第一节 检查设备
耳鼻咽喉诸器官位置深在，结构精细，借弯曲的孔道通于体表，直视性差，因而需使用专门的检查器械和良好的照明才能进行检查。
1.检查室的设置与设备 室内宜稍暗，最好隔成数个单元，以免检查时相互影响。每个单元内应备有立灯、检查椅、转凳、酒精灯、检查器械、消毒器械和用后器械盛具、痰盂，以及敷料和药品，如纱布、棉球、棉签、1%麻黄碱液、1%丁卡因等。近年来条件较好的医院已使用综合诊疗台、各种内镜、图文影像处理系统，大大提高了诊疗质量。
2.光源与额镜的使用 常用的光源为附有100W磨砂灯泡的专用立灯或聚光透镜检査立灯。额镜为中央有一小孔的凹面反射聚光镜，其焦距为25cm，借额带固定于头部额前，通过连结关节，镜面可灵活转动。检査时，光源一般置于额镜同侧，略高于受检者耳部，调整镜面使之贴近右眼，并使投射于额镜面上的光线经反射后聚焦于受检部位，保持瞳孔、额镜中央孔和受检部位处于同一条直线上，两眼同时睁开进行检查。
3.检查体位 一般受检者与检查者相对而坐，上身稍前倾。检査不合作的儿童时，需由其家属或医务人员抱持。用双腿夹其下肢，右手将其头部固定于胸前，左手环抱两臂，以防其乱动。
第二节 耳检查法
学习目标
说出耳部基本检查的各种方法；阐述一般检查、听功能检查、前庭功能检查的方法、过程和注意要点；能够按照临床思维方法对耳病患者进行诊断及鉴别诊断，并采取恰当处理。
一、一般检查法
（一）耳郭及乳突表面检査
观察耳郭大小、形状、位置，有无畸形、增厚、充血、肿胀、疱疹，有无耳郭牵拉痛及耳屏压痛。检查乳突表面有无红肿、瘢痕、瘘孔及有无乳突压痛。
（二）外耳道及鼓膜检査
1.徒手检查法 包括双手检査法和单手检査法。由于外耳道呈弯曲状，通过应用单手或双手牵拉耳郭，使外耳道变直，同时使用示指将耳屏向前推压，外耳道口可扩大，以便看清外耳道及鼓膜。
2.耳镜检查法 耳镜呈漏斗状，为检查外耳道及鼓膜的常用器械。检查前要选择大小适宜的耳镜。耳镜前端勿超过外耳道软骨部，使耳镜管轴方向与外耳道长轴一致以便观察外耳道及鼓膜。耳镜检查也有单手法和双手法。
观察外耳道应注意有无充血、肿胀、耵聍栓塞、异物、分泌物、后上壁塌陷等。检查鼓膜时，应注意有无充血、水肿、穿孔、混浊及有无鼓室积液等。再查锤骨柄是否移位，短突是否明显突出，光锥是否正常。如有鼓膜穿孔，应确定穿孔部位及大小，穿孔内有无肉芽或胆脂瘤。临床上常用电耳镜，其自带光源和放大镜，对小儿很适用。
3.鼓气耳镜检查法
（1）气压改变观察：通过捏紧和放松鼓气耳镜的皮球，改变外耳道内压力，使鼓膜的位置发生变化，通过其后端的放大镜观察鼓膜，可査明有无粘连、内陷等现象。
（2）瘘管试验：做鼓气耳镜检查时，可做瘘管试验。当骨迷路因某种病变被破坏、变薄及穿孔时，外耳道内压力的增减均可使局部膜迷路的压力发生变化，刺激壶腹嵴，出现眩晕、眼震甚至眼球移位，称为瘘管试验阳性。
4.耳内镜检查耳内镜光亮度高、清晰度高，可以看清细微的病变。
（三）咽鼓管功能检查法
咽鼓管功能检查的主要目的是查明咽鼓管通气情况，而咽鼓管通气功能的评估对诊治非化脓性中耳炎尤为重要。当上呼吸道急性感染，鼻腔或鼻咽部有脓液、溃疡、新生物者禁用咽鼓管吹张。下面是几种简便易行且常用的方法。
1.吞咽法 嘱受检者做吞咽动作，如咽鼓管通畅，受检者本人可听到耳内有“咯哒”的响声。如无上述情况，应换其他检查法。
2.捏鼻鼓气法 嘱受检者捏住双鼻翼，使前鼻孔闭合，同时闭口后，用力鼓气，使空气在咽腔的高压作用下，通过咽鼓管进入中耳腔。受检者听见“轰”的一声后自觉耳内发胀，说明咽鼓管通畅。
3.饮水通气法 嘱受检者含一口水，将波氏球的橄榄头置入受检侧鼻孔，再用中指紧捏对侧鼻孔，使双侧鼻孔均不漏气后，嘱受检者咽水，同时检査者迅速紧捏波氏球。如咽鼓管通畅，受检者可感到空气进入中耳腔。
