除了接受极其细微的手术之外的所有患者，都要在麻醉手术前开发静脉通路，进行输液治疗。容量治疗是患者围麻醉手术期处理的重要部分，合理的容量治疗对于维持正常的心输出量和组织灌注非常重要，组织灌注不足则可导致预后不佳。因此，麻醉医师在了解输液治疗的概念的基础上，必须准确衡量和评估血管内容量，并能及时补充已经丢失的液体和电解质。
容量治疗的观念在不同时期有所不同，20世纪60年代以前主张限制围麻醉手术期液体的输入量，60年代初期发现手术或创伤的病人的液体的需要量超过了日常需要量，从此围术期输液量逐渐增加，80年代后期主张危重病人应给予“超正常”的氧供应，可通过给予正性肌力药物和扩充血容量获得。早期限制液体输注的结果是导致组织灌注不足（如肾衰竭），而大量输液则可能导致组织水肿（如肺水肿）。关于容量治疗的争议不仅在于输液量，还包括所输液体的性质，如胶体液还是晶体液、等张溶液还是高张溶液之争。目前对于围麻醉手术期合理输液还没有一个万全之策。
一、血容量的评估
（一）液体在体内的分布
了解液体在人体内的分布容积对合理的容量治疗非常重要。正常人的体内总水量占体重的60%，其中2/3为细胞内液（体重的40%），1/3为细胞外液（体重的20%）。在细胞外液中，3/4为组织液（体重的15%），1/4为血浆（体重的5%）。血液由血浆（约占60%）和血细胞（约占40%）组成，总重量约占体重的8%。血浆中含有离子（主要是钠离子和氯离子）、小分子物质（如尿酸）以及大分子的蛋白（白蛋白和球蛋白）。组织液是处于毛细血管和组织细胞之间的液体，大多数与糖蛋白基质结合以胶状形式存在，过量的间质水分则通过淋巴系统回流至血浆。
细胞膜分隔细胞内液和细胞外液，水分可自由通过细胞膜，但离子不能够自由通过，细胞膜两侧的晶体渗透压平衡决定了细胞内液和细胞外液的动态平衡。细胞膜上的Na+K+ATP泵向细胞外排出Na+和Cl，以维持两侧的渗透压平衡。毛细血管壁分隔血浆和组织液，水分、离子和小分子物质可自由通过毛细血管壁，但大分子蛋白不能通过，因此毛细血管壁两侧具有几乎相同的晶体渗透压，维系两侧液体平衡的主要依靠胶体渗透压。
（二）血容量的临床监测
1.物理学监测
低血容量的征象包括：皮肤的灌注充盈、黏膜的湿润程度、外周脉搏强度、静息状态下的心率和变动体位后血压变化（由平卧转为站立和坐位）尿量等等。
但是，手术应激和麻醉中使用的药物对机体的生理系统产生了影响，使这些参数在术后短期内是不可靠的。在麻醉手术中，外周脉搏的情况、尿量及其他间接参数如正压通气、应用扩血管药和应用麻醉药物时血压低变化都是经常用到的。
卧床的患者常有骶骨前凹陷性水肿或门诊患者有胫骨前凹陷性水肿提示容量过多。而对于一个拥有正常心、肝、肾功能的患者而言，尿量增多是血容量过度的体现。血容量规定所引起的后期症状还有心动过速、肺湿罗音、喘息、发绀以及粉红色泡沫痰。
2.实验室监测
多项实验室指标可以用来评估血容量和组织灌注，但大多是间接参数，常受到围麻醉手术期其他变量的影响，而且所反映的数值还会延迟：①血细胞比容；②血钠浓度；③动脉血PH值；④肌酐（Cr）/尿素氮（BUN）比值。
发生容量超负荷的指标则有X线下肺血管纹理增多和间质线（KerlyB线）或者肺泡弥漫性渗出。
发生脱水时指标的变化包括：①高血细胞比容；②渐近性的代谢性酸中毒；
③尿比重大于1.010，尿钠低于10mmol/L，尿渗透压大于450mOsm/kg；④高钠血症；
