《伤寒论》和《温病条辨》都是中医学治疗急性热病的专著，运用恰当则取效神速，是学习中医学必读之经典性著作。今结合验案，谈谈个人运用伤寒、温病理论指导临床实践的肤浅体会，仅供同道们参考。
一、验案举例
(1)张××，男，38岁，干部，住院号5636(京西矿务局医院)，会诊日期1961年2月21日。
问诊：主诉高烧4日不退。
4月16日晚饭吃过蒸菜后，上腹部感到不舒服，至夜12时，上腹部胀满疼痛，并泻稀大便三次，均为消化不好的食物，无脓血，无里急后重，虽恶心欲呕，但吐不出，即于17日晨5时，送北京某医院急诊，经验血、查大便，诊断为急性肠炎而收住医院治疗。
入院后，经用呋喃西林、输液等积极治疗，腹痛、腹泻很快即止住。但次日体温很快即自37. 5～38℃升到39. 3℃，高热不退。三天多来虽用青霉素、链霉素、合霉素等多种抗生素以及酒精拭浴，灌肠并注射复方奎宁，内服撒烈痛、阿司匹林等多法治疗，高热仍有升无退，有时高达40℃以上，每天下午病情加重，至19日夜，病人神昏谵语，寻衣摸床，不能安睡。请某医科大学西医师会诊，查白细胞9. 0×109／L，中性粒细胞85%，血沉26mm／h，肥达氏试验(-)，外裴氏试验(-)。当时考虑为：①沙门氏菌属感染。②高热待诊。加强抗生素治疗，仍未效。于21日下午邀余会诊。
现症头痛头胀，烦躁不安，高热口渴，喜冷饮，胸脘痞满，欲呕不出，饮食不进，大便4日未行，小便黄赤，下午4时以后，神志渐不清，夜间谵语，不认亲疏，并有寻衣摸床、撮空引线之症，已两夜不眠。
望诊：发育正常，面红目赤，高热病容，神志轻度不清。舌苔黄厚少津，中部褐黄略黑，恶热，不愿盖衣被，身无汗，只头上有汗。
闻诊：气粗声高，口有热臭味。
切诊：脘腹部痞满拒按，腹部发胀，肝脾未触及，四肢正常。脉象洪滑而数。
辨证：据其面赤壮热，但恶热不恶寒，大便数日未行，口渴喜冷饮，胃满不欲食，日晡神蒙，夜间谵语，寻衣摸床，舌苔黄厚，脉象洪数，知为阳明实热之证。但再观其尚有恶心欲呕，头痛、头胀、胸脘痞闷，头汗出，脉洪等症，知表邪及阳明经热邪尚未完全清解，化热之实邪尚未全部内结于阳明之腑。四诊合参，诊为阳明实热，经表之邪未全罢之证。
治法：先拟辛凉清解，以后继以急下存阴。
处方：银花12g，连翘12g，桑叶9g，菊花6g，荆芥6g，薄荷3g(后下)，生石膏30g(先下)，知母6g，黄芩9g，栀子9g，焦三仙各9g，焦槟榔6g。1剂。
二诊(4月22日)：药后全身有汗，身热渐退(曾一度降至正常，但很快又升至37. 8～38℃)，头已不痛，口渴引饮，腹部痞满拒按，手足運然汗出，今晨进稀米汤一小碗，大便秘结，5天未行，舌苔黄厚腻，脉象滑而略数，重按有力。据此脉症，知病邪已内结于阳明之腑，成为阳明腑实之证，可用急下存阴法，以大承气汤加味治之。
处方：生大黄24g，川厚朴15g，枳实22g(切)、芒硝22g(切)，焦三仙各12g，川连9g，槟榔12g，清半夏15g，陈皮12g。1剂。两煎共煎至400ml，分两次服。嘱服第一次药后，过4～5小时如泻下大便，则停服第二次药，如无泻下，即继服第二次药。
三诊(4月23日)：上药服第一次后，大便一次量不多，通过电话联系，嘱其将第二次药服1／2量，药后共泻下3次。体温已降到正常，夜已能安卧，亦能进食，口中渐和，但有时嗳气，小便深黄，舌苔渐化，脉象右手滑，已不数，左手脉已近正常，右手脉稍大于左手。拟再调和中焦，处方如下：
生代赭石18g(先下)，旋覆花9g(布包)，清半夏9g，焦三仙各9g，炒枳实9g，陈皮6g，竹茹9g，厚朴6g，知母6g，炒黄芩9g，生甘草3g。2剂。
四诊(4月27日)：体温一直正常，脘部重按微有发堵，偶有右侧头昏，大便一日两次，色黄成形，饮食渐近正常，小便深黄。舌苔右半边尚白厚，脉略滑。再拟调理中焦，以善其后。
