第一节 耳的应用解剖及生理
学习目标
说出外耳、中耳和内耳的解剖结构及特点；阐述颞骨的解剖及特点；简述面神经的分段及分支；能够以临床思维认识耳的解剖及生理特点并加以应用。
一、耳的应用解剖
（一）颞骨
颞骨位于头颅骨的两侧，左、右各一。以外耳门为中心，由5部分组成，包括上方的鳞部、前下方的鼓部、后方的乳突部、内侧的岩部及内下方的茎突。内耳、中耳及骨性外耳道深居其中。
鱗部外侧面从颧突根部通过外耳门上方向后延伸的略突起、表面粗糙的弧形骨线称为颞线，它是乳突手术时颅中窝在颅外的参考标志。外耳门的后上方有一骨性小棘称外耳道上棘，为乳突手术时寻找鼓窦的常用标志。
（二）外耳
外耳包括耳郭和外耳道。
1.耳郭 除耳垂外其余部分由弹性软骨构成耳郭软骨支架，外覆软骨膜和皮肤。其前面凹凸不平，后面较平而微凸。耳郭前面的表面标志包括：耳轮、耳轮脚、耳轮结节、舟状窝、三角窝、对耳轮、耳甲腔、耳甲艇、耳屏、对耳屏和耳屏间切迹。
2.外耳道 外耳道起于耳甲腔底的外耳道口，止于鼓膜，略呈s形，成年人平均长2.5～3.5cm。由软骨部和骨部组成，软骨部约占外1/3，骨部约占内2/3.软骨部皮下组织含有耵聍腺，能分泌耵聍。骨部的前下由颞骨的鼓部构成，内端形成鼓沟，鼓膜的紧张部附于沟内，鼓沟上部缺口名鼓切迹。
3.外耳的神经、血管及淋巴 外耳的感觉神经有下颌神经的耳颞支、颈丛的耳大神经和枕小神经。外耳道内分布有迷走神经耳支，故刺激外耳道后壁时，可引起反射性咳嗽。
外耳的血液供给来自于颈外动脉的颞浅动脉、耳后动脉和上颌动脉。静脉则流人颈外静脉、上颌静脉和翼丛。
外耳的淋巴汇入耳郭周围的耳前淋巴结、耳后淋巴结、颈浅淋巴结及颈深淋巴结上群。
（三）中耳
中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦和乳突4部分。
1.鼓室 即中耳腔，是鼓膜和内耳外侧壁之间的含气腔。有前、后、上、下、内、外6个壁，鼓室分为3部分：①鼓膜紧张部上缘平面以上的部分称上鼓室；②鼓膜紧张部上、下缘平面之间的部分称中鼓室；③鼓膜紧张部下缘平面以下的部分称下鼓室。鼓室的上下径约为15mm，前后径约为13mm，上鼓室的内外径约为6mm，下鼓室的内外径约为4mm，中鼓室于鼓膜胳部与鼓岬的距离最短约为2mm。
（1）外壁：由鼓膜及部分颞骨鳞部构成。
鼓膜形如喇机，分隔外耳道与鼓室，其高约9mm、宽约8mm、厚约0.1mm，为半透明且有光泽的灰白色膜状组织。鼓膜在外耳道的内侧端向前下内侧倾斜，与外耳道前下壁呈45°～50°，在婴儿倾斜度更明显。
鼓膜由3层组织构成：外层为复层鳞状上皮，与外耳道皮肤相连续；中层由浅层的放射状和深层的环状纤维组成，鼓膜松弛部无此层，锤骨柄附着在纤维层内；内层为扁平上皮黏膜层，与中耳黏膜相连续。
鼓膜的正常标志包括：①锤凸，在鼓膜的前上部有一灰白色小突起，为锤骨短突顶起鼓膜之处；②鼓脐，鼓膜中央最凹点，相当于锤骨柄的末端；③锤纹，自锤骨短突向后下到鼓脐的白色条纹，为锤骨柄透过鼓膜的映影；④光锥，自鼓脐向前下方达鼓膜边缘的三角形反光区；⑤锤骨短突前襞和锤骨短突后襞，自锤骨短突向前和向后至鼓膜边缘形成前后两个皱襞，两襞以上部位较松弛，称松弛部，其下为紧张部。在临床上为便于描述，沿锤骨柄做一假想直线，再经鼓脐做一条该假想直线的垂直线，将鼓膜分为前上、前下、后上、后下4个象限。
（2）内壁：即内耳的外壁。在内壁的中部有一隆起，称鼓岬，为耳蜗底周隆起所致。在鼓岬的后上方有前庭窗，又称卵圆窗，镫骨底板借环韧带将其封闭，为声波导人前庭阶的必经之路。在鼓岬后下方有蜗窗，又称圆窗，有蜗窗膜封闭，将鼓室与耳蜗的鼓阶隔开。前庭窗的上方横行的骨性隆起，称面神经管凸，内有面神经水平部走行。
（3）前壁：上方有鼓膜张肌半管开口，下方有咽鼓管鼓室口，借咽鼓管与鼻咽相通。
（4）后壁：上部有鼓窦人口，后通鼓窦及乳突气房。鼓窦入口下方有一隆起，称锥隆起。在锥隆起的外侧，鼓索神经由面神经分出并进入鼓室。
（5）上壁：又称鼓室盖，为颞骨岩部前面的薄层骨板，将鼓室和颅中窝分隔。
（6）下壁：为一层薄的骨板与颈静脉球相隔。
鼓室内容物主要有听小骨、肌肉、韧带和神经。
（1）听小骨：有锤骨、砧骨和镫骨。3块听小骨借锤砧关节和砧镫关节形成的连接称为听骨链。锤骨柄向后下延伸附于鼓膜的纤维层内。锤骨头位于上鼓室的前段，其关节面与砧骨体上的关节面形成锤砧关节。砧骨体位于上鼓室的后段，其长脚向后内下降入中鼓室，豆状突与镫骨头形成砧镫关节。镫骨底板呈椭圆形，借环韧带与前庭窗相接。在临床上，听骨链通过杠杆作用将鼓膜感受到的声能导入前庭。
（2）肌肉：镫骨肌起自锥隆起，止于镫骨颈，由面神经的镫骨肌神经支配。作用是牵拉镫骨颈，使镫骨底板的前端向后外移动，减少其对内耳的压力。鼓膜张肌起自咽鼓管软骨部绕过匙突后，止于锤骨柄颈交界处的内侧，由三叉神经下颌支的鼓膜张肌神经支配，作用是牵拉锤骨柄向内，使鼓膜紧张。
（3）韧带：固定锤骨的有锤骨上、锤骨前和锤骨外侧韧带。固定砧骨的有砧骨上、砧骨后韧带。此外，还有镫骨的环韧带。
（4）神经：①鼓室丛；②鼓索神经；③镫骨神经（见面神经分支）。
2.咽鼓管 咽鼓管是鼓室通向鼻咽部的通道，鼓室口开口于鼓室前壁的上部，咽口开口于鼻咽部的外侧壁。其外侧段为骨部，约占全长的1/3；内侧段为软骨部，约占全长的2/3.骨部和软骨部相接处最窄称为咽鼓管峡部。成年人咽鼓管与水平面约呈40°，与矢状面呈45°。
3.鼓窦 鼓窦为鼓室和乳突之间的含气腔，向前通上鼓室，向后下与乳突气房相通。鼓窦的顶壁称为鼓窦盖，借此与颅中窝相隔。内侧壁前部为外半规管凸及面神经骨管。外壁是乳突骨皮质，表面有许多小孔供血管经过，又名筛区，为鼓窦的表面投影部位。
4.乳突 乳突由许多大小不等的气房组成，气房间彼此相通，覆以黏膜。乳突的上壁为一薄骨板称乳突盖，与颅中窝相隔；前壁为外耳道骨部的后壁；后内壁与乙状窦骨板及内淋巴囊相隔。
乳突根据发育程度分为4型。①气化型：发育良好，气房大而间隔薄；②板障型：乳突发育不良，气房小而多；③硬化型：乳突无气房发育，骨质致密；④混合型。
5.中耳血管 动脉包括：①上颌动脉分出鼓室前动脉，供给鼓膜和鼓室前壁；②耳后动脉的茎乳支，供给鼓室后部及乳突；③咽升动脉的鼓室下动脉；④脑膜中动脉的鼓室上动脉；⑤岩浅动脉、颈内动脉的鼓室支。
静脉血汇入岩上窦和翼静脉丛。
（四）内耳
内耳又称迷路，为听觉和位觉感受器。由外面的骨迷路及其内的膜迷路组成。骨迷路和膜迷路之间的间隙，为外淋巴隙，含有外淋巴液；膜迷路内含有内淋巴液。内外淋巴液互不相通。
