第一节 鼻外伤
学习目标
简述鼻外伤的局部症状、检查所见、治疗、手术适应证和手术方法。
“引言”
鼻外伤多为直接暴力所致。临床上以软组织挫伤、裂伤多见，还可出现软骨脱位、弯曲、骨折、黏膜撕裂及鼻中隔穿孔等，严重者可合并颅底骨折和脑脊液鼻漏。
★案例
患者，男，17岁。鼻外伤0.5h。被他人拳头击中鼻部，鼻部肿痛，鼻孔有少量鲜血流出。检查：外鼻青紫，有压痛，鼻梁上段塌陷，鼻腔有少量血迹，鼻黏膜红肿，鼻中隔左偏。
问题：①根据上述描述你的印象是什么？需做哪些检査？②如何处理？
“临床表现”
鼻外伤最常见的症状是局部疼痛、肿胀、出血、外鼻畸形等，严重者发生休克。
单纯挫伤可发生外鼻软组织肿胀及皮下淤血。鼻骨骨折是鼻外伤中最常见的，其症状是局部疼痛、鼻出血、鼻梁上段塌陷或偏斜、皮下淤血。数小时后鼻部软组织肿胀，擤鼻后可出现皮下气肿，触之有捻发感，畸形则被掩盖，但触痛明显。鼻中隔软骨偏离中线，前缘凸向一侧鼻腔。若黏膜下出现血肿，则鼻中隔向一侧或两侧膨隆。如继发感染，则引起鼻中隔脓肿，软骨坏死可致鞍鼻畸形。若颅底骨折合并硬脑膜撕裂，鼻内有清亮液体流出要考虑脑脊液鼻漏的可能。
“诊断”
根据病史、临床表现、査体可确诊。鼻骨骨折时有鼻梁上段塌陷或偏斜，触诊有骨摩擦感。
伴有鼻中隔软骨脱位时可见鼻中隔软骨脱向一侧鼻腔。疑有鼻中隔血肿或脓肿时，可用穿刺抽吸确认。鼻骨X线侧位摄片或CT可明确诊断。如伴有复杂颅脑外伤，宜及时明确损伤的范围和程度。
“处理”
止痛、止血、清创缝合、骨折整复及预防感染。
1.骨折复位应尽早进行骨折复位，以免日后错位愈合，复位困难。将患侧鼻腔上部表面麻醉，用复位器伸人鼻骨下陷处，置于鼻骨之下向上抬，此时常可听到鼻骨复位时所出现的“咔嚓声”。复位器械前端伸人鼻腔的深度不应超过两侧内眦连线，以免损伤筛板，如有鼻中隔软骨脱位，应同步复位。复位后鼻腔内需加填塞，以便起到支撑和止血作用。必要时可服用止痛药，并预防感染。
2.鼻中隔血肿和脓肿的处理血肿内的血块很难吸收，需早期手术清除，以免发生软骨坏死。切口要足够大，可做L形切口，彻底引流，术后鼻腔填塞，以防复发，并控制感染。
第二节 鼻前庭炎及鼻疖
学习目标
说出鼻前庭炎及鼻疖的定义，简述其临床表现、诊断与鉴别诊断、并发症及处理。
“引言”
鼻前庭炎是鼻前庭皮肤的弥漫性炎症，分急、慢性两种。多由鼻腔分泌物的刺激、长期接触有害粉尘及不良的生活习惯所致。鼻疖是指鼻前庭毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性化脓性炎症，偶发生在鼻尖或鼻翼。挖鼻或拔鼻毛致鼻前庭皮肤损伤和继发感染是重要诱因，也可继发于慢性鼻前庭炎。鼻疖处理不妥可合并上唇及面颊部蜂窝织炎，严重的可引起颅内并发症——海绵窦血栓性静脉炎。
“临床表现”
1.鼻前庭炎 急性者，鼻前庭剧痛，触痛明显，局部及其附近皮肤弥漫性红肿或糜烂，并有浆液渗出；慢性者，鼻内发痒、发干、发热或有异物感，鼻毛常脱落，鼻前庭皮肤增厚，有皲裂及结痂，前鼻孔常被痂皮堵塞，影响呼吸。
2.鼻疖 患侧鼻前庭内红、肿、热、痛，有时伴低热和全身不适。发病初，鼻前庭出现丘状隆起，周围组织因浸润发硬、发红，局部跳痛和触痛；疖肿成熟后，丘状隆起顶部出现黄色脓点，继而溃破，脓液排出。病情严重者可引起上唇和面颊部蜂窝织炎，表现为同侧上唇、面颊和下睑红、肿、热、痛，常伴有畏寒、高热、头痛和全身不适等症状。
“诊断与鉴别诊断”
根据病史、临床表现、查体诊断较易。
鼻前庭炎应注意鉴别鼻前庭湿疹，后者是一有明显渗出倾向的皮肤变态反应，多伴外鼻、口唇高出皮肤的湿疹，小儿多见，病因与变态反应有关。鼻疖注意与丹毒鉴别。后者一般表现为剧痛，局部弥漫性红肿，分界明显，常累及咽及上唇，全身症状重，体温升高明显。
“处理”
1.鼻前庭炎 急性期可行湿热敷或局部红外线照射，局部涂布复方硼酸鼻软膏、1%～2%黄降汞软膏或抗生素软膏；慢性结痂者用3%过氧化氢溶液清除痂皮和脓液，再涂用1%～2%黄降汞软膏或抗生素软膏；渗出较多者，用5%氧化锌软膏涂擦。皮肤糜烂和皲裂处涂以10%硝酸银，再涂抗生素软膏，3/d。
2.鼻疖 未成熟者，局部热敷，每日数次。可做局部理疗促进疖肿消失、消肿，并可止痛。患处敷10%鱼石脂甘油，使其破溃。应用足量的抗生素类药物，预防感染扩散。疖已成熟者，可待其自行破溃，或用小探针蘸少许纯石炭酸或50%硝酸银腐蚀脓头，促使破溃排脓。亦可切开排脓。疖肿破溃后，局部清洁消毒，以利引流；或用抗生素软膏涂敷，保护伤口不致结痂，并可消炎，促其愈合。如并发海绵窦血栓性静脉炎，必须住院，应用大剂量抗生素积极治疗。
本病的预防措施是注意鼻部清洁卫生，少挖鼻、拔鼻毛。患病后严禁挤压鼻疖，以防止感染扩散，引起颅内并发症。
第三节 急性鼻炎
学习目标
说出急性鼻炎的病因，阐述其局部症状、检查所见和局部治疗，能够进行鉴别诊断，简述其并发症。
“引言”
急性鼻炎是由病毒感染引起的鼻黏膜急性炎性疾病，可经呼吸道传播，俗称“伤风、感冒”。四季均可发病，但常发生于气候变化不定的季节，为病毒经飞沫传播所致。受凉、过度疲劳、营养不良、烟酒过度等能引起机体抵抗力下降的原因都可诱发本病。病毒侵入机体还可以使原来存在于鼻部和鼻咽部的细菌活跃、繁殖而引起细菌继发感染。其发病率高，有传染性，易引起急性鼻窦炎、中耳炎、肺炎等并发症。自然病程为7～10d。