处方：厚朴6g，枳实6g，枳壳9g，陈皮6g，竹茹9g，清半夏6g，葛根9g，炒川连3g，制香附6g，菊花6g，大腹皮6g，竹叶、灯心为引。2剂。
4月29日痊愈出院。
5月中旬与6月下旬，两次追访：出院后，身体健康，一直上班工作。
(2)程××，女，48岁，邯郸纺织二厂工人，初诊日期1980年5月31日。
问诊：主诉发烧50天。
1980年4月初，突然高烧，体温高达39℃以上，咽痛。白天体温稍降，晚间则增高，本厂医务室查血沉80mm/h，白细胞正常，左侧颈淋巴结肿大，疑为淋巴结核，经用阿司匹林、链霉素等治疗，体温有下降趋势(37. 8～38. 5℃)，则于5月初住入×××医院诊治，经肌注青霉素、链霉素，口服红霉素、阿司匹林、氢化可的松等治疗，体温仍不能控制而且血沉又上升到102mm／h小时，血红蛋白93g/L，白细胞数为11. 4×109／L，分类：中性粒细胞64%，淋巴细胞36%，抗链“O”1∶625，血中未找到红斑狼疮细胞。尿常规：红细胞7～8个／视野，白细胞5～7个／视野。肝功能正常，心肺检查(-)。因未能确诊而于1980年5月底以“发烧待查”出院，1980年5月31日来我院门诊就诊。
现仍每日发烧，体温白天37. 8～38. 5℃，晚上38. 5～39℃，发烧之前先感到有些怕冷，很快即发烧。口苦，呕恶欲吐，汗出恶风，胸闷，食欲不振，大便干燥。
望诊：发育、营养正常，高烧病容，意识清楚，体位自如，舌苔厚腻而黄。
闻诊：言语声音略低，呼吸正常。两肺听诊(-)。
切诊：左侧颈淋巴结肿大，有压痛。肝脾不大。体温38. 5℃。脉象左手滑，右手沉、滑、细。
辨证：定时寒热，月余不解，舌苔厚腻，脉见滑象，食欲不振，胸闷，呕恶欲吐，知为邪伏少阳，膜原伏湿；结喉左侧有小结肿痛，知为湿热蕴而生毒，聚而不散。综观脉症，诊为湿热伏于少阳之证。
治法：和解少阳，化湿清热。
处方：柴胡桂枝汤和白虎汤随证加减。
柴胡15g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，川桂枝10g，白芍10g，焦槟榔10g，草果10g，生石膏40g(先煎)，知母1g，生甘草3g，粳米12g。水煎服，3剂。
方义：本方以柴胡桂枝汤和解伏于半表半里之邪为主，辅以白虎汤以清弥漫于全身之邪热，又加槟榔、草果以化伏于膜原之湿浊为佐使。
二诊(6月3日)：药后发烧减轻，午后及夜间自觉身体温度下降，自汗已止，寒热亦退。舌苔黄，中部厚腻。脉象右手略滑，左手沉滑，右手脉大于左手脉。药已合宜，再守前法出入。
柴胡18g，黄芩10g，半夏10g，党参6g，草果12g，元参15g，蚤休12g，生石膏30g(先煎)，佩兰10g，青蒿15g，知母10g，生甘草3g，粳米10g。水煎服，4剂。
三诊(6月6日)：近三天来，白日已不发烧，晚饭后仍有低热(体温37. 1～37. 4℃)，睡眠比以前好转，恶心已除。舌苔黄，中部厚腻渐退，食纳已好。脉象沉滑，已见缓、静之意。再守前方出入。
柴胡15g，黄芩10g，焦槟榔10g，半夏10g，党参6g，草蔻6g，草果10g，元参15g，蚤休12g，青蒿15g，佩兰10g，地骨皮9g，生甘草3g。5剂。
四诊(6月10日)：没有再发烧，体温已正常，面色已现润泽，精神转佳，饮食正常，尚感有些乏力。舌质略暗，舌苔中部及根部略黄、稍厚。再以前方稍事加减。
柴胡15g，黄芩10g，半夏10g，党参9g，草果10g，草蔻8g，槟榔10g，青蒿15g，藿香10g，元参20g，蚤休12g，地骨皮10g。水煎服4剂。
五诊(6月17日)：病情稳定，体温一直正常，颈部已不痛，左侧肿大的淋巴结已消退，不肿不痛。活动时尚感疲乏无力。舌质略暗，舌边有轻度瘀斑，舌苔已化为薄白。脉象和缓略沉，两手基本相同。投上方(加红花10g)12剂。
六诊(7月4日)：面已润泽，精神好，身体感到渐有力，舌脉无大变化。再投上方7剂。