4.导管通气法 首先用1%丁卡因和麻黄碱棉片麻醉和收缩受检侧的鼻腔黏膜。选择大小适宜的咽鼓管导管，将其弯头向下，经受检侧鼻孔，导人咽鼓管咽口。然后用橡皮球向导管吹气。注意用力要适当，以避免鼓膜爆破。此方法可以判断咽鼓管是否通畅，同时用来治疗咽鼓管功能不良和分泌性中耳炎。
5.鼓室滴药法 对鼓膜穿孔的患者可用滴药法。通过鼓膜穿孔，向中耳腔内滴入0.25%氯霉素液后，向外耳道方向挤压耳屏或做吞咽动作，咽部有苦味，说明咽鼓管通畅；无苦味，说明咽鼓管不通。
（四）影像学检査法
由于高科技的普及，传统的颞骨X线片逐渐被CT检查所替代。CT检査常采用冠状切面和水平切面。可清楚地显示正常的外耳道、听小骨、内耳道及面神经管等结构。也可清楚地显示胆脂瘤、听神经瘤和其他占位性病变的部位及侵及范围。
二、听功能检查法
（一）音叉试验
音叉检查为鉴别耳聋性质的常用方法。常用256Hz、512Hz的音叉。检査方法：检查者用一手持音叉柄后，用音叉臂的前1/3部位，适度打击对侧手大鱼际部使其振动。査气导时，振动的音叉臂置于距外耳道口约1cm处；查骨导时，音叉柄端压置于头面正中或鼓窦表面等部位。
1.林纳试验（RT）又称气骨导比较试验，目的是测定受检耳的气导听力和骨导听力的比率。正常听力者气导时间约为骨导时间的1倍。气导听力时间比骨导听力时间长者，称林纳试验阳性（+）；反之称林纳试验阴性（一）。林纳试验呈阳性，但其骨导和气导时间均比正常人缩短者，多为内耳疾病引起的感音性耳聋或混合性耳聋。林纳试验阴性者为外耳道或中耳疾病引起的传导性耳聋。骨导听力和气导听力时间大致相等者多为轻度传导性耳聋。
2.韦伯试验（WT）又称骨导偏向试验，目的是比较患者双耳的骨导听力。将击响的音叉柄压置头颅正中线的任何一点上，正常人或双耳骨导听力下降程度相等者声响在中央。声音偏向患耳，患耳为传导性耳聋；声音偏向健耳，患耳为感音神经性聋。
3.施瓦巴赫试验（ST）又称骨导对比试验，目的是比较患耳与正常耳的骨导听力时间长短。受检耳骨导延长，为传导性耳聋（+）；骨导缩短，为感音性耳聋（一）。如受检耳与正常耳的骨导时间相似，则为受检耳的骨导听力正常。
4.盖来试验（GT）目的是检查鼓膜未穿孔者镫骨运动情况。方法：将鼓气耳镜的前端紧塞于外耳道，使其不漏气，然后将振动的音叉柄端压置于受检耳后的鼓窦区，并用橡皮球交替向外耳道加压减压，如受检者感到声音有强弱波动，为镫骨活动试验阳性。镫骨活动试验阴性为耳硬化症的重要表现之一。
（二）纯音听力计检查法
纯音测听要使用听力计，其可发出不同频率的纯音，并可调节声强的大小。纯音测听对耳聋可以定性和定量，为目前最常用的听力检测方法。
1.测试方法 纯音测听应在隔音室内进行。纯音测听包括气导测听和骨导测听。测听时常从1000Hz声音开始。首先给予足够大声强级的声音，患者听到声音后，每次下调5dB，至听不到声音，然后每次增加10dB，至听到声音。如此反复测试，测得的该耳能听到的最小声音为该耳在该频率上的听阈。用同样的方法测试其他频率的气导和骨导听阈。
2.结果分析 纯音测听时，各个频率上的听阈标记在特制的听力检查单上，并连接各个点而绘成一曲线，称为纯音听力图。
（1）传导性聋骨导曲线正常或接近正常，但气导曲线下降。气导曲线以低频区损失较高频区为甚。各频率的听力损失不低于60dB。
（2）感音性聋骨气导曲线均下降，而且骨气导差距甚小。低频区的听力较好，高频区的听力损失较大，故听力曲线呈渐降型。
（3）混合性聋骨气导曲线均下降，但骨气导差距较大，气导曲线均低于骨导曲线。
（三）声导抗测试法
声导抗测听为一种客观测听法。使用声导抗仪主要可以测试鼓室声顺图和镫骨肌反射。
