由于幽门螺旋杆菌与消化道溃疡的发病可能有关系，抗生素治疗也有一定的疗效。甲氰咪胍与TDB相比，即期治疗的愈合率相仿，但停药后甲氰咪胍的复发率很高俩年内可达60%—80%），而TOB则较低（约半数），可能是由于TOB所含之铋具有强烈的杀灭幽门螺旋杆菌的作用，而甲氰咪胍无这种作用。甲氰咪胍如加服抗生素，可提高其治疗愈合率，降低复发率。应用甲氰咪胍而无效的消化性溃疡患者（约20%）接着给TDB，则可获较高的治愈率。这些均显示应用抗生素的作用。
研究发现呋喃唑酮（痢特灵，furazolidone）治疗消化道溃疡有效，而且也具有复发率低的优点。痢特灵具有抑制胃酸分泌和黏膜保护作用，也能有效地杀灭幽门螺旋杆菌，后者可能是其主要的作用机理。痢特灵的一次剂量为50mg，日服3—4次，2—4周为1疗程。由于其不良反应较多，特别是周围神经炎，限制了其临床应用。
（三）疗程和复发
消化道溃疡在任何有效治疗下，大多数在4—8周内溃疡愈合，少数在4—8周时仍不愈合但有改善者，可继续服用1个疗程或改用其他药物1个疗程。若延长治疗时间，并不能减少停药后复发率，停药后1年内复发率达60%—80%，这导致两种选择：（1）仅对有症状性复发时重复给予1个疗程的治疗；（2）用维持量预防复发，每晚睡前服甲氰咪胍400mg或呋喃硝胺150mg；用这样的维持疗法，1年内仍有45%、两年内54%的复发率，但出血发作较少，很多没有上腹部疼痛症状。
（四）治疗
祖国医学认为本病属“胃脘痛”范畴。辨证分类和治疗介绍如下：（1）脾胃虚寒型，治则为温脾健胃，益气建中，代表方为黄芪建中汤加减；（2）肝郁气滞型，治则为疏肝理气，和胃止痛’代表方为柴胡疏肝散加减；（3）火郁伤阴型’治则为养阴柔肝，消火解郁，代表方为化肝煎合一贯煎加减；（4）血淤型’治则为化瘀通络，代表方为失笑散合海浮散加减。
三、手术治疗指征
没有并发症的消化道溃疡绝大多数无需手术治疗。鉴于手术本身有时出现术后并发症和后遗症，因此决定手术治疗和采取何种手术应取谨慎态度。一般手术治疗的指征有：（1）大出血经内科紧急处理无效；（2）急性穿孔；（3）器质性幽门梗阻；（4）胃溃疡疑有癌变；（5）胃溃疡经积极的内科治疗而毫无疗效者。
【预后】
复发率消化道溃癀易复发，第一次治愈后两年复发率高达60%—80%，发作之间的缓解期长短不一。一般认为胃溃疡的复发率低于十二指肠溃疡的复发率。
病死率和死亡原因本病死亡率较低，一般在2%—3%。25岁以前的病死率几乎为零，以后随年龄的增长而增长。死亡主要由于并发症，特别是大出血和急性穿孔。
此外，胃手术后残胃发生肿瘤的可能性较一般人群高出1倍左右，影响预后。残胃之所以易发生肿瘤是由于：（1）幽门切除后，胆汁易反流到残胃，引起炎症，而在此基础上易发生肿瘤；（2）胃窦切除使胃泌素分泌大为减少，影响到胃黏膜上皮的营养；
（3）腔内细菌因酸少而易繁殖’使胃亚硝胺含量增多。
【预防】将本病的有关知识灌输给大众，使之树立良好的生活饮食习惯，注意劳逸结合，戒酒烟，放宽心胸，降低精神刺激，是有效的预防措施。对于精神紧张自己不能控制者，必要时应服用安定类药物以消除焦虑和神情不安。消化性溃疡易复发，故在缓解期应采取有效预防措施，包括：（1）下决心戒烟；（2）在好发季节特别要注意有规律的饮食起居，一有症状，应即服药；（3）慎用非甾体类消炎药。
【护理】