★案例
患者，男，32岁。鼻塞、流涕、头痛3d。3d前早晨洗凉水澡后，出现鼻痒，打喷嚏，畏寒。自服板蓝根冲剂、头孢氨苄。1d前出现发热，体温达38.6℃，流黏液样清涕，头痛，全身酸痛。检查鼻黏膜弥漫性充血、肿胀，鼻腔充满黏液样分泌物。
问题：①你的印象是什么？依据是什么？②如何处理？
“临床表现”
起病时鼻内有灼热感及痒感，打喷嚏，清水样涕，随后出现鼻塞并逐渐加重，鼻涕增多，渐变为黏液性、黏脓性，伴嗅觉减退及闭塞性鼻音。全身症状轻重不一，大多有全身不适，倦怠、低热、头痛等。小儿全身症状较成年人重，多有发热，甚至高热、惊厥。常出现消化道症状，如呕吐、腹泻等。合并腺样体肥大时，鼻塞甚重，妨碍吮奶。若无并发症，症状逐渐减轻乃至消失，全病程7～10d。
“诊断与鉴别诊断”
根据病史、临床表现、査体、辅助检查可诊断。早期鼻黏膜充血、肿胀，鼻腔有丝状分泌物，急性期可有清水样分泌物或黏液涕，至恢复期可见黏脓涕。X线鼻窦摄片和CT检査：可见鼻甲及鼻窦黏膜肿胀，合并鼻窦炎时鼻窦内有积液征象。
本病需与流感、某些急性传染病引起的鼻部症状相鉴别。
“处理”
以支持和对症治疗为主，同时注意预防并发症。
1.全身治疗 多饮水，饮食清淡，通大便。症状较重者宜卧床休息。
（1）发汗疗法：早期用发汗疗法可减轻症状，缩短病程。如①生姜、红糖、葱白煎水热服。②解热镇痛药：阿司匹林0.3～0.5g，3/d，亦可用康泰克1粒，2/d。
（2）中成药：速效感冒胶囊1～2粒，3/d，或香菊胶囊1～2粒，3/d。
（3）抗菌药物治疗：合并细菌感染或有可疑并发症时，应用抗菌药物治疗。
2.局部治疗
（1）减充血剂滴鼻：以麻黄碱为代表，可使黏膜消肿而减轻鼻塞，改善引流。如1%麻黄碱生理盐水（小儿用0.5%）。
（2）针刺按摩：针刺迎香、鼻通穴，或做前述穴位按摩，可减轻鼻塞。
第四节 慢性鼻炎
学习目标
说出慢性鼻炎的病因；阐述其局部症状、检查所见和防治原则，能够进行鉴别诊断；简述其并发症。
“引言”
鼻腔黏膜或黏膜下的炎症持续数月以上，或炎症反复发作，且无明显的致病微生物感染者，称慢性鼻炎。其致病因素很多，如局部病因、全身病因和环境因素等。此外，免疫功能障碍和变态反应亦与本病有关。临床上将慢性鼻炎分为以下两种①慢性单纯性鼻炎：表现为鼻黏膜深层血管慢性扩张，通透性增加，以下鼻甲的海绵状血窦最为明显，血管和腺体周围有以淋巴细胞和浆细胞为主的细胞浸润，黏液腺功能活跃，分泌增加。②慢性肥厚性鼻炎：以鼻黏膜、黏膜下层、甚至骨膜和骨的局限性或弥漫性增生肥厚为特点。
★案例
患者，男，41岁。经常接触粉尘，间断性鼻塞4～5年，逐渐加重为持续性鼻塞，伴黏涕及嗅觉减退，未正规治疗。1周前鼻塞、头晕加重，夜间明显，不能安静入睡。在家口服“鼻炎康”等药物效果欠佳，来院就诊。查体：双侧下鼻曱肿账，表面光滑、湿润、呈暗红色，下鼻甲黏膜柔软而有弹性，对血管收缩剂反应显著。中鼻道及嗅裂未见新生物及脓液。
问题：①根据上述描述你的印象是什么？找出相关的依据；②如何处理？
“临床表现”
（一）慢性单纯性鼻炎
1.鼻塞 间歇性或交替性。一般表现为白天、劳动或运动时减轻，夜间、静坐或寒冷时加重。侧卧时位于下侧的鼻腔常阻塞加重。此外，嗅觉可有不同程度的减退。
2.多涕 常为黏液性或黏脓性，偶呈脓性。脓性者多于继发细菌感染后出现。鼻涕向后可流人咽腔，出现咳嗽、多痰等症状。
（二）慢性肥厚性鼻炎
1.鼻塞 鼻塞较重，多为持续性，常张口呼吸，嗅觉多减退。
2.鼻涕 鼻涕稠厚，多呈黏液性或黏脓性，量不多，不易擤出。由于鼻涕倒流，刺激咽喉致咳嗽、多痰。
3.其他症状 当肥大的中鼻甲压迫鼻中隔时，可引起三叉神经眼支所分出的筛前神经受压或炎症，出现不定期发作性额部疼痛，并向鼻梁和眼眶放射，称筛前神经痛，又称筛前神经综合征。
“诊断与鉴别诊断”
1.诊断 间断或持续性鼻塞，伴有流涕病史。①慢性单纯性鼻炎：鼻黏膜肿胀，表面光滑、湿润，一般呈暗红色；鼻甲黏膜柔软而富有弹性，探针轻压可现凹陷，但移开探针则凹陷很快复原，特别在下鼻甲尤为明显；用血管收缩药后鼻黏膜收缩，鼻甲迅速缩小。总鼻道或下鼻道有黏液性或脓性分泌物。②慢性肥厚性鼻炎：下鼻甲明显肥大，或下鼻甲与中鼻甲均肥大，黏膜肿胀，呈粉红色或紫红色，表面不平，呈结节状或桑椹状，尤以下鼻甲前端及其游离缘为明显；探针轻压凹陷不明显，触之有硬实感；用血管收缩药后黏膜收缩不明显；鼻腔底部或下鼻道有黏液性或黏脓性分泌物。
2.鉴别诊断
“处理”
治疗原则为根除病因，恢复鼻腔通气功能。
1.病因 治疗明确全身和局部病因，及时治疗；保护环境，改善劳动条件；锻炼身体，提高机体抵抗力。
2.慢性单纯性鼻炎 ①减充血剂滴鼻：通常用0.5%～1%麻黄碱生理盐水；②封闭疗法：用0.25%～0.5%普鲁卡因做迎香、鼻通穴位封闭，亦可做鼻堤或下鼻甲前端黏膜下注射，每次1～1.5ml，隔日1次，5次为1个疗程；③针刺迎香、鼻通穴，每日或隔日1次，7次为1个疗程；④中成药：通窍鼻炎胶囊1～2粒，3/d，或香菊胶囊1～2粒，3/d。
3.慢性肥厚性鼻炎 除了用慢性单纯性鼻炎的治疗方法外，亦可做下鼻甲硬化剂注射、激光治疗、冷冻治疗法或黏膜下射频消融术，使局部黏膜下产生瘢痕组织，缩小下鼻甲。
第五节 萎缩性鼻炎
学习目标
