从KAPB行为研究、行为干预研究到临床治疗实验领域内开展了大量的研究项目。例如,在乌干达西南部的乡村地区进行了两次引人注目的研究项目,一个是在Masaka地区的Kyamuliibwa的医学研究委员会开展的项目,另一个是哥伦比亚大学在Rakai地区的合作研究项目。这两项研究项目显示了政府和外部研究人员之间积极合作并通过培训和支持乌干达病毒研究中心的工作人员,大幅度提高了乌干达科研工作者的研究水平和工作能力,并为乌干达全国艾滋病控制规划和有关医院以及其他非政府组织提供了实验室技术服务。
以上两项研究项目的起始阶段均进行了大量的社区咨询。参与项目的科研工作者就生活在社区中。若干年以来,这些项目的研究成果被应用于改进社区艾滋病预防服务工作。例如,根据研究成果和社区的要求,开展了两个项目提供性病治疗与咨询,以及艾滋病患者的家庭护理等方面的服务。
以社区为干预基地的研究,如最近结束的对性病患者的大规模治疗及正在进行的治疗性病与健康教育的比较研究密切了科研工作者与社区组织的联系。这些研究的建立是作为以社区为基础的定期(每六个月)监测研究以了解社区内艾滋病流行状况。研究观察的结果还证实了国家艾滋病哨点监测数据所显示出的感染率下降。这些项目的结果还表明艾滋病在特定年龄人口,尤其是在青年中的新感染率开始下降。
三、对成功与否的测量
在最近十年中,乌干达政府作出了政治承诺,与慈善团体、双边组织和多边组织、国际的和当地的非政府组织、社区组织、艾滋病患者和病毒携带者组织以及宗教组织共同努力与艾滋病作斗争结合起来,在下列几方面取得了一定的成功:
1.在国内开展的几次调查均显示,人们对艾滋病的认识达到了80%以上,人们对预防艾滋病措施如使用避孕套作出积极反应,持接受态度。在基层医疗保健单位,要求提供消毒设备和/或一次性注射器和针头;在社区,传统的接生人员均要求使用保护性手套;传统的外科包皮环切术现在使用消毒手术刀,或者每个病人单独使用一把手术刀,而不像从前那样用一把手术刀连续为很多病人做手术。
2.要求自愿检测的人日益增多,人们对检测设施的需求也越来越高。越来越多的青年伴侣进行婚前检查。在检测现场,很多人要求提供避孕套。
3.在青少年中针对性地普及艾滋病预防知识,使得13岁至19岁、19岁至24岁的青少年中艾滋病病毒新感染率下降。
4.不断增加咨询服务机构,使艾滋病患者和病毒携带者能够更有效地采取预防措施。
5.艾滋病患者和病毒携带者独立网络的建立,使得他们更加自尊,更有归属感,分享隐私,打破了人们对于艾滋病患者的歧视。
政府机构与非政府组织、社区组织和宗教团体的合作,使得预防艾滋病工作更为有力。政府提供的资源通过非政府组织实施干预战略,制定中期规划,监测流行趋势,提供技术援助、培训、监测以及评估。建立的自助团体如非政府组织、社区组织和艾滋病服务组织为共同的利益而结合在一起,使保健服务及预防信息在基层的覆盖面更广。政府制定了与国际捐资机构合作的战略计划,例如乌干达/联合国开发计划署预防艾滋病和扶贫规划、世界银行地区卫生服务项目、控制性传播感染项目以及晚期病人的MILDMAY临终关怀计划。政府根据社会各方面要求,建立专门收治晚期艾滋病患者和病毒携带者的姑息疗法医院。
流行病学依据
