当今无张力疝修补术的理论基础主要有以下几点：（1）腹横筋膜的缺损和破坏是引起腹股沟疝的根本原因，以往的疝修补术（除Shouldice术外）没有建立在修复腹横筋膜的基础上，不符合现代解剖学原理，而且效果差；（2）成人随着年龄的增长，局部胶原纤维的合成减少和分解增加，造成腹股沟疝区的腹横筋膜进行性退变，抗张强度减弱，使其不适合用来进行修补，是造成修补失败和复发（尤其是远期复发）的主要原因；（3）以往经典疝修补术（除Shouldice术外）是非生理性的修补手术，有着缝合张力高、术后并发症多、恢复慢和高复发率等缺点；（4）在治疗绝大多数复发疝病人中，很难找到用于再次修补的合适组织。因此运用人工生物合成材料加强后壁修补，可达到生理性无张力修补，术后有并发症少、恢复快、复发率低等诸多优点。
3.人工生物合成材料
无张力疝修补术的发展离不开人工生物合成材料的进步，应用人工材料对腹外疝进行修补已成为21世纪疝修补术的主流，理想的人工生物合成材料的开发和应用将促进无张力疝修补术的发展。一般情况下植入人体的理想生物材料的八点要求是：（1）在组织液中不引起物理变化；（2）无化学活性；（3）不存在炎症和异物反应；（4）无致癌性；（5）不产生过敏或高致敏；（6）能耐受机械扭曲；（7）能被随意剪裁；（8）可消毒。在无张力疝修补术中，Lichtenstein等认为理想的人工生物合成材料还应具备以下特点：稳定性好、单纤维、能刺激成纤维母细胞反应、产生有效的纤维沉着、能迅速固定于手术部位。
目前在世界上广泛运用于疝修补术的人工材料主要有三大类：聚丙烯（polypropylene）、膨化聚四氟乙烯（e PTFE）和聚酯（polyester），其中仅有聚丙烯具有上述特点。单股编织的聚丙烯网片有很强的张力强度，很小的异物反应，良好的组织相容性和抗易感染性。根据多中心研究报道，该补片的排斥率为零，并有极好组织相容性和抗张力强度，植入人体后能迅速被纤维组织所浸润。膨化聚四氟乙烯与组织所形成的疤痕最小，能有效地防止与内脏粘连，但是空隙较小（约10μm）；无胶原纤维长入，固定性差，抗张力较聚丙烯差。聚酯修补网具有柔韧性和弹性，耐久，可以任意剪裁而不磨损边缘，以及不打卷和自身不打摺等优点；其缺点是炎症反应和伤口感染率相对较高，往往伴随着一系列并发症等。聚酯网特别是大网片仅在GPRVS术中运用较多。目前，不同高分子材料已结合在一起，如聚丙烯和膨体四氟乙烯的复合材料就综合了这两种材料的优点。与网片相关的并发症有：
血清瘤（血清聚积）、血肿、感染、粘连、瘘形成、感觉异常、网片孪缩、移位等，但随着科技的进步，相信会有更理想的人工合成材料运用于临床，推动疝修补术的发展。
二、临床问题
1.不同类型腹股沟疝与无张力修补术的关系
1993年Nyhus在第4版《HERNIA》发表了他的新的疝分类法。这有助于在手术时选择与疝分型相匹配的手术方法。在这个分类法中，Nyhus按部位、缺损和疝囊的大小，内环和直疝底的完整性与功能，连同疝的复合型与复发进行分类。NyhusI型斜疝有一个正常大小外形和结构的内环，主要发病于婴幼儿，疝囊在腹股沟管内和直疝底是完整的。NyhusII型疝的特征是斜疝的内环增大而且变形的，但是腹股沟管的直疝底未见有破坏和侵蚀，斜疝的疝囊不延伸到阴囊内。Ny hus把III型疝分成3个亚型：IIIA型包含所有小的和中等大小的直疝，但从内环处没有任何突出物疝出；IIIB型是一个大的斜疝，其缺损向内延及侵蚀到整个腹股沟后壁和直疝底，这型疝通常是腹股沟阴囊型的，Nyhus还把滑疝归于此型中，因为滑疝总是破坏了腹股沟底区，此外，这型还包括裤型疝即骑跨于腹壁下血管的斜疝和直疝；IIIC型疝是指股疝，所有复发疝均为IV型疝——IV A型为直疝，IV B型为斜疝，IV C型为股疝，所有复合型的复发疝均为IV D型。Nyhus的分类系统在美国和欧洲被广泛使用。
无张力疝修补术的适应证很广，包括NyhusII、III、IV型，唯有Ny husI型是否适宜运用该技术争论较多。据文献报道，某些未成年病例使用网片后限制局部发育生长。正确选择适应证的前提是认识腹股沟疝的发病机理和手术要求。腹股沟疝的发生原因是腹横筋膜薄弱，成人的这种薄弱是器质性的，而在未成年人则多为功能性的。腹股沟疝手术的原则是：针对不同程度病变选择术式，纠正腹股沟区病理解剖特点，防止疝发生的病理生理机制。因此对于NyhusI型疝，不主张、也不需要运用网片修补：（1）此型疝不存在腹横筋膜缺损，不需要做修补；（2）此型病例皆为小儿，其腹横筋膜区尚在发育时期，使用网片反而妨碍该区正常发育。
