第一节 耳外伤
学习目标
说出耳郭和鼓膜外伤的创伤机制；阐述耳郭外伤的类型及特点；简述耳郭外伤和鼓膜外伤的临床表现及处理原则；能够对耳郭和鼓膜创伤进行及时诊断和正确处理。
一、耳郭外伤
“引言”
由于耳郭暴露于头的两侧，易受各种外力打击，所以耳郭外伤在外耳创伤中比较常见。根据创伤的原因分为机械性挫伤、钝器或锐器引起的撕裂伤及冻伤等，以前两者多见，可单独发生或伴周围组织损伤。
“临床表现”
引起耳郭外伤的原因不同，其在不同时期出现的症状亦不同。常见症状为：早期多为血月中、出血、耳郭撕裂伤，破损处易继发感染；后期多为缺损或畸形。
血肿多见于挫伤时出血积于皮下或软骨膜下呈紫红色半圆形隆起，大小视外伤情况而不同。出血常见于撕裂伤，大出血则见于颞浅动脉或耳后动脉损伤。由于耳郭皮下组织少，血循环差，血肿不易吸收，若不及时处理，可造成血肿机化引起耳郭增厚，大面积血肿则有可能导致继发感染，软骨坏死，最终致耳郭畸形。
“处理”
对于血肿，应尽早进行抽吸，必要时可反复抽吸，并加压包扎；大血肿则需要及早手术切开清除积血，以免出现继发感染。对出血及有撕裂伤者要及早清创、止血。由于血肿和开放性伤口均易发生感染，耳郭多见铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌感染，故应选用相应的敏感抗生素，一旦耳郭感染发生，可造成软骨坏死、液化，愈合后可因瘢痕挛缩致耳郭畸形，且很难矫正。
二、鼓膜外伤
“引言”
鼓膜位于外耳道深部，为分隔外耳和中耳的一膜性结构，可因直接或间接外力作用而使其受伤，如各种条棒状物挖耳、烧伤、小飞虫进入、掌掴、颞骨骨折、气压伤等。
“临床表现”
伤后突感耳痛、耳闷、听力下降、耳鸣，可有耳出血。如为气压伤，常因强大的压力作用使听骨链受到剧烈震动而引起内耳损伤，出现眩晕、恶心、呕吐。
耳镜检查可见外耳道内有血迹或血痂，有颅底骨折时，则可见清水样分泌物，鼓膜多呈裂隙状穿孔，穿孔周边可见血迹或血痂。听力检查为传导性或混合性听力减退。
“处理”
保持外耳道干燥，可用乙醇擦拭消毒，放置消毒干棉球于外耳道口，及早应用抗生素预防感染。预防上呼吸道感染，勿用力擤鼻。在无继发感染发生时，禁用任何滴耳剂，穿孔愈合前，禁游泳及耳内进水。多数患者在伤后3～4周愈合，较大穿孔经久不愈可行鼓膜修补术。
要加强卫生宣传，不要自行挖耳，在强压力环境中工作时要带耳塞防护。
第二节 外耳疾病
学习目标
简述先天性耳前瘘管、耳疖、外耳道炎、耵聍栓塞、外耳道异物的临床表现和处理原则，能正确诊断和处理此类外耳疾病。
一、先天性耳前瘘管
“引言”
先天性耳前瘘管是临床上常见的先天性外耳疾病，为胚胎时期形成耳郭的第1、2鰓弓融合不全所致，多为单侧。瘘管为一分支盲管，管口常位于耳轮脚前，管壁为复层鳞状上皮，皮下结缔组织中有毛囊、汗腺及皮脂腺，管腔内常有脱落上皮等混合而成的鳞屑，或有臭味，管腔可膨大为囊状，感染时可形成脓肿。
“临床表现”
瘘管出生时即存在，一般无症状，发生感染时，局部红肿、疼痛或形成脓肿。瘘管可影响外耳道软骨及耳郭，一般不会波及至耳后沟及外耳道骨部。
“诊断”
出生时即可发现耳部瘘管口存在，一般无症状，发生感染时，局部红肿、疼痛或形成脓肿，反复发作者可形成瘢痕。可见瘘管外口在皮肤上为一小凹，挤压可有少量白色干酪样物排出。发生感染时，局部红肿、疼痛或形成脓肿。
“处理”
无感染者，可不做处理。有急性感染时，可全身或局部应用抗生素控制炎症，形成脓肿时，则须切开引流，待感染消退后应行瘘管切除术。
二、耳疖
“引言”
耳疖即外耳道疖肿，是外耳道皮肤的局限性化脓性炎症。多位于外耳道软骨部，因此处皮肤富含毛囊、皮脂腺和汗腺。常由于：挖耳引起外耳道皮肤损伤，继发细菌感染；洗头、游泳时脏水进入外耳道，长时间浸泡、细菌感染；化脓性中耳炎的脓液刺激外耳道软骨部皮肤引起局部感染；全身性疾病使抵抗力下降亦是本病的诱因，如糖尿病、慢性肾炎等。
★案例
患者，女，35岁。4d前因耳痒自行用挖耳勺挖耳，当时耳部流出少量血液，3d前出现耳部疼痛，呈跳动性，并感同侧头痛，张口时耳痛加重。检查：牵拉耳郭和按压耳屏均引起耳部疼痛加重，在外耳道软骨部前壁见一中央呈白色、基底部皮肤红肿的隆起，用探针触之有波动感。
问题：①该患者的诊断是什么？说出诊断依据；②如何处理？
“临床表现”
早期即出现耳痛，由于外耳道皮下组织较少，皮肤和软骨膜连接紧密，炎症时肿胀刺激神经末梢引起疼痛较剧烈，呈跳动性。可向同侧头部放射。疖肿位于前壁时，张口或咀嚼时耳痛加重。若脓肿溃破则有耳流脓现象。
“诊断”
有挖耳、耳进水、耳漏及耳部跳动性剧烈疼痛病史。耳郭牵拉痛及耳屏前压痛；外耳道软骨部见局部红肿、隆起，或有中央白色脓栓，脓肿成熟时用探针触之有波动感；可有耳前淋巴结肿大和压湘。白细胞升高。
“处理”
全身应用抗生素控制感染。早期局部可热敷、超短波透热，也可用10%鱼石脂甘油纱条敷于患处，每日1次，可促进炎症消退。脓肿形成时，切开引流，每日换药至痊愈，注意切口应与外耳道长轴平行，以防外耳道狭窄。
三、外耳道炎
“引言”
外耳道炎是外耳道皮肤或皮下组织的急性、慢性弥漫性炎症。本病在热带地区发病率很高。其发病原因和外耳道疖相同。
“临床表现”
急性外耳道炎早期外耳道有灼热感，随病情进展有耳内胀痛且渐加重，甚至咀嚼或张口时都加重疼痛，外耳道有分泌物流出，初期为稀薄分泌物，渐变为稠厚脓性。外耳道肿胀明显时可有耳闷、听力减退。慢性外耳道炎主要表现为耳痒不适，外耳道少量分泌物流出。
“诊断”
急性者常有挖耳、耳进水及耳痛病史，慢性者常有耳痒及耳漏病史。急性外耳道炎患者可有耳屏前压痛及耳郭牵拉痛，外耳道弥漫性红肿，有浆液性或脓性分泌物，鼓膜基本正常，外耳道肿胀严重时不能窥见鼓膜，耳周淋巴结可肿胀、疼痛。慢性外耳道炎者外耳道皮肤增厚，有痂皮附着，清理痂皮后可出血，外耳道内可有潮湿、稠厚分泌物，或有较多白色鳞屑状物聚积于外耳道深部。
“处理”
清理外耳道，保持局部清洁、干燥和引流通畅，使外耳道处于酸性环境。急性外耳道炎选用敏感抗生素，局部应用酸化的抗生素滴耳液，外耳道红肿时可用10%鱼石脂纱条局部敷用，起到消炎止痛的作用。耳痛剧烈者可给予镇痛药或镇静药。慢性外耳道炎要保持外耳道清，洁、干燥，局部应用抗生素和糖皮质激素合剂。戒除挖耳等不良卫生习惯，积极治疗糖尿病等引起全身抵抗力下降的疾病。
四、耵聍栓塞
“临床表现”