自从1989年以来,乌干达卫生部性病/艾滋病控制规划在围产期哨点人群中监测艾滋病的感染率。最近的研究证实,在一些哨点的围产期妇女中艾滋病感染率在下降。另有来自Mulago医院对怀孕妇女的研究和艾滋病信息中心对自愿来到医院检查和咨询者的研究表明,这些人群中艾滋病的感染率亦有所下降。通过这个监测系统数据分析,城镇地区的哨点人群中艾滋病感染已出现下降的趋势,一组来自KyamulibawaMasaka的合作监测数据证实,在Masaka乡村地区的成年青年男女的艾滋病新感染率也在趋于下降。
这些观察资料促使在全国五个地区进行人群调查以验证这种下降趋势。这些调查得出如下结果:
68%的受访者报告,在过去的五年中因为对艾滋病的认识而改变了行为。具体地说有如下改变,即“保持一个性伴侣”,对其忠诚,节制性欲以及使用避孕套。避孕套的使用有所增加。例如,在首都坎帕拉市,1989年只有7%的人使用避孕套,而1995年使用避孕套的人增加到24%。主要体现在15岁-19岁的人群中,该年龄段女性人群中使用避孕套的人数增加了三倍。在坎帕拉市,有64.2%的男性在与非固定性伴侣发生性行为时使用避孕套。年轻人首次发生性关系的年龄显著推迟。同1989年相比,15岁-19岁年龄组中发生性行为的比例下降。
经验教训
乌干达的一个主要经验是,有效预防艾滋病病毒感染不能仅仅依靠单一部门。因为艾滋病不仅仅是卫生问题,所以预防艾滋病工作不能仅仅依靠公共卫生措施。大量的艾滋病患者和病毒携带者、孤儿和寡妇对社会经济造成很大的影响,随之而来的是,艾滋病流行的社会影响对政府部门、社会服务机构和劳动力供给等造成的影响也不容忽略。因此,国家必须改变策略,采取多部门合作的方式来防治艾滋病。
另一个经验是,如果没有社区的积极参与,单靠个人承担义务,艾滋病感染的预防就不能取得成功。社区首领参与所有的干预活动是非常重要的,由于他们既是社区的一分子,又是社区的领导者,他们的参与使得他们在动员和调动民众的积极性的过程中起着催化剂的作用。如果只重预防而忽略了对艾滋病患者和病毒携带者的医疗关怀,控制艾滋病的工作将如同“竹篮打水一场空”。动员艾滋病患者和病毒携带者参与各个层次的活动并将其作为关键性的预防措施之一是十分必要的。因为传播艾滋病需要两个人,一个是病毒感染者,而另一个还未感染该病毒。
在预防性干预措施的实施过程中,尚有一些不足之处:
(1)健康促进信息的重点主要放在还未感染艾滋病病毒的人群,而对已经感染艾滋病病毒的人群则重视不够;(2)对艾滋病患者和病毒携带者缺乏基本的治疗护理服务。
此外还存在以下不平衡:(1)乡村与城镇的差距:城镇地区各种新闻媒介的覆盖面远比乡村广泛;艾滋病预防组织更倾向于在基础设施较好的城镇地区开展工作,因此在城镇地区,接受避孕套的比例要比乡村高,在城镇地区也比乡村地区更容易得到避孕套。(2)女性和男性获得艾滋病预防知识方面的差距:无论是在乡村还是在城镇地区,男性比女性更容易得到预防艾滋病的知识。在乌干达今后的艾滋病防治规划中,这些领域仍需加强。
防治策略的效果与评价
通过社区组织与政府合作开展的人类免疫缺陷病毒(HIV)预防项目,证明了在降低艾滋病传播和增强社区对艾滋病的支持和意识方面的有效性。虽然国与国之间采用的方法有所不同,但是本文介绍的个案清楚地说明,以下的共同因素对于开展和保持成功的预防项目至关重要:
---政治意愿和政府支持;
---社区动员和参与;
---社区、政府和私营机构之间的联合和网络;---社区能力建设;
---病人的参与;
---创建安全和支持性环境;
---多部门参与方法;
---研究者的参与和项目评价。
社区组织包括一系列不同的实体,它们能否按照预防项目的内容有效地行使职能取决于其所工作的社区内的授权和代表性。社区组织主要是以社区为基础的机构,与社区密切合作,雇佣社区内人员,由社区内或社区外的人员管理。非政府组织与政府相独立,通常参与基层活动。