1.骨迷路 骨迷路由前庭、半规管和耳蜗组成。
（1）前庭：位于耳蜗和半规管之间，为一不规则的椭圆形空腔。有4壁：内侧壁为内耳道底；外侧壁为鼓室内壁的一部分，有前庭窗与镫骨底板相接；前壁有一椭圆形孔，通向耳蜗的前庭阶；后壁借骨半规管的5个开口与3个骨半规管相通。前庭内侧壁上有一从前上向后下斜行的骨嵴，称为前庭嵴。嵴的前下方为球囊隐窝，内容球囊；嵴的后上方为椭圆囊隐窝，内容椭圆囊。前庭上壁骨质中有迷路段面神经通过。
（2）骨半规管：位于前庭的后上方，每侧有3个，分别称为外半规管、前半规管和后半规管。每个半规管的一端膨大，称壶腹，内容壶腹嵴。外半规管无壶腹的一端称单脚，前半规管和后半规管无壶腹的一端合并成总脚通人前庭，故3个半规管共有5个开口通入前庭后壁。两侧的外半规管同在一个平面上，而一侧的前半规管平面与对侧的后半规管平面约平行。双侧外半规管在人体直立双眼平视时与地面约呈30°。同侧的3个半规管互相垂直。
（3）耳蜗：位于前庭之前，形似蜗牛壳。在耳蜗的中央有圆锥形的骨轴，称蜗轴。骨耳蜗绕蜗轴旋转2.5～2.75周。从蜗轴向外伸出的骨螺旋板的游离缘有基底膜连接至骨蜗管的外侧壁，把骨蜗管分为上下两部。上部又被前庭膜分为两腔，故骨蜗管内共有3个管腔：①上方的从前庭开始的前庭阶；②中间的膜蜗管，又称中阶；③下方的从圆窗开始的鼓阶。前庭阶与鼓阶在蜗顶处通过蜗孔相通。耳蜗借鼓室内侧壁的前庭窗和蜗窗与中耳建立功能性联系。前庭窗被镫骨底板及周围的环韧带封闭，经过前庭与前庭阶相通；蜗窗被蜗窗膜所封闭，隔开鼓室与鼓阶。此二结构在正常空气传导听力形成过程中起重要作用。
2.膜迷路 膜迷路由3部分组成，包括：3个膜半规管、前庭内的椭圆囊和球囊、膜蜗管。膜迷路内含司平衡和听觉的结构，包括壶腹嵴、位觉斑、螺旋器。
膜半规管位于相应的骨半规管内借纤维束固定于骨迷路。每个膜半规管的一端膨大称壶腹，内有壶腹嵴。壶腹嵴有两种细胞，为支柱细胞和毛细胞，其顶部有胶质层，称壶腹嵴或嵴帽，毛细胞的纤毛插入其中。3个膜半规管通过5个孔与椭圆囊相通。
前庭的椭圆囊隐窝内有椭圆囊斑，球囊隐窝内有球囊斑。此二斑结构相同，由支柱细胞及毛细胞组成。毛细胞的纤毛与耳石膜接触，耳石膜为一层位于椭圆囊斑、球囊斑顶部的以钙质为主的颗粒状胶质体。
膜蜗管的横切面呈三角形，位于前庭阶与鼓阶之间，其顶壁为自骨螺旋板向外上方止于骨蜗管外侧壁的前庭膜。外侧壁增厚，称螺旋韧带。外壁的上3/4处血管极为丰富，称血管纹，是内淋巴的形成部位。基底膜起自骨螺旋板的游离缘，向外附着在蜗管的外侧壁。基底膜上有支柱细胞和内、外毛细胞等多种细胞及盖膜组成的螺旋器，为听觉感受器的主要部分。
3.内耳的血供 迷路供血主要来自于基底动脉的小脑前下动脉的分支迷路动脉和耳后动脉的茎乳动脉。
（五）前庭蜗神经及其传导路径
1.蜗神经及其传导路径 位于螺旋神经节内的双极神经细胞的周围突穿过骨螺旋板分布于螺旋器的毛细胞。其中枢突组成蜗神经，终止于延髓与脑桥之间的蜗神经背核和蜗神经腹核。由腹核发出的部分神经纤维通过斜方体到达对侧的上橄榄体。腹核和背核发出的部分纤维到达同侧的上橄榄体。由上橄榄体发出纤维组成外侧丘系，到脑桥、中脑，止于四叠体下丘、外侧丘系核或内侧膝状体。由外侧丘系核和内侧膝状体发出的神经纤维经内囊到达颞叶的听觉中枢。
2.前庭神经及其传导路径位于内耳道底的前庭神经节内的双极神经细胞的周围突分布丁·半规管的壶腹嵴、球囊斑和椭圆囊斑的毛细胞上。其中枢突组成前庭神经，终止于延髓和脑桥交界处的前庭神经核。由此发出的纤维主要有如下不同的路径：①上升纤维通过内侧丘系，到达同侧和对侧的动眼神经核、滑车神经核和展神经核，引起眼球反射；②下行纤维有两部分，一为前庭脊髓束，与同侧的脊髓前角细胞相联系，构成前庭器与躯干和四肢肌肉之间的反射路径；另一部分通入内侧纵束；③通过脑干的网状结构与自主神经中枢联系，故前庭系发生病变时产生自主神经系统反应，如恶心、呕吐、出汗、面色苍白；④前庭神经核发出的纤维到达小脑皮质。
（六）面神经
面神经在颞骨内的细长管道内弯曲走行，它与中耳、内耳有密切的解剖关系。
1.面神经的组成 面神经为一混合神经，以运动纤维为主，小部分为感觉与副交感纤维。感觉纤维和副交感纤维共同构成一独立的神经束——中间神经，于前庭蜗神经与面神经运动支之间出脑，进入内耳道时与运动神经纤维合成一干。
2.面神经分段 面神经全长分为运动神经核上段、运动神经核段、小脑脑桥角段、内耳道段、迷路段、鼓室段、乳突段、颞骨外段。
3.面神经的分支
（1）岩浅大神经：自膝状神经节向前出面神经裂孔，经翼管神经达蝶腭神经节，节后纤维司泪腺及鼻腔腺体的分泌。
（2）镫骨肌神经：在鼓室后壁锥隆起附近分出后直达镫骨肌，司镫骨肌的运动。
（3）鼓索神经：在面神经乳突段主干分出后折向上向前穿出鼓室，并入舌神经，司舌前2/3的味觉。
（4）面神经在腮腺内分为上、下两支，绕过腮腺岬部后分为5个分支。①颞支：支配额肌和眼轮匝肌；②颧支：支配上唇方肌和颧肌；③颊支：支配颊肌和口轮匝肌；④下颌缘支：支配下唇方肌和三角肌；⑤颈支：支配颈阔肌。
二、耳的生理
耳的生理功能主要有听觉与平衡觉。
（一）听觉
听觉是声波作用于听觉系统引起的一种感觉。声波是物体振动引起的，具有频率、波长、振幅和波形等特性，人类能感受的声波频率范围为20～20000Hz，人类语言频率范围为500～3000Hz。
声音的传导声音传人内耳有两种途径：空气传导和骨传导。
（1）空气传导：声波被耳郭收集后通过外耳道抵达鼓膜，使鼓膜振动，引起听骨链以及镫骨底板振动。此振动引起内耳的内、外淋巴液的波动，这种波动引起膜蜗管基底膜的振动，产生网状板和盖膜之间的剪切运动，使毛细胞的听毛弯曲，产生神经冲动，通过蜗神经传导到听觉中枢，产生听觉。
鼓膜有效振动面积与镫骨底板面积之比为17：1，锤骨柄与砧骨长脚长度之比为1.3：1，这样声波从鼓膜到达镫骨底板时，通过鼓膜与镫骨底板面积比和听骨链的杠杆作用，其声压被提高17×1.3=22.1倍，相当于声强级27dB。
（2）骨传导：声波直接经过颅骨的传导抵达内耳，而产生听觉的途径称骨传导。主要有移动式骨传导和压缩式骨传导两种方式。移动式骨传导：颅骨受到声波振动后随其频率来回移动。但由于惯性作用，迷路内淋巴液的来回移动滞后于迷路壁的来回移动，使前庭窗及蜗窗相间地外凸，从而使基底膜发生往返位移，刺激毛细胞而感音。这种骨传导主要发生于接受频率低于500～800Hz声音时。压缩式骨传导：在声波作用于颅骨后，颅骨及骨迷路发生周期性的压缩和回弹。骨迷路被压缩时，由于蜗窗的活动度较前庭窗大，外淋巴液自骨半规管流入容量较大的前庭阶，再流人鼓阶，因而基底膜被压向鼓阶。在骨迷路回弹时，基底膜复原，由此引起基底膜的波动，刺激毛细胞而感音。这种方式主要发生于接受频率高于800Hz 的声音时。
