进黏膜上皮生长。
第三节 急性扁桃体炎
学习目标
说出急性扁桃体炎的病理分型、临床表现及处理原则；阐述急性扁桃体炎的病因及发病机制；简述急性扁桃体炎的鉴别诊断及并发症。通过学习，能够将理论知识运用到实践中，对急性扁桃体炎的患者进行诊断及鉴别诊断，并做出正确处理。
“引言”
急性扁桃体炎是腭扁桃体的急性非特异性炎症。是一种常见的咽部疾病。多发生于儿童及青年，在春秋季节变化时最易发病。正常人扁桃体隐窝内存留着某些病原体，当人体抵抗力降低时，病原体大量繁殖，毒素破坏隐窝上皮，细菌侵入其实质而致病。本病通过飞沫或直接接触而传播，主要致病菌为乙型溶血型链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、流感杆菌。也有细菌和病毒混合感染者。近年还发现有厌氧菌感染者，革兰阴性杆菌感染有上升趋势。
病理分型：
1.急性卡他性扁桃体炎 多由病毒引起。病变较轻，炎症仅局限在黏膜表面，隐窝内及扁桃体实质无明显炎症改变。
2.急性滤泡性扁桃体炎 病变累及扁桃体实质内的淋巴滤泡，引起充血、肿胀甚至化脓。隐窝口之间的黏膜下，可见黄白色脓点。
3.急性隐窝性扁桃体炎 扁桃体充血、肿胀；隐窝内充塞由脱落上皮、纤维蛋白、白细胞、细菌等组成的渗出物，并自隐窝口排出；有时互相连成一片形似假膜而易于拭去。
临床常将急性腭扁桃体炎分为2类，即急性卡他性扁桃体炎和急性化脓性扁桃体炎。后者包括急性滤泡性扁桃体炎和急性隐窝性扁桃体炎2种类型。
本病常引起扁桃体周脓肿、急性中耳炎、急性喉炎、咽旁脓肿等局部并发症以及急性风湿热、急性关节炎、心肌炎、急性肾炎等全身并发症，后者发病机制可能与各个靶器官对链球菌所产生的n型变态反应有关。
“临床表现”
1.全身症状多见于急性化脓性扁桃体炎。发病急，可有畏寒、高热、头痛、乏力、周身不适、食欲下降、便秘等。儿童病情较重，可因高热而引起呕吐、抽搐，甚至昏迷。
2.局部症状 主要症状为咽痛剧烈、吞咽困难，转头时疼痛尤为明显，疼痛常向耳部放射引起耳痛。扁桃体肿大显著者，还可引起呼吸困难。
★案例
患者，男，25岁。咽痛伴发热2d就诊。2d前出现咽痛，吞咽时尤甚，伴有耳痛及发热，体温波动在38.5℃左右。查体：体温38.7℃，急性面容，咽黏膜充血，双扁桃体Ⅲ度，表面有脓苔，颌下淋巴结肿大，触痛阳性。实验室检查：白细胞计数14.3×109/L。
问题：①根据上述资料你的印象是什么？并找出诊断依据。②需要与哪些疾病相鉴别？③请拟定出治疗方案。
“诊断与鉴别诊断”
根据病史、临床表现、查体易于诊断。检查：咽部黏膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最为严重。腭扁桃体充血、肿大，表面可见黄白色脓点或隐窝口处有黄白色干酪样渗出物，可连成一片，形似假膜。下颌角淋巴结常肿大。实验室检查白细胞计数上升，中性粒细胞增多。
应注意与咽白喉、樊尚咽峡炎及某些血液病所引起的咽峡炎等疾病相鉴别。
“处理”
1.一般治疗 适当卧床休息，清淡饮食，体温较高时可口服解热镇痛药。
2.抗生素应用 为主要治疗方法。首选青霉素，适当加人抗病毒药物。
3.局部治疗 保持口腔卫生，常用复方硼砂溶液、复方氯己定含漱液漱口。
4.手术治疗 复发性扁桃体炎或已有并发症者，在急性炎症消退后应行扁桃体切除术。
第四节 慢性扁桃体炎
学习目标
说出慢性扁桃体炎的病理分型、临床表现及处理原则；阐述慢性扁桃体炎的病因及发病机制；简述慢性扁桃体炎的鉴别诊断及并发症。通过学习，能够将理论知识运用到实践中，对慢性扁桃体炎的患者进行诊断及鉴别诊断，并做出正确处理。
“引言”
慢性扁桃体炎是咽部的常见疾病，多见于青少年。链球菌和葡萄球菌为主要致病菌。常有以下发病机制①急性扁桃体炎反复发作或因扁桃体隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒孳生引起局部感染，渐演变为慢性扁桃体炎；②邻近器官的病变，如鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大可伴发本病；③急性上呼吸道传染病后，常引起扁桃体的慢性炎症性改变；④近年的研究发现慢性扁桃体炎与自身变态反应有关，扁桃体隐窝内寄存的微生物长期与扁桃体接触，引起复合变态反应，损害扁桃体组织，从而容易引发感染。
病理分型可分为3型。①增生型：炎症反复刺激，淋巴组织与结缔组织增生，致使腺体肥大。②纤维型：反复感染可导致淋巴组织变性坏死，纤维组织增生，引起扁桃体萎缩，腺体小而硬。③隐窝型：隐窝内有大量脱落上皮细胞、炎性细胞及细菌聚集形成脓栓，故内容物不能排出，形成感染灶。
慢性扁桃体炎容易形成病灶，发生变态反应，产生各种并发症，如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎等。