⑤BUN/CR比值大于10∶1。
3.血流动力学监测
对于一个心肺功能正常的患者而言，当血容量的状况不好判断或血容量有明显或迅速变化时，中心静脉压（CVP）可作为常用的监测。CVP的读取要以临床情况为依据。当CVP≤5cmH2O只有结合其他的工作指标才能判断低血容量，否则应视为正常。CVP≥12cmH2O在排除右心室功能障碍、胸膜腔内压增高、缩窄性心包疾病时，提示血容量过度。
当CVP变化与临床情况不符，或患者有轻中度右心室功能不全，肺动脉压的监测很有必要。当肺动脉嵌压（PAOP）≤8mmHg，同时又有确切的临床指征，可提示低血容量。而对于心室顺应性差的患者，PAOP≤15mmHg时即有可能会让血容量不足有关。当PAOP≥18mmHg，常提示左心室容量负荷过重。但二尖瓣狭窄、严重的主动脉瓣狭窄、左房黏液瘤或血栓都可以改变PAOP和左室舒张末期容量之间的关系。
经食道超声显影、放射性核素技术以及脉搏轮廓温度稀释连续心排出量监测技术（PiCCO）等新的监测手段的应用是血流动力学监测更加精确，但是这些方法尚未普及。
二、围麻醉手术期容量治疗
（一）目的
围麻醉手术期患者需要补充液体扩充血容量主要是因为以下几方面的原因。
（1）因限制液体入量而导致容量不足，如术前禁食。
（2）因血管扩张而导致血容量相对不足，如麻醉、减压引起的血管扩张。
（3）补充日常生命活动所需要的水分，维持正常代谢，补充尿液、呼吸、排汗等造成的水分丧失。
（4）补充围术期液体丧失，主要包括术前灌肠及原发病引起的液体丧失、术中术后的失血、液体渗出等。由于创伤、感染等引起的全身炎症反应导致的液体重新分布，由于毛细血管的通透性增加，血管内液体分布到血管外。
（5）其他如维持水、电解质和酸碱平衡，维持体液的正常渗透压，维持脑组织需要的能量，为给药创造条件，是保证患者安全的重要措施等。
（二）原则
（1）输液量、质、速度和先后次序都要有针对性。
输液前必须清楚了解以下情况：
①术前体液状态的估计。
②每日常规维持量。
③手术、麻醉对患者体液的影响。
④脑组织对糖的需要量。
⑤监测生命体征和尿量。
（2）根据需要选用配制好的适当液体，尽量避免临时配制以减少污染和微粒栓塞的发生率。
（3）采用一次性输液器的闭式输液法，加用三通和留置套管针，要保证管道通畅和牢固。
（4）严格无菌操作，防治气体栓塞。
（5）对大手术或重危患者，需经锁骨下或颈内静脉放置中心静脉导管。
（三）术前体液状态的估计和准备
（1）无水、电解质紊乱行正常饮食者，主要考虑术前禁饮食的影响。这对婴幼儿更为重要，应予补充。
1）4岁以下儿童第1小时按20ml/kg输入，4岁以上按15ml/kg；以后则按4ml/（kg·h）为维持输液。第1小时可应用本院配制的小儿维持液（葡萄糖8g，氯化钠0.18g，氯化钾0.15g加水至100ml）。
2）成人按2～3ml/（kg·h）速度补充M3A维持液（内含Na60mmol/L，K10mmol/L，Cl50mmol/L，乳酸根离子20mmol/L，葡萄糖27g/L）。
（2）水、钠比例失调在外科以真性脱水、即低张性脱水（钠的丢失多于水的丢失）导致低血容量为多见，严重时可发生休克。
1）迅速纠正细胞外液的低渗状态、恢复血容量。
首先用含钠高渗液，如5%碳酸氢钠100～200ml，继之应用血浆代用品（右旋酐、血安定、血代等）或平衡盐液（复方乳酸钠林格氏液）。禁用纯葡萄糖液。