1.鼓室声顺图 向密闭的外耳道施加气压，随外耳道压力由正压向负压的连续过程，鼓膜先被压向内，逐渐恢复到自然位置，再向外突出。由此产生的声顺动态变化，以压力声顺函数曲线形式记录下来，称之为鼓室功能曲线。其大致分为5型：①A型，即正常型，曲线呈高峰型，最大声顺点在压力“0”处；②As型，声顺峰较低，最大声顺点在压力“0”附近，见于耳硬化症、听骨链固定；③Ad型，声顺峰特别高，曲线呈开放型，多见于听骨链中断；④B型，声顺峰不明显，曲线平坦，多见于鼓室积液、粘连性中耳炎；⑤C型，声顺峰移到负压侧，多见于鼓室负压时。
2.镫骨肌反射一定强度的声刺激可以引起镫骨肌反射性收缩，称为镫骨肌反射。通过检测镫骨肌反射可估计听敏度。
（四）电反应测听法
1.耳蜗电描计法 耳蜗电描计法可以记录两种电位。一是基底膜的振动使外毛细胞的听毛弯曲时产生的电波，称耳蜗微音电位；二是听神经的总和动作电位。耳蜗电图有如下诊断意义：①耳蜗微音电位消失，表示耳蜗病变；②耳蜗微音电位正常，但听神经总和动作电位消失，表示听神经病变；③听神经总和动作电位的反应阈在正常情况下比主观听阈高5～10dB，故测定听神经总合动作电位的反应阈，可用来测定客观听阈；④小脑脑桥角发生病变时，听神经总和动作电位的反应阈明显小于主观纯音听阈。
2.听性脑干反应测听 听性脑干反应测听图中，重要的波峰有5个，即Ⅰ～Ⅴ波，分别由同侧蜗神经、同侧蜗神经核、双侧上橄榄核、双侧外侧丘系核和双侧下丘核产生。其临床意义是：①Ⅴ波出现恒定，且反应阈与主观听阈相差10～20dB，故可作为主观听阈的测定指标；②Ⅴ波潜伏期延长，表示同侧脑干病变；③双侧Ⅴ波潜伏期差值大于0.4ms者，示潜伏期较长一侧的脑干病变；④Ⅰ波和Ⅴ波的潜伏期差值大于0.4ms，示同侧脑干病变，多为小脑脑桥角肿瘤。
三、前庭功能检查法
前庭功能检查可通过观察前庭病变引起的或人为刺激引起的一系列症状及体征，判断前庭病变的部位及程度。最常见的检査方法有自发性眼震的观察、旋转试验及冷水试验。
（一）自发性症状检查法
1.自发性眼震检查法 眼震即眼球震颤，为连续而不随意的节律性的眼球往返运动。分自发性眼震和诱发性眼震。自发性眼震大体上可分为前庭病变引起的周围性眼震和中枢病变引起的中枢性眼震。周围性眼震分为慢相和快相。慢相为前庭受刺激后引起的眼球向前庭兴奋性低侧的缓慢转动。快相为继慢相后中枢矫正眼球位置，使其回复原来位置的快速转动。在临床上，将快相方向作为眼震的方向。
2.闭目直立试验 检查时，受检者双足并立，双臂向前平伸，先睁眼试验，然后闭眼试验。正常者可闭目稳立1min。一侧前庭病变者向前庭功能较弱的一侧倾倒。倾倒方向与眼震的快相方向相反。前庭病变者随头部的转动，其倾倒方向可能发生改变；但小脑病变者头部转动时倾倒方向不发生改变。
（二）诱发症状的检查法
在临床上，通常给予半规管以角加（减）速运动刺激和冷热刺激，使半规管的兴奋性发生改变，出现程度不同的眼震及眩晕、恶心、呕吐等症状。通过观察这些症状了解前庭系统的功能状态。
1.微量冰水试验 患者取仰卧位，头部抬高30°。用0℃的冰水0.2ml，向外耳道内注完，记录眼震，若无眼震，则每次递增0.2ml冰水，2ml冰水刺激无反应，示该侧前庭无反应。5min再试对侧耳。前庭功能正常者0.4ml可引出水平性眼震。
2.冷热交替试验 检查时病人仰卧，头上抬30°。分别用30℃和44℃水顺序交替注入左、右外耳道，每次注水时间为40s，每次间隔5min。每次注水后，观察其眼震的持续时间，并记录结果。正常者注入冷水时眼震方向向对侧，注人热水时眼震方向向同侧；单耳冷试验时值约为2min；热试验时值约为100s；方向向右的总时值与向左的总时值大致相等；两耳对冷热反应的总时值大致相等。