耵聍未完全堵塞外耳道时多无症状，或有局部瘙痒感。当外耳道被耵聍完全堵塞时，有耳闷、听力下降，可有与脉搏一致的搏动性耳鸣，可有眩晕，颞下颌关节活动时可有耳痛。耳进水后，耵聍膨胀可引起耳胀痛，如伴感染则疼痛剧烈。
“诊断与鉴别诊断”
多有耳进水后耳闷、听力减退或伴耳痛病史。外耳道内可见棕黑色或褐色团块，触之较硬，也有一些耵聍很软，与外耳道壁间无缝隙。伴感染者，外耳道壁红肿，有耳屏前压痛和耳郭牵拉痛。听力检查为传导性听力减退。
本病主要与外耳道胆脂瘤鉴别。后者是外耳道皮肤基底层受各种刺激生长旺盛，角化上皮细胞脱落加快，且排出受阻而在外耳道内堆积形成胆脂瘤。
“处理”
外耳道耵聍栓塞唯一的治疗方法就是取出耵聍。
1.耵聍钩取出法 将耵聍钩沿外耳道后上壁与耵聍之间轻轻插入，注意不要过深，以防伤及鼓膜，然后轻转耵聍钩钩住耵聍，松动耵聍，并缓缓向外拉动，取出耵聍。
2.外耳道冲洗法 先用3%～5%碳酸氢钠溶液滴耳，每2～4h1次，3d用与体温相近的生理盐水将耵聍冲出。
五、外耳道异物
“引言”
外界物体进入外耳道内存留即为外耳道异物。常见于儿童玩耍时将小玩具或植物种子之类塞人耳内。成年人多见于用小棉棒掏耳遗留棉花团在耳内。此外，昆虫、工作中意外事故、医源性等也是其原因。
“临床表现”
遇水不变形的异物停留在外耳道可无症状，或仅有外耳道不适，幼儿不会说话，常用手烧患耳，如引起疼痛，可哭闹；遇水能变形的异物停留在外耳道内，若有耳进水则会膨胀，引起患耳胀痛，如继发感染疼痛更剧，患儿哭闹不止，以手抓挠患耳。活的昆虫进入外耳道后，患耳内由于昆虫的活动引起耳痒难忍，并会引起咳嗽、疼痛、耳内轰轰声响，常急诊就医。有些小儿发生外耳道异物后，症状不明显，家长又不知情，常等到发生感染，出现耳漏才就诊，也有些异物长期存留于外耳道被耵聍包裹形成耵聍栓。
“处理”
外耳道异物必须取出。应根据异物的种类、大小及外形采用不同的器械和方法取出。光滑圆形异物，应使用细小远端带钩的器械，于异物和外耳道壁之间进入至外耳道深部异物的内侧，轻轻向外拨动取出异物；片状异物用枪状镊取出即可；对于有棱角的异物，取出时应注意不要损伤外耳道；外耳道内昆虫异物，如已死亡，可直接取出；若为活体可先用无刺激的液体滴入外耳道，使其溺毙，再取出；儿童不合作者，需在全麻下进行。
第三节 分泌性中耳炎
学习目标
说出分泌性中耳炎的概念；阐述分泌性中耳炎的临床表现和处理原则；
能够按照临床思维对本病进行诊断和鉴别诊断，制定正确的治疗方案。
“引言”
分泌性中耳炎是以中耳积液和传导性听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎症性疾病。本病常见，冬季多发，特别是小儿的发病率比成年人高，是引起小儿听力下降的重要原因之一。一般认为分泌性中耳炎病程达8周以上者即为慢性，可因急性分泌性中耳炎未能及时和正确治疗，或由急性分泌性中耳炎反复发作、迁延、转化而来。
分泌性中耳炎病因复杂，目前认为与咽鼓管阻塞、咽鼓管的清洁和防御功能障碍、感染、免疫反应有关。其他如胃-食管反流、腭裂、居住环境不良、被动吸烟及哺乳姿势不当等均为本病的危险因素。
致病因素—中耳负压—鼓膜内陷—中耳黏膜肿胀—毛细血管通透性增加—漏出液体—中耳黏膜上皮增厚、上皮细胞化生-杯状细胞增多、分泌增加—黏液性液体—胶耳—钙盐沉着、鼓室纤维化—鼓室硬化。
“临床表现”
1.听力下降 急性发病者，发病前多有感冒史，随之出现听力下降，并有自声增强现象。头前倾或偏向患侧时，中耳积液离开蜗窗，听力可有暂时改善。慢性发病者起病隐匿，往往不能提供准确的发病时间。小儿多表现为对呼唤声反应迟钝或不反应，看电视时声音开得很大，上课时精力不集中，学习成绩下降等。若单耳发病，可长期不被察觉。
2.耳痛 急性发病者可有轻微耳痛，慢性者耳痛不明显。
3.耳内闷塞感 耳闷、闭塞感常见，按压耳屏或牵拉耳郭可获暂时减轻。儿童尤其是婴幼儿可有用手抓耳现象。
4.耳鸣 有些患者可有耳鸣，多为间歇性，如“劈啪”声或低调“轰轰”声。打哈欠或擤鼻时，耳内可出现气过水声；若液体黏稠或液体充满鼓室时则无上述症状。
★案例
患者，男，35岁。10d前因咽痛、发热就诊，被诊断为“急性上呼吸道感染”，经治痊愈。1周前，公乘飞机出差，出现左耳听声不清，并有耳闷感，遂再次到医院耳鼻咽喉科就诊。检查发现：左外耳道少许耵聍，清洁后见左鼓膜呈淡黄色、内陷，鼓膜标志不清，右鼓膜轻度内陷，鼻咽部怜查未见明显异常。音叉检查：WT—左，RT：BC＞AC。纯音测听检查：左耳传导性听力下降，听阈40dB。声导抗检查：左耳B型曲线。
问题：①该患者的诊断是什么？说出诊断依据；②如何处理？
“诊断与鉴别诊断”
根据病史、临床表现、查体、辅助检查可诊断。检查与辅助检查：①急性者鼓膜充血、内陷，标志不清；慢性者鼓膜呈灰蓝或乳白色，紧张部有微血管扩张征象；鼓室积液时，鼓膜呈淡黄、橙红或琥珀色，可见液平及气泡；积液多时可使鼓膜向外膨隆，鼓气耳镜检查鼓膜活动受限，鼓膜穿刺可抽出液体。②听力学检查：传导性听力下降，听力下降以低频为主，后期由于中耳传音结构及前庭窗和蜗窗阻抗的变化，高频听力亦可下降。③声导抗检查：分泌性中耳炎的典型曲线是B型，鼓室负压时为C型。
本病应注意与鼻咽癌鉴别。有些鼻咽癌患者可因本病首诊，因此，对于成年人患者，特别是一侧患病，应常规应用鼻咽镜或鼻内镜检查鼻咽部，必要时行鼻咽部CT、MRI扫描或活检。此外，血清EBV-VCA-IgA测定亦应列为常规检查项目之一。
“处理”
本病的治疗原则是：清除中耳积液，控制感染，改善中耳通气、引流，病因治疗。具体有非手术和手术治疗。
1.非手术治疗
（1）抗生素：急性患者可选用青霉素类、头孢类、大环内酯类等口服或静滴。
（2）糖皮质激素：可选用地塞米松、泼尼松短期口服，亦可使用二丙酸倍氯米松或丙酸氟替卡松等鼻喷雾剂。
（3）保持鼻腔和咽鼓管口通畅：可使用减充血剂如1%麻黄碱、盐酸羟甲唑，喷雾剂，以利于咽鼓管口开放，或进行咽鼓管吹张。
2.手术治疗
（1）鼓膜穿刺：抽出鼓室积液，必要时可反复穿刺，亦可在穿刺抽液后注入-糜蛋白酶或糖皮质激素等药物。
（2）鼓膜切开术：积液黏稠或反复穿刺、抽液后很快又产生积液者，可做鼓膜切开术，成年人可在表麻或局麻下进行，儿童需全麻完成手术。
（3）鼓膜切开置管术：病情迁延不愈、胶耳及反复发作者，可行鼓膜切开置管术，即在鼓膜切开后，在切口处置人一通气管，以利引流，改善中耳通气，促进咽鼓管功能恢复。通气管一般放置6～8周，最长可达1～2年。咽鼓管功能恢复后取出通气管。
