3.抑制或减少胰液分泌：（1）禁食及胃肠减压可减少食物与胃酸刺激胰液分泌，对减轻呕吐、腹胀有重要作用；（2）抗胆碱药物（阿托品、654一、等）与H.受体拮抗剂可抑制胃肠分泌，从而减少胰液分泌。但有肠麻痹或高度腹胀时，不宜使用阿托品；（3）胰高糖素、生长抑素、降钙素等据实验研究证明，均有抑制胰液分泌的作用，但在人类胰腺炎的应用上，还需要慎重。
4.镇痛解痉：可用阿托品或654一、，必要时每6—8小时重复1次，疼痛严重者可同时加用哌替啶（50—100mg）。普鲁卡因0.5—1.0g溶于生理盐水静脉滴注，对减轻腹痛也有效果。
5.抗生素：应用于胆道疾病引起胰腺炎与出血坏死型患者，如青霉素、链霉素、庆大霉素、氨苄青霉素与头孢菌素等，根据病情选用。
6.肾上腺糖皮质激素：仅在出血坏死型胰腺炎伴休克或呼吸窘迫综合征时，考虑短期使用。每日给地塞米松20—40mg或琥珀酸氢化可的松300—500mg，加人葡萄糖内滴。
7.抑制胰酶活性：仅适用于出血坏死性型胰腺炎的早期。（1）抑肽酶（tmsylol）每日每千克体重约2万激肽单位，分次溶于葡萄糖液静脉滴注；（2）盐酸普鲁卡因据研究有一定抑制磷脂酶A的活性作用，尚待进一步研究。
二、并发症的处理
对有腹膜炎患者，多主张采用腹膜透析治疗。对急性呼吸窘迫综合征，可做气管切开，并使用呼吸终末正压人工呼吸器及给予速尿等。有高糖血症或糖尿病时，可用胰岛素治疗。
三、中医治疗
对水肿型胰腺炎效果较好，常用的为清胰汤，主要成分为：柴胡、黄连、黄芩、木香、白芍、芒硝、大黄粉（后下），随症加减。对出血坏死型在用中药治疗的同时，应治疗。
四、外科治疗
手术适应证有（1）诊断未明确的疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者；（2）黄疸加深需解除胆道或壶腹梗阻者；（3）腹膜炎经腹膜透析或抗生素治疗无好转者；（4）并发脓肿或假性囊肿者[
【预后】水肿型胰腺炎预后良好，但若病因不去除常可复发。坏死型胰腺炎轻症的病死率为20%—30%，重症者因并发症较多，预后险恶，病死率可达60%—70%。重症病例即使幸免于死，亦多遗留不同程度的胰功能损害，或发展为慢性胰腺炎。影响急性胰腺炎不良预后的因素有：年龄大、低血压、低钙血症及各种并发症。
【预防】积极治疗胆道疾病，戒酒烟及避免暴饮暴食。
【护理】
1.监护：密切监测患者的生命体征和血氧，准确记录出人量，观察尿量变化，注腹，发并发症于重症胰腺炎者有应转重症病。
2.休息：给患者提供安静的休息环境，协助患者采取舒适卧位，以减轻疼痛。
3.饮食护理：禁食并给予胃肠减压，是为防止食物及胃液进人十二指肠，刺激胰腺分泌消化酶。腹痛和呕吐基本消失后，可进食少量糖类流食，但仍忌油脂食品，以便使胰腺分泌减少。可选用少量优质蛋白质，每日供25g左右，以利于胰腺的恢复。
4.口腔的护理：禁食期间应每天做好口腔护理，以保证患者口腔清洁、舒适。患者如口渴可含漱或用水湿润口唇，以减少不适及口腔干燥。
5.疼痛的护理：注意观察疼痛的性质和特点，有无伴发症状。指导和协助患者采用非药物止痛法，如松弛疗法、皮肤刺激法。疼痛较重时遵医嘱给予镇痛药，如阿托品、654一、或哌替啶。注意用药后疼痛有无减轻和药物不良反应的发生。
6.健康教育：应向患者及家属讲解本病主要诱发因素，帮助患者养成良好的生活方式，如避免酗酒、暴饮暴食，多食低脂、无刺激的食物等，以防本病复发。有胆道疾病、十二指肠疾病者应积极治疗，避免此病的发生。
（第十节）结核性腹膜炎的诊治与护理
结核性腹膜炎（tuberculousperitonitis）是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。本病常合并有肠系膜淋巴结结核、胃肠道结核、女性盆腔结核等，统称为腹部结核病。
结核性腹膜炎可见于任何年龄，以青壮年最多见，多数在40岁以下，以女性为多，男女之比约为1：1.8。
【病因和发病机理】本病有结核杆菌引起，多继发于体内其他部位的结核病，约有5/6患者伴有其他器官的结核病灶。
感染途径以腹腔内结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结核、肠结核、输卵管结核等是常见的直接原发病灶。有时，腹腔内干酪样坏死病灶破溃，可引起急性弥漫性腹膜炎。
少数病例可有血性播散引起，常伴有结核性多浆膜炎、粟粒型结核、结核性脑膜炎或活动性关节、骨、睾丸结核等。
【病理】根据本病的解剖特点，可分为渗出、粘连和干酪三型。以粘连型最为常见，渗出型次之，干酪型最少见。在本病发展的过程中，上述二种或三种类型病变往往并存，成为混合型。
渗出型腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可微呈血性。
粘连型有大量纤维增生，腹膜明显增厚。肠袢相互粘连，并和其他脏器紧密缠结。严重者腹腔完全闭塞。本病常有渗出型在腹水吸收后形成，但也可因起病缓慢，始终以粘连病为主。
干酪型以干酪样坏死病灶为主，肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，小房腔内有浑浊或脓性积液，干酪样坏死的肠系膜淋巴结常产参其中，形成所谓的结核性脓肿。小房可向肠曲、腹腔或阴道穿破而形成瘘管。本型多有渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型。