中华医学会疝和腹壁外科学组根据疝环缺损大小、疝环周围组织完整性、腹股沟管后壁坚实程度，把腹股沟疝分成I、II、III、IV型。I型：疝环缺损最大直径不超过2.5cm，疝环周围组织完整性好，腹股沟管后壁坚实；II型：疝环缺损最大直径超过2.5cm，疝环周围组织完整性尚好，腹股沟管后壁还坚实；III型：疝环缺损最大直径超过2.5cm，疝环周围组织不完整，腹股沟管后壁缺损；IV型：复发疝、滑疝。上述的疝环周围组织是指腹横筋膜；腹股沟管后壁缺损是指耻骨肌孔上半侧无筋膜及肌肉组织。
2.无张力疝修补术有哪几种主要术式及其评价如何
围绕腹股沟疝修补术的争论持续了两个多世纪，直到上个世纪末，随着无张力疝修补术的问世和普及，认识逐渐趋向统一，以往疝修补术效果不好的根本原因在于各种术式均为有张力缝合，导致近期疼痛和远期复发。新材料的发展使真正意义的无张力修补成为现实。
1984年Lichtenstein开始运用聚丙烯网片修补腹股沟疝，数千例经验表明，该术式近期及远期疗效均优于以往任何术式，且简便易行，正式命名为“开放式无张力疝修补术”（opentensionfreeherniorrhaphy）。尽管不同学者对假体的运用有不同的方法，如片状、锥状、烟卷状等，其原理都一样，即用人工材料加强薄弱的腹股沟管后壁，从而解决了困扰疝外科多年的张力问题，使传统术式的近期疼痛和远期复发两大难题从根本上得以攻克。开放式无张力修补术由于操作简单，具备基本外科技能者都能获得良好效果。
（1）开放式平片无张力疝修补术（Lichtenstein术）：1984年，Li chtenstein率先开展用平补片进行无张力疝修补术。这一手术方法不是简单地把疝缺损的边缘强行缝合在一起，而是用一张补片覆盖缺损的部位，2—3个星期内，病人自身组织生长入补片的网孔中，使网片成为自身组织的一部分，整个容易发生疝的区域永久性地被补片覆盖而保护起来，达到有效修补腹股沟后壁的作用。
手术方法从切口选择到疝囊的游离同传统手术，但游离的疝囊不用高位结扎而是翻转塞入腹膜前间隙或腹腔，然后用一张补片在精索后方覆盖腹股沟管的后壁。该手术的原则有以下几点：（1）在修补时，补片应覆盖腹股沟管的整个底部和使补片超过底部的周界而有充分的组织接触面是Lichtenstein术的要点之一，即：补片与耻骨结节重叠约2cm，超过Hesselbach三角3—4cm，超过内环口外侧5—6cm；（2）在精索后方交叉缝合补片的尾部，是防止复发的重要步骤之一；（3）补片的上边用间断缝合2针固定（注意不要把神经缝入），下边用3—4针连续缝合固定，以防止补片移位和折叠；（4）放置补片时要让补片像圆顶形一样略微松弛，一方面可以对抗腹内压的增加，另一方面可以补偿补片的收缩；（5）整个手术过程中要注意辨别和保护髂腹股沟神经、髂腹下神经和生殖股神经，以防止术后疼痛；（6）补片与耻骨重叠并固定是很重要的一步，但要避免把补片缝扎到耻骨骨膜上，而是固定在该处的腱膜组织上；（7）如果同时有股疝存在应将补片的下边缝至Cooper韧带上。
此种术式手术时间短、技术简单、疼痛少、恢复快、复发率极低，在国内多用于中华医学会分型的I型和II型疝的治疗，在国外多用于除NyhusI型疝外的其他型疝。该方法可以在局麻下进行，患者无须住院，该方法被美国医师协会认为是疝修补手术的金标准。
（2）疝环填充式无张力疝修补术（Meshplug术）：早在1974年，Lichtenstein和Shore首先描述使用一个卷成柱状的聚丙烯网片的塞子来治疗复发的股疝，立体网塞修补的概念被提出来。但是直到1987年，Gibert才把此概念真正运用于腹股沟区疝的修补，此方法后来被Ruthow和Robbins等人修改和完善。