★案例
患者，男，20岁。5年来间断出现咽部疼痛，发作时伴有中、低热，全身乏力，食欲下·降，实验室检查白细胞总数升高，有尿蛋白及红细胞。平素有咽部干痒、异物感、口臭。本次就诊检查：咽部黏膜慢性充血，双肩桃体Ⅱ度，表面不平，挤压脾舌弓扁桃体隐窝口可出现白色牙膏样物，领下淋巴结肿大，活动好，触痛阴性。
问题：①根据上述描述你的印象是什么？并找出相关的依据；②需要与哪些情况鉴别？③如何处理？
“临床表现”
常有急性扁桃体炎发作史，平时自觉症状少，可有咽干、发痒、异物感、刺激性咳嗽等症状。扁桃体过度肥大，可引起呼吸不畅、打鼾、言语不清。由于隐窝脓栓被咽下，导致胃肠不适，隐窝内细菌、毒素被吸收引起全身反应，头痛、乏力、低热等。
“诊断与鉴别诊断”
1.诊断 根据病史、临床表现、查体易于诊断。扁桃体和腭舌弓呈慢性充血，黏膜暗红色，表面不平，与周围组织粘连，用压舌板挤压腭舌弓时，隐窝口有时可见黄、白色干酪样点状物溢出。常有下颌淋巴结肿大。测定血沉、抗链球菌溶血素“〇”、血清黏蛋白等有助于诊断。
2.鉴别诊断
（1）扁桃体生理性肥大：多见于小儿和青少年，无自觉症状及反复炎症发作病史，扁桃体隐窝口无分泌物潴留，与周围组织无粘连。
（2）扁桃体角化症：为扁桃体隐窝口上皮过度角化所致，而出现白色尖形沙粒样物，触之坚硬，附着牢固，不易擦拭掉。
（3）扁桃体肿瘤：单侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大并有溃疡，常伴有同侧颈淋巴结肿大，应考虑肿瘤的可能。
“处理”
手术切除扁桃体，但应严格掌握手术适应证，同时加强体育锻炼，增强机体免疫力。
附：扁桃体切除术
“适应证”
1.慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿者。
2.扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸、发音者。
3.病灶性扁桃体炎引起其他脏器疾病者。
4.扁桃体良性肿瘤者，可连同扁桃体一并切除；对恶性肿瘤则应慎重。
“禁忌证”
1.急性炎症时，宜在炎症消退后切除扁桃体。
2.造血系统疾病、凝血机制障碍者及严重的全身性疾病者。
3.在脊髓灰白质炎及流感等呼吸道传染病流行季节。
4.妇女月经期、妊娠期。
“手术方法”
1.扁桃体剥离术 常在局麻下进行。对不能合作的儿童用全身麻醉。麻醉后，先用扁桃体钳牵拉扁桃体，用镰状刀切开腭舌弓游离缘及腭咽弓部分黏膜。再用剥离器分离扁桃体被膜，然后自上而下游离扁桃体，最后用圈套器绞断下极根，完整切除其扁桃体，创面压迫止血。
2.扁桃体挤切术 用挤切刀从扁桃体下极套人，将扁桃体完整套进，用另一只手拇指将其全部压人环内，收紧刀柄，迅速旋转拽拉，切除扁桃体。
“术后处理”
1.术后体位 全麻者平卧头低，偏向一侧。局麻者，多采用半坐位。
2.术后饮食 术后4h进冷流质食物，2～3d后进半流食。
3.术后出血 唾液中混有少量血丝是OE常现象，如持续口吐新鲜血液，应立即止血。
4.术后感染 术后体温超过38℃，则是炎症表现，局部创口假膜生长不均或变黑说明有感染，应予以处理。
5.创口疼痛 术后24h内，疼痛明显，吞咽时加重，可适当应用镇静、镇痛药物。
第五节 扁桃体周脓肿
学习目标
说出扁桃体周脓肿的临床分型、临床表现及处理原则；阐述扁桃体周脓肿的病因及发病机制；简述扁桃体周脓肿的鉴别诊断。通过学习，能够将理论知识运用到实践中，对扁桃体周脓肿的患者进行诊断及鉴别诊断，并做出正确处理。
“引言”
扁桃体周脓肿是发生在扁桃体周围间隙内的化脓性炎症，中医称之为喉痈。早期为蜂窝织炎，继而形成脓肿。多见于青壮年。
本病常继发于急性扁桃体炎，或慢性扁桃体炎急性发作。由于扁桃体隐窝，尤其是扁桃体上隐窝的炎症，使窝口阻塞，其中的细菌或炎性产物破坏上皮组织，向深部侵犯，穿透扁桃体被膜，进入扁桃体周围隙。初为炎性浸润，即扁桃体周围炎，继而形成脓肿。其致病菌为金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌和厌氧菌属等。
本病单侧发病多见。按其发生部位的不同，临床上分前上型和后上型两种，前者最常见，脓肿位于扁桃体上极与腭舌弓之间；后者脓肿位于扁桃体和腭咽弓之间，较少见。
★案例
患者，男，28岁。咽痛伴发热5d，加重2d就诊。述5d前出现咽痛，吞咽时尤甚，伴有耳痛及发热，体温波动在38.5℃左右。经静脉输注“抗生素”症状有所减轻，2d前出现咽痛加重，不能进食，高热。查体：体温39.3℃，痛苦面容，口角流涎，张口受限，语言含糊不清，咽黏膜充血、水肿，右扁桃体上方软组织肿胀明显，扁桃体被推向前、内、下，颌下淋巴结肿大，触痛阳性。实验室检查：白细胞计数17.3×109/L，中性粒细胞0.8.