（二）平衡
人体正常的平衡功能需要依靠深感觉、视觉和前庭功能的互相协调来完成，其中以正常的前庭功能为最主要。前庭功能包括半规管、球囊及椭圆囊的功能。神经末梢分布在前庭器上的感觉神经元的中枢突到达前庭神经核后，通过各种神经传导束与眼肌和全身的运动肌肉发生广泛的神经联系。当前庭器受到刺激时通过这种联系发生一系列的神经反射，而维持正常的平衡功能。
1.半规管 主要感受正负角加速度的刺激。当头位处于静止状态时，嵴帽两侧的液压相等，壶腹嵴帽处于中间位置。在正或负加速度的作用下，膜性半规管内的内淋巴因惯性作用产生逆旋转方向或者顺旋转方向的流动。故壶腹嵴帽可随内淋巴的流动而倾斜位移，继之使埋于嵴帽内的毛细胞纤毛倾斜位移而刺激毛细胞，实现机械-电转换功能。
2.椭圆囊和球囊 主要功能是感受正负直线加速度运动的刺激，由此引起位置感觉、反射性地产生眼球运动以及体位调节运动等，维持人体静平衡。
（三）咽鼓管的生理
咽鼓管的主要功能是：①保持鼓膜内外的气压平衡。②咽鼓管黏膜上皮为复层纤毛柱状上皮，与中耳黏膜的纤毛柱状上皮相连续，纤毛的运动方向向鼻咽部，可将鼓室内的分泌物排出到鼻咽部。另外，软骨部常呈闭合状态，加之软骨部黏膜呈皱褶状，可以防止分泌物进入鼓室。
小儿的咽鼓管短而宽，且接近水平，故小儿上呼吸道感染时易经咽鼓管引起中耳炎。
第二节 鼻、鼻窦的应用解剖及生理
学习目标
说出鼻、鼻腔、鼻窦中重要解剖结构，尤其是鼻腔外侧壁的结构和各鼻窦自然开口位置；阐述鼻腔黏膜分区及生理功能；简述鼻及鼻窦的血管、神经及淋巴。
一、鼻及鼻窦的应用解剖
鼻由外鼻、鼻腔和鼻窦3部分构成。
（一）外鼻
外鼻位于面部中央，由骨、软骨构成支架，外覆软组织和皮肤，略似锥体形。由鼻根鼻尖、鼻梁、鼻翼、前鼻孔和鼻小柱等几个部分组成。鼻翼和面颊相交处的浅沟为鼻唇沟，面神经功能异常时此沟可变浅或消失。
1.外鼻支架 由骨性及软骨性支架构成。骨性支架由鼻骨、额骨鼻突、上颌骨额突和腭突组成。鼻骨左右成对，中线相接，上接额骨鼻突，两侧与上颌骨额突相连。鼻骨上窄厚，而下宽薄，易受伤骨折。鼻骨下缘、上颌骨额突内缘及上颌骨腭突游离缘共同构成梨状孔。外鼻软骨支架由鼻中隔软骨、侧鼻软骨、大翼软骨等组成。各软骨之间为结缔组织所联系。大翼软骨左、右各一，底面呈马蹄形，各有内外两脚，外侧脚构成鼻翼的支架，两内侧脚夹鼻中隔软骨的前下构成鼻小柱的主要支架。
2.皮肢 鼻根和鼻背部皮肤薄而松弛，而鼻尖、鼻翼及鼻前庭皮肤较厚，且与皮下组织及软骨膜粘连紧密，并富有皮脂腺、汗腺，为鼻部疖肿和酒渣鼻的好发部位。
3.动脉 外鼻动脉血供主要有鼻背动脉。
4.静脉 外鼻的静脉经内眦静脉及面静脉汇入颈内、颈外静脉。内眦静脉与眼上静脉、眼下静脉相通，最后汇入颅内海绵窦。面静脉无瓣膜，鼻或上唇处的疖肿处理不当或随意挤压，可能引起海绵窦血栓性静脉炎等严重的颅内并发症。
5.淋巴回流 外鼻的淋巴主要注人下领下淋巴结和腮腺淋巴结。
6.神经 运动神经为面神经。感觉神经为三叉神经第1支（眼神经）的筛前神经、滑车上神经、滑车下神经，以及三叉神经第2支（上颌神经）的眶下神经支配。
（二）鼻腔
鼻腔为一顶窄底宽的狭长腔隙，前起自前鼻孔，后止于后鼻孔，与鼻咽部相通。由鼻中隔分隔为左右两腔，每侧鼻腔包括鼻前庭及固有鼻腔两部分。
1.鼻前庭 位于鼻腔最前部，由皮肤覆盖，富有皮脂腺和汗腺，并长有鼻毛。鼻前庭皮肤与固有鼻腔黏膜交界处称为鼻阈。
2.固有鼻腔 简称鼻腔，前起自鼻阈，后止于后鼻孔，有内、外、顶、底4壁。
（1）内壁：即鼻中隔，由鼻中隔软骨、筛骨垂直板及犁骨组成支架，外覆黏膜、软骨膜及骨膜，鼻中隔前下部黏膜内血管丰富，交织成网，称为Little区，是鼻出血最易发生的部位。
（2）外壁：鼻腔外壁表面不规则，有3个贝壳状的卷曲凸起，分别称上、中、下鼻甲。各鼻甲下方的空隙称为鼻道，即上、中、下鼻道。各鼻甲内侧面和鼻中隔之间的空隙称为总鼻道。上、中鼻甲与鼻中隔之间的腔隙称嗅裂或嗅沟。①上鼻甲：位于鼻腔外壁的后上部，位置最高、体积最小，因前下方有中鼻甲遮挡，前鼻镜检查不易窥见。上鼻甲后上方为蝶筛隐窝。②中鼻甲：系筛骨的突出部，是鼻内镜手术的重要标志。中鼻甲后端的鼻腔外侧壁上有一骨孔，称之为蝶腭孔，有蝶腭血管和神经走行。③下鼻甲：为一独立骨片，是3对鼻甲中体积最大者。其附着于上颂骨内壁，后端距咽鼓管咽口1～1.5cm，故下鼻甲肿大时易致鼻塞或影响咽鼓管的通气引流。④上鼻道：内有后组筛窦开口。⑤中鼻道：外壁上有两个隆起，后上方为筛窦的大气房名筛泡，筛泡前下方有一弧形嵴状隆起名钩突，筛泡与钩突之间有一半月形裂隙，称为半月裂孔，其外方有一弧形沟称筛漏斗。额窦多开口于半月裂孔的前上部，其后为前组筛窦开口，最后为上颌窦开口。以中鼻甲为中心的邻近区域结构如钩突、筛泡、筛漏斗、上颌窦自然口等被称为“窦口鼻道复合体”，功能性鼻内镜外科就是以恢复窦口鼻道复合体的正常生理通道为目的的术式。⑥下鼻道：前上方有鼻泪管开口，前部外侧距下鼻甲前端约1.5cm，近下鼻甲附着处骨壁较薄，是上颌窦穿刺的最佳进针部位。
（3）顶壁：呈狭小的拱形，前部为额骨鼻突及鼻骨构成，中部是分隔颅前窝与鼻腔的筛骨水平板，此板薄而脆，并有多数细孔，呈筛状，嗅神经经此穿过进入颅前窝。外伤或手术时易骨折致脑脊液鼻漏，成为感染人颅的途径。
（4）底壁：即硬腭，与口腔相隔，前3/4由上颌骨腭突，后1/4由腭骨水平部构成，两侧部于中线相接，形成上领骨鼻嵴，与犁骨下缘相接，底壁前方近鼻中隔处各有一切牙管开口，腭大动、静脉及腭前神经由此通过。
3.鼻腔黏膜 鼻腔黏膜分为嗅区黏膜和呼吸区黏膜两部分。嗅区黏膜分布于上鼻甲及部分中鼻甲内侧面及相对应的鼻中隔部分，为假复层无纤毛柱状上皮。除嗅区外，鼻腔各处均由呼吸区黏膜覆盖，该区黏膜为复层或假复层纤毛柱状上皮。黏膜内有丰富的静脉丛，构成海绵状组织，具有灵活的舒缩性，能迅速改变其充血状态，为调节空气温度与湿度的主要部分。
4.血管 其动脉主要来自颈内动脉的眼动脉和颈外动脉的上颌动脉。眼动脉在眶内分为筛前动脉和筛后动脉，前者主要供应鼻腔外侧壁和鼻中隔的前上部，后者主要供应鼻腔外侧壁和鼻中隔的后上部。上颌动脉供应鼻腔的分支有蝶腭动脉、眶下动脉和腭大动脉，其中蝶腭动脉是供应鼻腔的主要动脉。蝶腭动脉供应鼻腔外侧壁后部、下部、鼻底部和鼻中隔的后部、下部。眶下动脉供应鼻腔外侧壁前段，腭大动脉供应鼻中隔的前下部。
