③插管操作应轻柔、准确、切忌使用暴力，同时避免长时间行气管插管。
（三）非预期DVM
1.原因分析
（1）维持上呼吸道通畅失败（最常见）。
（2）喉痉挛。
（3）喉病理改变。
（4）下呼吸道病理改变。
2.维持上呼吸道失败
（1）任何时候出现气道问题，应给予患者100%氧气。
（2）三推手法（Triple-thrust）开放气道，实施手控面罩通气。
（3）口咽通气道也许有益。
（4）确保头顶位置是最佳的“清晨溴空气体位”，头下只需要一个枕头，颈屈头伸。
（5）如果仍然无法面罩通气，考虑插入LMA或联合导管。
（6）如果对环状软骨进行了加压，尝试小心点释放开。
（7）环甲膜切开术。
3.喉痉挛
（1）用密闭面罩给予100%氧气且呼气阀门关闭，应用CPAP/PEEP，尝试手控通气，避免过度加压防止胃胀气。
（2）应用静脉麻醉药如丙泊酚加深麻醉缓解喉痉挛，或考虑小剂量的琥珀胆碱（0.5mg/kg）。
（3）当喉痉挛开始缓解，应该加深麻醉。
（4）如果为严重的喉痉挛，应给予气管插管剂量的琥珀胆碱（1.5mg/kg）。
（5）如果没有静脉通路，考虑肌肉或舌下给予琥珀胆碱（3mg/kg）。
4.喉病理改变
意外的喉部病理改变所致DVM少见，环甲膜切开术可能挽救生命。
5.下呼吸道病理改变
（1）支气管痉挛：
急性严重的支气管痉挛可以表现为DVM。可以是自身形成或药物的副作用。急性严重支气管痉挛可通过以下方式缓解：
①增加七氟烷吸入浓度；
②应用β受体激动剂；
③氨茶碱250mg缓慢静脉注射；
④异丙托溴铵（0.25mg气雾剂）或肾上腺素（10μg静脉注射）；
⑤必要时应用氢化可的松200mg静脉注射。
（2）纵隔肿物：
由诊断或未诊断的纵隔肿物所致的下呼吸道病理改变少见，可表现为麻醉诱导时代通气困难。应用硬支气管镜维持气道通畅可挽救生命。
（四）清醒插管技术
适合于已知DTI、已知颈椎损伤、病理性肥胖、预期DTI的饱胃患者。但不合作患者、上呼吸道出血、继发于喉周肿瘤的严重喘鸣、局部麻醉药过敏等情况为禁忌。
对患者心理和躯体的干扰程度取决于操作者的经验和操作的轻柔度。清醒插管成功的关键，在于对口咽喉部和气管上部完善表面麻醉减轻咽喉部反射，辅助适当的镇静可使插管顺利完成。否则，当病人对咽部刺激反应活跃时，任何方法插管都将有困难。
1.一般准备
（1）对患者的气道进行综合评估。
（2）病人的心理准备：解释说明适应证，强调主要是从医疗安全性考虑。
（3）术前用药：给予抗唾液分泌药物，增强局部麻醉剂的效果，改善视野。
（4）准备监测，建立静脉通路，所有患者经鼻导管供氧。
2.插管准备
对Ⅱ级喉头显露困难，导管选择同正常人，对于Ⅲ级和Ⅳ级者，导管选择应较正常患者细1号；准备合适的口咽或鼻咽通气道，不同型号的喉镜片；准备吸引装置。
3.局部麻醉
表麻醉药：1%的丁卡因或4%利多卡因。
4.联合应用麻醉药和苯二氮类镇静药
（1）麻醉下镇痛药可提供轻度镇静、镇痛和镇咳作用，可应用芬太尼25μg（最大剂量可达1μg/kg）并准备纳洛酮。
（2）苯二氮类镇静药可以产生遗忘和镇静作用，可应用咪达唑仑（0.5～1mg）递增，但要保持语言能交流，并准备氟马西尼，避免过度镇静。保留自主呼吸和呼吸道通畅。
（五）非清醒插管技术
1.采用非清醒插管的原因
（1）对清醒插管无法耐受，以至于病人拒绝治疗或放弃治疗。
（2）对开口受限，颈部僵直，头部前曲畸形等病理改变的病人。
（3）对14岁以下小儿，情绪紧张或神志不清又不合作的病人，从根本上拒绝或不能耐受清醒插管。
（4）麻醉诱导后才发现DTI的病人。
（5）各种新技术在处理困难气道方面的广泛应用，如喉罩、联合导气管和经气管喷射通气等。
DTI病人，插管成功前让其丧失意识，主要顾虑是呼吸道梗阻和面罩给氧困难，只要能够维持呼吸道通畅和病人无缺氧之虑，非清醒插管能使病人更顺利和舒适地度过麻醉插管。
2.术前准备和麻醉用药原则
（1）术前准备：
一般准备同清醒插管，应准备纤维喉镜，应急气道如LMA、联合导气管、经气管高频喷射通气装置等。
（2）麻醉用药原则
1）对于未完全掌握DTI操作技巧（如盲探插管）的住院医师以及预计重度DTI的病人（如4级喉头显露）和需要纤维喉镜的病人，可以考虑全凭静脉或吸入麻醉诱导。使麻醉深度达吞咽反射消失，而自主呼吸不受明显影响，必要时停止麻醉的病人可很快清醒。
2）对于熟练掌握会厌下盲探声门的插管方法，无DVM而喉头显露为Ⅱ—Ⅲ级的DTI，可采用快速顺序诱导（尤其适合于需要全身麻醉的饱胃患者）。其概念为患者意识消失后压迫环状软骨进行插管，不用面罩通气；如果插管失败，药物作用很快减弱或消退，患者在出现缺氧之前恢复自主呼吸。