问题：①根据上述资料你的印象是什么？并找出诊断依据。②需要与哪些疾病相鉴别？③请拟定出治疗方案。
“临床表现”
大多数发生于急性扁桃体炎发病3～5d后，或急性扁桃体炎病情刚有好转之时，患者体温再度升高，严重者高热、寒战，全身出现中毒症状，乏力、纳差、肌肉酸痛、大便秘结等。一侧咽痛较扁桃体炎时加剧，常放射至同侧耳部。软腭肿胀，患者吞咽困难，口涎外溢，饮水向鼻腔反流，语言含糊不清。周围炎症波及翼内肌时，出现张口困难。脓肿甚大者可能引起上呼吸道梗阻。
“诊断与鉴别诊断”
1.诊断 根据病史、临床表现、查体易于诊断。检查与辅助检查：表情痛苦，头偏向患侧稍前倾。口臭多涎，舌苔厚腻，张口受限，颈淋巴结肿大、压痛。若为前上型脓肿，患侧腭舌弓上部及软腭充血、肿胀，明显隆起，扁桃体覆以脓性分泌物，被推向内下方，腭垂充血、肿胀转向内侧；后上型脓肿，患侧腭咽弓明显肿胀、隆起，扁桃体被推向前下方。必要时可在软腭隆起的最高处穿刺抽脓，以明确诊断。实验室检查可有白细胞总数增多，中性粒细胞升高。超声诊断有助于鉴别扁桃体周炎和扁桃体周脓肿。
2.鉴别诊断
（1）咽旁脓肿：患侧的咽侧壁连同扁桃体被推移向内隆起，也可出现张口受限，但咽部炎症较轻，扁桃体本身并无明显病变。颈侧放射性疼痛剧烈，常有炎性脓肿及明显触痛。
（2）智齿冠周炎：多伴有下颌智齿阻生和牙周袋形成，龈瓣及周围软组织红肿、疼痛，炎性肿胀可蔓延至腭舌弓，但扁桃体及腭垂不受波及。
“处理”
1.抗感染治疗 给予足量敏感抗生素及适量的糖皮质激素控制感染，以防炎症扩散，引起严重的全身并发症。
2.穿刺抽脓 通过穿刺可以明确脓肿是否已形成或脓肿的部位，同时也达到了治疗的目的。在0.5%～1%丁卡因黏膜表面麻醉下，选择脓肿最隆起和最软化处，试探性进针，注意方位，不可刺入太深，以免误伤咽旁大血管。针进入脓腔时有落空感，回抽时即有脓液抽出。尽量将脓液抽净，然后针头不动，换上空针，用抗生素冲洗。
3.切开引流 在局麻下于脓肿穿刺部位切开引流。若无法确定切口部位，则从腭垂根部做一假想水平线，从腭舌弓游离缘下端做一假想垂直线，两条线交点稍外，即为适宜做切口之处。切口长1～1.5cm，切开黏膜及浅层组织，用一血管钳向后外方顺肌纤维走向逐层分离软组织，直达脓腔排脓。术后不置引流条，每天扩张切口并冲洗脓腔一次，数天即可痊愈。
第六节 咽后脓肿
学习目标
说出咽后脓肿的临床分型、主要临床表现；阐述咽后脓肿的病因、发病机制及处理原则。
“引言”
咽后脓肿是发生在咽后间隙的化脓性炎症，多由邻近组织炎症或结核扩散侵入咽后隙感染所致，咽部异物及外伤后感染也可导致本病。临床上分为急性和慢性两种。
1.急性型 常发生在3岁以下的婴幼儿，由于婴幼儿每侧咽后间隙中有丰富的淋巴组织，口、咽、鼻腔及鼻窦的炎症，可引起这些淋巴组织发炎继之化脓，最终形成脓肿。致病菌与扁桃体周脓肿相似。
2.慢性型 大多数由咽后隙淋巴结结核或颈椎结核形成的寒性脓肿所致。
★案例
患儿，男，2岁。3d来发热、咳嗽、哭闹、拒食。查体：体温38.7℃，哭闹不止，哭声不清，咽黏膜充血，咽后壁左侧膨隆。鼻咽侧位X线片示咽后壁软组织增厚。实验室检查：白细胞计数17.5×109/L，中性粒细胞0.85.