3.病因治疗积极治疗鼻部、鼻咽部疾病，必要时行腺样体切除术、鼻息肉摘除术、鼻内镜鼻窦手术等。鼻咽癌患者应放射治疗。
第四节 急性中耳炎
学习目标
说出急性化脓性中耳炎的概念；阐述急性化脓性中耳炎的临床表现和处理原则；简述急性化脓性中耳炎病因、病理以及可能的并发症；能按照临床思縝急性化脓性中耳炎进行诊断和鉴别诊断，并制定正确的治疗方案。
“引言”
急性中耳炎是中耳黏膜的急性非特异性炎症，多由细菌感染引起，小儿多发。分为急性非化脓性中耳炎、急性化脓性中耳炎、急性坏死性中耳炎及急性乳突炎。急性非化脓性中耳炎主要为分泌性中耳炎，前节已阐述，本节主要介绍急性化脓性中耳炎，急性乳突炎内容在鉴别诊断中简单叙述。
急性化脓性中耳炎是由细菌引起的中耳黏膜的急性化脓性炎症，病变主要在鼓室黏膜，中耳其他部位炎症较轻微，当鼓室化脓性炎症未能良好控制而向鼓窦、乳突发展，引起乳突气房黏膜发生化脓性炎症，即为急性乳突炎，它是急性化脓性中耳炎的并发症。本病多发于儿童，由于抗生素的广泛应用，发病率已有所下降。
链接
中耳炎的分类和分型（2004年，西安）
1.急性中耳炎：①急性非化脓性中耳炎；②急性化脓性中耳炎；③急性坏死性中耳：炎；④急性乳突炎。
2.慢性中耳炎：①慢性非化脓性中耳炎；②慢性化脓性中耳炎（含乳突炎）。
3.胆脂瘤中耳炎（不含先天性中耳胆脂瘤）：①后天原发性胆脂瘤；②后天继发性胆脂瘤。
4.中耳炎后遗症：①鼓膜穿孔；②粘连性中耳炎；③鼓室硬化。
主要致病菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌、葡萄球菌及铜绿假单胞菌等。致病菌主要通过3种途径侵入中耳。
1.咽鼓管途径 可由急性上呼吸道感染、在不洁的水中游泳、潜水或跳水、哺乳姿势不当，乳汁经咽鼓管反流入鼓室等原因引起。
2.外耳道-鼓膜途径 鼓膜外伤、鼓膜穿刺或切开时消毒不严格，均可导致中耳继发化脓性感染。鼓膜原有穿孔，细菌可直接进入中耳引起感染。
3.血行感染极少见。
病变早期，鼓室黏膜充血、水肿，血管扩张，纤毛脱落，血浆、红细胞及多叶核白细胞渗出聚集于鼓室，并渐变为脓性。随着脓液不断增多，鼓室压力也渐增大，鼓膜受压缺血，同时由于小静脉发生血栓性静脉炎，最终引起鼓膜溃破、穿孔，脓液外溢。若治疗得当，引流通畅，鼓室炎症可被吸收，黏膜恢复正常，鼓膜穿孔亦可自行修复。如治疗不当可变为慢性。
急性化脓性中耳炎可引起颅内或颅外并发症，如耳后骨膜下脓肿、颈部脓肿、迷路炎、颅内感染等。
★案例
患儿，男，11岁。1周前患“感冒”，家长给予“抗感冒药”口服，2d前出现右耳疼痛，并渐加重，夜间不能入睡，畏寒、发热，急诊就诊。体检：体温39℃，痛苦面容，用手掩右耳。无耳屏前压痛和耳廓牵拉痛，耳镜检查见鼓膜弥漫充血，标志不清，鼓膜紧张部见一闪亮光点。音叉检查：WT→右，RT：BC＞AC。白细胞12×109/L，中性粒细胞0.90，淋巴细胞0.10.
问题：①该患者的诊断是什么？说出诊断依据；②应该如何处理？
“临床表现”
1.全身症状 畏寒、发热、倦怠、食欲减退。小儿全身症状较重，可出现高热惊厥，常伴呕吐、腹泻等消化道症状。鼓膜穿孔后，全身症状减轻。
2.局部症状
（1）耳痛：耳深部搏动性或针刺样疼痛，渐加重，可向同侧牙齿或头部放射，咳嗽和吞咽时加重。耳痛剧烈者可致烦躁、夜不能寐。小儿表现为挠耳、摇头、哭闹不止。鼓膜穿孔耳漏后，耳痛缓解。
（2）听力减退及耳鸣：病初感耳闷，随之听力下降、耳鸣，但往往被耳痛掩盖而不为患者注意，鼓膜穿孔流脓后，听力改善，耳鸣可消失。
（3）耳漏：鼓膜穿孔后，开始有血性分泌物，渐变为黏脓性或脓性。
“诊断与鉴别诊断”
1.诊断 根据病史、临床表现、查体、辅助检查可诊断。检査与辅助检查：①耳镜检查：早期，鼓膜松弛部充血，紧张部周边及锤骨柄区可有呈放射状的扩张血管，鼓膜活动度差。鼓膜穿孔后，外耳道可见血性、黏脓性或脓性分泌物；鼓膜穿孔多位于紧张部，小穿孔时可看到“灯塔征”。婴幼儿患者，由于鼓膜相对较厚，富弹性，不易发生穿孔，要警惕。②耳周检查：乳突及鼓窦区可有轻压痛。小儿可见耳后乳突区皮肤稍红肿。③听力检查：传导性听力下降。④实验室检查：白细胞总数升高，中性粒细胞比例增加。鼓膜穿孔、炎症消退后，年象渐恢复正常。
2.鉴别诊断 ①急性外耳道炎、疖：主要表现为耳痛、耳屏前压痛或耳知牵拉痛，外耳道肿胀，鼓膜弥漫充血、穿孔。②急性乳突炎：为急性化脓性中耳炎的并发症，可发生在急性化脓性中耳炎的恢复期，乳突区皮肤红肿，耳后沟可变浅或消失，压痛明显。外耳道骨部后上壁红肿、塌陷，鼓膜松弛部可膨隆，鼓膜穿孔较小。颞骨CT扫描可见乳突气房模糊，化脓者可见气房间隔破坏，并可有液气平面。
“处理”
处理原则为控制感染和畅通引流。
1.全身治疗
（1）尽早应用足量广谱抗生素或其他抗菌药物，务求彻底治愈，一般选用青霉素类或头孢类抗生素，可根据药敏结果进行调整。
（2）休息，进清淡易消化食物，保持大便通畅，全身症状重者应给予支持治疗。
2.局部治疗
（1）鼓膜未穿孔时，可用2%酚甘油滴耳，可有消炎、镇痛作用。鼓膜一旦穿孔，应立即停止使用，因其与脓液接触后，苯酚可被释放腐蚀黏膜。在治疗过程中，如出现下面情况应做鼓膜切开术：全身症状较重、鼓膜膨隆明显、对治疗反应差；鼓膜虽有小穿孔但引流不畅；怀疑有并发症但不需做乳突凿开术。
（2）鼓膜穿孔后，先用3%过氧化氢清洗或用吸引器吸除外耳道分泌物，然后拭干，滴入抗生素滴耳液，如0.3%氧氟沙星滴耳液。当脓液减少、炎症消退时，改用酒精或甘油制剂滴耳，以利干耳。炎症完全消退后，部分患者鼓膜可愈合，若长期不愈者，可行修补术。
（3）使用减充血剂或糖皮质激素鼻腔喷雾，以利于咽鼓管口开放，恢复其功能。
（4）若合并急性乳突炎，应行乳突凿开术。
第五节 慢性中耳炎
学习目标
说出慢性化脓性中耳炎和胆脂瘤中耳炎的概念；阐述慢性化脓性中耳炎和胆脂瘤中耳炎的临床特点；简述慢性化脓性中耳炎和胆脂瘤中耳炎的临床症状和处理原则；能够按照临床思维对慢性化脓性中耳炎和胆脂瘤中耳炎进行诊断和鉴别诊断，做出正确的处理。
慢性中耳炎是指中耳组织结构的慢性感染性或炎症性疾病，它是一个从急性中耳炎开始的长期病变过程，分为慢性非化脓性中耳炎和慢性化脓性中耳炎，本篇主要阐述慢性化脓性中耳炎。胆脂瘤中耳炎为另一类型中耳炎，但其在治疗上和慢性化脓性中耳炎相同，在此节一并介绍。