以社区为基础的机构、非政府组织和艾滋病服务机构之间的区别并不明确,进行艾滋病防治工作的非政府组织比较多。包括通过兴趣小组以及由受该疾病流行影响最大的人群组建的机构,例如:乌干达由艾滋病病毒感染者及艾滋病病人创建的艾滋病援助组织(TASO),泰国性工作者建立的EMPOWER,澳大利亚男同性恋组织的艾滋病社团。非政府组织也可以是大型的国际发展机构,例如:红十字会、救世军,他们通常在所工作的社区之外独立运作,但是经费资助机构与社区工作很密切。
很多以社区为基础的艾滋病机构的组成是因其所在社区对此疾病的关注,或是因为对所出现的疾病流行问题没有其他现行的解决手段。这些组织通常以“自我帮助”方式,通过在社区内开展活动而减轻社会问题。它们所开展的是能够体现其社区特别需求的活动。就艾滋病而言,它们常常与社区内受疾病影响人群中的自愿者共同工作。由于这些原因,许多艾滋病社区组织以承诺、自愿和倡导为其组织特点,强调受疾病影响最重者参与到决策之中及易受指责和边缘人群的人权和维护。
很多国家艾滋病社区组织的范围和职责有了明显的扩大,不仅仅体现在它们的社区,其扩大影响的能力同样得到进一步提高。由于疾病的流行,很多社区组织已具有更大的规模,具有大量的经费和资源,提供的项目范围比最初的设想更广泛。对于有些组织而言,这意味着已将社区最初建立的组织进一步向前推进;对于其他组织来说,则意味着开创了新的方法以保证其成员的参加和参与。这些组织影响范围的不断扩大,部分原因在于机构之间业已形成的网络关系,使影响范围得到加强;也可能是由于他们在社区开展的干预项目取得的显著效果,已成为其他社区的效仿模式。
一、预防的概念
自从艾滋病开始流行,艾滋病健康促进经历了一系列的发展阶段。最初阶段的特点是提供信息、提高认识、群众运动强调个人的危险和责任。随着流行病学的进展,已清楚地认识到最重要的是努力促进行为的改变,健康促进信息重点放在保持安全行为方面。对行为的文化和社会因素的进一步认识,对于加速社区支持改变的行为是至关重要的。有必要在流行区已生活多年的人们中,重新建立刻不容缓的防治意识。
在很多国家,艾滋病健康促进的重点已经扩大到包含性健康和生殖健康的范畴,是从健康促进方法向人群健康的转变。因认识到社会、文化和环境多方面因素对健康的影响而将健康促进的范畴拓宽,是一个重要转变。这也被称作“整体方法”,即:艾滋病作为综合初级卫生保健的一部分,考虑到社会、文化和环境因素对整体健康的影响。这已成为社区建设和发展的重点,并作为策略被很多国家采用。因此,在开发最能满足社区需求的途径方面,社区组织已经起到基本作用,并开始机构改革以使人民的健康水平得到提高。扶贫和加强教育项目是改进健康效果的很好实例。例如创造收入计划,即在很多国家已经使用的,旨在为那些以提供性服务为唯一谋生手段的妇女提供可替代的工作机会。这些计划正在改进妇女的地位,为家庭创造更安全的未来,同时减少贫困。
二、预防策略
显然,在过去的十年中,很多国家采用的艾滋病健康促进策略也在不断改进。共同的责任、对人类社会和文化环境的进一步了解,以及认识环境对人们信仰和行为的影响已取代了“个体危险”和“危险人群”的概念。健康促进的重点已相应地从个体转移到社区,相关策略例如开发“可利用的环境”以及公民教育正在为维持行为改变提供更多的支持。这些策略同样用于加强社区建设、加速其发展及提高可持续性。