问题：①根据上述资料你的印象是什么？并找出诊断依据。②拟定出治疗方案。
“临床表现”
1.急性型 起病急，先有呼吸道症状，畏寒、发热、咳嗽、咽痛拒食、患儿饮水时有呛咳。发病2～3d脓肿形成，患儿常有呼吸困难，入睡时加重伴有鼾声。烦躁不安，说话含糊不清，哭声似鸭鸣。患儿头部常偏向患侧以减轻疼痛，且可扩大气道减轻呼吸困难。如脓肿压迫喉入口处或炎症波及喉部，可导致吸入性呼吸困难更为明显，甚至窒息。
2.慢性型 多数伴结核病的全身表现，起病慢，病程长。脓肿较大时，可出现呼吸道阻塞症状或咽部阻塞感。
“诊断与鉴别诊断”
1.诊断 根据病史、症状及体征，穿刺有脓，可明确诊断。①急性型：患者表现出急性病容，头偏向患侧或后仰，口中流涎，颈淋巴结肿大、压痛，颈部活动受限。咽后壁一侧明显隆起，黏膜充血，较大的脓肿可将病侧的腭咽弓和软腭推移向前。侧位X线片或CT扫描可见咽后壁软组织增厚，有脓腔形成。②慢性型：可见咽后壁明显隆起，黏膜呈淡粉色。颈椎结核引起的脓肿，多位于咽后壁的中央。颈侧X线片检查，可见颈椎前的软组织隆起，常可发现有骨质破坏征象。
2.鉴别诊断 本病应与咽旁脓肿、智齿冠周炎相鉴别。
“处理”
1.一般处理 患者卧床休息，多饮水，进软食。给予足量广谱抗生素和适量的糖皮质激素等药物治疗。
2.急性型 及早施行穿刺或切开排脓。取仰卧脚高头低位，头稍后仰，用直接喉镜或麻醉喉镜将舌根压向口底，暴露口咽后壁，直视下以长粗穿刺针抽脓，或用尖刀片于脓肿下方做一纵行切口，并用长血管钳扩大切口，吸尽脓液。以后每天穿刺或扩张切口一次，直至无脓排出为止。若切开时脓液大量涌出来不及抽吸，应将患者转身俯卧，吐出脓液，必要时行气管切开术。
3.慢性型 在进行全身抗结核治疗的同时，可经口内穿刺抽脓，脓腔内注入0.25g链霉素液，但不可在咽部切开排脓，以免形成结核性瘘。并发颈椎结核者，应由骨科医生协助治疗颈椎结核。
第七节 腺样体肥大
学习目标
说出腺样体肥大的临床表现，以及诊断和处理原则。通过本节学习，能够对本病有初步认识，解决医疗实践中遇到的具体问题。
“引言”
咽扁桃体又称腺样体，6～7岁时发育最大，到10岁以后开始萎缩。由于鼻咽部炎症的反复刺激，咽扁桃体发生病理性增生，而引起相应的症状，称咽扁桃体肥大，习称腺样体肥大。
腺样体肥大的原因系鼻咽部及其毗邻部位或腺样体自身炎症的反复刺激，使腺样体发生病理性增生。
★案例
患儿，女，6岁。因鼻塞、睡眠张口呼吸、打鼾1年，双耳听力下降3个月就诊。检查：双扁桃体Ⅰ度，鼻咽内镜检查可见鼻咽部有淡红色、光滑、柔软、不易出血软组织，后鼻孔被其堵塞约2/3，耳科检查见双侧鼓膜呈油滴样颜色，生理标志不清，声导抗检查示双耳B型曲线，声反射消失。
问题：①根据以上资料，你诊断为什么病？②有哪些鉴别诊断？③如何治疗？
“临床表现”
腺样体肥大的主要症状为鼻塞。由于肥大的腺样体堵塞后鼻孔，患者长期张口呼吸，致使脑颅骨、面颅骨发育发生障碍，上领骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，咬合不良，上唇厚、翘起，鼻翼萎缩，鼻孔狭窄，鼻唇沟平展，精神委靡，面容呆板，反应迟钝，出现所谓“腺样体面容”。腺样体肥大常并发鼻炎、鼻窦炎，有鼻塞及流鼻涕症状。说话时带闭塞性鼻音，睡觉时可发出鼾声。因分泌物向下流并刺激呼吸道黏膜，常引起咽、喉及下呼吸道黏膜炎症，并发气管炎。肥大的腺样体可阻塞咽鼓管咽口，或反复感染而并发分泌性中耳炎，导致听力减退和耳鸣，是儿童患分泌性中耳炎的主要原因之一。腺样体肥大对儿童发育有不良影响，主要表现为全身发育及营养状况较差，并有睡眠不足，打鼾、夜惊、磨牙、遗尿、消瘦、低热、贫血、性情烦躁、记忆力减退、注意力不集中等症状。此外，长期呼吸道阻塞，肺换气不足，将引起患儿肺动脉高压和肺源性心脏病，重者可导致右心衰竭。对心理发育的影响除智力差外，还会产生自卑、畏缩等心理，性格倔强、怪异。
“诊断”
根据病史、临床表现、查体、辅助检查可诊断。检查与辅助检査：口咽检査可见硬腭高而窄，常伴有腭扁桃体肥大，前鼻孔镜检查可见鼻腔内有黏性或黏脓性分泌物。鼻咽镜检查可见鼻咽部红色块状隆起。鼻咽部侧位X线摄片、CT可协助诊断。
“处理”
症状轻者可治疗邻近器官炎症，预防感冒。若症状重，影响呼吸，伴有邻近器官炎症，或分泌性中耳炎久治不愈，以及已有“腺样体面容”或影响患儿发育者，应施行手术切除。手术时一般常同肥大的腭扁桃体一并切除。但是腭扁桃体肥大不明显，也无明确的手术指征者，可单独切除腺样体。腺样体切除术一般采用全身麻醉，将腺样体切除器或刮除器沿咽后壁放人鼻咽部，将腺样体完全切除。也可用等离子射频消容或电动吸割器切除腺样体。