一、慢性化脓性中耳炎
“引言”
中耳炎症状持续8周以上即变为慢性，慢性化脓性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在，病变不仅位于鼓室，还经常侵犯鼓窦、乳突及咽鼓管。临床上以长期间断性或持续性耳漏、鼓膜穿孔和听力下降为特点，可以发生颅内、外并发症。
慢性化脓性中耳炎主要是由于下列原因引起：①急性化脓性中耳炎治疗不当或不彻底，使病情持续超过8周以上；②致病菌毒力强致急性坏死性中耳炎，病变深达骨质；③上呼吸道存在慢性炎症性疾病；④全身或局部抵抗力下降如贫血、糖尿病等。
常见致病菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌、变形杆菌及克雷伯杆菌，常为混合感染。
慢性化脓性中耳炎的病理变化为黏膜充血、增厚，圆形细胞浸润，杯状细胞和腺体分泌活跃。病变可仅位于鼓室黏膜，也可影响到中耳其他部位，并可侵犯到骨膜，甚至骨质，引起广泛的骨质破坏，如听小骨、鼓沟、鼓窦、乳突及面神经管的破坏，在坏死区可有肉芽或息肉生成、鳞状上皮化生或胆脂瘤形成，常合并存在慢性乳突炎。
★案例
患者，女，45岁。右耳间断流脓30余年，近2～3年流脓量较前减少，但听力下降明显，偶有耳分泌物带血丝，并时有异味。检查：右外耳道有少许黏稠分泌物，含血丝，鼓膜紧张部后方边缘性穿孔，穿孔处见一肉芽新生物阻塞，鼓室内不能窥清。听力检查：传导性听力下降。颞骨CT扫描：乳突为板障型，有骨质破坏，可见软组织影。
问题：①该患者的诊断是什么？说出诊断依据；②应该如何处理？
“临床表现”
1.耳漏 间断性或持续性存在，分泌物稀薄或黏稠，或混有血丝，分泌物的量多少不定，有时分泌物可有异味。
2.听力下 一般为传导性听力下降，内耳受侵时可为混合性听力下降，下降程度不等。部分患者可有耳鸣。
“诊断与鉴别诊断”
1.诊断 根据病史、临床表现，检査可诊断。外耳道可见黏脓性或脓性分泌物。鼓膜紧张部中央性或边缘性穿孔，大小不等，自穿孔处可见鼓室黏膜充血、肿胀，或有肉芽、息肉，并可堵塞穿孔或突出于外耳道。音叉或纯音测听检查提示传导性或混合性听力下降。少数可为重度感音神经性耳聋。颞骨X线或CT扫描，炎症局限于鼓室者，乳突多气化良好。有骨质破坏、肉芽生长时，乳突多为板障型或硬化型，气房模糊，可见软组织影。
2.鉴别诊断
（1）结核性中耳炎：起病隐匿，耳漏分泌物稀薄，听力下降明显，易发生面瘫，鼓膜多大穿孔，颞骨CT扫描可见鼓室、鼓窦、乳突骨质破坏及死骨。身体其他部位有结核灶。肉芽病理检查可确诊。
（2）中耳癌：多见于中年以上患者，多有长期耳漏，近期出现血性分泌物，伴耳痛，可有张口困难、同侧面瘫，检查可见鼓室有新生物，触之易出血。晚期可有第Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经受损症状。颞骨CT扫描可见骨质破坏。鼓室新生物病理检查可确定诊断。
“处理”
处理原则是控制感染、畅通引流、清除病灶、恢复听力及病因治疗。
1.药物治疗引流通畅者，以局部治疗为主，主要使用抗生素滴耳液，有条件者可先取耳分泌物做细菌培养及药敏试验以指导选药。常用药物有0.3%氧氟沙星滴耳液、利福平滴耳液、0.25%氯霉素滴耳液。当分泌物减少，黏膜炎症逐步消退时，选用乙醇或甘油制剂滴耳，如3%～4%硼酸甘油、3%～4%硼酸乙醇或2.5%～5%氯霉素甘油。
局部用药应注意：用滴耳液前应使用3%过氧化氢或生理盐水将外耳道分泌物清洗干净，然后再滴药，滴药后要进行耳浴5～10min；禁用耳毒性药物滴耳；忌用粉剂和腐蚀剂。
2.手术治疗鼓室有肉芽或息肉者，或经药物治疗无效，颞骨影像学检查显示乳突病变明显者，须行乳突根治手术，根据病情可一期或择期行鼓室成形术。中耳炎后遗鼓膜穿孔者可行鼓膜修补术。
二、胆脂瘤中耳炎
“引言”
胆脂瘤中耳炎指伴有中耳胆脂瘤形成的慢性中耳炎。可继发于慢性化脓性中耳炎，也可由于胆脂瘤的细菌感染发生慢性化脓性中耳炎，互为因果。
中耳胆脂瘤可分为先天性胆脂瘤和后天性胆脂瘤两种。先天性胆脂瘤是由于胚胎外胚层组织遗留于颅骨中发展而来。后天性胆脂瘤分为后天原发性和后天继发性两种：后天原发性胆脂瘤无化脓性中耳炎病史，胆脂瘤合并感染后可引起化脓性中耳炎；后天继发性胆脂瘤多继发于慢性化脓性中耳炎或慢性分泌性中耳炎。本篇主要讨论后天性胆脂瘤。
后天性胆脂瘤形成的机制尚不清楚，目前有几种学说。①袋状内陷学说：咽鼓管功能不良，中耳腔长期为负压状态，结果使鼓膜松弛部向鼓室内陷并逐渐加重形成袋状。此袋的内壁为鼓膜表层上皮，衰老的上皮和角化物不断脱落，聚集于袋内不能排出，不断增加，最终形成胆脂瘤。②上皮移行学说：外耳道或鼓膜的上皮沿着慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔边缘向鼓室内移行生长，最终由于上皮和角化物脱落堆积形成胆脂瘤，即继发性胆脂瘤。此外还有鳞状上皮化生学说和基底细胞增殖学说等。
胆脂瘤可引起骨质破坏，导致颅内、外并发症的发生。
★案例
患者，男，39岁。右耳流脓20余年，前10年流脓为间断性发生，经治疗好转。近10多年耳流脓持续存在，量不多，偶有血丝，最近3年耳流脓有明显臭味，治疗效果差。检查：右外耳道少许黏稠分泌物，臭味，清洁外耳道后，见鼓膜松弛部后上边缘性穿孔，穿孔处有少量白色鱗片状物质。双侧鼻唇沟存在，对称。颞骨CT扫描：鼓窦区有骨质破坏，破坏区有软组织影，边缘浓密、整齐。
问题：①该患者的诊断是什么？说出诊断依据；②应该如何处理？
“临床表现”
1.耳漏 长期患耳流脓，脓量时多时少，脓液多有特殊臭味。
2.听力下降 一般均有较重的传导性听力下降，内耳受损时出现混合性听力下降，当胆脂瘤处在坏死听骨之间时，听力损失可不明显。有些患者可伴耳鸣。
“诊断与鉴别诊断”
根据病史、临床表现、查体可诊断。外耳道可见黏脓性或脓性分泌物。鼓膜松弛部穿孔或紧张部后上边缘性穿孔，或紧张部大穿孔，从穿孔处可见白色鱗片状或豆渣样物，奇臭，也可见肉芽。个别患者可见外耳道后上壁塌陷。音叉或纯音测听检査提示传导性或混合性听力下降。少数可为重度感音神经性耳聋。颞骨X线或CT扫描，乳突多为板障型或硬化型，有骨质破坏，边缘浓密整齐，可见软组织影。
本病主要和不伴胆脂瘤的慢性化脓性中耳炎鉴别，关键鉴别在于本病有胆脂瘤形成。
“处理”