说出萎缩性鼻炎的病因，简述其临床表现、治疗原则，能够进行鉴别诊断。
“引言”
萎缩性鼻炎是一种以鼻黏膜、黏膜下组织发生萎缩、退行性改变为病变的疾病。青年女性多见本病与脂类及脂溶性维生素缺乏有关，与营养不良、微量元素缺乏或不平衡、遗传因素、胶原性疾病及内分泌失调、粉尘、有害气体长期刺激等也有关；本病也可继发于鼻腔黏膜外伤、手术切除过多、结核、硬结病、麻风、梅毒、晚期慢性肥厚性鼻炎、慢性化脓性鼻窦炎等疾病。
★案例
患者，女性，45岁。因鼻塞及咽部干燥感2年余就诊。检查：外鼻无异常，鼻腔宽大，双侧下鼻曱萎缩，可见薄痂附着，鼻中隔未见偏曲及穿孔等。保守治疗症状未见改善，后取自体软骨行鼻黏骨膜下充填术，手术后症状逐渐缓解，随访多年无鼻部不适感。问题：①本病的诊断和病因是什么？②如何防治？
“临床表现”
1.鼻、咽干燥感 干燥感是由于腺体萎缩、分泌减少和长期张口呼吸所致。
2.鼻塞 为鼻腔内脓痂阻塞所致，另鼻黏膜感觉神经萎缩、感觉迟钝而误认为鼻塞。
3.鼻出血 因鼻黏膜萎缩变薄和干燥或挖鼻和用力擤鼻致毛细血管损伤所致。
4.嗅觉障碍 嗅区黏膜萎缩或脓痂阻塞所致。
5.恶臭 多见于晚期和严重者，为脓痂中之蛋白质腐败分解所致，故本病又称“臭鼻症”。
“诊断与鉴别诊断”
病史较长，以青年女性患病多见，或有鼻外伤和多次鼻腔手术史。自幼发病影响外鼻发育者可呈鼻梁宽平称为鞍鼻。鼻内检查可见黏膜干燥、鼻甲缩小、鼻腔宽大和灰绿色脓痂充塞。病变可发展至鼻咽、口咽和喉咽部。
本病需与鼻腔结核、梅毒、麻风及干酪性鼻炎相鉴别。
“处理”
1.局部治疗 ①无菌温热生理盐水鼻腔冲洗脓痂；②鼻内应用复方薄荷樟脑石蜡油、清鱼肝油等以润滑黏膜、促进黏膜血液循环和软化脓痂，鼻内用链霉素以抑制细菌生长、减少炎性糜烂，并利于上皮生长；③鼻内应用1%新斯的明促进黏膜血管扩张，鼻内应用己烯雌酚油剂，可减少痂皮、减轻臭味。
2.全身治疗 维生素A有保护黏膜上皮、增加结缔组织抗感染能力；维生素压可促进组织细胞代谢。
3.手术治疗 保守治疗无效者可采用手术治疗，主要目的是缩小鼻腔、减少鼻腔通气量、降低鼻黏膜水分蒸发，减轻黏膜干燥和结痂形成。手术方法有：①鼻腔外侧壁内移加固定术；②前鼻孔缩小术；③医用人工生物陶瓷黏骨膜下埋藏术。
第六节 变应性鼻炎
学习目标
说出变应性鼻炎的定义；阐述其临床表现和处理方法，能够进行鉴别诊断。
“引言”
变应性鼻炎是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病，属Ⅰ型变态反应。本病以15～40岁多见，临床上有常年性和季节性之分。季节性变应性鼻炎常由植物花粉作为季节性变应原引起，又称“花粉症”。常年性变应性鼻炎则由与人起居密切相关的常年性变应原引起，如居室内尘土、屋尘螨虫、真菌、动物皮屑、羽毛、棉絮等。
近年来发病率有增加趋势，可能与大气污染、空气中SO2度增高有关。高浓度的SO2常使空气中某些颗粒物质产生较强的变应原性。
★案例
患者，男，26岁。频繁发作打喷嚏，流清涕，鼻塞2年余。打喷嚏，每次4～10个，之后流清水样涕，伴有鼻痒、鼻塞。每天发作约数次，尤以晨起时明显。既往有湿疹病史，对海鲜类、桃子及青霉素过敏。专科检查：鼻周皮肤红肿，鼻内镜检查见鼻内黏膜呈苍白色，双侧下鼻甲水肿并可见稀薄分泌物。变应原皮肤试验：室内尘土及多价真菌（+）；动物皮毛及尘螨（++），螨血清特异性IgE阳性。
问题：①你的诊断是什么？依据是什么？②如何处理？
“临床表现”
1.鼻痒、喷嚏 每天常有阵发性发作，喷嚏多为连续性，少则3～5个，多则十几个或数十个。
2.鼻涕 大量清水样鼻涕，又称鼻漏。
3.鼻塞 鼻塞程度轻重不一，季节性鼻炎由于鼻黏膜水肿明显，鼻塞常很重。
4.嗅觉减退 由于鼻黏膜水肿明显，部分患者尚有嗔觉减退。
“诊断与鉴别诊断”
1.诊断患者有鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏病史。
（1）鼻腔：季节性鼻炎发作期鼻黏膜常呈明显水肿，常年性者鼻黏膜可为苍白、充血或浅蓝色。这些变化以下鼻甲最为明显。用1%麻黄碱可使肿胀充血的鼻甲缩小，但严重水肿的鼻黏膜反应则较差。
（2）实验室检查①鼻分泌物涂片：显微镜下可见较多嗜酸细胞、嗜碱性粒细胞和杯状细胞。②IgE抗体测定：如患者不伴有其他全身性变应性疾病，血清总IgE水平可在正常范围内，但特异性IgE可为阳性。③变应原：皮肤试验以适宜浓度和微小剂量的各种常见变应原浸液做皮肤点刺或皮内注射，如患者对某种变应原过敏，则在相应部位出现风团和红晕。有时为进一步明确，可以一种变应原行鼻内激发试验。
2.鉴别诊断 本病需与血管运动性鼻炎鉴别。后者与副交感神经功能亢进有关。温度变化、情绪波动、精神紧张、疲劳、内分泌失调可诱发本病。其临床表现虽似变应性鼻炎，但皮肤试验常为阴性，鼻分泌物涂片无典型改变，IgE测定为阴性。
“处理”
1.避免与变应原接触 如果变应原已经明确，应尽量避免接触。如不养猫狗、更换地毯、羽毛被褥，减少室内尘土，室内通风，晾晒衣物等。
2.药物疗法
（1）抗组胺药：多用氏受体拮抗药，因其应用方便，起效迅速，为治疗本病一线药物。氯苯那敏、噻庚啶由于其不同程度的中枢抑制作用，从事精密机械操作和司乘人员应慎用。阿司咪唑、特非那丁等新型长效抗组胺药则无上述不良反应。