3.旋转试验 机制是外半规管随人体旋转一定时间，突然停止时，外半规管内的淋巴液由于其惯性作用，仍然沿原来的旋转方向流动，这样一侧外半规管内的淋巴液向着壶腹流动，冲击壶腹产生较强反应；而另一侧淋巴液离壶腹流动，产生较弱反应，从而产生水平型眼震。正常者出现与旋转方向相反的水平型眼震，为Ⅱ度或Ⅲ度，持续时间平均为22s左右。如顺时针方向旋转与逆时针方向旋转引起的眼震持续时间之差大于5s，应进一步做其他检查。
第三节 鼻检查法
鼻部检查的目的是为鼻病的诊断和治疗提供临床依据。鼻部检查既要重视局部，也要注意邻近器官病变，如鼻腔、鼻窦与眼眶解剖结构邻近，鼻部疾病可能波及眼眶，故检査时应注意眼部情况。根据需要选择相应的方法，进行详细的检查。
一、鼻的一般检查
（一）外鼻
检査外鼻有无畸形、缺损、新生物、前鼻孔狭窄，皮肤有无异常改变。以拇指和示指检查外鼻有无触痛，鼻骨有无塌陷、移位、骨擦感。鼻尖或鼻翼有显著触痛，提示鼻疖或鼻前庭炎。鼻梁触痛可见于鼻中隔脓肿。鼻背触诊可知两侧鼻骨位置是否对称。观察面颊部、内目此及鼻根附近皮肤有无红肿，局部有无隆起，眼球有无移位及运动障碍。
（二）鼻腔检查
1.鼻前庭检查 受检者头稍后仰，用右手拇指将鼻尖抬起，观察鼻前庭皮肤有无充血、皲裂、溃疡、结痂、肿胀、鼻毛脱落、局限性隆起及有无新生物等。
2.固有鼻腔检查 检查者手持大小合适的前鼻镜，将受检者的面部左右移动并配合低头、仰头，以便能详细检查鼻腔各部分。
受检者头稍向前倾，使用前鼻镜可看到下鼻甲、下鼻道、总鼻道下部、鼻中隔前下区和鼻腔底部，有时可看到鼻咽部及软腭的运动。头后仰约30°，可看到中鼻甲、部分中鼻道、鼻中隔和总鼻道中部及嗅裂一部分。头再后仰约30°，可看到中鼻甲前端、鼻丘、嗔裂后部和鼻中隔上部。前鼻镜检查不能窥及上鼻甲及上鼻道。如鼻腔分泌物较多，可嘱患者擤出或用吸引器吸出。若下鼻甲肥大妨碍观察，可用麻黄碱收缩鼻腔黏膜后再行检查。
二、鼻内镜检查
鼻内镜以其镜体细小、光亮度高、视野大等优点，可以完成对鼻腔内各个部位的检査。常用的鼻内镜直径可为4mm和2.7mm，其视角分为0°、30°、70°等。一般常配备有照相、显示和录像装置。使用时先用1%麻黄碱棉片收缩鼻黏膜，再以1%丁卡因棉片行表面麻醉。患者取坐、卧位均可。用0°鼻内镜检查鼻腔大部分部位，如下鼻甲、中鼻甲、下鼻道、中鼻道、钩突、筛泡、半月裂、鼻咽部咽隐窝等。用30°和70°鼻内镜检查上颌窦、额窦、前组筛窦、后组筛窦的开口，以及嗅裂、上鼻甲、上鼻道等。
凡是怀疑鼻腔、鼻窦、鼻咽及邻近部位的疾病，而常规前鼻镜和鼻咽镜检査不满意者，均可行鼻内镜检查。还可以通过鼻内镜的引导取活体组织病理检查。
三、鼻功能检查
（一）通气功能检査法
鼻通气功能的检查目的主要是判定鼻通气程度、鼻阻力大小、鼻气道有效横截面积等。通过这些指标的测定，对判断病情、确定治疗方法均有重要价值。
1.简易法 嘱患者堵住一侧鼻腔，检查者以手背置于其鼻孔前，令其用力呼吸，以手背感受其呼出气流来判断通气程度。对于不能配合的小儿，可用棉丝置于鼻孔前，通过棉丝随呼吸的运动来判断鼻腔的通气程度。
2.鼻测压法 测量鼻阻力是衡量鼻通气的客观指标。鼻测压法为一种测量在某一梯度压力下，通过鼻腔的气流速度来判断鼻阻力大小的方法。
（二）嗅觉功能检査法
迄今为止，国际上对嗅觉功能检查、评定标准和基本测嗅物的气味要求等还没有统一的标准。目前常用的嗅觉功能检査法大体上可分为主观嗅觉检查和客观嗅觉检查法两大类。主观法简单易行，但随意性大，结果不够可靠。一般用醋、香油、香水、乙醇等作为嗔觉检査剂。检査时，令患者闭目，用手指堵塞一侧鼻孔，将嗅觉检查剂放于另一鼻孔下嗅之。客观法技术要求较高，但结果客观、准确且灵敏，主要有嗅觉诱发电位、嗅电图等。
四、影像学检査
（一）x线片检査
根椐检查目的，受检者采取不同体位照片。