诊断成立，应及早手术。手术目的：①彻底清除病变组织；②重建中耳传音结构；③消除耳漏；④预防并发症。手术的方法有乳突根治术、改良乳突根治术+鼓室成形术。
第六节 化脓性中耳炎的并发症
学习目标
说出化脓性中耳炎并发症的概念；简述化脓性中耳炎并发症的病因和分类；阐述化脓性中耳炎各种并发症的临床表现和处理原则；在临床工作中能应用临床思维对本病患者进行诊断和处理。
“引言”
由于中耳解剖的特殊毗邻关系，化脓性中耳炎可向周围扩散而引起颅内、颅外并发症，这些并发症统称耳源性并发症，可导致机体严重损害，甚至危及生命，是耳鼻咽喉科危重急诊之一，应予高度重视。耳源性并发症也可由结核、肿瘤引起，但较少见。
化脓性中耳炎向周围扩散主要通过下面3种途径。
1.沿骨质破坏处直接扩散。中耳鼓室、鼓窦及乳突仅以天盖与颅内相隔，当天盖由于炎症的侵蚀发生破坏时，致病菌即可沿此处进入颅内引起颅内并发症。乳突内、外侧骨壁遭破坏时，中耳脓液可沿该处流人耳后鼓膜下，或沿胸锁乳突肌、二腹肌向颈深部、咽侧间隙蔓延，在局部形成脓肿。
2.沿正常的解剖途径或尚未闭合的骨缝，或经前庭窗和蜗窗，中耳炎症向四周蔓延引起颅内、颅外并发症。
3.血行途径：中耳黏膜内的小血管、乳突导血管及骨小管中的小静脉可与脑膜、脑组织的血管交通，炎症可借此进入颅内。也可先引起全身脓毒败血症，再感染颅内。
化脓性中耳炎颅外并发症包括颞骨内和颞骨外并发症。颞骨内并发症有迷路炎、岩锥炎和耳源性周围性面神经麻麻痹；颞骨外并发症有耳后骨膜下脓肿、Bezold脓肿、Mouret脓肿等。颅内并发症包括：硬脑膜外脓肿、耳源性脑膜炎、硬脑膜下脓肿、耳源性脑脓肿、耳源性脑积水等。
“临床表现”
（一）颅外并发症
1.迷路炎 又称内耳炎，是化脓性中耳乳突炎较常见的并发症，由于中耳炎症侵蚀内耳骨壁引起。迷路炎分为局限性迷路炎（即迷路瘘管）、浆液性迷路炎及化脓性迷路炎3种类型。患者均有长期慢性化脓性中耳炎病史，迷路炎症发生时可有不同程度的阵发性或继发性眩晕、恶心、呕吐、听力下降甚至全聋，检查可见自发性眼震、前庭功能异常，局限性迷路炎可有瘘管试验阳性。
2.耳后骨膜下脓肿 是由于化脓性中耳乳突炎侵蚀骨质发生鼓窦外侧骨壁或乳突尖骨质破坏，乳突腔内的脓液流出积聚于乳突骨膜下形成脓肿。若脓肿破溃则可形成耳后瘘管，经久不愈。患者耳内或耳后疼痛，耳后红肿及压痛，耳后沟变浅或消失，脓肿形成时触诊有波动感，穿刺有脓，外耳道积脓，颞骨CT示乳突气房模糊，有骨质破坏区。
3.颈部脓肿 化脓性中耳乳突炎患者，若乳突气房发育良好，乳突骨质破坏破溃处位于乳突尖内壁，脓液循破溃处进入胸锁乳突肌和颈深筋膜中层之间形成的脓肿称为Bezold脓肿；若乳突尖骨质破坏破溃处位于二腹肌沟处，则脓液先在二腹肌沟处形成脓肿，然后沿二腹肌后腹向前发展到颌下区，再顺颈部大血管鞘向咽侧间隙，形成颈深部脓肿，称为Mouret脓肿。颈部脓肿形成后，患者有明显的全身症状如高热、寒战，患侧颈部疼痛，活动受限。Bezold 脓肿不敢转动头部，Mouret脓肿者尚可有吞咽疼痛、张口困难。检查可见患侧自乳突至下颌角肿胀、压痛，由于脓肿位置深在，一般波动感不明显，颈部超声检查可发现深部脓肿，乳突 CT检查可见乳突区有骨质破坏。
（二）颅内并发症
1.乙状窦血栓性静脉炎 即伴有血栓形成的乙状窦静脉炎，中耳乳突的炎症通过直接或间接途径造成乙状窦壁的炎症，并在乙状窦内形成血栓，是化脓性中耳炎最常见的颅内并发症。早期症状不典型，患者可有耳痛及剧烈头痛。当细菌侵入乙状窦内引起静脉系统感染时，可有高热，体温可达39～40℃或以上，重症面容，呼吸急促，脉搏加快，体温呈弛张型。若有血行扩散，则可出现全身迁徙性脓肿，并出现相应症状。患者可有耳周淋巴结肿大，枕后或颈部疼痛，有时可触及患侧颈部有条索状肿块，压痛明显，如颈交感干受累，可出现Horner综合征。血栓形成后可导致静脉回流受阻，颅内压升高，患者神情淡漠，颈项强直，眼底检查可见视盘水肿·视网膜静脉扩张，压迫颈内静脉时眼底静脉无变化，表明颈内静脉有血栓，称为Growe试验阳性。Tobey-Ayer试验（压颈试验）可了解乙状窦是否有栓塞存在，Tobey-Ayer试验阳性，提示乙状窦有闭塞性血栓形成，阴性时不能排除血栓，因为有窦内血流途径改变的可能。
2.硬脑膜外脓肿 是指位于颅骨骨板与其相对应的硬脑膜之间的脓肿，多由于化脓性中耳乳突炎侵蚀鼓室上壁，引起骨质缺损，导致化脓性炎症侵入颅内硬脑膜与颅骨之间所致，也可由化脓性中耳炎先引起化脓性迷路炎、岩锥炎再向颅内侵入。位于颅中窝，即位于鼓室天盖、鼓窦天盖及乳突天盖与硬脑膜之间者，称为颞叶硬脑膜外脓肿。位于颅后窝者，为小脑硬膜外脓肿及乙状窦周围脓肿。本病缺少典型症状，脓肿较小时，一般无明显症状，或仅有轻微的头痛，往往在乳突手术中意外发现。脓肿较大时可有持续头痛，表现为耳周持续性压迫感，且变换头位时症状明显，此外还可有发热、易激动等表现。大脓肿尚可引起颅内压升高症状及体征。脓肿可向中耳破溃，外耳道出现大量脓液，头痛减轻，外耳道检查可见明显的搏动性脓液外溢。
3.耳源性脑膜炎 是由急性或慢性化脓性中耳乳突炎通过各种途径直接或间接侵犯软脑膜和蛛网膜而引起的急性化脓性炎症。患者出现寒战、高热，体温可达40℃，晚期或可达41℃，脉搏加快，与体温呈正相关。头痛，早期位于患侧，随感染扩散和颅内压升高，头痛愈来愈剧烈，且部位变得不固定，可为弥漫性全头痛，且以枕后部为重，患者可因头部剧痛而惨叫。可有喷射状呕吐。患者处于躁动状态，烦躁不安，四肢抽搐；晚期出现嗜睡、谵妄甚至昏迷。当炎症累及脑血管或脑实质时，可出现相应的中枢神经症状，甚至引起脑疝，呼吸循环衰竭而死亡。有脑膜刺激征，轻症患者有颈部抵抗，随病情加重，可出现颈强直，甚至角弓反张，Kernig 征和Brudzinski征阳性。锥体束受累时，可出现腹壁反射、提睾反射等浅反射减弱，膝反射、跟腱反射等深反射亢进，并有病理反射出现。腰穿检査可测得脑脊液压力增高，脑脊液常规检查可见白细胞数增加，以多形核粒细胞增多为主；脑脊液生化检查，蛋白含量升高，糖含量降低，氯化物减少；脑脊液细菌培养阳性。
4.硬脑膜下脓肿 由于化脓性中耳乳突炎的侵犯在硬脑膜与蛛网膜或蛛网膜与软脑膜之间形成脓肿，称为耳源性硬脑膜下脓肿。好发于大脑镰旁、小脑幕上和弓下裂孔处。患者有畏寒、发热、脉搏频数，全身一般情况差，可出现嗜睡、谵妄、脑膜刺激征、颅内高压、偏盲、失语等。CT或MRI检查可发现脓肿。本病罕见，多见于全身衰弱、抵抗力极差的患者，病情凶险，化脓性炎症可向脑深部蔓延，不易彻底清除，可反复发作，最终可引起患者死亡。