（2）色甘酸钠：肥大细胞稳定剂，有阻止该细胞脱颗粒释放介质的作用。为鼻内应用，以其极细粉末喷入鼻腔，4/d，每次5～10mg，或溶液喷雾。
（3）酮替芬：既可稳定肥大细胞，又有抗组胺作用，每次1mg，1～2/d。司乘人员慎用。
（4）糖皮质激素：因全身长期应用易产生副作用，故现多主张局部应用以治疗本病。对肥大细胞，嗜碱细胞和黏膜炎症反应均有显著抑制作用。常用制剂有二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、曲安奈德等气雾剂。
3.免疫疗法 亦称特异性减敏疗法。用皮肤试验阳性的相应变应原浸液，以适宜低浓度开始少量皮下注射，逐渐增加浓度和剂量，经数月治疗后改为维持剂量。经此法治疗的患者体内可产生特异性IgG封闭抗体，以阻断变应原与IgE的结合，并能降低肥大细胞、嗜碱细胞对该变应原的敏感性，从而达到治疗效果。
4.其他疗法
（1）降低鼻黏膜敏感性：对下鼻甲黏膜适当部位施以冷冻、激光照射、20%硝酸银烧灼等皆可使鼻黏膜表面敏感性降低，达到控制症状的目的。
（2）鼻内选择性神经切断术：这类手术包括翼管神经切断、筛前神经切断等，可使神经兴奋性降低，产生一定的治疗作用。
第七节 鼻中隔偏曲
学习目标
阐述鼻中隔偏曲的临床表现、主要治疗方法；简述其病因，能够进行诊断。
“引言”
当鼻中隔向一侧或两侧偏曲或局部有凸起并引起鼻腔功能障碍或产生症状时，称为鼻中隔偏曲。偏曲一般呈C形或S形，如呈尖锥样凸起，则称骨棘或矩状突；如呈由前向后的条形山嵴样凸起，则称骨嵴。鼻中隔外伤以及鼻中隔之骨和软骨发育不均衡是本病之主要原因。此外，肿瘤或异物压迫鼻中隔，儿童腺样体肥大以及硬腭高拱限制了鼻中隔发育，也可发生本病。
★案例
患者，女，43岁。鼻塞、头痛3年余入院。3年来患者出现左侧额顶部头痛，多为持续性铽痛，明显时注意力不能集中，心情烦躁。间有左鼻塞，无喷嚏、流清涕及涕血等。以鼻炎治疗，鼻塞症状稍有缓解，仍头痛。检查：鼻窦区无压痛，鼻黏膜淡红色，双下鼻曱稍大，未见明显新生物，鼻中隔左侧面见嵴状凸起，与左中鼻甲相接触。鼻部CT检查，各鼻窦未见明显病变，下鼻甲肿大，鼻中隔向左侧偏曲。临床诊断：①鼻中隔偏曲；②慢性鼻炎。
问题：①如何定义鼻中隔偏曲？②鼻中隔偏曲的主要治疗方法是什么？
“临床表现”
症状轻重与鼻中隔偏曲的类型和程度有关。
1.鼻塞 鼻塞常为主要症状。向一侧偏曲者，常为单侧鼻塞；向双侧偏曲者，则鼻塞多为双侧。但一侧偏曲者如对侧出现下鼻甲代偿性肥大，则也可出现双侧鼻塞。
2.鼻出血 鼻出血为常有症状。发生在偏曲之凸面、骨棘的顶尖部，此处黏膜薄，常受气流和尘埃刺激易发生糜烂而出血。
3.头痛 原因有二：①偏曲之凸出部压迫同侧鼻甲而引起同侧反射性头痛；②偏曲之凸出部阻挡鼻窦引流，引发鼻窦炎所致。
4.嗅觉减退 为偏曲之中隔阻挡嗅区，致使空气中含有气味的颗粒不能到达嗅区所致。
5.邻近器官症状 鼻阻塞妨碍鼻窦引流，继发鼻窦炎。长期张口呼吸和鼻内炎性分泌物积蓄，使之易于感冒。
“诊断”
诊断结合病史和症状，做鼻内检查以判断鼻中隔偏曲的类型和程度，注意鉴别鼻中隔黏膜肥厚和是否同时存在鼻内其他疾病，如鼻窦炎、息肉等。
“处理”
本病唯一治疗方法为手术治疗，凡具有明显的症状，且证实确有鼻中隔偏曲，并怀疑其与症状有关者，即可作为手术适应证。手术方法多采用鼻中隔黏膜下切除术、鼻中隔矫正术。
第八节 鼻息肉
学习目标
说出鼻息肉的发病机制、临床表现、诊断和治疗原则，阐述鼻息肉的鉴别诊断，简述当前治疗鼻息肉的方法。通过学习，能够对本病做出正确的诊治。
“引言”
鼻息肉为一常见鼻病，好发于筛窦，可单侧或双侧发病。发生于上颌窦的息肉多经自然孔发展到后鼻孔，称为上颌窦后鼻孔息肉。鼻息肉为一高度水肿的疏松结缔组织，组织间隙明显扩大，光学显微镜下可见组织中有嗜酸细胞、中性白细胞和淋巴细胞浸润，尚可见有浆细胞、月巴大细胞等。电子显微镜下可看到鼻息肉组织中的血管和腺体均无神经支配。失神经支配的腺体扩张，血管通透性增高。这种病理变化更易促进息肉的发展。鼻息肉的形成是多种因素共同作用的结果，其中又以变态反应和鼻黏膜的慢性炎症最为重要。
★案例
患者，男，36岁。左侧持续性鼻塞伴涕多2个月就诊。患者鼻塞伴白色黏涕，涕中不，血，无头痛、头晕，无颜面部疼痛与麻木，无耳鸣及听力减退，无变应性鼻炎病史。鼻内镜检查：左侧中鼻道可见一灰白色荔枝肉状半透明肿物，表面光滑，质软可移动，周围少量白黏涕，鼻咽部未见异常，右侧鼻腔未见异常。
问题：①你的诊断是什么？并找出相关的依据；②患者如何处理？
“临床表现”
持续性鼻塞、嗅觉减退、闭塞性鼻音、睡眠时打鼾等症状均可出现，其程度视息肉大小和部位而异。鼻息肉阻塞鼻窦引流，可引起鼻窦炎，此时鼻分泌物较多，且常有头痛。后鼻孔息肉可致呼气时鼻阻塞感。若阻塞咽鼓管咽口，可引起耳鸣和听力减退。
“诊断与鉴别诊断”
1.诊断多有单侧或双侧鼻塞、流涕，伴或不伴头痛、嗅觉减退病史。鼻镜检查可见一个或多个表面光滑、灰色或淡红色的如荔枝肉状、半透明肿物，触之感觉柔软、无痛，可移动，一般不易出血，病变黏膜与正常黏膜无明显分界。早期息肉因其体形小，故有时须用1%麻黄碱生理盐水将下鼻甲收缩后方能发现。后鼻镜和鼻内镜检查对明确鼻息肉的部位和范围有重要意义。双侧鼻腔巨大息肉或多发性息肉，可导致外鼻增宽、饱满、形似蛙腹，故称“蛙鼻”。CT检查可清晰地显示鼻腔、鼻窦的病变情况，是否有骨质破坏及颅底缺损，已属常规检查。