1.注意观察病情，观察患者疼痛的特点，包括疼痛的部位、程度、持续时间、诱发因素，与饮食的关系，有无放射痛。恶心、呕吐等伴随症状的出现。
2.病情较重的活动性溃疡患者或粪便隐血试验阳性患者应卧床休息，病情较轻的患者可边工作边治疗，注意劳逸结合，避免过度劳累、紧张、保持良好的心情，对有酒烟嗜好的患者，应劝其戒除。
3.嘱患者定时进食，少量多餐。进食时应细嚼慢咽，不宜过快、过饱、溃疡活动期患者每天可进餐5—6次。同时以清淡、富有营养的饮食为主，应以面食为主食。
豆制品，因牛乳和豆制品虽能稀释胃酸于一时，但其所含钙质吸收后能反过来刺激胃酸分泌。
4.遵医嘱正确服用药物，如抗酸药应在餐后1小时或睡前服用，避免与牛奶同时服用药动药应1时服。用药间注意药物的不良反应和药物的配伍禁忌。
5.注意关心患者的心理变化，鼓励患者说出心中的顾虑和疑问。帮助患者减轻焦虑、紧张心理，以避免由于精神紧张所造成的迷走神经兴奋，从而减少胃酸的分泌。采取适当的方式给患者补充消化道溃疡的自我保健知识，指导患者使用松弛术、局部热敷、针灸、理疗等方法，以减轻腹痛。
6.对于年龄偏大的患者，应嘱其定期到门诊复查，防止癌变。
（第五节）胃癌的诊治与护理
胃癌（carcinomaofthestomach）是最多见的消化道肿瘤。在我国恶性肿瘤中列第三位。
【病因和发病机理】
一、外因
流行病学调查显示胃癌与多吃腌酸菜、咸鱼、咸肉和烟熏食物密切相关。相反，牛乳、新鲜蔬菜、水果、维生素c以及冷藏食物却能降低胃癌的危险性。过多使用食盐也可能与胃癌发病有关，流行病区调查显示患者每日食盐摄人量大多超过10。
弓起胃癌的致癌物质有可能是亚硝胺（nitrosamines）。亚硝胺是从硝酸盐还原为亚硝酸盐再与胺结合而成。硝酸盐广泛存在于食物中，可在胃内被硝酸盐还原菌转变为亚硝酸盐。亚硝酸盐也广泛存在于食物特别是咸菜、咸鱼、咸肉等，但主要来源可能是从硝酸盐还原而来。胃癌常从慢性萎缩性胃炎发展而来，后者多胃酸偏低而有利于硝酸盐还原菌之繁殖。在高发地区（如我国西北）曾证明土壤及饮水中硝酸盐含量颇高；另外在患者的胃液中也证明有高浓度的亚硝酸盐的存在。较少食盐摄人常伴有硝酸盐及亚硝酸盐摄人的减少。低温可抑制硝酸盐转变为亚硝酸盐。冰箱的广泛使用使胃癌的发病率有所降低。维生素C能抑制亚硝酸盐与胺的结合。我们已证明长期服用维生素C的人群，其胃癌的发病率明显低于不服维生素C者。
二、内因
胃癌患者亲属中本病的发病率高出正常人群的4倍。胃癌可发生于同卵孪生儿，支持了遗传素质和发病的关系，但不能排除相同的环境因素。白种人中属A型血者胃癌发病率高于其他血型者。这些显示出遗传因素可能参与胃癌的发病。致癌物质在遗传易感的人体或许更易致癌。
三、癌前病变
系只能演变为胃癌之良性胃部疾病
1.慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎特别是慢性萎缩性胃窦炎，可能发展为胃癌，但这是一个漫长的过程，需10年以上的时间。萎缩性胃窦炎常伴肠化生和不典型增生，该处易发生癌症。不论是在实验性胃癌或长期观察人体胃炎演变为胃癌的过程，基本上遵循着这样一个规律：浅表性胃炎！萎缩性胃炎！肠化生和不典型增生！胃癌。因此而形成的胃癌常属膨胀型而非浸润型。应该指出不是所有肠化生和不典型增生都是癌前病变，肠化生可分为两型：型或完全型，黏膜象小肠黏膜和杯状细胞，所分泌的是非硫酸化粘蛋白—型或不完全型，黏膜象结肠黏膜和杯状细胞，所分泌的是硫酸化粘蛋白，一般认为，n型者易癌变。