7月15日追访：一直未再出现发烧，面容光润，精神佳，无自觉症状，舌苔薄白，中部微黄。脉象沉略弦。表里已和解，发烧之证已痊愈。准备过两天即回邯郸。
二、理论分析
1. 第一例的辨证根据
《内经》：“阳明之脉……阳盛则使人妄言骂詈，不避亲疏而不欲食，不欲食故妄走也。”《伤寒论》：“阳明之为病，胃家实是也。”《温病条辨》：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便秘，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。”《中藏经》：“足阳明……热则面赤如醉人，四肢不收持，不安眠，语狂目乱，便硬者是也。”据此诊断为阳明实热之证。
治热须分辨真假，假热则大便不燥，尿不赤，脉大而虚，身虽热而不炙手，能卧，言语声不高亢，虚烦一阵之后即可安卧，能盖衣被，口干不欲饮，面红如妆，足膝冰冷，舌苔润而不黄焦，脉象沉细、弱、微等。
据以上分析，本病人为真热、实证无疑，据《伤寒论》六经辨证来看，知热邪已转入阳明经，故诊为阳明实热之证。
2. 例一为什么第一诊时不用下法
仲景先师在《伤寒论》中曾告诫后人：“(伤寒)呕多，虽有阳明证不可攻也。”“胃家实不大便，若表未解及有半表者，先用桂枝柴胡和解之乃可下也。”“阳明病，心下硬满者，不可攻之。”《温病条辨》在阳明温病篇中也明确指出：“面目俱赤……阳明温病也。脉浮洪燥甚者，白虎汤主之，脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。”“阳明温病，无汗，小便不利，谵语者，先与牛黄丸，不大便，再与调胃承气汤。”后世医家也有“伤寒攻不厌迟”的经验。细查本病人不但尚有头痛、气粗、无汗、脉洪数等太阳阳明证未全罢之症，而且还有欲呕不出、胸脘痞闷、不欲食等症，说明热邪尚未结实于阳明之腑，未见腹部出现“痞满燥实坚”等急下存阴之证候。综合前人理论与经验，知本病人目前尚不可攻，故先用银花、连翘、桑叶、菊花、荆芥、薄荷辛凉轻平之品为主解散在表之余邪，辅以生石膏、知母辛凉重剂以清阳明经弥漫之热，佐以黄芩、栀子以助清热，使药焦三仙、焦槟榔助消化而振胃气。药后，果然头痛、气粗、欲呕、胸脘痞闷、脉洪等忌下症已除，并且出现了“運然汗出，腹部痞满拒按，下午四时以后发热谵语、寻衣摸床，脉象滑而略数、重按有力，大便秘结(五天未行)等应攻下之症。正如《伤寒论》所说：“手足運然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”“阳明谵语，有潮热……宜大承气汤下之。”细辨脉症并结合古训，故毫不犹豫地投以大承气汤(加味)急下以存阴津。又恐药不胜邪，热邪伤正，很快又变他证，故重用其量，使其足以胜邪，并且一次煎出足够两次服用之量，以备急需时马上即可服用。方中除了以枳实、厚朴、大黄、芒硝(大承汤)为主以外，还加用了川黄连、清半夏，以清热和胃，并寓“泻心”之意；焦四仙导滞消积；陈皮理气和胃，以助其病始时吃蒸菜所伤之胃气尽快恢复。经过精心组织方药，终于取得了神速的疗效。
3. 从例一体温变化情况看治法变化
服第一剂清解药后，体温曾一度下降到37℃，但因发病时日已多，并且初病时有伤肠胃之病史，邪气随泻后正虚而内侵，外邪虽清解，但内侵入里之邪尚未清除，故体温很快又升到38℃(恐日晡及夜间还要更高)，并辨清已是阳明腑实证，及时投与了大承气汤(加味)，得泻3次。遵照“先解表后清里”之大法治疗，表里之邪俱清除，故自泻后，病人即很快安睡，真出现了“覆杯即卧”的效果。自此体温即降至36℃(±)未再升高，脉象左手已近正常，已不数，真出现了前人所说“脉静身凉”的病愈情况，真正体会到古人不欺我(参体温变化示意图)。
4. 方药运用