1.鼻骨 鼻骨侧位片可观察到鼻骨骨折线的位置、有无移位等情况。
2.鼻窦 鼻颏位，又称瓦氏位，主要用于检査上颌窦，也可显示筛窦、额窦、鼻腔和眼眶。鼻额位，又称柯氏位，主要用于显示额窦和筛窦，也可显示上颌窦、鼻腔和眼眶。但因有结构重影，只可大致了解窦腔形态、有无黏膜增厚、占位性病变、窦壁完整与否。
（二）计算机断层摄影（CT）
CT检査安全、迅速，图像显示解剖结构和病变清晰，密度分辨率高，已成为鼻外科的常规影像学检查方法。CT通过调整窗宽、窗位分别获得骨窗和软组织窗影像。骨窗主要观察骨性结构。软组织窗主要用于观察软组织的病变，特别是肿瘤病变，了解病变性质和范围。CT扫描的体位主要有冠状位、水平位和矢状位。冠状位扫描可以清楚显示鼻道解剖变异及其与鼻窦的交通情况，可显示筛顶与脑组织、眼眶与鼻窦之间的关系。水平位多用于评估外伤程度、骨质破坏情况和肿物扩展范围等。矢状位少用，但对于判断额隐窝气房的引流具有重要意义。
（三）磁共振成像（MRI）
MRI对软组织的分辨力高于CT。能准确定位肿瘤的位置、大小及侵及范围，分辨肿瘤与炎症组织。由于血管内流动的血液使磁共振信号丢失产生“流空现象”，使得磁共振能准确反映出肿瘤与血管的关系。
第四节 咽检查法
学习目标
阐述口咽部检查、间接鼻咽镜检查方法；简述鼻咽癌及鼻咽纤维血管瘤CT扫描影像学特点；能根据患者症状选择正确的检查法。
一、望诊
观察患者面容、表情，有无皮疹及发绀，颌面颈部有无肿胀和包块，是否呈强迫头位。若是儿童，应注意面部表情是否迟钝，有无面肌松弛或张口呼吸。幼儿有呼吸困难、口似含物、头颈僵直、头偏向一侧、烦躁、拒食或吮奶时吐奶或奶汁反流人鼻腔者，多患咽后脓肿，不应对其强行检查咽部，以防脓肿破裂发生窒息意外。
二、口咽检査
受检者端坐，自然张口平静呼吸。检查者持压舌板，由外向内依次检査口腔、口咽。检查口腔，注意牙、牙龈、硬腭、舌及口底有无出血、溃疡或肿块。如发现肿块，可行口内外双合指诊，触其大小、硬度及活动性。检查口咽时，使用压舌板轻压受检者舌前2/3处，使舌背低下，观察口咽各部分：软腭是否活动灵活、对称，有无充血、溃疡及新生物；双侧腭扁桃体大小，有无充血，隐窝口有无瘢痕及脓栓，其表面有无异物；咽后壁有无异常隆起、淋巴滤泡增生，咽侧索是否红肿等。对咽侧壁深部疼痛原因不明者，应以手指触诊扁桃体，检查有无茎突过长。必要时用压舌板深触舌根诱使恶心反射，以了解咽部感觉和反射功能的情况。
链接
临床上将扁桃体分为三度。即Ⅰ度肥大：扁桃体不超过腭舌弓和腭咽弓；Ⅱ度肥大：超出腭咽弓；Ⅲ度肥大：扁桃体超过中线或双侧扁桃体互相接触。
三、鼻咽检查
鼻咽检查主要有鼻咽内镜检查和影像学检查。内镜检査包括硬性内镜检查和纤维内镜检查两种方法。
1.硬性内镜检查 硬性内镜直径细，光亮度高，有0°、30°、70°或90°观察角度。在局部表面麻醉后经鼻导人检查鼻咽，观察鼻咽各部。
2.鼻咽纤维镜检查 鼻咽纤维镜是软光导纤维制成的检查仪器。它细、软、弯曲能够全面地观察鼻咽部，并可以取活检、摄片及摄像。
四、喉咽检查
详见本章第五节“喉检查法”。
五、影像学检查
（一）X线片检查
1.鼻咽侧位片 鼻咽侧位片主要用于显示小儿腺样体的大小及肿瘤对颅底的侵犯情况。
儿童有腺样体增殖时，顶后壁较厚，有时可能使鼻咽腔近于闭塞状态。
2.颈侧位片 主要用于观察咽后壁软组织的厚度。正常时在第5颈椎以上的咽后壁软组织阴影厚度为2～3mm，在喉咽部因前部有气道影故略厚。若软组织影过厚则提示有脓肿或新生物。
（二）CT扫描
1.鼻咽部CT扫描 常用横轴位扫描，冠状位亦可用于观察鼻咽顶壁及侧壁的情况。通过CT扫描可以判断鼻咽部良恶性肿瘤。鼻咽癌CT表现为鼻咽侧壁软组织影不规则增厚。肿瘤可侵犯鼻腔和鼻窦，向外发展侵犯翼腭窝，翼板破坏、消失。当累及颅底可见颅中窝底不同范围的骨质破坏。鼻咽纤维血管瘤CT检查可见鼻腔、鼻咽边界不清的肿块，通过增强扫描肿块有明显强化，瘤体与周围组织分界清楚，呈分叶状，肿瘤较大时可侵及鼻腔、鼻窦及翼腭窝等处。