2.胃息肉：胃息肉有增生型和腺瘤型两种，仅腺瘤型可以癌变，多发性息肉或息肉大于2cm者，癌变率高。
3.残胃：胃切除后的残胃癌变率比正常人群大两倍，一般需要15—30年的时间。术后的胆汁反流多引起残胃萎缩性胃炎，构成癌变基础，加之因胃酸缺乏而细菌繁殖，致癌物质的。
4.胃溃疡：十二指肠不会癌变，而胃溃疡却能，但发病率低，估计在1%以下。
5.其他：恶性贫血中的胃体萎缩性胃炎可以癌变。在我国血吸虫病流行地区，偶可见到胃血吸虫病，主要由于虫卵沉积在幽门区引起肉芽肿和溃疡，可以如结肠血吸虫病一样发生癌变。
【病理】
大体形态胃癌绝大多数属腺癌，中晚期常以下列形式出现：（1）獒生型，呈息肉样突人胃腔，有蒂或无蒂，表面可有浅表溃疡；（2）溃疡型，呈单个或多个溃疡，发生于凸人胃腔的癌组织，其周围黏膜受癌细胞浸润而隆起、强直者称浸润型溃疡，无或只有轻微浸润者称非浸润型溃疡，此型不易与良性溃疡相鉴别；（3）浸润型，胃壁受肿瘤浸润伴纤维组织增生，可局限于胃窦而造成局部狭窄，少见者呈弥漫性浸润累及整个胃壁，使胃固定成一失去弹性而不能扩张的狭小胃囊，称皮革胃（liniti：plastica）；（4）浅表扩散型，仅累及黏膜表层，向四周扩散，使黏膜增厚呈颗粒状，少见。
早期胃癌早期胃癌是指局限而深度只累及黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移。自显微镜被广泛应用以来，这类癌肿越来越多被发现。早期胃癌也以膨胀和浸润式出现。
组织病理学可分为以下四类：（1）腺癌，最常见，癌细胞呈立方形或柱形，排列成腺管，称管状腺癌，有些向胃腔内突起成乳头状，称乳头状腺癌；（2）黏液癌，（黏液腺癌），癌细胞呈圆形，含大量黏液，分散于黏膜基质内；有时癌细胞含黏液过多，把胞核压扁，挤在一边呈印戎状，称印戎细胞癌；（3）实质性癌，是低分化癌，癌细胞形状不一，胞浆少，核大而形态多样，少有腺管；（4）未分化癌，细胞体积大，呈圆形，胞浆少，核深染，细胞呈弥散分布。
按癌肿起源，Lauren将之分成肠型和弥散型，肠型源于肠腺化生，肿瘤含管状腺体；弥漫型无腺体结构，呈散在分布。因有14%病例不能据此分类，Ming按肿瘤生长方式把胃癌分为膨胀型和浸润型，膨胀型指肿瘤以肿块形式生长，相当于Lauren的肠型；浸润型以孤立的癌细胞向广深浸润，相当于Lauren的弥散型。这种观察使我们推测胃癌有两种，一种是癌细胞能相互粘附、形成肿块，另一种无粘附性，以独立的细胞向四面浸润，不形成肿块。
转移途径胃癌有四种转移途径：（1）直接蔓延，直接侵及邻近器官如肝、脾、胰、横结肠等；（2）淋巴结转移，通过淋巴管转移到淋巴结。约75%的胃癌位于胃的远端1/3，其淋巴引流方向是到幽门下、肝门以及胃大小弯的淋巴结，可远达左侧锁骨上淋巴结，称魏尔啸（Virchow）结。癌肿很少转移到胰—脾淋巴结，但在胃中部及上部的癌肿则易向此处转移。腹腔及胰周的淋巴结则均受任何部位之胃癌的转移；（3）血行扩散，以累及肝脏为最多见，其他有肺、卵巢、骨骼、皮肤等；（4）腹腔内癌肿移植，癌细胞脱落人腹腔，可种植于某些器官，多见的为在直肠周围形成1个结节状壁（Blumer’sshelf），和移植于卵巢称Kmkenberg肿瘤。国内病例以转移至左锁骨上淋巴结最常见，其次为盆腔膜结。