第八节 咽异物
“引言”
咽部异物常由于疏忽，仓促进食，牙齿不全，无意中将未咀嚼碎的食物或食物中夹杂的异物咽下而发生。异物的种类甚多，有矿物、化学物品、动物、植物等，常见发生原因有下列情况：
①饮食不慎，将肉骨、鱼刺、果核等咽下；②儿童玩耍戏闹，将硬币、曲别针、小钉、小玩具、笔帽等放人口内，不慎咽下；③昏迷患者、睡眠或酒醉时发生误咽，将口含物或义齿咽下；④患者企图自杀，有意将较大尖锐的异物咽下，如小水果刀、小剪刀、钥匙等。异物可停留于咽部成为咽异物，如咽下进入食管，可造成食管异物。鼻咽部异物，常发生在呕吐、呛咳时误将呕吐物、药片等挤人鼻咽部，或鼻咽部手术填塞物遗留，或是在取喉咽及食管异物时口内脱落，进入鼻咽部。口咽及喉咽部异物，多是经口进入的细长尖锐异物，常刺入扁桃体、咽侧壁、舌根或会厌谷等处。较大的异物咽下常在梨状窝存留。偶见尖锐异物刺透黏膜进入黏膜下层，埋于咽部黏膜下，成为“埋藏性异物”，常引起继发感染，甚至形成脓肿。
“临床表现”
咽部异物最常见的症状是有咽部异物感，吞咽困难，局部疼痛，多呈刺痛，部位比较固定而持续，吞咽时或推动喉部时症状加重。鼻咽部异物常见有鼻阻塞症状，异物存留过久常有腥臭味。若咽部黏膜下有“埋藏性异物”，可有急性炎症症状。如“埋藏性异物”属金属异物，亦可长期埋藏而无任何症状。
“诊断”
咽部异物经口咽视诊或行间接喉镜、鼻咽镜检查，一般都较容易发现。如经一般检查未能发现异物，而异物属不透X线的异物时，可采用X线摄片或CT扫描检查确诊定位。
“处理”
口咽部的异物，大部分可在压舌板显露下用镊子或异物钳取出；部位较深，如位于舌根、会厌谷、梨状窝、咽侧壁等处的异物，可用1%丁卡因液黏膜表面麻醉后，在直接或间接喉镜下用异物钳取出。鼻咽部的异物，经检查确诊定位后，做好充分麻醉，牵开软腭，可在间接鼻咽镜下，用后鼻孔弯钳取出，或用纤维鼻咽镜取出。穿人咽壁黏膜下层的“埋藏性异物”，因日久并发咽后或咽旁脓肿者，需经口或颈侧切开排脓，将异物取出；确诊为咽壁“埋藏性异物”，但无症状者，也可暂时观察不予处理。
第九节 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
学习目标
说出阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床表现；阐述其诊断方法和治疗措施；简述其发病机制。
“引言”
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指睡眠时上气道反复发生塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。此综合征是最常见的睡眠呼吸障碍形式，可发生在任何年龄阶段，但以中年肥胖男性发病率最高。OSAHS不仅严重影响患者的生活质量和工作效率，而且易并发心脑血管疾病，具有潜在的危险性。常见病因有：
1.上呼吸道狭窄或阻塞上呼吸道通畅是保证下呼吸道有气体通过，最终在肺泡实现气体交换的关键。睡眠时上呼吸道任何一个部位的狭窄、阻塞性疾病均可导致气道受阻，出现打鼾或阻塞性睡眠呼吸暂停。从解剖学方面来看，上呼吸道有3个部位容易发生狭窄、阻塞，气流震动咽部皱襞、软腭、皱褶的黏膜及分泌物，形成鼾声。这3处分别为鼻和鼻咽、口咽和软腭、舌根部。
2.肥胖肥胖与OSAHS呈正相关，其原因可能为：①肥胖患者舌体肥厚，且软腭、腭垂和咽壁有过多的脂肪组织沉积，易致气道阻塞。②肺的体积减少，从而产生肥胖性肺换气不足综合征。
3.内分泌紊乱如肢端肥大症引起舌体增大，甲状腺功能减退引起黏液性水肿等。
4.年龄老年期组织松弛，肌张力减退，导致咽壁松弛、塌陷而内移引起OSAHS。
★案例
患者，男，45岁。因睡眠打鼾伴有呼吸暂停5年就诊。查体：血压170/98mmHg，体重98kg，身高165cm，颈部短粗，小下颌，舌体肥大、扁桃体Ⅱ度，咽腔狭小，鼻中隔偏曲。多导睡眠监测（PSG）：血氧32%，7h中大于10s的呼吸暂停事件176次，最长45s，均为阻塞性。
问题：①你考虑为什么病？②有哪些鉴别诊断？③如何治疗？
“临床表现”
1.睡眠打鼾或呼吸暂停是患者就诊的主要原因。随着年龄的增长和体重的增加，打鼾症状可逐渐增加，出现反复的呼吸短暂停止现象，严重者可有夜间憋醒现象，一般在仰卧位时加重，所以某些严重的患者不能仰卧位睡眠。