2.鉴别诊断
（1）鼻腔内翻性乳头状瘤：外形如多发性鼻息肉，表面粗糙不平，色灰白或淡红。多发生于一侧鼻腔，手术时易出血，术后易复发，并可恶变。故须重视病理检查。
（2）鼻咽纤维血管瘤：见第20章第十节“咽部肿瘤”。
（3）鼻腔恶性肿瘤：凡单侧进行性鼻塞，反复少量鼻出血或有血性脓涕且臭、外鼻变形、面部麻木、剧烈偏头痛、一侧鼻腔内有新生物等临床表现时，必须施行活检，明确诊断。
（4）鼻内脑膜膨出或脑膜-脑膨出：系部分脑膜通过筛板的先天缺损处向鼻腔内突出，严重者可有脑膜及脑组织同时膨出，多见于新生儿或幼儿。表面光滑、触之柔软，有弹性，不能移动，为单一肿物，无蒂。肿块多位于鼻腔顶部、嗅裂或鼻中隔的后上部。本病少见，如有可疑，可行颅骨CT或MRI检查，以资诊断。
“处理”
因本病有复发倾向，故现多主张综合治疗。
1.糖皮质激素疗法该疗法适用于①初发息肉：当息肉较小时，以糖皮质激素气雾剂鼻内喷雾，3～4/d，每次50～l00ug，可阻止息肉生长甚至消失。常用药物有：二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、曲安奈德等。②堵塞总鼻道的大体积息肉：为便于手术摘除，先口服泼尼松，30～60mg/d，连用2周，可使息肉体积明显缩小。③鼻息肉术后：术后以糖皮质激素气雾剂喷人鼻腔，2/d，坚持1～2个月，可防止和延缓息肉复发。
2.手术摘除 对于明显引起鼻塞或对鼻周造成侵袭性损害的大息肉，在以类固醇激素控制2周后可实施手术，在鼻内镜下摘除鼻腔及鼻窦内的息肉组织，开放鼻窦自然开口，彻底清除鼻腔及窦内病变，对防止息肉复发十分重要。
第九节 鼻窦炎
学习目标
说出急性、慢性化脓性鼻窦炎的病因、临床表现、诊断及处理原则，阐述鉴别诊断、并发症。
一、急性化脓性鼻窦炎
“引言”
急性化脓性鼻窦炎为一常见病，多继发于急性鼻炎。其病理改变主要是鼻窦黏膜的急性化脓性炎症，严重者累及骨质，并可引起周围组织和邻近器官的并发症。当全身抵抗力降低、生活与工作环境不卫生、全身性疾病、上呼吸道感染和急性传染病等均可诱发本病；急慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、变应性鼻炎、鼻息肉、鼻腔异物和肿瘤等均可阻塞鼻道，妨碍鼻窦通气引流；邻近器官的感染病灶：如扁桃体炎、腺样体肥大等可致病；此外，上颌第二前磨牙和第一、二磨牙的根尖感染，以及拔牙损伤上颌窦壁或龋齿残根坠入上颌窦内，可引起上颌窦炎症。常见的致病菌为化脓性球菌，如肺炎双球菌、溶血型链球菌、葡萄球菌和卡他珐菌等；其次为杆菌，如流感杆菌、变形杆菌和大肠埃希菌等；此外，厌氧菌感染亦不少见。且多数为混合感染。
★案例
患者，女，19岁。因双侧鼻塞、流黏脓涕，头面部闷痛7d就诊。患者7d前外出郊游，傍晚返回时，气候突变，遺遇大雨，全身被淋湿。回家后感乏力、头痛、喷嚏、鼻塞、流清涕。自服感冒药后，症状无改善，鼻阻塞加重，涕多伴面颊闷痛。口服抗生素无效今来就诊。专科检查：前鼻镜所见：双鼻腔黏膜充血、肿账，双下甲红肿，鼻道大量黏脓涕。问题：①如何诊断？②应做哪些辅助检査？③如何处理？
“临床表现”
1.全身症状 因常继发于急性鼻炎，故原症状加重，出现畏寒、发热、食欲减退、便秘、周身不适等。小儿患者可发生呕吐、腹泻、咳嗽等消化道和呼吸道症状。
2.局部症状
（1）鼻塞：多为患侧持续性鼻塞，如两侧同时罹患，则为双侧持续性鼻塞。均因鼻黏膜炎性肿胀和分泌物积蓄所致。因鼻塞可致嗅觉暂时性减退或丧失。
（2）多脓涕：鼻腔内大量脓性或黏脓性鼻涕，难以擤尽，脓涕中可带少许血液。厌氧菌或大肠埃希菌感染者脓涕恶臭（多是牙源性上颌窦炎）。脓涕可倒流至咽部和喉部，刺激局部黏膜引起发痒、恶心、咳嗽、咳痰。
（3）头痛或局部疼痛：为本病之常见症状，其发生机制是脓性分泌物、细菌毒素和黏膜肿胀刺激并压迫神经末梢所致。
“诊断”
急性上呼吸道感染病史，单侧或双侧鼻塞、流涕，伴头痛。检查及辅助检查①局部红肿和压痛：前组鼻窦接近头颅表面，患急性炎症时其附近的皮肤与软组织可发生红肿，接近体表的窦壁处可有压痛和叩痛。②鼻腔检查：鼻内镜检査，可精确判断鼻腔与鼻窦口附近黏膜的病理改变和脓性分泌物的来源。③体位引流：为明确脓性分泌物的来源，可擤去鼻涕后做体位引流。④影像学检査：在X线片、CT片上，可显示窦腔模糊，黏膜增厚；若上颌窦积脓，则有液平面出现。
“处理”
原则是去除病因、保证引流通畅、控制感染和预防并发症。
1.一般治疗 同急性鼻炎，适当注意休息。
2.抗炎治疗 ①全身足量抗生素治疗，及时控制感染，以及防止发生并发症和转为慢性；②局部治疗基本同急性鼻炎。
3.物理治疗 局部热敷、红外线照射等，可促进炎症消退和改善症状。
4.上颌窦穿刺冲洗 既可用于诊断，也可用于治疗。应在全身症状消退和局部炎症基本控制后施行，有的患者一次冲洗即愈。否则，每周冲洗2次，直至再无脓液为止。冲洗后可向窦内注入抗生素、糖皮质激素混合液。
二、慢性化脓性鼻窦炎
“引言”
