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第18章 石膏类方(2)

白虎汤所治的病种远不止以上这些。各种炎症、感染、代谢病、过敏性疾患、中暑、发热、头痛、齿痛、精神狂乱、食欲异常、出汗异常等场合见以上方证者,均可以使用白虎汤。不过,白虎汤不宜滥用。《温病条辨》提出白虎汤的“四禁”:“若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也。”脉沉、不渴、无汗,常是麻黄证、附子证,属寒、属虚,其性质与石膏证恰恰相反,故禁用。笔者认为,鉴别白虎汤证要特别注意舌象与脉象。舌苔要见干燥无津,如舌苔腻或滑润,恐是他证。岳氏报告治疗1例高热(41.9℃)泄泻,连进白虎汤2剂后病如故,仔细观察,其舌苔虽黄而不干燥,且呕恶,大便溏泄,白虎汤证尚不具备,改用葛根黄芩黄连汤而愈(11)。另外,白虎汤证脉象要滑数有力,脉形要洪大。

白虎汤证需与虚脱相鉴别。虚脱时可见大量出汗,脉形也较大,且经常出现在高热中,故容易与白虎汤证混淆。但虚脱之汗为冷汗,四肢常厥冷,脉形大而空,或脉微弱,血压下降等,可以作为鉴别点。若误用,会加重病情,务必注意。

与桂枝汤证也需要鉴别。两方证均有汗,脉象均大而浮,但白虎汤证有身热或高热,且有严重的渴感,这些是桂枝汤证所不具备的。

白虎加人参汤

石膏一斤(80g)知母六两(30g)甘草二两(10g)粳米六合(40g)人参三两(15g)上五味,以水一斗,煮米熟,汤成,去滓,温服一升,日三服。

中对本方的脉证规定得比较清楚。如“服桂枝汤后,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”,“表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之”,“伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之”等。从原文看,“大汗出后”与“欲饮水数升”表明患者的渴感严重,且经过大量的出汗,体液的损失比较大,这与前面介绍的正处于发热极期的白虎汤证是有不同的。从此可见,张仲景使用白虎加人参汤的指征是大汗出后的口燥渴。这种状态,中医称之为津液不足。后世医家认为人参能“止渴生津液”(张元素语),可能就是指这种情况。人参补气养阴,是可以用来止渴的。不过这种渴感比较强烈,口腔内也干燥无津,而且患者全身的精神状态较差,或胸闷气短,或头昏眼花,或食欲不振。更有体型消瘦,或有如张仲景所说的“心下痞硬”。这种腹证,为上腹部扁平,按之硬,无抵抗力和弹性,多见于营养不良的瘦弱人,笔者称之为“人参证”。现代药理证明,人参可以显著增强机体神经体液调节功能,增强免疫系统、心血管系统、呼吸及消化系统功能,从而提高机体的非特异和特异性抵抗力,增强机体对外来各种刺激的耐受力。

白虎加人参汤可以应用于以下三种情况:

1.屡经发汗、精神萎靡、口渴感明显的白虎汤证;

2.无大热、无大汗,但以渴饮为主诉的慢性病;

3.有白虎汤证而消瘦、食欲下降,全身状态差者。

——白虎加人参汤有显著的降血糖作用(12)。故本方主要用于治疗糖尿病,日本及我国均有报道。如董氏报告用本方治疗糖尿病患者8例,临床症状全部消失,空腹血糖均降至120mg/dl以下,尿糖连续3次均为阴性,半年以上未复发(13)。因药理研究苍术有降血糖的作用,而糖尿病患者常有烦渴、身体困重、浮肿等症状,故本方常与苍术白虎汤合方治疗糖尿病。

——以烦渴为主要表现的发热性疾病依然是本方治疗的主要对象。郭氏报告小儿的夏季热以热、渴、尿多为主要特征,与本方证相合,治疗50例,疗效满意(14)。有报告本方加银花、连翘、天花粉、山药、板蓝根治疗各种肿瘤热11例有效(15)。此外,本方证尚见于日射病、肺炎、结核性脑膜炎、风湿热、急性发热性疾病中体力衰弱的患者等。

根据江苏中医的用药习惯,白虎加人参汤的人参,有吉林人参、西洋参、党参、北沙参的分别。如汗出甚多、精神萎靡、脉虚无力时,以吉林人参为宜;如口干舌燥者,用西洋人参为宜;如心下痞、食欲不振者,用党参为宜;如伴干咳、便秘者,用北沙参为宜。

白虎加桂枝汤

《金匮要略》

石膏一斤(80g)知母六两(30g)甘草二两(10g)粳米二合(40g)桂枝三两(15g)(去皮)上剉,每五钱,水一盏半,煎至八分,去滓,温服,汗出愈。

本方为白虎汤加桂枝。《金匮要略》规定:“温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。”“身无寒但热”,是白虎汤证的主要症状之一,同时应有烦躁口渴、高热等证。骨节烦疼,属桂枝证,同时应有恶风、汗出而不透等证。白虎加桂枝汤证如下:

1.发热、身无寒但热、口渴;

2.骨节烦疼、恶风、汗出不彻;

3.舌质暗红。

白虎加桂枝汤证多见于风湿热、风湿性关节炎、急性发热性疾患等。程氏报告用本方加减治疗风湿热11例,平均退热时间7天,平均关节肿痛消失时间10.7天(16)。李氏用本方加桂枝、苍术治疗12例风湿热,退热时间为7~18天(17)。