2.白天嗜睡是患者另一主要的临床症状，程度不一，轻者表现为轻度困倦、乏力，对工作生活无明显的影响；重者可有嗜睡，出现驾驶甚至谈话过程中入睡现象。
3.部分患者夜间出现心绞痛、心律失常等，晨起后易头痛，血压升高。
4.部分患者可出现性功能障碍，夜尿次数增加甚至遗尿。
5.儿童患者还有遗尿、注意力不集中、学习成绩下降、生长发育迟缓、胸廓发育畸形等表现。
6.其他包括：记忆力减退、注意力不集中、反应迟钝、烦躁、易怒或抑郁等性格改变。
“诊断与鉴别诊断”
根据病史、临床表现、查体、检查与辅助检查可诊断。
（1）一般征象：成年患者多数比较肥胖或明显肥胖，颈部短粗，重症患者有较明显的嗜睡，常在就诊过程中出现瞌睡，部分患者有明显的上下颌骨发育不良。儿童患者一般发育较同龄人差，可有颅面发育异常，还可见胸廓发育畸形。
（2）上气道征象：咽腔尤其是口咽腔狭窄，扁桃体肥大，软腭肥厚松弛，腭垂肥厚过长；部分患者还可见鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺样体肥大、舌根肥厚、舌根淋巴组织增生、咽侧索肥厚等。
（3）PSG：是目前诊断OSAHS的金标准，其监测指标主要包括脑电图、口鼻气流、血氧饱和度、胸腹呼吸运动、呼吸记录等。
（4）定位诊断及相关检査：目前可应用下述手段评估OSAHS的上气道阻塞部位。①纤维鼻咽喉镜辅以Miiller检查法：可观察上气道各部位的截面积及引起狭窄的结构；②上气道持续压力测定：是目前最为准确的定位诊断方法，可判定上气道的阻塞部位；③头颅X线定位测量：该方法主要用于评价骨性气道的形态特点；④上气道CT、MRI：可以对上气道进行两维和三维的观察、测量，更好地了解上气道的形态结构特点。
OSAHS需与下列疾病鉴别：中枢性睡眠呼吸暂停综合征；其他伴有OSAHS症状的疾病，如甲状腺功能低下、肢端肥大症等。
链接
中华医学会耳鼻咽喉科学分会于2002年杭州会议讨论制定了OSAHS的诊断依据及病情严重程度分级标准：成年人于7h的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次呼吸暂停时间在10s以上；或呼吸暂停低通气指数（AHI，即平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气次数）＞5.呼吸暂停以阻塞性为主。检查有上气道狭窄因素。
“处理”
OSAHS的治疗应根据患者的不同病因、病情，选择不同的治疗方法，提倡个体化综合治疗。
1.一般治疗 减肥、戒烟、戒酒、加强体育锻炼、建立侧卧睡眠习惯等。
2.内科治疗
（1）持续正压通气治疗：内科治疗中目前最有效的方法是持续正压通气（CPAP）治疗。其原理是通过一定压力的机械通气，使患者的上气道保持开放状态，保证睡眠过程中呼吸通畅。缺点是患者不易耐受。
（2）口腔矫治器治疗：即睡眠时佩戴特定的口内装置，将下颌向前牵拉，以扩大舌根后气道，主要适用于舌根后气道狭窄的患者，缺点是患者不易耐受，长期佩戴有引起颞下颌关节损害的危险。
3.手术治疗 手术治疗是目前治疗OSAHS的重要手段之一，针对OSAHS患者狭窄阻塞部位的不同，有各种不同的术式，主要包括：鼻腔、鼻咽手术，如鼻中隔偏曲矫正术、下鼻甲减容术、腺样体切除术等；口咽腔手术，如腭垂腭咽成形术（UPPP）、硬腭截短软腭前移术、软腭射频消融术等；喉咽部手术，如舌根部分切除术、颏前移术、舌骨悬吊术等。其中以UPPP术开展最为广泛。
第十节 咽部肿瘤
学习目标
说出鼻咽癌、扁桃体癌的临床表现、诊断及治疗原则；阐述鼻咽纤维血管瘤的临床表现；简述鼻咽癌、扁桃体癌的发病机制，鼻咽纤维血管瘤的治疗。
通过学习，能够对以上疾病作出诊断及鉴别诊断，并能做出正确处理。
一、鼻咽纤维血管瘤
“引言”
鼻咽纤维血管瘤常发生于10～25岁男性，极少见于女性，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”，一般在25岁以后可能停止生长，瘤中含有丰富的血管，容易出血。病理上属良性，但其生长力强，可直接侵入鼻腔、鼻窦、翼腭窝及眼眶，甚至侵蚀颅底，造成严重并发痖，又可反复引发大出血，临床经过凶险。
本病病因尚不明确。可能与性激素、发育异常、炎症刺激等因素有关。
肿瘤起源于蝶骨体、枕骨基底部及上颂结节翼突内侧的骨膜。肿瘤无包膜，质硬，有粘连。瘤体表明覆以正常黏膜，可向邻近组织扩张生长。镜下观肿瘤主要由增生的血管及纤维结缔组织组成。典型的鼻咽纤维血管瘤主要由丰富的胶原纤维和由多核成纤维细胞形成的网状组织所组成，其中分布大量无收缩能力的血管，受损伤后易发生大出血。电子显微镜下见纤维母细胞内电子颗粒及纤维板。本病极少数病例多次反复发作后可恶变。