5.耳源性脑脓肿 为化脓性中耳乳突炎最严重的颅内并发症，可危及生命。多发于大脑颞叶，次为小脑，脓肿常为单发，也可多发。由于脑脓肿发病的病理过程有几个阶段，其临床表现可出现典型的4期。①起病期：此期约历数天，患者出现体温升高、畏寒、头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征等症状，为局限性脑炎或脑膜炎所致，该期脑脊液中细胞数略增高，蛋白量增加，血白细胞数增多，以中性粒细胞为主。②隐伏期症状多不明显，患者可有头痛、低热、纳差及便秘，年轻体壮者可无明显症状，但多有烦躁或抑郁少语、嗜睡等精神症状，该期可持续10d或数周不等。③显症期：也是脓肿形成期，包膜形成，脓肿体积逐渐增大，出现各种症状，如感染，中毒症状、颅内高压症状、性格及行为异常、偏瘫、失语。④终末期：可形成脑疝。经过及时治疗，部分可治愈，若患者全身情况很差而就诊较晚者可因脑疝形成而死亡。应用CT或MRI检查可发现脑脓肿。
“诊断”
根据病史、临床表现、查体、辅助检查可确诊。
清理外耳道分泌物，注意其性状、颜色、有无异味及出血；检查有无外耳道后上壁塌陷，耳周及颈部有无红肿、压痛及脓肿形成，怀疑颈深部脓肿形成时，可行穿刺，抽出脓液即可确诊；观察鼓膜，了解穿孔的位置，检查有无肉芽及胆脂瘤成分；检查有无复视、眼球运动情况，观察眼底有无视盘水肿、视网膜静脉扩张；Growe试验结果；有无眼球震颤及脑神经受损体征；怀疑发生颅内并发症时，应进行腰椎穿刺检查；对化脓性中耳炎可疑出现并发症的患者进行颞骨及颅脑的CT、MRI检査，观察颞骨破坏情况及颅脑有无异常改变，特别注意有无颅骨破坏及颅内脓肿形成。
“处理”
1.手术治疗 包括中耳乳突手术和并发症部位的手术。中耳乳突手术就是要彻底清除中耳乳突部位的病灶，探査鼓室、鼓窦及乳突上壁有无骨质破坏，若有破坏，要进行扩创，以利于引流，对可疑者也要进行凿开检查。对迷路瘘管要进行修补，对耳后骨膜下脓肿及颈部脓肿要切开引流。有颅内并发症者请神经外科协助处理。
2.抗生素治疗 在细菌培养及药物敏感试验结果出来之前全身应用足量广谱抗生素，因此类患者多合并厌氧菌感染，故应同时应用抗厌氧菌药物。根据药敏试验结果选择敏感抗生素。
3.对症支持治疗 颅内高压者需降颅压治疗，可用甘露醇和高渗糖交替应用，也可使用糖皮质激素，注意保持水、电解质平衡，治疗中监测血电解质，对体能消耗大者可输血浆或氨基酸。
4.加强护理 对化脓性中耳炎颅内并发症患者应严密观察生命体征有无变化。
第七节 梅尼埃病
学习目标
说出梅尼埃病的概念；阐述梅尼埃病的病理和临床特点；简述梅尼埃病的临床表现和处理原则；对梅尼埃病能应用临床思维进行诊断和鉴别诊断，并能做出正确的处理。
“引言”
梅尼埃病是一种特发性内耳病，表现为反复发作的旋转性眩晕，波动性感音性听力损失，耳鸣和耳胀满感。多发于青壮年，多为单耳发病，随病情发展最终可累及双耳，双耳发病者，多在3年内先后出现。
本病病因至今尚无定论。目前认为可能与耳蜗微循环障碍、内淋巴液生成和吸收失调、膜迷路破裂、自主神经功能紊乱、病毒感染、内分泌失调、内耳免疫功能紊乱及遗传有关。
梅尼埃病的主要病理变化为膜迷路积水膨大，膜蜗管和球囊最明显，次为椭圆囊和壶腹，膜半规管和内淋巴囊不膨大，影响外淋巴的流动，压力过大时可使前庭膜破裂，内外淋巴液混合导致内耳离子平衡破坏，使得螺旋器毛细胞和支持细胞、神经纤维和神经节细胞发生退行性变，血管纹萎缩，听觉功能受到影响。
★案例
患者，女，35岁。反复发作性眩晕、左耳耳鸣及听力下降7～8年，加重3d就诊。患者于7～8年前无明显原因出现眩晕，发作时感觉自身及周围的物体旋转，左耳耳鸣、耳胀满感，伴恶心、呕吐。每年发作10余次，每次眩晕发作持续10余分钟至10余小时。发病前多有劳累过度或情绪变化。发病早期4～5年左耳听力下降不明显，近几年左耳听力下降逐渐加重。既往无中耳炎病史，无心脑血管病及糖尿病病史。查体：可见水平相眼震向左侧，双耳外耳道清洁，鼓膜完整，标志清晰，咽鼓管通畅。前庭功能检查结果为：左侧前庭功能低下。纯音测听：左耳为中重度感音神经性听力损失；甘油试验阴性；鼓室导抗图正常；颞骨CT正常。
问题：该患者的诊断是什么？说出诊断依据。
“临床表现”
1.眩晕 突发旋转性眩晕，患者感身体或周围物体沿一定的方向和平面旋转或摇晃、升降，伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏变缓、血压下降等自主神经反射症状，这些症状在睁眼、摇头时加重，所以患者多闭目静卧。持续时间多为数十分钟到数小时，一般不超过24h。无头痛，神志清醒。可反复发作，间歇时间不等，可数天、数周、数月或数年，个别病人甚至终生只发作1次。随着发作次数的增加，间歇期逐渐缩短，发作持续时间延长。
2.耳聋 呈明显波动性听力下降，即发作时听力下降，间歇期部分或完全恢复正常，此为本病的特征。随着发作次数的增多，听力损失愈来愈重，并可变为永久性听力下降，但全聋少见。患者对高频强声常难以忍受，可有复听。
3.耳鸣 多在眩晕发作之前或眩晕发作时出现，间歇期可减轻，完全消失较少。耳鸣声调初为低调吹风样或流水声，多次发作后可变为高调蝉鸣声、金属音或汽笛声。
4.耳胀满感 发作期患耳或头部有胀满、压迫或头重脚轻感。
“诊断与鉴别诊断”
1.诊断 根据病史、临床表现、查体、辅助检查可确诊。鼓膜正常。急性发作期可观察到水平或旋转水平性眼球震颤，外耳道压力改变可诱发眩晕和眼震，动静平衡功能检查可出现异常，间歇期检查正常。听力检查：感音性耳聋，早期纯音听力图呈上升型或峰型（峰常位于2kHz处），晚期呈平坦型或下降型。发作期甘油试验阳性，间歇期或治疗后为阴性。声导抗检查正常。颞骨CT、MRI可见部分患者前庭导水管变细、变直。
甘油试验：空腹进行试验。试验前进行纯音测听，然后将1.2～1.5ml/kg的甘油与等量的生理盐水或果汁混合一次服下，每隔1h测试1次，共测3次，如在服用甘油后平均听阈水平提高15dB或以上即为阳性，反之为阴性。
链接
梅尼埃病诊断标准（2006年，贵阳）
1.发作性旋转性眩晕2次或2次以上，每次持续20min至数小时。常伴自主神经紊乱和平衡障碍，无意识丧失。