鼻腔静脉主要汇入颈内静脉。老年人下鼻道外侧壁后部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛，是老年患者常见的鼻出血部位。
5.淋巴鼻腔前1/3的淋巴管与外鼻淋巴管相接，汇人耳前淋巴结、腮腺淋巴结和颌下淋巴结。鼻腔后2/3的淋巴汇入咽后淋巴结和颈深淋巴结上群。
6.神经 包括嗅神经、感觉神经和自主神经。嗅神经由鼻腔嗅区黏膜内的嗅细胞神经纤维集合而成，通过筛板而达嗅球。感觉神经主要来自三叉神经的眼神经和上领神经的分支，主要有筛前神经、筛后神经、蝶腭神经等。自主神经主要司理鼻黏膜的血管舒缩和腺体分泌。
（三）鼻窦
鼻窦为鼻腔周围颅骨含气空腔，按其所在颅骨命名为额窦、筛窦、上颌窦及蝶窦，共4对。
临床上按其解剖部位及窦口所在位置，将鼻窦分为前、后两组，前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦，其窦口均在中鼻道；后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者窦口在上鼻道，后者窦口在蝶筛隐窝。
1.上领窦 在上颌骨体内，为鼻窦中最大者，容积为15～30ml，形似横置的锥体，有5个壁。①上壁：即眶底，故眶内与窦内疾病可相互影响。②前壁：中央最薄并略凹陷称“尖牙窝”，上颌窦手术多经此进入，尖牙窝上方有眶下孔，为眶下神经及血管通过之处。③后外壁：与翼腭窝相隔，上颌窦肿瘤破坏此壁侵及翼内肌时可致张口困难。④内壁：为鼻腔外侧壁的一部分，后上方有上领窦窦口通入中鼻道。上颌窦窦口小、位置高，不易引流，是上颌窦易患炎症的原因之一。⑤底壁：相当于上领骨牙槽突，常低于鼻腔底部，与上列的第2前磨牙及第1、2磨牙根部关系密切。
2.筛窦 位于鼻腔外上方和眼眶内壁之间的筛骨内，呈蜂房状小气房，成年人每侧含4～17个气房。筛窦以中鼻甲基板为界，位于其前下者为前组筛窦，开口于中鼻道，位于其后上者为后组筛窦，开口于上鼻道。
3.额窦 位于额骨内，出生时尚未形成，一般至3岁开始出现，成年后才告完成。额窦的前壁为额骨外板，较坚厚，内含骨髓，后壁为额骨内板，较薄，与额叶硬脑膜相邻，有导血管穿过此壁入硬脑膜下腔，故额窦感染可经此引起鼻源性颅内并发症。
4.蝶窦 位于蝶骨体内，一般3岁才出现，成年发育完成。由蝶窦中隔分为左右两侧，两侧常不对称。顶壁与颅前窝及颅中窝相隔，顶壁凹陷形成蝶鞍底部，故可通过蝶窦行垂体肿瘤摘除术。外侧壁与视神经、颈内动脉、海绵窦和颅中窝毗邻，若损伤可出现致命性大出血及失明。后壁最厚，其后为颅后窝的脑桥。前壁与筛骨垂直板及犁骨后缘相接，参与构成鼻腔顶的后段，蝶窦开口位于前壁的上方。下壁即后鼻孔与鼻咽顶，在下壁外侧部分有一骨管，称翼管，其中有翼管神经通过。
5.血管 上颌窦由鼻后外侧动脉、上颌牙槽后动脉和眶下动脉供应，静脉汇入蝶腭静脉。筛窦由筛前动脉、筛后动脉、眶下动脉和鼻后外侧动脉等供应，静脉汇人筛前静脉、筛后静脉、硬脑膜的静脉、额叶的静脉丛和嗅球。额窦由筛前动脉、鼻后外侧动脉等供应，静脉汇入筛前静脉，也可经板障静脉、硬脑膜静脉汇入矢状窦。蝶窦由颈外动脉的咽升动脉、上颂动脉咽支和蝶腭动脉的分支供应，静脉汇入蝶腭静脉，并有静脉与海绵窦相通。
6.淋巴 鼻窦淋巴汇入咽后淋巴结和颈深淋巴结上群。
7.神经 均由三叉神经第1支、第2支主司。
二、鼻及鼻窦的生理
（一）鼻的生理功能
鼻腔主要有呼吸、嗅觉、共鸣及反射功能。
1.呼吸功能 鼻腔为呼吸空气的通道，有调节吸入空气的温度、湿度、滤过和清洁作用，以保护下呼吸道黏膜适应生理要求，有利于肺泡内氧和二氧化碳的交换。
（1）温度调节作用：鼻腔黏膜的面积较大，且有丰富的海绵状血管组织，具有敏感的舒缩能力，每日可放出热能约70cal，使吸入的冷空气迅速变暖，调节至30～33℃，再经咽、喉调节至与正常体温相近后人肺。
（2）湿润作用：鼻黏膜富于腺体，需要时一昼夜可分泌水分约1000ml，用以提高吸入空气的湿度，防止呼吸道黏膜干燥，使黏膜的纤毛运动得以维持正常的功能。
（3）滤过清洁作用：鼻前庭的鼻毛对粉尘有阻挡滤过作用。较细微的尘埃和细菌进入鼻腔后，被黏膜表面的黏液毯粘住，黏液中有可溶解细菌的溶菌酶，再经纤毛运动向后送达鼻咽腔，经口腔吐出或咽下。因此，保护纤毛运动对维持鼻腔正常生理功能甚为重要。
2.嗅觉功能 含气味的气体分子随吸入气流到达鼻腔嗅沟处，与嗅黏膜接触，溶解于嗅腺的分泌物中，刺激嗅细胞产生神经冲动，经嗅神经到达嗅球、嗅束，再到达延髓和大脑中枢产生嗅觉。
3.共鸣 鼻腔是重要的共鸣器官。若鼻腔因炎症肿胀而闭塞时，发音则呈“闭塞性鼻音”若腭裂或软腭瘫痪时，发音时鼻咽部不能关闭，则呈“开放性鼻音”。
4.反射功能 鼻腔内神经丰富，常出现一些反射现象。如喷嚏，系三叉神经或嗅神经受刺激后而引起先有深吸气，继之强呼气的一阵气流从鼻咽部经鼻腔喷出的动作，可将鼻腔内刺激物清除，为一保护性反射。
（二）鼻窦的生理功能
鼻窦在增加吸入鼻腔空气的温度、湿度、增强声音共鸣、减轻头颅重量等方面都起着一定的作用。
第三节 咽的应用解剖及生理
学习目标
说出鼻咽、口咽、喉咽各部位的结构及其与邻近组织的关系；腭扁桃体的组织学特点；咽的生理功能。阐述咽周围间隙及咽淋巴环的临床意义。简述咽的血管、神经及淋巴。
一、咽的应用解剖
咽是位于颈椎前、上宽下窄、前后扁平的黏膜肌性管道。上起颅底，下至第6颈椎，成年人全长约12cm，前面与鼻腔、口腔和喉腔相通，为呼吸道和消化道的共同通道。
（一）咽的分部
咽自上而下分为鼻咽、口咽和喉咽。
1.鼻咽又称上咽，位于鼻腔后方，上起自颅底，下达硬腭向后延长线的平面。顶后壁呈穹隆状，黏膜内有丰富的淋巴组织集聚呈橘瓣状纵行排列，称咽扁桃体，习称腺样体。咽鼓管咽口位于下鼻甲后端1～1.5cm的鼻咽两侧，周围有散在淋巴组织，称咽鼓管扁桃体。咽鼓管咽口后上方有一隆起，称咽鼓管圆枕。圆枕后上方有一凹陷，称咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位。咽隐窝毗邻破裂孔，鼻咽癌易经此侵入颅内。鼻咽下方与口咽相通，吞咽时，软腭上提与咽后壁接触，鼻咽与口咽暂时隔开。