“临床表现”
1.出血 早期症状为鼻出血，初为间歇性，继而发展为不易制止的反复鼻腔和口腔卞量出血，颜色鲜红。患者可有不同程度的贫血，急性大量出血可造成患者休克甚至死亡。
2.鼻塞 肿瘤堵塞后鼻孔可致鼻塞，初为单侧，肿瘤体积增大阻塞双侧后鼻孔时可致双侧鼻塞。常伴流涕、闭塞性鼻音、嗅觉减退、睡眠时鼾声等症状。
3.其他症状 肿瘤压迫阻塞咽鼓管咽口时可致耳鸣、耳闷感和听力下降；压迫三叉神经可导致三叉神经痛；阻塞鼻窦开口可导致鼻窦炎；另外肿瘤侵犯邻近部位可引起相应占位症状：如侵入眶内，可致眼球移位、运动受限；压迫视神经可出现视力障碍；侵入翼腭窝或颞下窝可致面颊部或颞部隆起；侵入颅内可致头痛及脑神经功能障碍。
“诊断与鉴别诊断”
有反复、量不等的鼻出血史。检查与辅助检查：①鼻咽部检查：通过间接鼻咽镜或内镜可见鼻咽部圆形或分叶状粉红色肿瘤，表面光滑，有血管纹。有时可见肿瘤侵入鼻腔或推压软腭凸出于口咽。②影像学检查：增强CT扫描和MR血管成像能显示瘤体位置、大小、形态，可帮助了解肿瘤范围、有无骨质破坏以及与周围结构之间的关系。③数字减影血管造影：可显示肿瘤的供血血管，在术前行血管栓塞，可减少肿瘤血供。
本病需与后鼻孔出血性息肉、腺样体肥大，以及鼻咽部恶性肿瘤等鉴别。确诊依赖于术后病理检査。
“治疗”
以手术切除为主，术前可给予减少术中出血的辅助措施。
1.减少术中出血的辅助措施 常用的方法有数字减影血管造影及瘤体供血动脉栓塞术、颈外动脉结扎术、低温冷冻法、瘤体内注射硬化剂、术前放疗等；术前口服己輝雌酚2～4周，可使瘤体缩小，减少术中出血；术中采用控制性低血压麻醉。
2.手术 根据肿瘤的范围和部位，可采取不同的手术人路。常用的人路有硬腭人路、硬腭人路加颊侧切口、经面中部人路、颞下窝入路、颅颌联合人路。随着鼻内镜手术技术的成熟，鼻内镜下行鼻咽纤维血管瘤切除术逐步在国内许多单位开展，术前DSA栓塞+鼻内镜手术适于大多数患者。该方法有肿瘤暴露好、创伤较小等优点，但对手术技巧要求较高，需要具备扎实的解剖学知识、良好的手术设备及条件和鼻内镜手术经验后才能开展。
二、鼻咽癌
“引言”
鼻咽癌是指原发于鼻咽部黏膜和腺体上皮的恶性肿瘤，最常见于我国南方（如广东、广西和湖南等省）和东南亚的一些国家，因此过去又俗称其为“广东癌”。好发于40～50岁，男性发病为女性的2～3倍。但目前鼻咽癌的发病已呈现出北移和年轻化的特点。鼻咽癌发病率占耳鼻咽喉恶性肿瘤之首，占全身恶性肿瘤的30.97%，占头颈部恶性肿瘤的78.08%。
本病发病机制尚不清楚，目前认为主要与遗传、EB病毒感染及环境3种因素密切相关。
1.遗传因素 鼻咽癌有明显的地域性、种族易感性和家族聚集性。在我国鼻咽癌主要见于居住在我国东南沿海地区的人群，这类人群即使移居国外，其后代仍保持高发病率的倾向；大约10%的鼻咽癌患者有癌家族史。
2.EB病毒感染 1946年Epstein-Barr分离出人类疱疹病毒，后被命名为EB病毒。1966 年Old在鼻咽癌患者血清中检出EB病毒抗体。鼻咽癌患者体内不仅存在高滴度的抗EB病毒抗体，而且抗体滴度随病情发展而升高。近年来的实验室研究已经证实了 EB病毒可引起组织的恶性改变。
3.环境因素 鼻咽癌高发地区居民的饮用水、食物中微量元素镍含量较高，鼻咽癌患者头发中的镍含量亦较高。动物实验证实了镍可以促进亚硝胺诱发鼻咽癌。
鼻咽癌好发于鼻咽部咽隐窝和顶后壁，大体病灶可呈结节型、溃疡型、菜花型和黏膜下型等多种形态。98%属低分化鳞癌。
★案例
患者，男，45岁。左耳堵闷感伴听力下降3个月。检查：左耳鼓膜内陷，有液平线；声导抗检查左耳B型曲线，声反射消失；鼻内镜检查见左鼻咽部黏膜呈结节状隆起。问题：①根据以上资料，考虑什么疾病？②还应做何检査？③治疗方案是什么？
“临床表现”
鼻咽癌由于发病部位隐匿，早期症状不明显和缺乏特异性，临床表现多样化。因此，容易延误诊断，所以必须提高警惕，重视临床症状，才能早发现、早治疗。常见症状如下。
1.鼻部症状 鼻咽癌早期即有易出血倾向，常见为晨起吸鼻后，吐出的痰中带血或擤出带血的鼻涕，可时有时无，常被误以为一般的鼻出血而不引起患者的重视。至出血明显时，病变常已进入晚期。瘤体如位于后鼻孔附近或增大后，可阻塞后鼻孔而引起鼻塞。早期可为一侧，晚期则双侧均可出现鼻塞。
2.耳部症状 肿瘤堵塞或侵犯咽鼓管咽口时，可引起该侧耳鸣、耳堵塞感及听力下降，可伴有鼓室积液，因此常误诊为分泌性中耳炎。