【临床表现】结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应的不同，临床表现各异。一般起病缓慢者，症状较轻，常在发病后数周至数月才就医诊治；少数起病急骤，以急性腹膜炎或骤起高热为主要表现；有时起病隐袭，无明显症状，仅从和本病无关的腹部疾病在实施手术时，才意外发现。
结核性腹膜炎的临床表现是多种多样的，可归纳如下：
全身症状结核病毒血症常见，主要为发热和盗汗。热型以低热或中等发热为多，约1/3患者有弛张热，少数可呈稽留热。高热伴有明显的毒血症状者，主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型结核、干酪型肺结核等严重的腹外结核患者。后期有营养不良，表现为消瘦、水肿、苍白、口角炎、维生素A缺乏等。
腹痛与腹部压痛早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，或可始终没有腹痛。痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。腹痛除有腹膜炎引起外，常和伴有的活动性肠结核、肠系膜淋巴结核或盆腔结核有关。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪坏死病灶破溃引起，也可由肠结核急性穿孔所致。
腹部压痛一般轻微，少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪型。
腹胀与腹水患者常有腹胀感，可由结核病毒血症或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起。少数腹水在临床检查中不易发现，一般在腹水量超出1000ml时可经仔细检查发现转移性浊音；结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多，因此必须认真检查。
腹壁柔韧感一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特征。但应指出，腹壁柔韧感只是腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，因此可见于本病的各型；此外，其他情况如血腹或腹膜癌播散也有类似的征象。故不能仅凭腹壁柔韧感而拟诊为结核性腹膜炎。
腹部肿块多见于粘连或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，容易误诊为肿瘤或肿大的盆腔内脏器。
其他腹街常见，一般每日不超过3—4次，粪便多糊样。腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外，可能由伴有的溃疡型肠结核、广泛肠系膜淋巴结结核导致的吸收不良、不完全性肠梗阻、干酪型患者并发的肠管内瘘等，均可引起腹泻。有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大并不少见，可由营养不良所致的脂肪肝或肝结核引起。
并发症以肠梗阻为多见，多发生在粘连型结核性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生急性穿孔。肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹腔脓肿的形成。
【实验室和其他检查】
血象红细胞沉降率和结核菌素试验部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病而病动的是干酪型或有症血多常或高，少数偏低。腹腔结核病灶急性扩散者或干酪型患者的白细胞计数可增高。红细胞沉降率可作为病变活动的的简易指标，在本病活动期一般增快，病变趋于静止者逐渐正常。结核菌素试验呈强阳性者对诊断本病有帮助，但在粟粒型结核或重症患者反而可呈阴性。
腹水检查B型超声显像检查对少量腹水的发现有价值。腹水为草黄色渗出液，静置后自然凝固，少数呈淡血性，偶见乳糜性，比重一般超过1.016，蛋白质含量在30g/L以上，白细胞计数超过500x106/L，以淋巴细胞为主。但有时因低蛋白血症，或在合并肝硬化的患者，腹水性质可接近漏出液，必须结合全面进行分析。有人主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水葡萄糖、pH值小于7.35时，指示细菌感染；特别是腹水腺苷脱氨酶活性增高时’提示结核性腹膜炎。本病腹水的一般细菌培养阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少，结核菌培养的阳性率也低，但腹水动物接种阳性率可达50%以上。
胃肠X线检查钡餐检查可发现粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠腔外肿块等征象，对本病诊断有辅助价值。腹部平片有时可见钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结。