2.咽旁间隙肿瘤CT扫描 咽旁间隙肿瘤通过增强CT扫描后可有轻度强化。通过观察肿瘤的生长部位、形态、边界是否清晰、有无周围骨质破坏等判断肿瘤的性质。
（三）MRI
鼻咽部的MRI检査常用矢状位、轴位和冠状位，其具有优良的软组织对比特性，可清楚地显示器官内、外肿瘤的播散，因此对肿瘤部位和侵犯范围的诊断优于CT。
第五节 喉检查法
学习目标
说出间接喉镜的检查方法；简述喉的外部检查。
喉的位置较深，检查比较困难，而且有些喉部疾病易引起急性呼吸困难，甚至导致患者窒息死亡，因此快速、准确检查喉部情况非常重要。喉部的检查包括喉的外部检查、间接喉镜检查、纤维喉镜检查、动态喉镜检查及喉影像学检查等多种检查方法。
一、喉部的一般检査
（一）喉的外部检查
首先观察喉的外部有无畸形、大小是否正常、位置是否在颈前正中部、两侧是否对称。应注意喉部有无肿胀、触痛、畸形或皮下气肿等。触诊时注意甲状软骨、环状软骨、舌骨、环甲膜等表面解剖标志。用拇指、示指按住喉体向两侧推移，可扪及正常喉关节的摩擦和移动感觉，如病变累及喉内关节，这种感觉往往消失。考虑喉恶性肿瘤时，尚需注意颈部淋巴结是否肿大、质地如何等情况。
（二）间接喉镜检査
间接喉镜检查是临床上最常用、最简便的喉腔检查法。检查舌根、舌扁桃体、会厌谷、喉咽后壁、喉咽侧壁、会厌舌面及游离缘、杓状软骨及两侧梨状窝等处。嘱受检者发“衣”的声音，使会厌上举，观察会厌喉面、杓间区、室带与声带及其闭合情况。对于咽反射敏感者，可于腭垂、软腭和咽后壁处喷以1%丁卡因2～3次，表面麻醉黏膜后再进行检查。
二、喉的内镜检査
（一）纤维喉镜检查
纤维喉镜利用光学玻璃纤维的可曲性和可向任何方向导光的特点制作而成。可观察舌根、会厌谷、会厌、杓状会厌襞、梨状窝、室带、喉室、声带、前连合、后连合及声门下区，并能窥清间接喉镜下不能检查的部位。纤维喉镜可顺利检查颈部有畸形和张口困难者。若镜管同时配以负压吸引及活检钳插入通道，可同时进行吸引及局部活检。
（二）电子喉镜检查
喉电子内镜影像系统是在纤维内镜尖端配以电荷耦合装置，获得的影像转换为电子信号后传输，同时可连接于数字影像处理系统，进行实时动态处理、重建、放大，并可避免传统喉镜影像上的蜂房影像，比传统的纤维喉镜具有更佳的辨别率。
三、影像学检査
影像学检查在喉部疾病的诊断中有着重要作用，目前所采用的方法有喉部常规X线、CT、MRI检查。
（一）常规X线检查
常用的有喉正侧位片、喉正位体层片，主要用于诊断喉部肿瘤及喉狭窄的范围。
（二）CT检查
包括横断面扫描、造影剂增强扫描。喉外伤时可显示有无喉软骨骨折、错位，喉腔内有无黏膜撕脱、黏膜下血肿及外伤后喉腔阻塞的情况。若怀疑喉肿瘤，CT检查可了解肿瘤大小、侵犯范围，喉软骨是否受累，CT诊断颈部淋巴结转移的准确率可达90%以上，为喉癌的TNM分期和制定手术方案提供依据。
（三）MRI检查
MRI对软组织的显示优于CT，故目前MRI检查在喉部的应用主要是显示肿瘤的大小以及侵犯的范围，如MRI的T1加权像显示会厌前间隙内高信号的脂肪中出现等信号的软组织块影，表示声门上喉癌侵犯到会厌前间隙。MRI检查能更清楚地显示颈部淋巴结转移。
第六节 气管、支气管及食管检查法
学习目标
简述气管、支气管及食管检查的适应证和禁忌证。
一、气管、支气管镜检查
支气管镜检查是经支气管镜对气管、支气管内病变进行检查和治疗的一种诊疗方法。这种内镜有两种类型：一种是硬管支气管镜，由金属空心硬管制成，可以窥查各分叶支气管，其优点是视野较大，易于清理分泌物和积血，可以夹取较大的活检组织以及异物，便于腔内治疗和手术。另一种是纤维支气管镜，管身细、柔软、可弯曲，可导入各肺次段支气管内，对诊断支气管病变，特别是早期肺癌等，较硬管更为方便，患者痛苦少，效果好。