2）监测CVP及血气，根据所得客观指标及时正确调整输液方案。
（3）高血钾或低血钾：除急诊外不宜手术，术中可能发生严重心律失常，甚或室颤。
1）高血钾（＞5.5mmol/L）：可见于肾衰、钾摄入量过多者。宜采取措施使血钾下降至5mmol/L以下。如利尿、葡萄糖加胰岛素（4g/1U），必要时行血液透析。
2）低血钾（＜3.5mmol/L）：可因疾病或治疗不当所致。实际上当尿钾浓度低于20mmol/L时，即表明体内钾总含量已经不足。对尿为酸性而血为碱性的原发性低血钾者，尤应注意补钾。治疗原则是应把总体钾补充至正常水平（50mmol/kg）。如血清钾在3.0～3.5mmol/L，总体钾已缺乏约10%，即每千克缺少5mmol（0.37g）。静脉补氯化钾时，每日不超过0.1g/kg，速度不应快于0.04g/（kg·h），故需补4天。因此，必须强调术前补充。
（4）糖尿病患者严重时可发生酮症代谢性酸中毒（DKA），但多发生于少见的Ⅰ型糖尿病。对外科常见的Ⅱ型糖尿病，主要是防止高渗性非酮性昏迷（NKHS）的发生，如未及时救治，可危及生命。
1）尿酮体阳性者，应立即补给胰岛素，继10～20U肌注后再连续静滴［0.1U/（kg·h）］，使血糖逐步下降（每小时约降5mmol/L），直至血糖在10～12mmol/L水平，尿酮体消失后，再行手术。如代酸严重，可用NaHCO3，使血pH值不低于7.35。
2）在上述治疗过程中，注意血钾的变化，一般在治疗后，血钾可明显下降，故应注意补钾。
3）术中应用不依赖胰岛素即可作为供能物质的山梨醇（六碳糖），用量为0.25g/（kg·h）。
（四）手术、麻醉对体液的影响和处理
（1）应激反应的结果主要为神经内分泌的改变，其影响程度与刺激强弱有直接关系。
1）下丘脑交感肾上腺髓质系统反应：儿茶酚胺分泌增加致使靶细胞对胰岛素反应性降低，称之为胰岛素抵抗，使葡萄糖利用率下降。与此同时胰高血糖素分泌增加，故患者虽血糖很高，但细胞却有可能仍处于饥饿状态。
2）下丘脑垂体肾上腺糖皮质系统反应：可使抗利尿激素分泌增加，尿排出量下降。
3）肾素－血管紧张素－醛固酮系统反应：使醛固酮分泌增加，起着保钠排钾的作用。
4）上述反应的总结果为：血糖上升、钠潴留及尿排钾增加，仅在程度上有所差别。
（2）体液的再分布——第三间隙：
血浆外渗、功能性细胞外液转移、胶原组织吸收钠的能力增强皆使第三间隙急剧增加。该处液体不参与有效循环，占细胞外液总量的28%（手术后始能逐渐排出），应以平衡盐液补充。中等手术为4～6ml/（kg·h），大手术为8ml/（kg·h）。
（3）不显性失水：
由创口和呼吸道丢失的水分，不含电解质，较正常不显性失水大2.5～3倍，为1.5～2ml/（kg·h）。
（4）尿量应维持在1ml/（kg·h）以上。
（5）根据上述统计：在中等手术、无出血的情况下应补液8ml/（kg·h）。完全输用平衡盐液不合理，如与M3A液4ml/kg·h可以解决钠多、钾少、无糖或高糖之虑［葡萄糖供应量为0.1g/（kg·h）］。
（6）若失血量不超过允许失血量（3×HCT30%时红细胞丢失量），可以等量的代血浆（羧甲淀粉）或3倍于失血量的平衡盐液补充。更进一步地说，只有HCT≤24%才考虑输血治疗，但同时应考虑患者失血的速度和机体状况，例如心脏疾病患者失血量只有800ml就具备了输血指征。1U红细胞可以使Hb升高约10g/L，使HCT升高2%～3%（成人）。按照10ml/kg剂量输注红细胞，可以使Hb增加30g/L，使HCT增加10%。