2.波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少1次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现听觉重振现象。
3.伴有耳鸣和（或）耳胀满感。
4.前庭功能检查：可有自发性眼震和（或）前庭功能异常。
5.排除其他疾病引起的眩晕，如良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经元炎。
2.鉴别诊断
（1）良性阵发性位置性眩晕：反复发作性眩晕伴眼震，持续时间约数秒，与特定头位有关，无耳鸣、耳聋。
（2）前庭神经炎：发病前多有上呼吸道感染病史，突发眩晕、恶心、呕吐，有向健侧的自发性眼震，无耳鸣、耳聋。愈后极少复发。
（3）迷路瘘管或迷路炎：患者有慢性化脓性中耳炎、中耳手术或外伤史，突发眩晕、耳鸣、耳聋，但眩晕很少反复发作。
（4）药物中毒性眩晕：有应用耳毒性药物史，眩晕多缓慢发生，非发作性，持续时间长，眩晕程度较轻，伴有耳鸣、耳聋。
（5）突发性聋伴眩晕：突发性聋是指突然发生的原因不明的感音神经性聋，患者往往能准确提供发病诱因、地点，通常在数分钟、数小时或1d内听力下降至最低点，至少在相连的频率下降超过20dB，约50%病人伴眩晕、恶心、呕吐。
（6）听神经瘤：起源于第Ⅶ对脑神经的施旺细胞，为颅内常见良性肿瘤，多见于成年人。随着瘤体增大，症状与体征从无到有，逐渐出现耳鸣、耳聋、眩晕及走路不稳等，听力学检查提示蜗后病变，CT扫描可见内耳道扩大，MRI增强扫描可早期发现小的听神经瘤。
“处理”
1.发作期 卧床休息，选用调节自主神经功能、改善内耳微循环以及解除迷路积水为主的药物尽快缓解眩晕、恶心、呕吐。低脂、低盐、高蛋白、高维生素饮食。
2.缓解期 目前尚无特效疗法。可试用血管扩张药或钙离子拮抗药。
3.手术治疗 适用于眩晕发作频繁、剧烈、病程较长、保守治疗无效，耳鸣、耳聋严重，对工作、生活有明显影响者。手术方法有听力保存手术（内淋巴囊减压或分流术、颈交感神经节封闭术、前庭神经切断术、化学药物前庭破坏术等）和非听力保存手术（迷路切除术）。
第八节 耳聋
学习目标
说出耳聋的概念！简述耳聋的分类、分级、各类耳聋的病因与临床特征；
阐述感音神经性聋的诊断和治疗原则；能运用临床思维对耳聋患者进行正确的鉴别与处理。
“引言”
正常人耳能听到频率为20～20000Hz。由于环境和人体自身的原因，人的听觉功能容易受到损害，耳聋为人耳听觉功能损失的总称。
按照耳聋的性质可分为器质性聋和功能性聋两大类。器质性聋按病变部位分为传导性聋、感音-神经性聋和混合性聋3种。感音-神经性聋又分为感音性聋和神经性聋，感音性聋者病变部位在耳蜗，神经性聋者病变在耳蜗以后的部位，故又称蜗后聋。功能性聋者耳部无器质性病变，又称精神性聋或癔症性聋。按发病时间分类，以出生前后可分为先天性聋和后天性聋，以语言功能的形成和发育程度划分为语前聋和语后聋。先天性聋按照病因不同可分为遗传性聋和非遗传性聋。
耳聋的分级在临床上是以纯音测听所得的言语频率听阈平均值为标准。我国法定以500Hz，1000Hz，2000Hz三个频率为标准，以单耳听力损失为准，将耳聋分为5级。①轻度耳聋：听低声谈话有困难，语言频率平均听阈26～40dB；②中度耳聋：听一般谈话有困难，语言频率平均听阈在41～55dB；③中重度聋：要大声说话才能听清，语言频率平均听阈在56～70dB；④重度耳聋：需要耳旁大声说话才能听到，语频听阈在71～90dB；⑤极重度耳聋：耳旁大声说话也听不清，听阈＞90dB。
一、传导性聋
“引言”
在声音的传导径路上任何结构与功能障碍，导致进入内耳的声能减弱，所引起的听力下降称为传导性聋。
引起传导性聋的原因有先天性疾病和后天性病变。常见先天性原因有外耳道狭窄或闭锁以及鼓膜、听骨链、蜗窗、前庭窗的发育异常；常见后天性疾病有外耳道异物、耵聍栓塞、炎性肿胀、鼓膜病变、中耳炎及其后遗症、耳硬化等。
“诊断”
根据病史、临床表现、查体、辅助检查可诊断。检查外耳、中耳有无畸形，外耳道有无红肿、阻塞，鼓膜有无病变及活动情况。可应用音叉、纯音听力计、声导抗进行检测。X线片、CT或 MRI进行检查，以协助确定病变部位、范围及病变程度。
“处理”
根据病因、病变的部位、性质及范围以选择不同的治疗方法。若咽鼓管和耳蜗功能正常，多数传导性耳聋可以通过耳显微手术重建听功能，不能手术者，可佩戴助听器。
二、感音神经性聋
“引言”
因螺旋器、听神经及听觉传导径路或各级神经元受损害，致声音的感受和神经冲动传递障碍及皮质功能障碍所引起的听力下降，称为感音性聋、神经性聋或中枢性聋，临床上用常规方法不能将其区分，故统称为感音神经性聋。
“临床表现及类型”
引起感音神经性聋的原因很多，不同原因引起的感音神经性聋各有其特点。
1.先天性聋 出生时或出生后不久就已存在的听力障碍称为先天性聋。根据其病因分为遗传性聋和非遗传性聋两大类。①遗传性聋：由于基因或染色体异常所致的感音神经性聋，常合并组织或器官畸形。②非遗传性聋：妊娠早期母亲患流感、腮腺炎、风疹等病毒感染性疾病，或梅毒、糖尿病、肾炎、败血症、克汀病等全身疾病，或大量使用耳毒性药物，均可使胎儿耳聋。母子Rh血型不合，分娩时程过长、难产、产伤致胎儿缺氧也可致聋。
2.老年性聋 听觉器官的老化引起的耳聋，其出现年龄与发展速度因人而异，发病机制尚不清楚，目前认为与遗传及整个生命过程中所遭受的各种有害因素影响有关。
3.感染性聋 是由于致病微生物直接或毒素通过血液循环进入内耳，引起内耳不同部位组织结构损害，导致双耳或单耳、程度不同的进行性耳聋，伴或不伴前庭功能障碍。
4.全身系统性疾病引起的耳聋 以高血压和动脉硬化为多见，其致病机制尚不完全清楚，临床表现为双侧对称性高频感音性聋伴持续高调耳鸣。糖尿病、甲状腺功能减退、肾脏疾病、白血病、贫血、维生素缺乏及多发性结节性动脉炎等均可引起内耳病变而致耳聋。
5.药物中毒性聋 又称耳毒性聋，是指误用某种药物或长期接触某些化学物品所致的耳聋。常见的耳毒性药物有氨基糖苷类抗生素、某些抗肿瘤药、水杨酸类止痛药、襻利尿药、抗疟药、重金属、有害化学物。
6.创伤性聋 颅脑复合伤、颞骨骨折、爆震、长期接触高强度噪声均可导致内耳损伤，引起感音神经性聋。
7.突发性聋 见梅尼埃病鉴别诊断。
8.自身免疫性聋 在某些病理情况下，内耳组织可成为自身抗原，激发内耳免疫反应，导致内耳损害，由此引起的耳聋称为自身免疫性聋。多发生在青壮年，女性多见，为双侧同时或先后出现的、非对称性、波动性进行性的感音神经性聋。