2.口咽又称中咽，一般所称咽部即指此区，介于软腭平面与会厌平面之间。后壁平对第2、3颈椎，黏膜下有散在的淋巴滤泡，前经咽峡与口腔相通。咽峡是由腭垂、软腭游离缘、两侧腭舌弓和腭咽弓以及舌背共同构成的环形狭窄通道。腭舌弓和腭咽弓之间为扁桃体窝，腭扁桃体位于其中。两弓在顶部连接，形成半月襞，腭舌弓向下呈片状延续到舌根称三角襞。两侧腭咽弓后方有纵向条索状排列的淋巴组织，称咽侧索。在舌根与会厌之间有一正中矢状位的黏膜皱襞，为舌会厌正中襞。舌根部团块样淋巴组织称舌扁桃体。腭部由前2/3 硬腭和后1/3软腭组成。硬腭由上颌骨腭突和腭骨覆以黏膜组成；软腭由腭帆张肌、腭帆提肌、舌腭肌、咽腭肌、腭垂肌等肌肉及固有膜、黏膜组成。
3.喉咽 又称下咽，上接口咽，后壁平对第3～6颈椎，下端在环状软骨下缘平面连接食管，该处有环咽肌环绕。在会厌前方，舌会厌外侧壁和舌会厌正中襞之间，左右各有一个凹陷称会厌谷，异物易停留于此。在两侧杓会厌襞的外后方，各有一凹陷称梨状窝，喉上神经内支经此分布于其喉黏膜下。两侧梨状窝之间，环状软骨板之后方称环后隙，其下方即为食管入口。
（二）咽部的淋巴组织
咽黏膜下有丰富的淋巴组织，较大的淋巴组织团块构成了咽淋巴环。内环由咽扁桃体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成。外环主要由咽后壁淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结以及下颌角淋巴结等构成。其特征是内环淋巴向外环淋巴引流，因此咽部的感染或肿瘤常经此途径由内环向外环淋巴结扩散或转移。
1.咽扁桃体 习称腺样体，位于鼻咽顶后壁交界处，与咽壁间无结缔组织及被膜，表面不平，形似半个剥皮橘子，为复层柱状纤毛上皮所覆盖，有5～6条纵形沟隙。居正中者较深，有时可见胚胎期残余的凹陷，称咽囊。腺样体在幼儿时最显著，一般10岁以后逐渐退化萎缩，成年后完全消失或仅有少许残余。
2.腭扁桃体 习称扁桃体，是咽部最大的淋巴组织。
（1）扁桃体的结构：扁桃体除内侧面外，其外侧面、上极、下极均由结缔组织被膜包裹，此被膜与咽上缩肌相邻，但附着不紧密，其间有疏松的结缔组织充填，形成一潜在间隙，称扁桃体周围隙，是扁桃体周脓肿的发病部位。扁桃体内侧面覆盖鳞状上皮黏膜，黏膜上皮向扁桃体实质陷人，形成6～20个深浅不一的隐窝，称扁桃体隐窝。其中最上方的隐窝最宽大，开口于半月襞之下，称扁桃体上隐窝。隐窝呈管状纡曲深入扁桃体内，易为细菌、病毒存留繁殖，形成感染“病灶”。慢性扁桃体炎患者在扁桃体隐窝口可见由细菌、病毒、白细胞及脱落的上皮所形成的脓栓或干酪样物。
扁桃体主要由淋巴组织构成，内含许多结缔组织网和淋巴滤泡间组织。结缔组织来自扁桃体包膜，包膜结缔组织伸入扁桃体组织内，形成支架或称小梁。在小梁之间有许多淋巴滤泡，滤泡中有生发中心，细胞多成丝状分裂，滤泡间组织分布有发育期不同的淋巴细胞。
（2）扁桃体的血管：腭扁桃体的血供十分丰富，动脉主要来自颈外动脉分支。包括：①腭降动脉，为上颌动脉分支，分布于扁桃体上极及软腭；②腭升动脉，为面动脉分支；③咽升动脉的扁桃体支；④面动脉的扁桃体支；⑤舌背动脉，来自舌动脉，分布于扁桃体下极。静脉血先汇入扁桃体被膜外的扁桃体静脉丛，经咽静脉丛及舌静脉丛汇人颈内静脉。
（3）扁桃体的神经：由咽丛、三叉神经的上颌神经以及舌咽神经的分支支配。
3.舌扁桃体 位于舌根部的淋巴组织，呈颗粒状，大小因人而异，其中央部有类似于腭扁桃体隐窝的凹陷隐窝，有丰富的黏液腺。
4.咽鼓管扁桃体 位于咽鼓管后缘的淋巴组织，炎症时可阻塞咽鼓管咽口而致听力减退或中耳感染。
（三）咽壁的构造
咽壁由内到外分别为黏膜层、纤维层、肌层和外膜层。
1.黏膜层 咽部黏膜除鼻咽部为假复层柱状纤毛上皮外，余均为复层鱗状上皮，并分别与鼻腔、咽鼓管、口腔和喉腔黏膜相延续。黏膜下有黏液腺，分泌液体以湿润咽部黏膜。此外，皮层之下尚有大量淋巴组织，与咽部其他淋巴组织构成咽淋巴内环。
2.纤维层 又称腱膜层，位于黏膜层与肌肉层之间，主要由咽颅筋膜构成。上方附丽枕骨底及颞骨岩部，在咽后壁中线部位形成咽缝，为咽缩肌附着处。
3.肌层 包括咽缩肌组、咽提肌组和腭帆肌组3组肌群。①咽缩肌组：包括咽上缩肌、咽中缩肌和咽下缩肌3对，左右咽缩肌相会于正中的咽缝上。各咽缩肌共同收缩时可使咽腔缩小。②咽提肌组：包括咽腭肌、茎突咽肌及咽鼓管咽肌，咽提肌的各纤维束下端分散止于咽侧壁上，收缩时可使咽、喉上提，咽部松弛。③腭帆肌组：包括腭帆提肌、腭帆张肌、腭舌肌、腭咽肌及腭垂肌，其作用是上提软腭，开放咽鼓管咽口等。
4.外膜层是覆盖于咽缩肌之外，由咽肌层周围的结缔组织所组成，上薄下厚，系颊咽筋膜的延续。
（四）咽的筋膜间隙
1.咽后隙 位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底，下达第1、2胸椎平面，中间的咽缝将其分为左右两部分，两侧以薄层筋膜与咽旁间隙相隔，内有疏松结缔组织和呢巴组织。腭扁桃体、口腔、鼻腔后部、鼻咽部、咽鼓管及鼓室等处的淋巴引流于此。婴幼儿期，咽后隙有较多散在的淋巴组织，以上部位的感染可引起咽后隙感染，有时可形成咽后脓肿。
2.咽旁隙 位于咽后隙两侧，左右各一，形如锥体，仅以薄层筋膜与咽后隙相隔，内侧以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相邻。外侧为下颌骨升支、翼内肌和腮腺包膜深面。后壁为椎前筋膜。茎突及其附着肌又将此隙分为前隙和后隙。前隙较小，又称肌隙或茎突前隙；后隙较大，又称神经血管隙或茎突后隙，内有颈内动脉、颈内静脉及舌咽、舌下、迷走、副神经和颈交感干通过。该隙感染时，感染可沿血管、神经向上侵入颅内。
（五）咽的血管和神经
1.血管动脉来自颈外动脉的分支，有咽升动脉、甲状腺上动脉、腭升动脉、腭降动脉、舌背动脉等。静脉由咽静脉丛流经面静脉而汇人颈内静脉。
2.神经由舌咽神经丛、迷走神经咽支及交感神经构成的咽神经丛，司咽部的运动及感觉。鼻咽上部的感觉由三叉神经所司。
二、咽的生理学
咽为呼吸与消化的共同通道，具有呼吸、吞咽、共鸣、防御、调节中耳气压以及免疫等功能。
1.呼吸功能 咽不仅是呼吸时气体进出的通道，而且咽黏膜内或黏膜下含有丰富的腺体，对吸入的空气有清洁、调温、加湿的功能。
2.吞咽功能 吞咽功能是一种由许多肌肉组织共同参与的反射性协同运动。食物经口腔进入咽腔后，吞咽反射使软腭上举，暂时关闭鼻咽，杓会厌肌和提咽肌收缩以及舌体后缩，使会厌覆盖喉人口，咽的吞咽反射引起喉咽和食管入口的开放，同时咽缩肌收缩，压迫食团下移，食物经梨状窝进入食管，咽肌瘫痪时，则会出现咽下困难或食物反流等现象。
