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第34章 消化系统疾病的诊治与护理(12)

7.健康教育:根据患者原发结核灶的不同,对患者及家属进行有关消毒、隔离、生活安排等方面的知识教育。同时告知患者及家属有关结核药物治疗的知识,嘱其一定按医嘱按时用药,不要因症状改善而自行停药治疗。应规律服药,全程治疗直至彻底治愈,发现药物的不良反应及时就医。并告知患者定期复查的重要性。

(第十一节)上消化道大出血的诊治与护理

上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血;胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血亦属这一范畴。

上消化道大量出血一般指在数4、时内的失血超过1000ml或循环血容量的20%,其临床主要表现为呕血和(或)黑粪,往往伴有血容量减少引起的周围循环衰竭。是临床上常见的急症。

【病因】常见的病因有消化道溃疡、急性胃黏膜损伤、食管胃底静脉曲张和胃癌。

上消化道大出血的病因可归纳歹J述如下;

一、上胃肠道疾病

1.食管疾病:食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎),食管癌,食管消化性溃疡,食管损伤(物理损伤:食管贲门黏膜撕裂又称Mallory—Weiss综合征,器械检查或异物损伤,放射性损伤;化学损伤:强酸、强碱或其他化学制剂刺激引起的损伤)。

2.胃十二指肠疾病:消化性溃疡,急性胃炎(非留体类消炎药如乙酰水杨酸、保泰松、消炎痛等或酗酒引起的胃黏膜损伤),慢性胃炎,胃黏膜脱垂,胃癌,急性胃扩张,十二指肠炎,胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎,复发性消化性溃疡,缝线引起的残胃黏膜糜烂及溃疡,残胃癌等),其他病变(淋巴瘤、平滑肌瘤、壶腹周围癌、息肉、平滑肌肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤、膈裂孔疝、胃扭转、胃或十二指肠憩室炎等)。

3.空肠疾病:胃肠吻合术后空肠破溃。

二、门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂

1.肝硬化:结节性肝硬化,血吸虫病性肝纤维化,胆汁性肝硬化等。

2.门静脉阻塞:门静脉炎,门静脉血栓形成,门静脉受临近肿块压迫。

3.肝静脉阻塞:肝静脉阻塞综合征(Budd—Chiari综合征)。

三、上消化道邻近器官或组织的疾病

1.胆道出血:胆管或胆囊结石,胆道蛔虫病,胆囊或胆管癌,胆总管引流管造成的压迫坏死,肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道等。

2.胰腺疾病累及十二指肠:胰腺癌,急性胰腺炎并发脓肿溃破。

3.动脉瘤破人食管、胃或十二指肠、主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破人上消化道。

4.纵隔肿瘤或脓肿破人食管。

四、全身性疾病

1.血液病:白血病,血小板减少性紫癜,血友病,播散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。

2.尿毒症。

3.血管性疾病:动脉粥样硬化,过敏性紫癜,遗传性出血性毛细血管扩张(Ren—du—Osler—Weber病),弹性假黄瘤(Grdnblad—Strandberg综合征)等。

4.结缔组织疾病,结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮或其他血管炎。

5.应激性溃疡:严重急性感染、外伤与大手术后、休克、肾上腺糖皮质激素治疗、烧伤、脑血管意外或其他颅脑病变、肺气肿与肺源性心脏病、重症心力衰竭等引起的。

6.急性感染:流行性出血热,钩端螺旋体病等。

【临床表现】上消化道大出血的临床表现一般取决于病变的性质、部位和出血量与速度。

呕血与粪便是上消化道出血的特征性表现。

上消化道大量出血之后,均有黑便,但不一定有呕血。出血部位在幽门以下者,可只表现为黑便,在幽门以上者常兼有呕血。然而,幽门以上的病变如食管或胃的出血量较小或出血速度较慢,往往并无呕血,仅见黑粪。幽门以下的病变如十二指肠出血量大、速度快,血液可反流人胃,除黑粪外,可有呕血。

呕血多棕褐色,呈咖啡渣样,这是由于血液经胃酸作用而形成正铁血红素所致。但如出血量大时,未经胃酸充分混合接触即呕出,则为鲜红色或伴有血块。粪便呈柏油样,黏稠而发亮,系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致。当出血量大,血液在肠内推进较快,粪便可呈暗红色或鲜红色,酷似下消化道出血;相反,空肠或回肠出血的部位虽较低,如出血量不大,在肠内停留时间较久,也可表现为黑粪,有时被误诊为上消化道出血,必须根据全面的资料综合分析,才能做出判断。