9.其他 还有许多其他能够引起耳聋的疾病，如梅尼埃病、脑桥小脑角占位性病变、多发性硬化等。
“诊断”
全面系统地采集病史，详尽的耳鼻咽部检査，严格的听功能、前庭功能和咽鼓管功能测定，必要的影像学和全身体检等是诊断与鉴别诊断的基础。对所有信息进行客观的综合分析，才能作出正确的诊断。
“处理”
感音神经性聋的处理原则是恢复或部分恢复已丧失的听力，并尽量保留和利用残余的听力。具体方法如下。
1.药物治疗 临床广泛采用的方法多是在排除或治疗病因性疾病的同时，尽早选用可扩张内耳血管、降低血液黏稠度和溶解小血栓、B族维生素药物及能量制剂，必要时可应用抗细菌、抗病毒及糖皮质激素类药物。
2.助听器 助听器是一种能够帮助耳聋患者听取声音的扩音装置。主要针对有残余听力患者。
3.人工耳蜗置入 人工耳蜗又称电子耳蜗或耳蜗置入器，为一精密电子仪器，包括耳蜗置人体和言语处理器两部分，是目前能够帮助极重度耳聋患者获得听力、获得或保持语言功能的良好工具。人工耳蜗置入后，还需配合听觉与言语训练，才能取得理想效果。
4.听觉和语言训练 听觉训练是借助助听器利用耳聋患者的残余听力，或在置人人工耳蜗后获得听力，通过长期有计划的声响刺激，逐步培养患者的聆听习惯，提高其听觉察觉、听觉注意、听觉定位及识别、记忆等能力。
三、混合性聋
混合性聋指的是由于耳的传音和感音系统同时受累所引起的耳聋。如慢性中耳炎伴老年性聋、噪声性聋或全身性疾病所引起的聋。听力改变的特征是既有气导损失，又有骨导损害，听力曲线呈缓降型，低频区有气骨导差而高频区不明显。其治疗应根据不同病因及病情综合分析再确定治疗方案。
四、伪聋
伪聋又称为诈聋，是指听觉系统无器质性病变或虽有轻微听力障碍，为了达到某种目的而有意夸大其听力受损程度，这种状况称为伪聋。现在有声导抗测试、听觉诱发电位和耳声发射检査，伪聋的识别已不是难事。
五、功能性聋
本病又称精神性聋或癔症性聋，属非器质性聋。常由精神心理受创伤引起，表现为突然发生的单侧或双侧严重听力丧失，无耳鸣和眩晕。说话的音调和强弱与病前无异，但多有缄默、四肢震颤麻木、过度凝视等癔症症状。反复测听结果变异较大，无响度重振，言语接受阈和识别阈较低。自描测听曲线为V形，镫骨肌声反射和听性脑干诱发电位正常。前庭功能正常。患者可突然自愈或因各种暗示治疗而快速恢复。助听器常有神奇效果，愈后常复发。
第九节 贝尔麻痹
学习目标
说出贝尔（Bell）麻痹的概念；阐述Bell麻痹的临床表现和处理原则；简述Bell麻痹的病因、病理；能按照临床思维对Bell麻痹患者进行诊断与鉴别诊断，并做出正确的处理。
“引言”
Bell麻痹是指一种原因不明的急性周围性面神经麻痹，又称特发性面瘫。任何年龄均可发病，但以20～40岁者最多见。
本病的病因尚不明确，目前认为病侧面部受寒冷或冷风的刺激以及精神创伤和病毒感染等与本病的发生有关。
Bell麻痹是一种混合性神经麻痹，神经纤维的生理性传导阻滞与变性同时存在，而且在不同节段的神经病变严重程度也不一致。面神经的主要病变为充血、水肿。
★案例
患者，女，35岁。晨起梳洗时发现面部两侧不对称，做龇牙动作时口角向左侧歪，斜，右眼不能闭合。早餐时，食物易存留于右侧颊齿间不易去除。无上呼吸道感染史。检查：右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧偏斜，右侧额纹消失，右眼睑不能闭合。用棉签试面部两侧感觉，右侧感觉迟钝。
问题：①该患者的诊断是什么？为了精确定位，还应进行哪些检査？②如何治疗？
“临床表现”
本病常突然发生，迅速加重，为一侧周围性完全性或不完全性面瘫，以不完全性瘫多见。可有受冷风吹袭史，部分患者有病毒感染的前驱症状。病人常于清晨对镜梳洗时发现自己或被别人发现面颊两侧不对称、面部动作不灵或口角歪斜、患侧眼不能闭合。发病初期，有些病人感患侧耳内、耳后或耳下疼痛，轻重不等，部分患者有面部、舌部麻木感及面部触觉异常等；进食时食物易残留于患侧颊齿间；还有一些病人有溢泪、鳄泪、味觉异常、听觉过敏等。
“诊断与鉴别诊断”
1.诊断 根据病史、临床表现、查体、辅助检查可诊断。
（1）面部检查：口角向健侧歪斜，患侧面部鼻唇沟变浅或消失、额纹消失、睑裂宽大、眉毛低于健侧。做面部表情动作时，患侧眉毛不能上抬，闭眼时患侧眼裂不能闭合。做闭眼动作时有“眼球露白”现象或称“贝尔现象”。做笑或露齿动作时，口角明显向健侧移动。做鼓腮动作时，患侧漏气。
（2）面神经损害部位的判断：主要有以下几种检查方法。①泪液分泌试验：用长5cm、宽0.5cm滤纸条两条，将其一端距离顶端5cm处折叠。吸干眼结膜囊下穹隆内的泪液，将折叠好的滤纸条置人其内，5min后对比两侧滤纸的泪液浸润长度。正常人两侧差别不超过30%，若相差1倍视为异常，提示膝状神经节以上面神经损害。②镫骨肌反射测试：镫骨肌声反射消失表明损害部位在面神经分出镫骨肌支处或更高水平。③味觉试验：用棉签分别浸糖精、盐、奎宁及食醋，比较两侧舌前2/3的甜、咸、苦、酸等味觉反应。如味觉消失表示面神经损伤在鼓索支水平或以上。
2.鉴别诊断
（1）Hunt综合征：为带状疱疹病毒感染侵入膝状神经节引起周围性面瘫，同时伴有耳部疱疹出现。患者不但有面瘫、耳部疱疹，有时病毒还侵犯前庭神经和耳蜗神经，所以还可出现眩晕、耳聋。
（2）耳源性面瘫：有化脓性中耳炎病史，在病程中出现面瘫，为化脓性中耳炎的颅外并发症。
“处理”
1.药物治疗
（1）糖皮质激素：具抗炎、消肿作用。可用泼尼松或用地塞米松。
（2）抗病毒药物：如阿昔洛韦、利巴韦林等。
（3）血管扩张药：如地巴唑、烟酸、西比灵、尼莫地平等口服，或低分子右旋糖酐注射液、复方丹参注射液等静脉滴注。
（4）B族维生素：维生素B1、维生素B12口服或肌内注射。
（5）其他：如ATP、辅酶A等。
2.物理治疗 红外线、超短波、按摩能促进局部血供、保持肌肉张力、防止肌肉萎缩，但并不能促进面神经功能本身的恢复。也可应用针灸。
3.高压氧治疗 高压氧治疗可以减轻面神经缺血、缺氧所造成的损害。
4.保护角膜 患者眼睑不能闭合，局部用药、用眼罩可防止角膜干燥和灰尘落入。
5.手术治疗 对于完全性面瘫，同时面神经电图和面神经兴奋试验提示不可逆病变者，应及早做面神经减压术。术前应进行详细的定位检查，以提供准确的减压范围及手术路径。
（葛程旺 刘会清）