慢性化脓性鼻窦炎是一种常见病。可单发于单一鼻窦，亦可多鼻窦受累，凡一侧或双侧各鼻窦均受累者称为全鼻窦炎。病因多因急性化脓性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁延所致。此外，特异性体质与本病关系甚为密切。
★案例
患者，女，32岁。反复鼻阻、流脓涕1年余，伴嗅觉减退，额部、鼻根部闷胀不适。曾服用过“鼻炎片”等药，效果欠佳。专科检查：鼻腔黏膜慢性充血、肿胀，鼻中隔呈嵴状左偏，嵴突与左下曱相贴，双中鼻道见息肉样物。
问题：①如何诊断？②应做哪些辅助检査？③如何处理？
“临床表现”
1.全身症状轻重不等。较常见为精神不振、易倦、头晕、记忆力减退、注意力不集中等。
2.局部症状
（1）多脓涕：脓涕为该病的主要症状，呈黏脓性或脓性。前组鼻窦炎者，鼻涕易从前鼻孔擤出；后组鼻窦炎者，鼻涕多经后鼻孔流入咽部。牙源性上领窦炎的鼻涕常有腐臭味。
（2）鼻塞：因鼻黏膜肿胀、鼻甲息肉样变、息肉形成或鼻内分泌物较多所致。
（3）头痛：可有可无，且不如急性化脓性鼻窦炎者严重，一般表现为钝痛或闷痛。
（4）嗔觉减退或消失：乃因鼻黏膜肿胀、肥厚或嗅器变性所致，多属暂时性，少数为永久性。
（5）视力障碍：多因筛窦炎和蝶窦炎引起，但较少见。
“诊断”
有单侧或双侧鼻塞、流涕，伴或不伴头痛病史。检査及辅助检查包括①鼻腔检查：可见鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、黏膜水肿或有息肉。前组鼻窦炎者脓液位于中鼻道，后组鼻窦炎者脓液位于嗅裂，或下流积蓄于鼻腔后段或流人鼻咽部。②口腔和咽部检查：牙源性上颌窦炎者同侧上列第二前磨牙或第一、二磨牙可能存在病变，后组鼻窦炎者咽后壁可能见到脓液或干痂附着。③鼻窦影像检査：X线片、CT或MRI检查可显示窦腔大小、形态以及窦内黏膜不同程度增厚、窦腔密度增高、液平面或息肉阴影等，对于诊断鼻窦炎和鉴别鼻窦占位性或破坏性病变有重要作用。④鼻窦穿刺冲洗：用于上颌窦。通过穿刺冲洗以了解窦内脓液之性质、量、有无恶臭等，并便于脓液细菌培养和药物敏感试验，据此判断病变程度和制定治疗方案。
“处理”
中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会2008年推荐的慢性鼻-鼻窦炎治疗指南。
1.非手术治疗
（1）抗炎药物。①鼻内局部使用糖皮质激素：具有抗炎、抗水肿作用，疗程不少于12周；全身糖皮质激素：对于严重、复发性鼻息肉，可以口服泼尼松（或泼尼松龙），推荐剂量为0.5mg/（kg·d），早晨空腹顿服，1/d，疗程5～10d，最长14d。不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。②大环内酯类药物：具有抗炎作用，常用药物有红霉素、罗红霉素、克拉霉素等。推荐常规抗菌剂量的1/2长期口服，疗程不少于12周。
（2）抗菌药物：用于慢性鼻窦炎急性发作，常规剂量，疗程不超过2周。不推荐鼻腔鼻窦局部使用抗生素。
（3）减充血剂：以麻黄素制剂为代表，不推荐使用。鼻塞严重者可短期使用（＜7d）。
（4）黏液促排剂：可稀化黏液并改善纤毛活性，推荐使用。常用药物有仙璐贝口服液、标准桃金娘油。
（5）全身抗组胺药：伴有变态反应症状的患者，可以口服第二代或新型抗组胺药。
（6）中药：部分中药如香菊胶囊等对于改善慢性鼻窦炎的症状有一定效果，应根据辨证施治的原则选择药物。
（7）生理盐水或高渗盐水（2%～3%）用于鼻腔冲洗。
（8）鼻负压置换治疗、上颌窦穿刺。
（9）理疗：超短波、红外线、频谱治疗等。
2.手术治疗
（1）辅助性手术：目的在于消除病因。如截除肥大的中鼻甲、摘除鼻息肉、矫正高位偏曲的鼻中隔，以及摘除已成为病灶的扁桃体、刮除肥大的腺样体、拔除病源牙等。
（2）鼻窦手术：用于保守治疗无效者。目的在于清除窦内不可逆的病变组织，建立鼻窦与鼻腔之间永久性引流通道，可根据病变的程度与范围，选用鼻内镜手术。
第十节 鼻出血
学习目标
说出鼻出血的病因，掌握其检查所见和处理方法。
“引言”
鼻出血多见于鼻腔疾病，也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结构病变的症状之一。多为单侧出血，亦可双侧；可间歇或持续；出血量多少不一，反复出血则可导致贫血。出血部位大多在鼻中隔前下方的易出血区（Little区），儿童、青壮年几乎全部发生在该部位。少数严重出血发生在鼻腔后部。
鼻出血常见的病因为：外伤、鼻腔和鼻窦炎症、鼻中隔病变、鼻腔鼻窦肿瘤、某些传染病及全身性疾病。
★案例
患者，女性，67岁。因右鼻腔反复出血及口吐鲜血4h，急诊收住院。患者在家先后出现2次鼻出血，出血总量为300～400ml，出血前无明显上呼吸道感染史、外伤史，无鼻塞、流涕、头晕、乏力等不适。30年前诊断“鼻咽癌”行放射治疗，5年后未再复查。间有血压升高。体查：生命体征正常，心肺及腹部检查均未见明显异常。专科检查：右侧鼻腔见陈旧性血性分泌物，清理后鼻腔黏膜未见明显糜烂、出血点及新生物，无活动性出血。
问题：①结合本案例，谈谈老年人鼻出血的常见病因和特点。②鼻出血在诊断中，应注意哪些方面的问题？③鼻出血的止血方法有哪些？最常用的止血方法是什么？
“临床表现”
单侧或双侧鼻腔出血，可反复发作。严重者可出现休克等严重情况。