网塞修补疝的原理是用人工材料填充了缺损部位，继而纤维结缔组织生长入网塞中，道理跟用瓶塞塞住瓶子一样。手术方法从切口选择到疝囊的游离和处理同Lichtenstein术，然后使用一个网塞置入缺损处，与腹横筋膜缝合固定（图31），再用一个成型补片置于精索后以加强腹股沟管后壁，以预防在原发疝区域周围的腹股沟管底部再形成疝。如估计腹横筋膜无法承受网塞的缝线张力时，应缝合固定于周围坚韧的组织上：腹内斜肌、腹横肌腱弓、腹直肌缘、腹股沟韧带等等。视疝的分型确定网塞和周围组织的缝合方法和固定针数。
中华医学会分型的I型疝可以把网塞间断缝合固定4—6针，II型疝的间断缝合针数更多或用连续缝合固定，III、IV型疝应连续缝合固定。
另外，对于III、IV型疝应采用Lichtenstein补片固定现在有“三合一”设计的疝装置，把附加的上部平片和底部的平片用中空的柱状连接，这是对其他3D网塞的发展。其修补方法和原理是将底部的平片通过疝环放入腹膜前间隙，利用腹腔内的自然压力使网片紧贴于腹壁，形成一层广泛的坚硬组织，从而阻止内脏的突出；再利用两层补片之间的结合体对疝环进行修补；最后用上层补片修补腹股沟管后壁。但该方法需要更广泛的解剖分离和更复杂的外科操作。
（3）巨大补片加强内脏囊手术（GPRVS术或Stoppa术）：GPRVS手术是Stoppa最先提出的，初衷是许多病人在多次经历传统疝修补手术后，腹股沟韧带甚至耻骨梳韧带被破坏，再次复发时导致无法修补而想出此修补方法。该手术方法的原理是在腹股沟处腹膜前间隙内置入一大补片（≥10×10cm2）覆盖全部耻骨肌孔，该补片罩住内脏囊并以腹压维持在原位，后期结缔组织植入，补片与该处腹膜固定，从而使得这一薄弱区域整个得到加强，彻底杜绝疝发生的可能。
这种手术可以经下腹正中横切口，也可以经传统的腹股沟斜切口；分离到达腹膜外间隙时不要打开腹膜，将输精管和睾丸的血管与腹横筋膜一起分离，然后置入补片，以3—5针缝合固定，缝合位于补片上缘和外侧。补片大小要超过耻骨肌孔的界限：外侧到髂窝，内侧到Retzius间隙（膀胱前间隙），下缘中点覆盖于腹膜上后送入耻骨闭孔管前。另外，髂血管不要接触补片。该手术主要用于复杂疝、巨大疝、双侧疝和多次复发的疝。
（4）腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）：微创一直是外科发展的方向，早在1982年Ger就实施了世界上第一例腹腔镜疝修补术，但直到1990年以后，这项技术才得到不断推广。腹腔镜腹股沟疝修补术就是将无张力疝修补术与腹腔镜技术结合起来，主要有以下三种： （1）腹腔内补片植入术（IPOM），其方法是经腹腔镜由腹腔内将补片植入腹膜缺损处以加强后壁，该术式虽然简单，但有诸如疝囊颈未结扎、补片易移位及容易导致较高的肠梗阻发生率等缺点，所以单纯的IPOM 术现在已很少应用；（2）经腹膜前补片植入术（TAPP），其方法是利用腹腔镜在腹腔内切开腹股沟区腹膜，广泛分离腹膜前间隙，游离疝囊，置入补片并固定，关闭切开的腹膜，是目前应用最为广泛的一种LIHR 术；（3）完全腹膜外补片植入术（TEP），TEP的修补原理同TAPP，区别在于TEP是经腹壁穿刺在腹膜外间隙创造操作空间进行游离和置入网片。TEP理论上优于TAPP，由于前者整个操作不进入腹腔，因而降低内脏损伤和腹内粘连的发生率，但在技术上更为复杂。
腹腔镜腹股沟疝修补术的优点是：能同时检查双侧腹股沟疝和股疝，并能同时对它们进行修补；对于复发性疝用腹腔镜疝修补术可以避免经原切口而损伤神经和精索。该手术主要适用于双侧疝和复发疝；而嵌顿疝、滑疝、巨大完全性阴囊疝应慎用腹腔镜腹股沟疝修补术。
三、建议阅读的书目和文献
Robert J.Fitzgibbons，JRA.GersonGreenburg主编。马颂章，主译。疝外科学（第5版）。人民卫生出版社。2003年。
自从该书第一版发行以来，一直是这个领域的权威著作，到现今已经是第五版。第五版《疝外科学》是在疝这个领域出现“无张力修补”的概念和“合成补片”广泛使用的新形势下编撰的，由Greenburg和Fitzgibbons主编，14个国家的84位学者参编，作者有许多是当前在疝治疗方面的顶尖学者。该书共8个部分48章，详细介绍了疝外科学的产生、发展、目前的治疗水平与发展动态，内容新颖、全面、详实。全书除对腹股沟区疝的临床诊治做了详细介绍外，还对切口疝、脐疝、膈疝和其他少见疝的治疗也做了详细阐述。无疑，该书是相关领域内目前最权威的论著，值得一读。
（第四节）胃癌的治疗
一、前沿学术综述
