在临床麻醉、急救与复苏实践中，喉镜暴露失败、喉罩（laryngeal-mask-airway，LMA）和面罩通气困难或失败即困难气道，是麻醉科医师可能面临的危急事件。据估计，完全有麻醉导致的死亡，有30%是因为呼吸管理不善造成的。
困难气道一般指面罩通气和直接喉镜下气管插管困难。造成困难气道的因素很多，包括病人本身条件、临床设施和麻醉医师的经验等。
拟行手术的部位和性质，麻醉方式的选择以及患者自身因素决定了麻醉医师采取何种地道管理计划。困难气道可发生在麻醉诱导、维持、拔管、苏醒及术后等各个阶段，目前有5种情形：
①面罩通气困难（difficult-mask-ventulation，DMV）。
②困难气管插管（difficult-tracheal-intubation，DTI）。
③气管切开造口困难。
④DMV合并DTI。
⑤DMV、DTI、气管切开造口困难并存。
DTI可能不会威胁生命，而通气失败则可致命。因此，当出现困难气道时，必须综合考虑有关装置、技术因素，迅速建立通气。
一、困难气道的定义和分类
（一）定义（ASA，1993）
1.困难气道
是这样一种临床情形，是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。
2.面罩通气困难（difficult-mask-ventulation，DMV）
即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和（或）合适的通气，致使病人无法维持SpO2高于90%。
3.喉镜暴露困难
指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任何一部分。
4.困难气管插管（DTI）
即一个经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，常规喉镜下插管时间超过10min或经三次尝试仍不能完成。
在此基础上，也有学者主张进一步界定不正常的氧合与通气：
（1）不正常的氧合：吸100%的氧气，SpO2低于90%。
（2）不正常的通气：测不到PETCO2，测不出潮气量，听不到呼吸音或看不到胸廓的运动或出现发绀，胃扩张，出现低氧血症和高碳酸血症有关的血流动力学改变，高血压，心动过速或心律失常。
尽管这些临床应用的定义在直觉上似乎已经很明显，但将这些定义归纳整理并加以推广应用对于及时发现和处理困难气道是十分重要的。
（二）分类
（1）根据根据困难气道发生的类型将其分为：①通气困难，一般指DMV；②插管困难，一般指DTI。
（2）根据是否存在通气困难分为：①急症气道，一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发生在麻醉诱导之后。②非急症气道，一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，只要维持好通气，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。
（3）根据麻醉前评估分为：①已经确定或者预料的困难气道。②未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未做术前检查而常规诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见原因。
二、困难气道的预测
临床上病人因困难气道导致DTI、损伤、缺氧、甚至心搏骤停时有报道，其DTI发生率为1%～4%，急症气道的发生率为0.0001%～0.02%，而且可能因肥胖、车祸、高龄等原因呈增加趋势。有些患者的困难气道是显而易见的，但大部分是难以预期的。气道评估包括询问病史、体检及一些简单的床旁检查。
（一）病史
（1）询问麻醉史，查阅相关麻醉记录，尤其是气道管理问题。
（2）当存在困难气道时，应关注是否与急性事件相关（如创伤、呼吸道进展疾病、妊娠），是否潜在的问题依然存在？
（3）以前的麻醉有无牙齿损伤或严重的咽喉痛。
（4）确定患者有无头颈颌面外科手术史、放疗史，或可导致可能气道的相关医学问题：糖尿病、肢端肥大症、类风湿性关节炎、颈椎病、病态肥胖症或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。患Down综合征或颈椎退行性病变的患者会增加寰枢椎不稳定的危险。
（5）少数患者有既往气道问题的文字记录。
（二）体检
（1）检查以前头颈颌面外科手术、烧伤所致的肿块或瘢痕，或放疗引起的皮肤改变。
（2）不利的解剖条件，包括小嘴、小下颌、高弓上腭、巨舌、公牛颈、病态肥胖症和胸部肥厚。
（3）检查凸出或松动的牙齿，记录义齿的位置并告知患者有损害牙齿的危险。