“适应证”
1.气管、支气管异物（纤维支气管镜不能用于较大的异物）。
2.原因不明的支气管阻塞、咳嗽、咯血、反复发生的肺炎。
3.需要明确病变范围和需活组织检查的气管、支气管以及肺部肿物。
4.气管、支气管内用药和治疗。
5.气管切开术后长期不能堵管需要明确病因者。
6.可疑有气管食管瘘者。
“术前准备”
1.术前应该常规询问病史，做必要的检查，排除手术禁忌证，签署手术同意书。
2.根据患者的年龄和体形选择合适的支气管镜。
3.采用全麻时术前0.5h肌内注射阿托品。
“手术方法及步骤”
对于成年人和较大的儿童，在能够耐受的前提下可以选择表面麻醉；如果儿童年龄过小不能配合或者患者主观要求全身麻醉，可以选择全身麻醉。
硬管支气管镜检查多选择Boyce体位：受检者仰卧位，头部伸出检查台台面前缘，并使头高出台面15cm左右，助手协助固定，保持口、咽、喉、气管成一直线。当支气管镜进入气管后，助手将患者头部降到手术台平面，进入左主支气管时头向右移，进入右主支气管时头向左移。纤维支气管镜检査时患者可采取坐位或卧位。
1.硬管支气管镜检查
（1）间接法：适用于儿童。因幼儿支气管镜细小，难以看清声门，故借助直接喉镜暴露声门后将支气管镜沿其管腔插人气管内进行检查，以减少喉部创伤机会。
（2）直接法：术者右手持支气管镜，左手拇指在下，示指在上扶持镜体，沿舌背中央或稍偏右进入口腔，看到腭垂和会厌后，将镜体远端移于会厌喉面并继续深入少许，挑起会厌，此时患者头部渐后仰，使口腔、咽、喉与气管在同一直线上，左手拇指稍用力抬高支气管镜管，看清声门，将支气管镜送入气管，将支气管镜柄恢复正中向前检视，可以在支气管分叉处见到气管隆嵴。如检查右主支气管则可将头稍向左偏，镜管顺气管隆嵴右侧轻轻推进，即进入右主支气管，亦可按同样方法头向右偏检查左主支气管。
2.纤维支气管镜检查 较易进行，可以经鼻，亦可经口腔检査。检査过程中的解剖标志同硬管支气管镜。
二、食管镜检查法
食管镜检查是将食管镜插入食管内对病变进行检查和治疗的一种方法。与支气管镜，一样，食管镜亦有硬管和软管两种类型。
“适应证”
1.诊断并取出食管异物；软管镜只能取出较小的、易于取出的异物。
2.食管肿物的活检、辅助诊断。
3.寻找原因不明的吞咽困难、呕血等症状的病因。
4.硬管食管镜可以用于食管狭窄的治疗、食管良性肿物的切除等。
“术前准备”
术前应该常规询问病史，做必要的检查，排除手术禁忌证，签署手术同意书。术前4h禁食水。
器械的准备：根据患者的年龄和体形选择合适的食管镜。
“手术方法和步骤”
对于成年人和较大的儿童，在能够耐受的前提下可以选择表面麻醉；年龄过小或年老体弱者，以及有复杂的食管异物者可以选择全身麻醉。
硬性食管镜检查时患者头部位置的选择同硬性支气管镜检查：头部应高出台面15cm，先将食管镜沿口腔右侧插入喉咽部右侧梨状窝，然后将食管镜的远端逐渐移向中线，于杓状软骨之后将镜管口向前下推进即达食管口，此时可见环咽肌在后壁隆起如一门槛，应等待食管口自动张开，或嘱患者做吞咽动作，看清食管入口空隙后，立即顺势将管端导入食管内。因该处后壁最薄，切忌不待食管口张开盲目强行推入，以免发生食管穿孔。当食管镜进入中段食管后，应将头部逐渐放低，并向右稍偏，以适合食管偏左的走向，胸段食管较颈段宽阔，在食管与主动脉交叉处的食管左前方可见搏动，检查时应予以注意。检查食管下段时，患者头位常低于手术台2～5cm。食管镜检查时应始终保持镜管与管腔的方向一致，在能清晰地看清前、后、左、右四壁的情况下深人前进，不得偏向一侧，以免增加食管壁损伤的机会。