3.共鸣与构语 咽腔为共鸣腔之一，发音时，咽可以根据发音需要而改变形状，产生共鸣，起到增强发音效果的作用。并在软腭、口、舌、唇、齿等协同作用下，构成各种语言。正常的咽部结构与发音时咽部形态大小的相应变化，对语言的形成和清晰度都有重要作用。
4.防御和保护功能 主要是通过咽反射来完成。若有异物或有害物质误咽人鼻咽腔，可借咽肌收缩而阻止其下行，并引起恶心、呕吐反射，有利于异物及有害物质排出。
5.调节中耳气压功能 咽鼓管咽口的开放与吞咽运动密切相关。咽部不断的吞咽动作，可使咽鼓管咽口经常获得开放的机会，使中耳气压与外界大气压得以平衡，以维持中耳正常功能，从而保持正常的听力。
6.免疫功能咽部丰富的淋巴组织是机体重要的周围性免疫器官，是机体防御的一道屏障，尤其是腭扁桃体，含有各个发育阶段的淋巴细胞，包括B细胞、T细胞、浆细胞、吞噬细胞，能产生免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、IgE，既具有细胞免疫功能，又具有体液免疫功能，对侵入机体的有害物质具有积极的防御作用。
第四节 喉的应用解剖及生理
学习目标
说出喉的软骨支架、关节及其韧带，喉的分区及主要结构，喉内肌的分组及其作用，喉的生理功能；阐述喉的血管、神经及喉的软骨膜；简述喉的淋巴、婴幼儿喉部解剖的特点。
一、喉的应用解剖
喉位于颈前正中，上通喉咽，下接气管。喉上端为会厌上缘，在成年人约相当于第3颈椎上缘或下缘平面，下端为环状软骨下缘，约相当于第6颈椎下缘平面。喉是由软骨、肌肉、韧带、纤维组织及黏膜等构成的一个锥形管腔状器官，前面有皮肤、筋膜及肌肉覆盖。
（一）喉软骨
喉的支架由软骨构成。包括会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨、小角软骨和楔状软骨。前3个为单一软骨，后3个成对。
1.会厌软骨 位于喉的上部，扁平如叶状，上缘游离呈弧形，茎在下端，附着于甲状软骨切迹的后下方。会厌分舌面和喉面，舌面组织疏松，发生炎症时易肿胀。
2.甲状软骨 为喉部最大软骨。由左右对称的四边形的甲状软骨板合成，二板在前缘会合形成一定的角度，此角度在男性较小，上端向前凸出，称为喉结，为成年男性的特征；在女性近似钝角，喉结不明显。两侧甲状软骨板后缘向上、下延伸，形成上角和下角。上角较长，下角较短。两侧下角的内侧面分别与环状软骨后外侧面的小凹形成环甲关节。甲状软骨上缘正中处有一 V形凹陷称甲状软骨切迹，临床上常用作辨别颈前正中线的标志。
3.环状软骨 位于甲状软骨之下，下接气管。前部较窄，称环状软骨弓；后端宽阔，称环状软骨板，是喉部唯一呈完整环形的软骨，对保持喉腔通畅甚为重要。
4.杓状软骨呈三角锥形，左右各一，位于环状软骨板的上缘。其底部和环状软骨连接成环杓关节。其沿环状软骨板上缘滑动和旋转时，可使声带张开或闭合。底部前端有声带突，为声带附着处。底部外侧有肌突，环杓后肌附着于其后部，环杓侧肌附着于其前外侧面。
（二）喉韧带与膜
喉体的各软骨之间有纤维状韧带组织相连接如下。
1.甲状舌骨膜 为弹性纤维组织构成，位于舌骨与甲状软骨之间，该膜大部分较薄而疏松，其中间增厚部分称甲状舌骨中韧带。在两侧甲状软骨上角与舌骨大角间的增厚部分，称甲状舌骨侧韧带。喉上神经内支与喉上动脉、静脉自甲状舌骨膜的两侧穿过。
2.舌骨会厌柄带 是位于会厌舌面、舌骨体和舌骨大角之间的纤维组织。会厌、甲状舌骨中韧带及舌骨会厌韧带3者之间称会厌前隙，内充满脂肪。
3.舌会厌韧带 为会厌软骨舌面中部与舌根间连接的韧带。
4.甲状会厌韧带为连接会厌软骨茎与甲状软骨切迹后下方的纤维韧带。
5.喉弹性膜为宽阔的弹性纤维组织，被喉室分为上、下两部。上部在会厌侧缘，甲状软骨板交角线背面与杓状软骨前外侧面之间，构成杓状会厌襞与室襞。室襞边缘增厚部称室韧带。下部称喉弹性圆锥，向下附着于环状软骨上缘；前端附着在甲状软骨板交角线的背面，后端至杓状软骨声带突的下缘。前后附着处游离边缘的增厚部为声韧带。圆锥之前中部，附着于甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间，称环甲膜，其中央增厚而坚韧的部分称环甲中韧带。
（三）喉肌
喉肌分为内外两组。
1.喉外肌 喉外肌将喉与周围的结构相连，其作用是使喉体上升或下降，同时使喉固定。分为升喉与降喉两组肌肉。前者有颏舌骨肌、二腹肌、甲状舌骨肌、下颌舌骨肌和茎突舌骨肌；后者有胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌。咽中缩肌附着于舌骨大角，咽下缩肌附着于甲状软骨的斜线和环状软骨，此二肌在收缩时可影响喉部位置，也属喉外肌组。
2.喉内肌 依其功能主要分成4组。
（1）声带外展肌：其主要作用来自环杓后肌，起自环状软骨背面之浅凹，止于杓状软骨肌突之后部。环杓后肌收缩使杓状软骨的声带突向外转动，使声门变大。
（2）声带内收肌：其中有环杓侧肌和杓肌。环杓侧肌起自同侧环状软骨弓两侧的上缘，止于杓状软骨肌突之前面；杓肌由横行和斜行的肌纤维组成，这些肌束的收缩可使两侧杓状软骨互相接近，以致两侧声带内收而关闭声门。
（3）声带紧张肌：环甲肌。
（4）会厌活动肌：主要有杓会厌肌和甲状会厌肌，前者使喉入口关闭，后者使喉入口开放。杓会厌肌、喉弹性膜的上外侧缘及其外覆的黏膜形成杓状会厌襞。
（四）喉黏膜
喉黏膜的上部与咽黏膜连接，向下与气管黏膜连接。会厌喉面、声带表面、小角软骨与楔状软骨等处的黏膜附着甚紧，而声门下区和杓状会厌襞处的黏膜则有疏松的黏膜下层，故后者易发生肿胀。
（五）喉腔
喉腔内部由于声带的分隔，可分成声门上区、声门区和声门下区3部。
1.声门上区 位于声带上缘以上，其上口通喉咽部，呈三角形，称喉入口。声门上区之前壁为会厌软骨，两侧壁为杓状会厌襞，后壁为杓状软骨。介于喉入口与室带之间者，又称喉前庭。
（1）室带：亦称假声带，左、右各一，位于声带上方，与声带平行，由黏膜、室韧带及甲杓肌组成，外观呈淡红色。
（2）喉室：位于室带和声带间，呈椭圆形的腔隙，其前端向上向外延展成一小憩室，名喉室小囊或喉室附部，此处有黏液腺，分泌黏液，润滑声带。
2.声门区 位于声带之间。声带位于室带下方，左右各一，由声韧带、肌肉、黏膜组成。声带张开时，出现一个等腰三角形的裂隙，称为声门裂，简称声门，空气由此进出，亦为喉最狭窄处。声门裂之前端称前连合，后端称后连合。