竹叶石膏汤

竹叶二把(15g)石膏一斤(30g)半夏半升(10g)人参二两(10g)麦门冬一升(30g)甘草二两(10g)粳米半升(30g)上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,纳粳米,煮米熟,汤成,去米,温服一升,日三服。

规定:“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。”本方为白虎加人参汤去知母,加竹叶、半夏、麦门冬而成。从的记载看,本方显然是一张发热性疾患恢复期的调理方。与白虎汤证相比,本方证的热象已弱,一般无高热、神昏等证,故不用知母。与白虎加人参汤证相比,本方证津液不足的程度比较严重,故表现为形体羸瘦,舌红少苔而口干舌燥、干咳等。麦门冬主治“羸瘦短气”(《神农本草经》)及“虚痨客热,口干燥渴”(《名医别录》),与人参同用,对恢复体力、改善津液不足的状态,有较好的效果。半夏是止呕药,针对“气逆欲吐”而设,以药测证,本方证当有恶心、干呕等。

竹叶石膏汤证如下:

1.形体羸瘦,气短音微,精神萎靡;

2.气逆欲吐,或干咳,或气喘,或干呕,或呃逆;

3.口渴、多汗,或低热;

3.脉数弱,舌苔少。

竹叶石膏汤证多见于发热性疾患的恢复期、日射病、糖尿病、口腔炎、神经衰弱、老人肺炎、肌萎缩、支气管炎等病程中。有报告治疗低热17例,其中猩红热后5例,上感后7例,沙门菌属感染后1例,急性肾炎后1例,原因不明者3例,以本方为主加减,结果治愈16例,快者服2剂(3例),慢者15剂(1例),平均5剂即可退热(18)。以本方口服,五倍青礬散外用,治疗小儿口疮120例,结果总有效率为99.2%,其中3日内治愈55例,4~7日治愈46例,8~15日治愈12例,15日以上者6例,1例未坚持治疗者无效(19)。

笔者治疗1例患军团菌肺炎低热月余不退的老人,见精神萎靡、口渴、食欲不振、咳嗽、便秘、舌苔花剥,用本方加知母、芦根、石斛、沙参,5剂即有效果,连服半月而体温正常。又治1例患肌糖元累积症的女青年,全身肌肉萎缩、骨瘦如柴,患肺炎后咳痰不出,张口抬肩,十分痛苦,用抗生素无效,改用本方,病情迅速好转。

肿瘤进行化学或放射线疗法后,患者常出现口干舌燥、精神萎靡、食欲不振、多汗、舌红少苔等证,使用本方治疗有一定疗效。有报告以本方加味浓煎100ml,少量频服,其中粳米不入煎,煮粥当茶饮。防治恶性骨肿瘤化疗的毒副反应,治疗18例,显效5例,有效10例(20)。

消风散

《外科正宗》

石膏、知母、苍术、当归、生地黄、荆芥、防风、苦参、蝉衣、胡麻、牛蒡子各一钱(15g)甘草、木通各五分(10g)上药水煎,空腹服。

本方是治疗皮肤病的有名方剂。从组成看,是白虎汤的加味方。白虎汤清热止汗,本来可以治疗一些伴有恶热、多汗、烦躁等全身症状的皮肤病。加苍术,为苍术白虎汤,治疗白虎汤证见身体困重、舌苔腻、浮肿倾向者。荆芥、防风、牛蒡子、蝉衣均为中医的散风发表药,是治疗皮肤瘙痒、发疹、发热的常用药物。苦参、木通有利尿清热作用,多用于小便不利、浮肿伴皮肤瘙痒、身热、流黄水者。当归、生地黄、胡麻有养血润燥的作用,治疗皮肤枯燥。全方有良好的抗过敏、抗炎、镇静作用,并有扩张皮肤血管、改善皮肤的血液循环、调节体内的免疫功能等作用。临床多用于荨麻疹、急慢性湿疹、老年性皮肤瘙痒症、过敏性皮炎、神经性皮炎、急性肾炎等伴见以下方证者:

1.皮肤瘙痒、或发疹块、搔之渗液、久发难愈;

2.发热感、烦躁、口渴;

3.浮肿倾向或小便不利。

参考文献

1.郭子光等.伤寒论汤证新编.上海科学技术出版社,1983.162

2.丘福喜等.中华医学杂志,1964,(7):456

3.黑龙江生产建设兵团四师四十三团卫生队.黑龙江医药,1976,(1):31

4.姚华.江苏中医杂志,1986,(1):9

5.陶君仁.江苏中医,1963,(39):12

6.夏奕钧.南京中医学院学报,1994,(3):39

7.肖润华.中西医结合眼科,1982,(1):31

8.姚芳蔚.上海中医药杂志,1964,(4):23

9.程荣昭等.四川医学,1982,(2):100

10.徐宜厚.辽宁中医杂志,1982,(7):29

11.岳美中.新中医,1973,(3):32

12.木村正康.第一回和汉药讨论会记录.1967.14

13.董治中.吉林中医药,1983,(1):19

14.郭振球.上海中医药杂志,1959,(7):29

15.上海中医学院.中医年鉴.1983:88

16.程珍祥等.湖北中医杂志,1981,(2):28

17.李达祥.中医杂志,1963,(8):14

18.王彦彬.人民军医,1981,(3):69

19.李学声.湖北中医杂志,1985,(3):20

20.徐荣喜.中西医结合杂志,1988,(12):725

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