失血性周围循环衰竭上消化道大量出血所表现的急性周围循环衰竭,其程度轻重随出血量大小和失血速度而异。出血量较大、失血较快者,由于循环血容量迅速减少,静脉回心血量相对不足,导致心排血量明显降低,可导致一系列临床表现,如有头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥等。患者在上消化道出血后,常因有便意而至所,在时者脉速,血压在80mmHg以下,呈休克状态,但在出血性休克早期,血压可以正常,甚至一时偏高,应注意血压波动,脉压较窄,如不及时抢救,血压可迅速下降甚至测不到。由于周血和血。

安,重者反应迟钝、意识模糊。老年患者因有脑动脉硬化,即使出血量不大。也可出现神志淡漠或意识不清。此外,除心动过速外,常有心音低钝,有时出现心律不齐,老年患者需进行严密观察或心电监护。尿量减少或尿闭者应警惕急性肾衰竭。

发热多数患者在休克被控制后出现发热,一般不超过38.5),可持续3—5天。发热机理尚不清楚,实验证明经胃肠道注人血液并不引起发热,故肠道积血和发热无关。目前认为因循环血容量减少,周围循环衰竭,导致体温调节中枢功能障碍,再加以贫血的影响,可能是引起发热的原因。

氮质血症在上消化道大量出血后,血中尿素氮浓度常升高,称为肠性氮质血症。一般于1次出血后数小时血尿素氮开始升高,24—48小时可达高峰,大多数不超过6.7mmo/L,3—4小时后才降至正常。肠性氮质血症主要是由于大量血液进人肠道,其蛋白消化产物被吸收所引起。同时因出血导致周围循环衰竭而使肾血流量与肾小球滤过率下降,影响肾脏排泄功能,是血尿素氮增高另一原因。

如临床上无明显脱水或肾功能不全的证据,而血尿素氮继续升高或持续超过3—4天者,提示上消化道继续出血或有再出血。若无活动性出血证据,且血容量已基本纠正而尿量仍少,有血尿素氮持续升高者,应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病基础,患者已发生肾衰竭。

血象上消化道大量出血后均有急性失血后贫血。在出血的早期,血红蛋白测定、红细胞计数与红细胞压积并无变化,因此血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。在出血后,组织液渗人血管内,使血液稀释,一般经3—4小时以上才能出现贫血,其程度取决于失血量外,还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。

患者有正细胞正色素性贫血。在出血后骨髓有明显的代偿增生,可暂时出现大细胞性贫血,周围血片可见晚幼红细胞与嗜多染色红细胞。出血24小时内网织红细胞既见增高,至出血4—7天后可达5%—15%,以后逐渐降至正常。如出血未止,网织红细胞可持续升。

上消化道大出血后2—5小时,白细胞计数可升达10x109—20x109/L,止血后2—3天才恢复正常。但在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者,如同时有脾功能亢进,则白细胞计数可不增高。

【诊断】

一、上消化道大出血的早期识别

上消化道大出血在短期内即可出现急性周围循环衰竭的征象,但此时可无呕血与黑粪,因此早期诊断可有困难。必须考虑并排除各种病因所致的中毒性休克、心源性休克或过敏性休克,也应和重症急性出血坏死性胰腺炎或异位妊娠破裂、自发性与创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等引起的内出血相鉴别。及时进行直肠指检,可以较早地察的血有期呕血与黑粪应首先和鼻衄、拔牙或扁桃体切除术吞下血液或进食禽畜血液引起者加以鉴别;口服骨炭、铁、铋剂或血丹等均可出现黑色便粪,也应和黑粪区别。呕血有时须和咯血鉴别,二者鉴别要点。

二、出血量的估计

粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml以上。黑粪的出现一般说明每日出血量在50—70ml以上。胃内储积血液达250—300ml以上可引起呕血。一般1次出血量不超过400ml时,因轻度的血容量减少可由组织液与脾?血所补充,并不引起全身症状。凡上消化道大量出血,特别是出血较快者有头晕、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量的增加,症状更加明显,引起出血性休克。

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