3.颈部淋巴结肿大 早期即可出现，主要发生在位于上颈部的颈深上淋巴结群。开始为单侧，继之发展为双侧，并可向颈中、下段蔓延。肿大的淋巴结一般无痛，质较硬，活动度差，迅速增大、固定和融合。
4.头痛 早期症状轻而部位不确定，当头痛剧烈而位置固定时，往往提示肿瘤已侵犯颅底或向颅内蔓延。
5.脑神经症状 肿瘤常沿颈内动脉管或破裂孔向颅内蔓延，一般先侵犯第Ⅴ及第Ⅵ对脑神经，继而可累及第Ⅳ、Ⅲ及Ⅱ对脑神经。这时除头痛加重外，还可出现相应的脑神经受损表现，如复视、面部麻木、眼睑下垂、视物模糊，甚至眼球固定或失明等。肿瘤也可通过直接侵犯咽旁间隙或肿大的颈深部淋巴结压迫穿出颅底的第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ对脑神经，导致出现软腭麻痹、吞咽困难、声嘶、饮食反呛和伸舌偏斜等球麻痹表现。
6.远处转移鼻咽癌容易发生远处转移，常见的转移部位有骨、肺和肝等，常有多处同时发生转移性病变。这时患者可出现顽固性的咳嗽、胸痛、腰痛和肝区疼痛、黄疽等。
“诊断与鉴别诊断”
本病位置隐蔽，极易漏诊，因此要仔细询问病史，遇有不明原因的回吸涕中带血、单侧鼻塞、耳鸣、耳堵闷感、听力下降、头痛、复视、颈深上淋巴结肿大者，应高度重视。检査与辅助检查：①鼻咽部检査：咽隐窝和顶后壁是鼻咽癌的高发部位，应重点观察。早期病变不明显，可仅见黏膜局部充血、糜烂或粗糙不平，或仅有小结节和肉芽样突起，触之易出血。晚期肿瘤增大时可呈现为结节型、溃疡型、菜花型和黏膜下型的表现。尤其应注意黏膜下型，因其仅表现为病变局部黏膜隆起或一侧咽隐窝较饱满而表面黏膜光滑。鼻咽部首次活检阴性或鼻咽黏膜外观正常并不能排除本病，对可疑鼻咽癌患者，应注意密切随访，必要时反复进行鼻咽部活检。
②颈部触诊：应双侧对称地进行，重点检查上颈部特别是下颌角后下方的区域，注意有无触及质硬、活动度差或不活动、无痛性的肿大淋巴结。③EB病毒血清学检査：可作为鼻咽癌诊断和判断治疗后是否复发的辅助指标。④影像学检查：可采用分辨率高的CT或MRI检査，以便更准确地了解肿瘤的侵犯范围及颅底骨质的破坏情况。正电子发射断层显像技术（PET）对原发病灶及转移灶可作出早期诊断。放射性核素全身骨扫描可以比较早期地了解是否存在骨转移。此外，应进行胸部X线、肝B超等检查，以了解是否存在其他的转移病变。
鼻咽癌早期可出现颈淋巴结转移，常误诊为颈淋巴结炎、颈淋巴结核、霍奇金病，应注意鉴别。
“治疗”
由于绝大多数鼻咽癌属于非角化性鳞癌，对放射治疗敏感，所以治疗上首选放疗。
1，常规放疗 选用高能射线，常采用6°钴或直线加速器高能放疗。
2，近距离放射治疗 即腔内、导管内、组织间、术中置管和模治疗。包括鼻咽后装腔内放疗及组织间插植放疗。
3.三维适形放疗 能精确将放疗量集中于病变区，同时保护周围正常组织。
4.强调适形放疗 全部采用计算机操作，可以依据医生的要求，确定的剂量分布设计一个治疗方案，按设计好的射线强度分布，在治疗机上采用某种调强方式使射野内各处束流强度能按要求的方式调整，提供一个客观的优化治疗方案。
三、扁桃体恶性肿瘤
“引言”
扁桃体恶性肿瘤为口咽部常见恶性肿瘤，占口咽部恶性肿瘤的50%以上，其病因尚不明确，可能与长期炎症刺激、吸烟、饮酒以及扁桃体角化症、白斑病等癌前病变等因素有关。
在扁桃体恶性肿瘤中，扁桃体癌发生率较高，包括：鳞癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌；肉瘤发病率次之；其他恶性肿瘤如恶性淋巴瘤、恶性血管内皮瘤、恶性黑色素瘤等。
“临床表现”
扁桃体恶性肿瘤早期症状不典型，常为咽部不适、异物感，逐渐可出现一侧咽痛，吞咽时明显，常有口臭或痰中带血。晚期肿瘤增大有咽堵塞感、吞咽困难、言语含混、呼吸困难、咽痛加剧等，引起同侧反射性耳痛。
“诊断与鉴别诊断”
根据病史、临床表现、査体可考虑本病。检査与辅助检查：一侧扁桃体明显肿大，表面溃疡不光滑或呈结节状隆起，质地硬，触之易出血。扁桃体与周围组织粘连不活动。可有同侧颈深上组淋巴结或中组淋巴结肿大。影像学检查如CT和MRI可了解肿瘤大小、侵犯范围以及与周围结构的关系。影像学检査能为临床分期提供依据。病理检査可明确诊断。
少数病例一侧扁桃体肿大、充血，表面光滑，颈部无肿大淋巴结，需与扁桃体炎症鉴别。确诊依靠组织病理活检。
“治疗”
放射治疗是主要的治疗手段，同时配合化疗和免疫治疗。扁桃体切除术适用于病变局限于扁桃体又无淋巴结转移者。颈淋巴结转移者行淋巴结清扫术，术后行辅助化疗和放疗。
（高永平）