3.声门下区 为声带下缘以下至环状软骨下缘以上的喉腔。幼儿期此区黏膜下组织结构疏松，炎症时容易发生水肿，引起喉阻塞。
（六）喉的血管
1.动脉 喉的动脉来源有二：①来自甲状腺上动脉的喉上动脉和环甲动脉；②来自甲状腺下动脉的喉下动脉。
2.静脉 随动脉伴行，汇人甲状腺上、中、下静脉，继而汇人颈内静脉及无名静脉。
（七）喉的淋巴
喉的淋巴主要分为声门上和声门下2组。声门上区的淋巴管甚丰富，主要在杓状会厌襞前端汇合后，向外、前抵达梨状窝前壁，复穿出甲状舌骨膜，与喉上动脉同行，汇入颈总动脉分叉处，二腹肌与肩胛舌骨肌之间的颈深淋巴结上群。其余少数淋巴管汇入颈深淋巴结下群或副神经淋巴链。声门下区的淋巴管较少，穿出环甲膜汇人喉前、气管前和气管旁淋巴结后再进入颈深淋巴结下群。
（八）喉的神经
喉的神经有喉上神经和喉返神经，两者均为迷走神经的分支。
1.喉上神经 在舌骨大角高度分为内、外两支。外支主要为运动神经，支配环甲肌；内支主要为感觉神经，司声门上区感觉。
2.喉返神经 右侧喉返神经在锁骨下动脉上方由迷走神经分出，绕该动脉后，折行向上；左侧喉返神经绕主动脉弓，折行向上。两侧喉返神经均在同侧环甲关节后方入喉。喉返神经分运动支和感觉支，前者支配除环甲肌之外的所有喉内肌，后者司声门下区的感觉。
二、喉的生理
喉的主要生理功能包括：呼吸、发声、保护和屏气功能。
1.呼吸功能 喉是呼吸道的一部分，是空气吸入和呼出的必经之路。声门裂是上呼吸道最狭窄处，通过声带的内收或外展，可调节声门裂大小。
2.发声功能 发声时，由于环杓侧肌、杓间肌及环甲肌等喉内肌的收缩，使双侧声带内收，并保持一定的张力。来自肺部的气流，使声门下压力增高，冲击声带振动后，发出声音。经神经系统调节和唇、舌、软腭等的协调动作，形成不同的语音。
3.保护功能 喉对下呼吸道的保护功能是通过杓状会厌襞、室带和声带的括约作用完成的。由于杓状会厌襞、甲杓肌的收缩，双侧杓会厌襞接触，会厌结节与杓状软骨接近，关闭喉入口，形成保护下呼吸道的第1道防线，使吞咽或呕吐时，食物、液体、呕吐物等不吸入下呼吸道；由于室带内肌纤维的收缩，双侧室带向中线靠拢，可形成防止食物误吸的第2道防线；声带内收，关闭声门是喉保护功能的第3道防线。
4.屏气功能 室带的外形是下面平坦，上面倾斜，游离缘略微向下。平时室带处于外展位，闭合时向中线靠拢后，可防止下呼吸道内之气流外逸，使气管、胸腔内压力增加。室带闭合的时间，可短可长，根据需要而定，咳嗽、喷嚏时，室带快速接触，但持续时间短暂。在排便、分娩、举重时，室带闭合动作缓慢发生，持续时间较长。
第五节 气管、支气管、食管的应用解剖及生理
一、气管、支气管、食管的应用解剖
学习目标
说出气管、主支气管的解剖学特征，食管的生理狭窄；阐述气管、支气管的黏膜特点，食管壁的构成，以及气管、支气管、食管的生理功能；简述气管环的特点。
（一）气管
气管是人体进行呼吸的通道，为呼吸系统的重要组成部分，由一串马蹄形软骨、黏膜、平滑肌和结缔组织连接而构成的管腔，连于喉和左右主支气管之间。软骨作为支架位于气管外层与黏膜下层之间，占管腔的前2/3，称软骨部，后1/3由纤维结缔组织和平滑肌共同组成的坚实膜性结构封闭，无软骨成分，称为膜部，与食管前壁紧密附着。
气管上起于环状软骨下缘，相当于第6颈椎平面，下至气管隆嵴处，相当于第5胸椎上缘水平，总共有16～20个气管环，分为颈段气管和胸段气管。
颈段气管有7～8个气管环，位于颈前正中，上端起于环状软骨下缘，下至胸骨上窝，位置较浅，前面覆盖皮肤、皮下脂肪、筋膜、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌等，第2～4气管环前有甲状腺峡部覆盖，是气管切开的重要解剖标志。胸段气管有9～12个气管环，位于上纵隔内，两侧胸膜囊之间。
气管壁自内向外有黏膜层、黏膜下层、纤维软骨层，外层为纤维和肌肉层。黏膜层为假复层纤毛柱状上皮，含大量杯状细胞；黏膜下层为疏松结缔组织，含有分泌浆液和黏液的两种腺体；外层内含血管、淋巴管及神经。
气管的血液循环主要来自甲状腺下动脉和甲状腺下静脉，其分支分布于颈部气管前面，在胸骨上窝水平气管前面尚与无名动脉及左无名静脉毗邻，在头颈部手术中有重要意义。
气管下端为气管叉，其内面形成一边缘光滑、锐利的矢状嵴突，称为气管隆嵴，是左、右主支气管的分界，也是支气管镜检查时重要的解剖标志。
（二）支气管
支气管结构与气管相似，由软骨环、结缔组织及平滑肌组成，连接气管与肺部，进入肺门后反复分支形成支气管树，依次为主支气管、肺叶支气管、肺段支气管、细支气管、终末细支气管、呼吸性细支气管。呼吸性细支气管又依次分为3级，第3级呼吸性细支气管与肺泡管及肺泡连接。
成年人左、右主支气管约在第5胸椎上缘平面从气管下端分出。右侧主支气管较粗短，与气管纵轴延长线呈20°～30°。左主支气管较右侧长而细，与气管纵轴延长线呈40°～55°，故下呼吸道异物易落入右主支气管。
（三）食管
食管位于消化道上部，为一富有弹性的肌性管道。上接喉咽部，约在第6颈椎平面起自环咽肌下缘，向下行于颈、胸后部，穿过横膈肌裂孔进入腹部与贲门相连，相当于第10～11胸椎平面。成年人食管长度平均25cm，自切牙至贲门约为40cm。
食管有4个生理狭窄部位：第1狭窄为食管入口，前有环状软骨弓，后有环咽肌强有力的收缩，是食管最狭窄处，距上切牙约16cm，为食管异物最好发部位；第2狭窄为主动脉弓压迫食管所产生，距上切牙约23cm，食管镜检查可见其搏动；第3狭窄为左主支管横过食管前壁压迫所致；第4狭窄为食管穿过横膈处，距离上切牙约40cm。
食管壁厚为3～4mm，自内向外依次是黏膜层、黏膜下层、肌层与纤维层。黏膜层为复层鱗状上皮，黏膜下层含有腺体、血管和神经。肌层由内环形、外纵形两种肌纤维组成，包括平滑肌与横纹肌，横纹肌在食管上端，平滑肌在食管中部以下。肌层外有一层薄的纤维结缔组织形成的外膜，无浆膜层。
食管的血供主要有甲状腺下动脉及胸、腹主动脉的分支-食管上段静脉经甲状腺下静脉汇人上腔静脉；中段汇人奇静脉；下段汇入门静脉系统。因此，门静脉高压时，食管下段静脉充盈曲张。
食管由交感、副交感神经支配，主要来自上、下颈交感神经节与迷走神经。食管淋巴引流的趋势是：纵向引流大于横向环形引流，食管上2/3主要引流向口侧，下1/3主要引流向肛侧，食管癌多纵向转移至远处淋巴结。
二、气管、支气管、食管的生理
（一）气管、支气管的生理