软管食管镜检查时取左侧卧位，在镜管导入15cm左右时，嘱患者吞咽，顺势导入食管镜，然后吸除分泌物，并充分使食管扩张，依次检查食管各壁的情况。
第七节 颈部检查法
学习目标
简述颈部一般检查的方法，通过学习，能运用到医疗实践中。
一、颈部一般检查
被检查者取坐位，不能坐立者取卧位，头颈部完全暴露，在良好的光线下进行，依次行视、触、听诊。
1.视诊 观察颈部的位置，有无斜颈、强直，有无活动受限，双侧是否对称；有无静脉异常充盈、血管异常搏动；观察皮肤有无充血、肿胀、瘘管、溃烂等；注意喉结的位置和外形；观察有无包块或隆起，如有包块应观察其部位、形态、大小和表面皮肤颜色，是否随吞咽上下移动；腮腺、颌下腺和甲状腺有无肿大。
2.触诊 检查者按一定的顺序对每个区域进行系统触诊。嘱患者头微低、放松，检查者站在患者后方，或站在被检查者对面以双手指腹触诊。一只手放在被检査者的后枕部协助其转动头部，使其充分松弛，以另一只手指腹进行触诊。头颈部的触诊顺序一般是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上区。注意各区域内淋巴结有无肿大，发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连。触诊耳前、耳后、颌下区时应注意腮腺、颌下腺有无肿大；颈前区触诊时应注意甲状腺情况。
3.听诊 甲亢者因其腺体内血流增加，可在甲状腺区听到持续低调的静脉“嗡鸣”音；颈动脉瘤者可听到收缩期杂音；咽和颈段食管憩室者在吞咽时可在颈部相应部位听到气过水声；喉阻塞者可听到喉鸣音。
二、颈部影像学检查
颈部常用影像学检查包括超声检查、常规X线检査、CT检查、MRI检查、数字减影血管造影检查（DSA）和放射性核素检查等。
1.超声检查 多为B超检查、彩色多普勒血流显像和超声多普勒等技术的综合应用。常用于甲状腺、腮腺、淋巴结和颈部肿块的检査，对于确定有无占位性病变、囊性或实性变以及确定深部肿块与邻近血管的关系有很好的临床实用性。根据肿物的影像学特点，对肿物的良恶性判断有一定的临床价值。并可在超声引导下行颈部穿刺活检。
2.常规X线检查 由于颈部的解剖结构特点，使其应用受到一定的限制。
3.CT和MRI检查 CT已成为临床常用的头颈部检查方法。三维重建、血管成像、仿真内镜等技术的应用，使得器官解剖结构、病变及病变与周围的关系更加清晰，具有较强的诊断和鉴别诊断价值。MRI能够清晰显示软组织，明确显示出肿瘤范围及侵犯的深度，对颅底、啤神经的侵犯，MRI显示比CT更清晰、更准确。
4.DSA检查 DSA技术是目前常用的方法。通过向血管内注入造影剂，使用计算机减影技术，使动脉显像，减影后图像的对比敏感度明显高于未减影图像，从而特异性显示出所观察区域病变情况。此项技术对于与血管有关的颈部肿块具有重大的诊断和治疗意义。
5.放射性核素检查 是应用放射性核素及其标记化合物对肿瘤进行诊断的检查方法。它不仅可显示肿瘤大小、部位，还可提供肿瘤及其周围组织的血供及其代谢状况，这是CT和 MRI难以实现的。多用于甲状腺检查。
三、颈部细胞学和病理学检査
对于颈部肿物的最终诊断往往有赖于细胞学和病理学检查。活体组织可以通过穿刺或手术切除组织而获得。
穿刺检查简单易行，痛苦小，易为患者所接受。穿刺检查应避开大血管。为使操作更加准确，可在超声或CT引导下进行。由于穿刺获得的组织有限，有时不能获得阳性结果。对于可疑为恶性转移但反复检查未能发现阳性结果的颈部肿块，可以行肿块完整切除，然后将肿块做病理检查，不宜做肿块部分切除以免引起肿瘤的扩散。颈部标本做淋巴结病理检查时，应将标本内所有淋巴结均做切片，不能只切一两个淋巴结而遗漏病变。
（李立 刘领波 刘会清 高永平）