“诊断”
根据病史、临床表现、查体可诊断。
“处理”
1.一般处理患者取坐位或半卧位，疑有休克者，应取平卧低头位。嘱患者尽量勿将血液咽下，以免刺激胃部引起呕吐，必要时给予镇静药。
2.止血方法
（1）简易止血法和寻找出血点：多数出血部位在鼻中隔前段，出血量少，可嘱患者用手指紧捏两侧鼻翼10～15min，或以1%麻黄碱生理盐水或0.1%肾上腺素的棉片塞人鼻腔暂时止血，对于鼻腔前部的出血，此法常能奏效。上述止血方法既是为了止血，同时又便于寻找出血点。
（2）烧灼法：适用于反复小量出血且能找到固定出血点者，对动脉性出血一般无效。烧灼前用浸有0.1%肾上腺素和1%～2%丁卡因溶液的棉片麻醉出血点及其附近黏膜，用棉签蘸少许30%～50%硝酸银或30%三氯醋酸烧灼出血点。烧灼范围越小越好，应避免烧灼过深，烧灼部涂以软膏。
（3）填塞法：用于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明者。方法有两种：①前鼻孔填塞法；②后鼻孔填塞法。
（4）血管栓塞治疗：对于严重出血者，且上述治疗无效者，可行应用数字减影技术，找到出血动脉并栓塞之。此法准确、可靠，但对设备和操作者技术要求较高，费用昂贵，有偏瘫、失语、一过性失明等风险。
3.全身治疗 根据患者就诊时的情况，可从以下几个方面治疗：①针对病因治疗；②加强营养：给予高热量、营养丰富、易消化的饮食；③止血剂的应用；④出血严重者需住院观察，注意失血量和可能出现贫血、休克，应予输液、输血等措施；⑤中药治疗：云南白药、血竭胶囊、裸花紫珠胶囊等。
第十一节 鼻腔及鼻窦异物
学习目标
简述鼻腔及鼻窦异物的病因，其临床表现和处理，能够诊断及治疗。
“引言”
鼻腔异物多见于儿童，自行将异物塞入鼻内。常见异物有豆类、果核、玻璃球、橡皮塞、纸卷、钮扣等。或因工矿爆破伤、电锯伤等意外事故及战时外伤，石块、木块、弹片、枪弹等可经面部进入鼻腔、鼻窦、眼眶等处。此外尚有医源性异物。
★案例
患儿，男，6岁。因右侧鼻塞、流脓涕6个月就诊。患儿6个月前开始右侧鼻塞、流脓涕，并有臭味。家人认为“鼻炎”，某诊所给予“先锋霉素”静脉滴注后暂时好转，停药后加重。6个月来辗转多家医院诊治。检查：一般情况好，外鼻无畸形，前庭无疖肿，鼻内镜示：右侧总鼻道大量脓涕，鼻内有肉芽组织形成。
问题：①你的印象是什么？依据是什么？②如何处理？
“临床表现”
因异物种类、大小、形状、所在部位、刺激性强弱、存留时间的不同，而有不同症状。儿童鼻腔异物多有单侧鼻阻塞、流涕和鼻出血等症状。日久可导致贫血和营养不良。石块、木块和铁锈类异物常带有泥土，有引起破伤风的可能，应予注意。战时的金属异物引起感染并不多见，但因损伤部位面积较广，位置较深可引起出血、头痛和神经痛或视力障碍等。活的动物性异物（水蛭）常有虫爬感，日久可致鼻窦炎、贫血等症状。
“诊断”
儿童诉单侧性流脓涕且伴恶臭者，应首先考虑鼻腔异物。有时要吸除鼻腔分泌物并详加检查方能发现。如异物存留过久，鼻内有肉芽组织形成，需用探针辅助检查。对金属异物应行X线定位诊断。必要时可行CT检查。
“处理”
治疗根据异物大小、形状、部位和性质的不同，采用不同的取出方法。一般儿童鼻腔异物需用钩状或环状器械，轻轻从前鼻孔进入，绕至异物后方再向前钩出，切勿用镊子夹取。动物性异物需先用1%丁卡因将其麻醉后，再用鼻钳取出。因爆炸或战伤所致的金属异物，须在明确定位后，经过充分估计和妥善准备，选择相应的手术进路和方法，必要时需在X线荧光屏观察下施行手术取出，方可减少危险性，提高成功率。无症状细小金属异物若不处在危险部可不必取出，但须定期观察。
第十二节 鼻部囊肿及肿瘤
学习目标
简述鼻部囊肿及肿瘤的病因、临床表现和处理原则，会进行诊断及鉴别诊断。
一、鼻前庭囊肿
“引言”
鼻前庭囊肿系指位于鼻翼根部，梨状孔前方，上颌牙槽突表面软组织内的单房性囊肿。囊肿呈圆型或椭圆形，生长缓慢。囊肿体积的增加可压迫引起周围骨质的吸收。囊壁由结缔组织构成，坚韧而富有弹性，囊壁上皮多为纤毛柱状上皮、立方上皮或扁平上皮，富含有杯状细胞，而囊液则可呈黄色或棕黄色黏液或浆液，合并感染为脓性。
“临床表现”
早期多无症状，随囊肿的增大，局部组织隆起可表现为鼻翼、鼻前庭底部的隆起，伴局部组织的不适感，合并感染可出现疼痛。
“诊断”
患者鼻前庭下方、鼻翼根部隆起，可反复发作。隆起处有弹性，可有轻度触痛，合并感染时加重。穿刺为黄色或棕黄色的黏液或浆液，影像学提示梨状孔底部低密度圆形或椭圆形阴影，边缘清楚，无上列牙病变。
“处理”
囊肿引起面部畸形及影响鼻部功能者或合并感染者应手术治疗，切除囊肿，术中尽量完整切除囊壁以免术后复发。
二、黏液囊肿
“引言”
黏液囊肿是鼻窦囊肿最为常见的类型。好发于额窦及筛窦，上颌窦少见，蝶窦罕见。多因窦口的阻塞、鼻窦黏膜的水肿导致发病。窦腔的填塞、窦内积液不能排出，分泌物的含量增高，窦内渗透压增高，渗出进一步增多；窦内压力增高，可压迫窦壁，引起骨质的破坏，产生局部隆起畸形、破坏性较大，合并感染时可引起严重的眶内及颅内并发症。
“临床表现”