【临床表现】胃镜发现早期胃癌，不少患者没有症状，有些只有轻度的非特异性消化不良，很难归结为胃癌引起。此时体检亦无特殊体征发现。
由于早期胃癌诊断不容易，故患者就诊时已到中晚期。胃纳不佳、食无味和体重减轻为常见的症状。这些症状无特异性，且与肿瘤大小不相关。易饱胀、腹胀、咽下困难和上腹不适或严重的上腹钻痛均属后期表现。易饱胀感是指患者虽感饥饿，但稍一进食既觉胃胀而无食欲，是胃壁严重受累的表现，多见于皮革胃。咽下困难见于贲门癌或胃底癌肿已延及贲门—食管交界处者。呕吐亦可见于没有幽梗阻但有广泛胃壁浸润而影响其正常运动者。上腹部疼痛常见，约1/4的疼痛规律如消化道溃疡，特别是见于有小弯侧或幽门区的溃疡型癌肿患者；但大多数患者的腹痛出现于餐后，无间歇性，且不能用食物或制酸药获得缓解。有剧烈上腹部钻痛而放射至背部时，表示肿瘤已穿透人胰腺。
体征以腹部肿块为突出，多在上腹偏右近幽门处，可呈结节状，质坚硬，有压痛，可移动。胃体肿瘤有时可触及，但贲门处癌则不易触及。肝脏可因转移而肿大，可扪结，时在表面。膜移时生。结移引起左锁骨上内侧淋巴结肿大，质硬，多不能移动。卵巢受侵时右下腹可扪到包块，同样伴有阴道出血为其特点。肛门指检在直肠周围可扪到结节状壁。在脐孔处有时也结。
伴癌的特殊体征可先胃癌之察觉而出现，主要有：（1）反复发作性血栓性静脉炎（trousseau综合征）；（2）黑癞皮病，皮肤色素沉着，尤在两腋；（3）皮肌炎。
【实验室和其他检查】
胃液分析约2/3病例之空腹胃液中无酸，这些病例在最大刺激后约有1/3仍无酸分泌.这种现象与正常人有交叉，故诊断意义不大，但胃溃疡在最大刺激时无胃酸分泌，则极可能是癌性溃疡。胃液呈咖啡渣样、乳酸含量增加，但也有时与良性溃疡相重叠。
粪便隐血检查多持续性阳性，经内科治疗很少转阴。
癌胚抗原检测血清检测癌胚抗原（CEA）无诊断意义，但在胃液中检测癌胚抗原，见50%明显增高，超过100ng/ml，认为有诊断意义。
现在不少研究运用单克隆抗体检测胃癌抗原者，但尚未发现特异性强的胃癌抗原和其相应的单克隆抗体。
X线钡餐检查诊断胃癌时首先使用。应用压迫法和气钡双重对比法可清楚地把胃黏膜的细微结构显示出来。早期胃癌表现为小面积的黏膜僵直，表面稍凸或凹下，或呈颗粒状细小病灶。黏膜纹的中断、黏膜纹向浅凹陷集中时的中断、变形或融合，均应警惕早期胃癌。中晚期癌的X线诊断率，可达90%以上。X线征包括局部黏膜强直、
中断、胃的溃疡的溃疡发胃癌性浸润，可见龛影边缘不整齐，为一圆形较透明之带所围绕，称环堤征；邻近黏膜僵直，无聚合征或可见皱襞中断；癌性溃疡一般较良性溃疡为大，直径常在2.5cm以上；皮革状胃胃腔缩4、，呈固定形状，不能扩张，蠕动波减少或消失。X线钡餐检查胃癌和胃淋巴瘤的鉴别并不困难，后者表现为病变广泛累及胃及十二指肠，呈现粗大皱襞伴多发性息肉和多发性浅溃疡。
胃纤维镜检查纤维镜检查结合刷取的脱落细胞和钳取的活组织检查，是诊断胃癌的最可靠的手段，三者联合起来确诊率可达95%以上。早期胃癌可呈现为一小片变色黏膜，或黏膜颗粒状，或轻度隆起，或凹陷，或僵直等轻微变化而提示癌肿的可能，经脱落细胞和活组织检查而获确诊。活检至少要取6块标本，如此才能降低漏诊至最低限度。
中晚期的病变大多可从肉眼观察作出拟诊，表现凹凸不平，表面污秽的肿块，常有出血和糜烂；或为不规则的较大的溃疡，其底部为秽苔所覆盖，可有出血，溃疡边缘隆起，常呈结节状，质硬，无聚合皱襞。