1.呼吸调节功能 气体由上呼吸道经气管、支气管进入肺部才能进行气体交换，气管、支气管不仅是吸入氧气、呼出二氧化碳的通道，对呼吸还有调节作用。吸气时，气管、支气管扩张，刺激气管、支气管平滑肌中的感受器，冲动由迷走神经纤维传至延髓呼吸中枢，抑制吸气中枢，于是吸气转为呼气。呼气时，气管、支气管缩小，对感受器刺激减弱，进而减少了对吸气中枢的抑制，吸气中枢又逐渐处于兴奋状态，开始了又一次的呼吸周期。
2.清洁功能 呼吸道的清洁作用，有赖于气管、支气管内黏液与纤毛的协同作用。正常纤毛呈有规律、有节奏的运动，将黏液及其附着的异物、细菌向外排出。此外，气管、支气管对吸入的气体有加温、加湿的作用。
3.免疫功能 包括非特异性免疫与特异性免疫。非特异性免疫以黏液纤毛廓清作用和非特异性可溶性因子抗感染最重要。特异性免疫包括体液免疫与细胞免疫。
4.防御性咳嗽和屏气反射 气管、支气管黏膜下具有丰富的主要来自迷走神经的传人神经末梢，机械性或化学性刺激均能引起咳嗽反射，并反射性引起呼吸暂停，声门关闭，支气管平滑肌收缩，使气体不易进入下呼吸道。
（二）食管生理学
食管的主要生理功能是传输作用，食物由口腔进入食管后不能被消化和吸收，通过其蠕动将食团送人胃中。食管与胃之间无括约肌，在贲门以上的食管有一段长4～6cm的高压区，可阻止胃内容物反流人食管，起到类似括约肌的作用。
第六节 颈部的应用解剖
学习目标
说出颈部的分区、颈部的主要肌肉、血管、神经；阐述颈部的淋巴结特点。
一、颈部的分区
颈部以两侧的斜方肌前缘为界，分为前方的固有颈部和后方的项部。
固有颈部
通常所说的颈部即指固有颈部，可见胸锁乳突肌、胸骨上窝、锁骨上窝、甲状软骨、环状软骨等体表标志，解剖上以胸锁乳突肌前、后缘为界，划分为颈前区、胸锁乳突肌区及颈外侧区。
1.颈前区 上界为下颌骨下缘，两侧以胸锁乳突肌前缘为界，内界为颈正中线。颈前区以舌骨为界分为舌骨上区和舌骨下区。
（1）舌骨上区：包括颏下三角和下颌下三角。颏下三角位于两侧二腹肌及舌骨体之间，内有数个淋巴结。下颌下三角位于二腹肌前、后腹与下颌骨下缘之间，左右各一，内有颌下腺及血管、神经和淋巴结。
（2）舌骨下区：包括颈动脉三角和肌三角。颈动脉三角位于胸锁乳突肌前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之间，颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉、迷走神经位于此三角深面。肌三角边界为颈前正中线、胸锁乳突肌前缘和肩胛舌骨肌上腹之间，内含喉、气管颈段、食管颈段、甲状腺、甲状旁腺、喉上神经及喉返神经等重要结构。
2.胸锁乳突肌区 为胸锁乳突肌本身所覆盖区域。
3.颈外侧区 边界为胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨。肩胛舌骨肌下腹在此区斜行穿过，将其分为上方的枕三角和下方的锁骨上三角。枕三角又称肩胛舌骨肌斜方肌三角，位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘与肩胛舌骨肌下腹之间，有副神经通过。锁骨上三角又称肩胛舌骨肌锁骨三角，内含臂丛、锁骨下静脉、胸导管颈段、胸膜顶及肺尖。
二、颈部的肌肉、血管与神经
（一）颈部的肌肉
颈部的肌肉主要有胸锁乳突肌、舌骨上肌群和舌骨下肌群。
1.胸锁乳突肌 起自胸骨柄、锁骨上缘内1/3，斜向后方止于乳突外侧面，是颈部外科重要的肌性标志。在其深面有颈深筋膜形成的颈动脉鞘，鞘内包裹颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走神经。
2.舌骨上肌 群包括二腹肌、茎突舌骨肌、下颌舌骨肌和颏舌骨肌，其中二腹肌是舌骨上部的重要标志。二腹肌后腹的深面有颈内静脉、颈内动脉、副神经、迷走神经、舌下神经、枕动脉、颂内动脉及面动脉等结构。
3.舌骨下肌 群分为深、浅两层。浅层为胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌；深层为胸骨甲状肌。这些肌肉扁、薄、细长，又称为带状肌。
（二）颈部的血管
颈总动脉是颈部的主要动脉，左、右各一，左侧起自于主动脉弓，右侧起自于无名动脉。颈总动脉在甲状软骨上缘平面分为颈内、外动脉，在颈内、外动脉根部之间有颈动脉体，是化学感受器，当血液化学成分发生变化时，可反射性的调节呼吸。颈内动脉起始部略呈球形膨大，称为颈动脉窦，是一种敏感的压力感受器，受刺激后可反射性降低心率和血压。颈外动脉在颈部有如下分支：甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、枕动脉、耳后动脉、咽升动脉、颞浅动脉和上倾动脉。颈内动脉自颈总动脉发出后，穿颈动脉管直接入颅，在颈部没有分支，是脑部血供的主要来源。颈部的静脉有颈外静脉和颈内静脉，颈内静脉为位置比较表浅的静脉，接受脑、颜面和颈部的静脉血。
三、颈部的筋膜及筋膜间隙
颈部的筋膜分浅、深两层。浅筋膜即皮下结缔组织，包绕颈阔肌。颈深筋膜由致密结缔组织构成，位于浅筋膜及颈阔肌的深面，分浅、中、深3层。颈深筋膜浅层又称封套筋膜，环绕颈部形成一总鞘；中层又分为脏层和壁层，脏层包绕颈部的喉、气管、咽、食管及甲状腺等器官，壁层上连舌骨，下延为心包纤维膜，在外侧形成颈动脉鞘，后上部形成颊咽筋膜；深层为椎前筋膜，上连颅底，向下人胸腔延至前纵韧带，覆盖椎前肌、斜角肌、臂丛及锁骨下血管。
上述各层筋膜在颈部形成多个筋膜间隙，主要包括胸骨上间隙、舌骨上间隙、气管前间隙、咽后间隙、咽旁间隙和椎前间隙等。
四、颈部的淋巴组织
颈部有较多的淋巴结，各淋巴结之间有相互贯通的淋巴管相连形成淋巴网链，接纳头、颈及部分胸和上肢的淋巴。淋巴结依其所在层次不同分为浅层和深层淋巴结，以深层淋巴结意义最为重要，其沿颈内静脉、副神经及颈横血管排列。颈深层淋巴结分3组。
1.颈内静脉淋巴结 上起自颅底，下达颈根部，沿颈内静脉全长排列，通常以舌骨、肩胛舌骨肌上腹和颈内静脉交界处为界，分为颈深上、中、下组淋巴结，接受不同区域的淋巴引流，右侧汇人淋巴导管，左侧汇人胸导管。
2.副神经淋巴结 沿副神经的走行排列分布，接纳枕部、耳后及肩胛上淋巴，汇入颈深上淋巴结和锁骨上淋巴结。
3.锁骨上淋巴结 在锁骨上窝内，沿颈横动脉排列，接受副神经淋巴结、胸上部、乳房及上肢引流区的淋巴，汇入颈深下淋巴结。
（李立 刘领波 高永平 王纪凤 葛程旺 刘会清）