腹腔镜检查有腹膜广泛粘连者禁忌检查。一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，浑浊粗糙。活组织检查有确诊价值。
【诊断和鉴别诊断】典型病例诊断并不困难。主要依据有：（1）青壮年患者’有结核病史，伴有其他器官结核病证据；（2）发热原因不明达2周以上，伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹部包块；（3）腹腔穿刺获得腹水，呈渗出性，一般细菌培养阴性；（4）X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。
由于本病的临床表现不典型，往往给诊断带来困难，误诊率相当高，国内报告达14%，国外报告甚至达50%，因此更需要提高警惕，认真进行鉴别诊断。
以发热为主要表现者在有稽留热患者，特别是白细胞计数偏低，或合并粟粒型结核而脾脏肿大者，需与伤寒相鉴别。后者常有伤寒毒血症，包括神情淡漠、听力减退、相对缓脉，有时可见皮肤蔷薇疹。进一步检查可采血、尿、粪培养伤寒杆菌，或作伤寒血清凝集试验，可以鉴别。
以腹水为主要表现者渗出型病例如果病程较长，结核病毒血症不明显，尤其是腹水检验不完全符合渗出性时，应和肝硬化腹水相鉴别；实际上肝硬化腹水的患者有时可合并结核性腹膜炎。对有血性腹水的患者，须考虑腹膜癌的可能性。腹水顽固不消者，应和缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征或慢性胰原性腹水相鉴别。
以腹痛为主要表现者可根据腹痛发生的缓急，考虑急性或慢性腹痛各常见疾病、慢性腹痛应和克隆病、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、非结核性不完全性肠梗阻、慢性盆腔炎等相鉴别。急性腹痛应和常见的急腹症相鉴别。
以腹部肿块为主要表现者腹部肿块可出现在不同的部位，具有不同性状，可以酷、脾、脏、细与，结合有的辅助检查，进行鉴别诊断。有时需要经剖腹探查才能获得确诊。
【治疗】本病的治疗关键在于坚持进行早期治疗、联合、适量、规则及全程抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发与防止并发症为目的。治疗中应注意休息和营养，作为重要的辅助措施，以调整全身情况、增强抗病能力。
一、抗结核化学药物治疗
抗结核化学药物的选择、用法、疗程详见第一章（第九节）“肺结核的诊治与护理”。在结核性腹膜炎的应用应注意以下各点：
1.抗结核化学药物对本病的疗效一般比溃疡型肠结核略差，因此药物的选择宜有所加强。在粘连型合并渗出或干酪样坏死病变的患者，由于纤维增生并有活动性病灶，病变不易控制，更应加强抗结核化疗的联合用药。一般用3—4种药物联合强化治疗，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药，也可另加链霉素或乙胺丁醇四药，治疗2个月；然后继续应用异烟肼与利福平联合治疗7个月。
2.结核性腹膜炎常继发于体内其他结核病，多数患者过去已接受过抗结核化疗，对已产生抗药性的患者，应根据过去用药史或结核菌的药物敏感试验，帮助选药。但由于结核菌培养费时过长，故临床上多参考患者过去详细用药情况，选用以往未用或少用的药物，制订联合用药方案。
3.有血行或重结核毒症者，在抗结核学药物时，可加用皮素。
一、手术治疗
手术的指征包括：（1）并发完全性、急性肠梗阻，或有不全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者；（2）肠穿孔引起急性腹膜炎者，或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗而未见好转者；（3）肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能使闭合者；（4）当本病诊断有困难，和腹腔内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。
【预防】预防措施参见“肺结核诊治与护理”。对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗/是预防本病的重要措施。
【护理】
1.休息：保证休息，尤其是结核活动期，应提供阳光充足、空气新鲜的环境。保证患者睡眠，发热患者应卧床休息，减少活动，以降低代谢率，同时应做好皮肤护理，提高患者的舒适度。
2.饮食护理：应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物。如新鲜蔬菜、水果、鲜奶及蛋黄等，增强机体抵抗力。
3.病情观察：定时监测体温、脉搏，密切注意腹痛、腹胀等情况。对突发性腹痛，要其结核的发，时理。
4.疼痛的护理；密切观察腹痛的部位、性质及持续时间。慢性腹痛可用放松技巧热足。
5.腹水的护理：必要时可配合医师做腹腔穿刺以缓解症状。操作前应向患者解释。
6.用药护理：注意用药后的效果和不良反应，注意观察胃肠道反应、肝肾功能及听力。向患者及家属讲解有关抗结核药物的知识，使其了解药物的作用和不良反应，同时告知用药的规则，并嘱其发现不良反应，应及时报告医护人员。对应用糖皮质激素治疗的患者，需定期检查血压、血糖及大便潜血，防止并发症的发生。