（4）注意喉头和气管的位置及环甲膜的入路。
（5）小心有胡须隐藏的可能不利的解剖条件或枕部头发打结妨碍头颈关节点伸展。
（6）如果考虑经鼻气管插管，要检查鼻腔通路和任何鼻出血的历史。
（三）临床检查
我们期望着这些临床检查具有高度的特异性（正确判断患者）和高敏感性［发现真正的DTI（Comark和Lehane3～4级）］。结合两个或更多的检查可能提高阳性预测值和提高特异性，但却会降低敏感性。
如果几项检查结果阳性，临床医生应该高度警惕直接喉镜气管内插管会遭遇困难，并且应在麻醉诱导前保证呼吸道安全。
Comark和Lehane分级如下。
Ⅰ级：可显露会厌和声门。
Ⅱ级：可显露会厌和部分声门。
Ⅲ级：仅能看见会厌。
Ⅳ级：看不到会厌。
Mallampati分级如下。
Ⅰ级：可见咽腭弓，软腭和悬雍垂。
Ⅱ级：可见咽腭弓，软腭。
Ⅲ级：只可见软腭。
Ⅳ仅可见硬腭。
1.切牙间距
让患者尽可能张口，上下切牙间距小于两指（3cm）宽预示常规DTI，因为这种情形将非DTI的比例从95%降至62%。
2.下颌骨的前突
让患者突出其下颌骨，观察下切牙相对上切牙的位置，如果下切牙不能突出于上切牙之前或仅能与之相对，预示DTI。
3.Mallampati检查（Samsoon和Young的改良方法）
患者端坐，头取正中位，让患者尽可能张口并伸舌但不发声，如只能见到软腭或不能见到软腭（咽腭弓和悬雍垂被舌根部遮盖），可能发生DTI。单独应用此项检查，可以正确鉴别约50%的DTI。
4.寰枕关节的屈伸
让患者最大限度地屈伸其颈部活动，如果活动度小于90°预示DTI。
5.甲颏距离（Patil检查）
让患者完全伸展颈部，甲状软骨切迹至下颌骨顶点的距离应该大于6cm（三指宽）。若小于6cm大约75%会发生DTI。
6.颏胸距离
让患者完全伸展颈部，胸骨柄上缘至下颌骨顶点的距离，成人若此距离小于12.5cm预示DTI。
7.其他检查
（1）X线检查可用于测量下颌骨长度和深度，比较费时。更多的是用于发现气管软化、气道狭窄等异常情况。
（2）对于有颈椎病（强直性脊柱炎、类风湿关节炎、Klip-pel-Feil异常）的患者，屈伸度可用于确定齿状突的稳定性、寰枕关节的活动度以及存在的错位的骨折。有寰枕关节疾病的患者相对于颈以下疾病的患者DTI的发生率更高。
（3）如果时间允许，存在部分气道梗阻的成人可进行CT扫描。提示损伤部位、气管的粗细、损伤与隆突的关系，以及对一些恶性肿瘤气管壁是否受到侵犯。
成功的气道管理首先依赖于细致的患者评估。如果高度怀疑DVM与DTI，应考虑让患者保持清醒以保证气道安全。
三、DTI的处理策略
（一）预期DTI的处理原则
（1）术前充分准备，包括操作技术和仪器设备等。
（2）避免用同一种方法长时间反复试插，以免加重损伤和并发症的产生。
（3）在确保病人生命安全的前提下选择适当的插管方法：①吸入麻醉诱导；②清醒气管插管，充分表麻加适当镇静。
（4）可能的对策：①调整头的位置，使寰枕关节最大限度地伸展。②准备不同的喉镜片，例如McCoy喉镜片。③助手压迫喉头。④使用管芯（stylet）。⑤使用橡胶弹性探条（Gum-elastic-bougie，GEB），一旦探条到位，将导管顺时针旋转90度有助于成功进入。对于任何非预期的DTI可能是最有用的设备。⑥考虑其他插管或通气技术：喉罩（LMA），纤支镜，逆行插管，食管气管联合导管（Combitube）。⑦解剖异常者声门难以暴露，压迫胸廓可在声门处产生气泡。
（5）若插管失败（由于病人不合作；器械不合适以及操作者本身的原因），此时可选择：①取消手术，恢复自主呼吸；②如果极不合作，面罩通气正常，可选择全麻诱导；③如果手术必须完成，可选择是患者清醒后局麻下手术，或建立急症气道后麻醉手术。
（二）非预期DTI的处理原则
（1）已全麻而无自主呼吸的患者发生DTI，首先应保持患者呼吸通畅，利用面罩维持正常通气，保持正常氧合水平，排除CO2。
（2）根据喉镜显露情况判断插管程度。
（3）呼救求助。
（4）如果是相当有经验的麻醉医师操作，而肌松条件较好，直接喉镜插管失败时，可采用两种处理方法：
①如果患者为饱胃且接受了静脉快速顺序诱导，最好尽早制定困难气道方案并使患者清醒；极少数情况下如产科可能需要在面罩麻醉下手术；
②对于择期手术病例，在给予足量非去极化肌松剂且面罩通气顺畅的前提下，可考虑所有困难插管技术。
（5）对极端困难气道的患者应采取紧急处理措施：
①LMA通气或联合导管通气；②高频喷射通气；③环甲膜切开；④气管切开术。
（6）注意事项：
①如果主要问题仅仅是DTI，但面罩通气顺畅，则可考虑其他可控制的方法；如果合并DVM，则会出现气道相关危急情况，患者的氧供的维持是首要任务，直到病人自主呼吸恢复；
②切忌惊慌失措，否则会延误处理问题的时机，但必须保持病人有效通气，否则会有生命危险；