（7）椎管内麻醉后（尤其是大范围麻醉区域）可使血容量相对减少，麻醉前可快速输入平衡盐液10ml/kg。
（五）供给必要的能量
术中只要求能满足脑神经细胞及红细胞的葡萄糖需求量。
（1）成人脑和红细胞的需糖量为0.5～0.6mmol/min约90～110mg/min，其中脑组织耗糖量为1mg/kg/min。因此输入葡萄糖100mg/kg·h即可满足要求而又不使血糖过度升高（上升幅度低于50%）。
（2）对Ⅱ型糖尿病患者以输用山梨醇乳酸林格氏液为佳［0.2mg/（kg·h）］，不仅可使术中血糖维持稳定，而且能被脑组织充分利用，山梨醇利用占糖总量的80%以上，而血中葡萄糖的利用率尚不足20%。
（六）根据CVP补液（52法则）
（1）CVP＜8cmH2O时，于10min内输生理盐水200ml，8～13cmH2O输入100ml，＞14cmH2O输50ml。
（2）输液过程中观察CVP的变化：
①升高＞5cmH2O时停止输液；
②升高＜2～5cmH2O时，暂停输液10min，若升高小于2cmH2O时，可继续输液。
③升高2cmH2O时可继续输液，直至CVP升高大于0.49kPa（5cmH2O）或暂停10min后仍高于0.196kPa（2cmH2O）时为止。
（七）容量治疗的常用液体
通常包括晶体液和胶体液。大多数外科手术患者，其细胞外液丢失要大于血管内液体的丢失。对于外科手术中应用何种液体，始终存在争议。
1.晶体液
晶体液支持者认为：在保持血管容量上，如果补充足够量（胶体液的3～4倍）的晶体液，则可产生和胶体液同样有效的作用。
（1）对于出血性或感染性休克患者、烧伤患者、颅脑损伤需要保持颅内灌注压的患者、自体血回输的患者、肝切除手术的患者，补充晶体液应该作为首选。如果已经补充3～4L晶体液而患者的血流动力学没有明显好转，则考虑应用胶体液。
（2）因为大多数外科手术中丢失的液体是等渗到，所以通常应补充等渗性溶液，而最常用的此类液体是乳酸林格液。
（3）生理盐水是高渗性代谢性碱中毒和输注浓缩红细胞前的首选液体。
（4）5%葡萄糖溶液主要用于水不足，或限制钠摄入的患者的替代性液体。
（5）3%高渗盐水常用于治疗严重的有临床症状的高钠血症。3%～7.5%的盐水常用于低血容量休克患者的复苏治疗。这些液体最好经中心静脉缓慢输注。
2.胶体液
胶体液支持者认为：通过建立胶体渗透压，胶体液在保持血管内容量和心输出量方面有着更为有效的作用。严重的血容量不足的患者，补充胶体液所起的作用更快、有效。
（1）通常胶体液的适应证包括：严重血管内容量大丢失（如失血性休克），在输血尚未准备好之前可以采用胶体液；严重低蛋白血症或是大量血红蛋白丢失（如烧伤）的情况下，可以采用胶体液治疗。如果烧伤面积大于体表面积的30%或烧伤后18～24h内补充了3～4L晶体液而没有好转的情况下，同样需要采用胶体液治疗。
（2）在美国，明胶因为与组胺介导的过敏反应有关而被禁止使用。
（3）为避免严重的过敏反应，提倡在应用右旋糖酐70和右旋糖酐40前，使用右旋糖酐1，它是一种半抗原，可以与任何循环中右旋糖酐受体结合。
（4）羟乙基淀粉很少引起过敏反应，输注量大于1L时没有明显的引起凝血反应和凝血时间延长。羟乙基淀粉的输注是否和肾移植患者病情恶化之间存在联系，还有很大争议；同样的，在心肺转流的患者中，羟乙基淀粉的应用也同样存在争议。