囊肿发生缓慢，早期多无症状，随囊肿体积的增加，鼻窦骨质的破坏，侵及周围组织，可出现相应的临床症状。①眼部症状：可出现眼球移位、流泪、复视、头痛、眼痛等。蝶窦区囊肿严重者可出现眶尖综合征；②面部症状：囊肿体积的增加可致眶顶、内眦及面颊部隆起；③鼻部症状：筛窦囊肿可向中鼻道突出，使中鼻道膨隆或筛泡变大，额窦囊肿可致鼻顶部膨隆，蝶窦囊肿可在嗅裂处形成隆起，临床可出现鼻塞、嗅觉减退及鼻窦炎症状。
“诊断”
根据病史、体征及辅助检查，如鼻腔鼻窦CT易于诊断。CT检查可明确病变的范围，对周围组织的影响，是手术治疗必不可少的术前准备内容。
“处理”
摘除囊肿，并建立经鼻腔的永久性引流即可。
三、内翻性乳头状瘤
“引言”
鼻腔及鼻窦的内翻性乳头状瘤为鼻腔及鼻窦常见的良性肿瘤之一。来自鼻腔及鼻窦黏膜的上皮组织，上皮成分向间质内呈管状、指状或分支状生长，基底膜完整。上皮细胞为鱗状、扁平或柱状，细胞排列有极性，可伴有周围骨质的破坏，具有一定的恶变倾向，可视为良、恶性之间的边缘性肿瘤。病因不清，现多认为与人乳头状病毒感染有关。因其术后的复发率极高，可达28%～74%，多次手术复发病例有一定的恶变率，为5%～15%。
★案例
患者，女，46岁。因左侧鼻阻塞10年，涕中带血、头痛4年来诊。患者于10年前无明显诱因出现左侧鼻塞，呈间歇性，伴嗅觉减退，无鼻痒、喷嚏、流脓涕及头痛等。6年内当地医院先后2次行“鼻息肉摘除术”。4年前无明显诱因再次出现左侧鼻塞，渐进性加重，伴流清涕、涕中带血、嗅觉消失、头痛及左耳听力下降，头痛多为额部闷痛，无恶心、呕吐及意识障碍，亦无耳闷、耳鸣、耳痛及耳溢。专科检查：左鼻腔内充满粉红色的肿物，表面稍粗糙，鼻腔外侧壁正常结构消失，肿物向前已达前鼻孔鼻前庭处，向后坠入鼻咽部，触之易出血，鼻腔内有脓血性的分泌物。右侧鼻腔正常。
问题：①根据临床表现和局部检查，你考虑诊断是什么？②如何处理？
“临床表现”
该病以40岁以上的男性多发，单侧多见，症状表现为单侧逐渐加重的鼻塞、脓涕、脓血涕，反复鼻出血，嗅觉下降至消失，随肿瘤体积的增加可出现邻近器官功能异常，如面部畸形、眼功能障碍等。
“诊断”
根据病史、临床表现、査体易于诊断。鼻腔可见淡红色、分叶状、质中等、易出血的肿物，基底多位于鼻腔外侧壁，肿瘤增大可占据整个鼻道。CT和MRI检查显示瘤体大小、形态及范围，有无骨质破坏及与周围结构关系。
“处理”
以手术治疗为主，根据肿瘤侵及的范围采用不同的术式，现多数情况可在鼻内镜下完成，个别病例需行鼻侧切开、鼻侧壁切除术，以便彻底切除肿瘤，对于已有恶变者，术后辅以放疗。
四、上颌窦癌
“引言”
上领窦癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤之一，占耳鼻咽喉各部恶性肿瘤总数的20%，以鳞状细胞癌为主，多发生于40岁以上的男性，多原发于上颌窦内，故早期症状常不明显；至破坏骨壁，侵入邻近器官，出现颜面外形改变后，开始被注意。病因未明，可能与下列诱因有关：长期慢性炎症性刺激、经常接触致癌物质、良性肿瘤恶变、外伤等。
★案例
患者，男，43岁。因右面部肿胀、感觉迟钝、眼眶内痛，伴鼻塞、鼻涕带血3个月就诊。3个月前劳累后出现右面部灼热、肿胀，感觉迟钱，眼眶内隐痛，伴鼻塞、鼻涕带血。经常用“抗生素”和“滴鼻灵”治疗，效果欠佳，且渐进性加重，来耳鼻咽喉科就诊。饮食减少，体重减轻，二便正常。患者自幼身体健康，家族无肿瘤病史。体格检查：生命体征正常，面红，右面部肿胀，右眼外突，视力正常，眼底无异常，鼻声重，咽部轻度充血，浅表淋巴结未触及肿大，余检查未发现异常体征。
问题：①根据临床表现，你考虑诊断是什么？②针对病人应该做哪些处理？
“临床表现”
（一）早期症状
1.鼻衄或血性鼻涕 常为一侧，量不多，或涕中带血，色暗红，常有特殊臭味，晚期可出现大出血。
2.疼痛与麻木 多为神经痛，为眶下神经受压。可出现一侧面颊部、上肩及上列牙齿麻木、疼痛感，对早期上颌窦癌的诊断有重要意义。
（二）晚期症状
1.癌肿逐渐长大，破坏骨壁，侵入邻近器官出现面部外形改变及各种症状。
（1）向内壁可侵入鼻腔，引起鼻阻、流脓血涕和流泪。鼻镜检査可见鼻腔外侧壁有肿物突出，组织脆易出血，多伴有溃疡及坏死。
（2）向前壁穿破尖牙窝骨壁致面颊部隆起畸形，皮下可触及境界不清之肿块。
（3）向底壁侵犯牙槽骨，则同侧磨牙或前磨牙疼痛、松动或脱落，局部有肉芽或菜花样组织，同侧硬腭亦可隆起。
（4）向顶壁侵入眶内，使眼球向上移位，突出，运动受限，复视等。
（5）向后侵入翼腭窝压迫上颌神经和翼内肌，有神经痛和张口困难。
2.头痛：癌肿侵犯神经和颅底，引起剧烈头痛。
3.恶病质：表现为衰竭、消瘦、贫血等。
“诊断”
早期涕中带血或成年人发生颌下淋巴结和远处转移等症状，均须详细进行检查。X线鼻窦摄片、CT检查可了解癌肿侵犯范围及骨质破坏情况，上颌窦穿刺冲洗，沉淀物做细胞学检查，对诊断均有帮助。如见鼻腔有新生物或息肉样组织，应做活检。对确诊困难而临床疑似者，可行上颌窦探查术，如黏膜极易出血，骨质粗糙不平，均应做组织检査以明确诊断，及时治疗。
“处理”
上颌窦癌的治疗以手术为主，结合放疗和化疗。①放射治疗：确诊病例可以先行术前放疗，放疗结束3～4周后手术。②手术治疗：是主要治疗方法。原则上应行上颌骨全切除术。如病变累及其他部位，应施行上颌骨扩大根治性切除术。③化学治疗：主要采用经动脉插管区域性化疗的方法。药物可选用甲氨蝶呤、平阳霉素或氟尿嘧啶等，化疗结束后即行手术治疗。
（王纪凤 刘会清）