从医疗安全角度讲，如果尝试插管失败和插管困难程度比预计的重，应面罩给氧3～5min，待自主呼吸恢复，再考虑其他技术如清醒纤支镜插管。
（3）麻醉诱导方法
1）快速顺序诱导技术：①检查麻醉机、喉镜和气管导管；②患者必须在可倾斜的手推车上；③连接适当的监护设备；④患者的头置于“清晨吸空气”样体位；⑤至少需要一个助手来协助压迫环状软骨；⑥打开吸引器，吸引管经患者枕下放在麻醉医师右手边；⑦密闭面罩加压通气，给氧去氮；⑧应用睡眠剂量的静脉诱导药，通过粗的静脉通路向快速输注的盐水中给药如依托咪酯（0.2～0.3mg/kg）或丙泊酚（1～2mg/kg）后立即给予琥珀胆碱1.5mg/kg，意识消失后立即压迫环状软骨（环状软骨被握在拇指和中指之间，通过食指施压，最小需要30N的压力）；⑨一旦肌肉松弛立即插管；⑩保持环状软骨压力直到套囊充气，通过PETCO2曲线和肺部听诊确认正确的导管位置。
快速顺序诱导的主要问题是血流动力学不稳定，麻醉药过量则导致循环抑制，尤其是低血容量患者；诱导用药剂量不足则会导致心动过速、高血压、颅内压增高等。在需要避免高血压和心动过速的患者，考虑诱导前1min给予瑞芬太尼1μg/kg。
对于不能耐受预氧合的患者如痛苦的儿童，考虑静脉给药后轻柔的间歇正压通气（IPPV）。
2）静吸复合：
丙泊酚1～2mg/kg，继之利多卡因1.5mg/kg，根据病人反应面罩吸入异氟醚或七氟醚等，插管中麻醉较浅，可增加吸入麻醉药浓度或追加利多卡因。
（4）插管方法
1）直接喉镜：
所有插管技术中，直接喉镜是麻醉医师最为熟悉的方法。
2）插管型喉罩（ILMA）：
①经LMA可以盲插、在纤支镜辅助下或其他多种方法辅助（导线、管芯、光棒）下插管；
②插管型喉罩（Intavent）是将LMA改良，使之更易于经口气管插管，可以用于清醒合作患者的插管；
③三种型号：5号适合高大的成人，4号适合正常成人，3号适合于矮小的成人和较大的儿童；所有型号均可容纳8mm内镜的气管导管；
④导管插入后，建议移去LMA；
⑤有一个稳定杆可使气管导管保持在原位，然后拔出LMA。
3）逆行插管：
①用Tuohy针穿过环甲膜，吸出空气可确认位置；
②将导丝穿过Tuohy针，并经口腔或鼻腔取出；
③将引导器（16号尿道扩张器）套入导丝；
④气管导管套入导丝和引导器直到抵住导丝从环甲膜后面穿出的部分；
⑤向前推进气管导管，同时拔出导丝和引导器；
⑥通过常规方法正确定位；
⑦其他方法包括将导丝穿过纤支镜的吸引口，使用导丝引导纤支镜插管；
⑧Cook（英国）生产提供逆行插管包，可以使用5mm或更大内镜的气管导管。
4）可曲的纤维光导内窥镜，包括纤维支气管镜和纤维喉镜。
（六）环甲膜穿刺
（1）用14G套管针连接10ml注射器在中线以30～45°角插入环甲膜。
（2）吸出空气确认位置，并将套管继续推进插入气管。
（3）氧气可来源于喷射通气，或60cmH2O压力的麻醉球囊（通过14G套管针流量80ml/s）。
（4）并发症包括导管扭曲，外科性肺气肿和呼气问题。
（七）环甲膜切开
（1）市场上有正式的Melker或Patil环甲膜切开包。
（2）导丝通过插入环甲膜的穿刺针进入气管。
（3）套管针通过扩张器进入气管。
（4）通过麻醉机环路或Sanders注射器进行通气。
（5）并发症包括气胸、外科性肺气肿和出血。
（6）很重要的一点是确定没有呼气阻塞，否则会导致气压伤。
四、困难气道患者的拔管
在多次尝试插管后，气道可能会水肿和出血，这种情况下可能会需要气管切开。
（一）改善患者的医疗状况
（1）吸出分泌物，应用支气管扩张剂。
（2）保证血容量正常，减轻拔管的应激反应，艾司洛尔可能有益。
（3）如果可能将胃内容积降至最小。
（4）气道水肿，将患者头部抬起，考虑静脉应用地塞米松或肾上腺素喷雾。
（5）确认没有残留的肌肉麻痹。
（二）拔管的最佳体位
考虑患者坐起以最大限度地增加FRC和减少气道梗阻。
（三）辅助拔管
（1）考虑通过喷射通气（Cook气道交换导管），鼻胃管或纤支镜拔管，通过这些导管可提供氧气。
（2）如果舌后坠是梗阻原因，考虑将舌牵出，用缝线固定。
（3）鼻腔通气道或经鼻气管插管可避免梗阻。
（4）后备计划：①LMA；②联合导管；③环甲膜切开。
五、结语
气道评估和气道管理的基本目的是保证通气与维持氧合。DTI是麻醉科最富有挑战性的技术难关之一，作为麻醉科医师在日常工作中应该在专业技术上做好各种训练，如参加模拟教学，并配备各种必要的器械设施如橡胶插管探条、McCoy喉镜、纤支镜。一旦出现DTI，积极采取必要手段，保证病人生命安全，并达到减少麻醉失误，提高治疗效率的最终目的。