第二例，因有“口苦”“呕恶”“嘿嘿不欲饮食”以及“定时寒热”等，故用小柴胡汤法，又因还有“头痛、汗出恶风”等症，知表未全解，故加桂枝汤。在定时寒热时，热多寒少，又据仲景先师在《金匮要略》疟疾篇中“有定时寒热，热多寒少者用柴胡白虎汤”的论述，故又结合了白虎汤。更值得深思的是为什么发热50多天而缠绵不退，结合其右手脉滑、舌苔腻，知其夹有湿邪，湿热则缠绵难退是其特点。湿热久郁，渐变秽浊毒热之邪，故颈部淋巴结肿大。结合目前患者为半表半里证，正与吴又可《瘟疫论》中达原饮方主治证候之邪客膜原证相符合，膜原亦属半表半里之分，邪客膜原，亦可见憎寒壮热，每月1～3次发作，胸闷呕恶，头痛烦躁等症，据此故知本病人湿浊之邪是伏于膜原，共同为患。吴又可先生曾说：“此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减，又不可下，下之徒伤胃气，其渴愈甚。”故创“达原饮”，用“槟榔能消能磨，除伏邪为疏利之药，草果辛烈气雄，除伏邪盘踞……”因而又把该方中的主药槟榔、草果结合了进来，后又加草蔻，芳化开达伏于膜原之秽浊湿热之邪，并助和解半表半里之力。本病人因已发烧50多天，邪热退后，又遗有37. 1～37. 4℃的低热，故又结合《温病条辨》青蒿鳖甲地骨皮汤的精神，把鳖甲换为元参，元参还有解毒消瘰疬之效，养阴而不腻。加蚤休助解毒，加藿佩芳香化湿浊。经过这样精心组织方药，运用伤寒、温病、瘟疫等理论，使这个发烧近两个月的病人三诊即退热，六诊即痊愈。
5. 伤寒理论与温病理论的运用
《伤寒论》是中医治疗急性热病的专书，并且是辨证论治的创始者，为医学之圭臬，医方之鼻祖，但是，事物是不断发展的，《伤寒论》问世以后，又经过唐、宋、金、元、明、清等历代医家的实践探索，渐渐又总结出温病理论，以《温病条辨》为其代表著作，补充了《伤寒论》的不足，提高了临床疗效，使中医治疗急性热病的理论有了很大进步与发展，使中医学辨治急性热病的规律渐臻完善。《伤寒论》中也曾指出“发热而渴者为温病”，但因其书本为《伤寒论》，故详论了伤寒的辨证规律。《温病条辨》中第一方即是桂枝汤，中焦温病中，也用了白虎汤、承气汤等等，并创拟了宣白承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤等许多治疗急性热病卓有良效的方剂。说明伤寒中有温病，温病中也有伤寒，所以说伤寒与温病是统一的，不要人为地分派、分家。
从第一例来看，据其面红目赤，脉数，呼吸俱粗(气粗)，谵语，胸腹坚满拒按，喜凉饮，日晡益甚，舌苔焦黑等症，均符合《温病条辨》中焦篇阳明温病的记述；再从其但恶热不恶寒，運然汗出，腹部痞与燥实，大便秘结(五日未行)，夜间谵语，寻衣摸床等症来看，也完全符合《伤寒论》阳明证的论述。从治法来看，无论是《伤寒论》或《温病条辨》，都同样主张表证未清又有里证者，要先解表后清里。所以我用的是伤寒法也是温病法，第一方温病法为主又兼伤寒法，第二方伤寒法为主又结合温病的护胃思想以及凉膈散的精神，这是由疾病证情的客观需要而制定的治疗法则，绝对不可主观、刻板地去专遵伤寒或专遵温病，而主要的是要尊重疾病的客观存在和治疗所需，该用伤寒理论就用伤寒理论，该用温病理论就用温病理论，需要两者合用则两者合用。第二例则不但温病、伤寒理论一起同用，而且还结合了《温疫论》中“达原饮”的理论(瘟疫论是温病理论发展过程中，温疫名家吴又可独具慧眼创立的，使温病理论更加丰富、更加全面)。正因是一心为病人广收博采，才使这已发热50多天的病人很快得到痊愈。所以再说一句，不可人为地分家、分派，要以提高疗效、治好病人为准则。正如前人所说：“病有千端，法有万变，圆机活法，存乎其人。”总之，伤寒的理论和温病的理论，是经得住临床实践考验的理论，我们都必须精心学习，深入研读，而将其发扬光大，才能为人类的保健事业作出贡献！
