20年前，胃十二指肠外科的主要内容是消化性溃疡的外科治疗，但在今天，胃癌外科治疗已经成为该领域的主体成分。其主要原因有二：一是由于基础研究，特别是创新性药物的研究，使得消化性溃疡的内科治疗取得长足进步，绝大部分消化性溃疡已能够获得较为满意的疗效；二是由于胃癌诊断和外科治疗的长足进步，使得20世纪50年代诊断了胃癌无异于判了“死刑”的局面得到明显的改观。
1.诱发胃癌的相关病因
胃癌的病因尚不完全清楚，可能有如下原因：（1）环境因素，胃癌的发病率在不同国家、同一国家的不同地区差别很大，日本是世界上胃癌的高发国家，美国的发病率就低得多，我国胃癌的高发区比较集中在辽东、山东半岛、华东沿海的江浙沪地区；（2）饮食因素；（3）幽门螺杆菌和慢性胃炎；（4）腺瘤样息肉；（5）残胃；（6）溃疡，等。本文仅就幽门螺杆菌和端粒酶与胃癌的关系做简单叙述。
（1）胃癌与幽门螺杆菌的关系：1983年，Warren和Mashall发现幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp），1994年世界卫生组织国际癌症研究机构（WHOIARC）得出“Hp是一种致癌因子，在胃癌的发病率中起病因作用”的结论。幽门螺杆菌感染作为环境因素之一，越来越受到重视，众多的资料支持Hp 感染在胃癌发生中起了重要作用。
Hp 与胃癌的病理研究：Correa提出了胃癌发展的病理学模式即从正常胃黏膜经过浅表活动性胃炎、萎缩性胃炎、肠化、异型增生，最终发展为胃癌的发展模式，并提出环境因素引起的慢性胃炎是胃癌发展的第一步。已知Hp 感染是导致慢性胃炎的主要病因，慢性胃炎，特别是慢性萎缩性胃炎被认为是胃癌的危险因素。
胃癌在组织学上分为肠型和弥漫型。在一些研究中显示，肠型胃癌特别是早期肠型胃癌的Hp 阳性率较弥漫型为高，认为Hp 与肠型胃癌的关系较弥漫型更密切；亦有研究提示萎缩性胃炎与肠型胃癌发生有关，而弥漫型胃癌可能与Hp 相关的浅表性（非萎缩性）胃炎有关。
Hp的致病机制：胃黏膜上皮细胞增殖过盛是胃癌发展过程中的一种黏膜早期改变。研究表明，Hp 能直接或间接诱导淋巴细胞产生淋巴因子，从而促进胃上皮细胞增殖，同时也促进其凋亡。Hp 诱导上皮细胞凋亡的机制尚不清楚，有学者认为可能通过Hp 细胞壁的脂多糖（LPS），刺激胃黏膜产生炎症巨噬细胞、诱导一氧化氮合酶表达释放大量NO 促进胃黏膜细胞凋亡；亦有学者认为可能与Hp 分泌的细胞毒素，如相关蛋白基因（cagA）和空泡毒素基因（vacA）、H尿素酶分解尿素产生的氮、Hp 感染后炎症反应中释放的细胞因子和氧自由基、胃腔中的维生素C含量减低有关。
（2）胃癌与端粒酶的关系：端粒（telomere）是真核细胞染色体末端的特殊结构，其作用在于维持染色体的相对稳定，防止DNA互相融合、重组及降解，并参与染色体在核内的定位和基因的表达调控，其长度在一定程度上决定细胞的分裂增殖能力及生存期限。端粒的稳定与细胞永生化和癌变有关。端粒酶是位于真核生物细胞内的由RNA和蛋白质构成的核糖核酶，以自身RNA为模板，合成端粒重复序列，加至新合成DNA链末端，以维持染色体端粒长度的稳定。正常人细胞端粒缩短到一定程度时细胞开始衰老凋亡，由于端粒酶的存在，端粒长度得以维持，细胞得以持续分裂，成为永生化细胞即恶性肿瘤细胞。获得永生性是细胞恶变的关键步骤。
端粒酶与胃癌：端粒酶活性不仅在胃癌组织中可以检测得到，而且在胃黏膜癌前病变中亦有表达。由正常胃黏膜发展为胃癌，端粒酶活性呈递增趋势。因此，端粒酶是一个具有特异性和普遍性的恶性肿瘤标志物。何兴祥等对172例内镜活检标本进行检测，正常胃黏膜、慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎伴0度、1度、2度肠化和胃癌组织的端粒酶阳性率分别为0、0、0、25%、38%、89%。端粒酶在癌前病变中不同程度的表达，提示其在肿瘤的发生发展中可能起到重要作用，对端粒酶阳性患者进行检测有助于早期胃癌的诊断。
幽门螺杆菌、端粒酶和胃癌：HP感染可能为胃黏膜肠上皮化生中干细胞的强烈启动因素，继之为端粒的缩短、端粒酶再活化及hTR过度表达，而端粒酶的活化使细胞端粒的丢失和重新合成达到一种动态平衡，永生细胞或恶化细胞得以产生或无限制增殖，最终引起癌肿的形成。Kuniyasu 等对26例胃癌组织HP感染与hTR（humantelom eraseRNA）及端粒酶的相关性研究结果表明，HP感染程度与hTR 及端粒酶表达相一致。
端粒酶与胃癌治疗：用反转录酶抑制剂、抑制端粒酶蛋白质、反义hTERT基因转染人胃癌细胞株、细胞分化剂维甲酸（RA）和维生素D3诱导细胞分化抑制端粒酶活性等方法均显示出良好的疗效，以端粒酶为靶点，对胃癌等恶性肿瘤进行诊断治疗，开拓胃癌治疗的新方法，可能会引起肿瘤基因治疗的一场新革命。
2.胃癌腹膜播散转移机理的研究进展
近年的研究认为，胃癌腹膜播散转移是一个多阶段、序贯的复杂过程，包括3个连续的步骤：（1）癌灶侵破胃壁浆膜，癌细胞从浆膜脱落，脱落的主要为胃壁浆膜癌细胞，其中也包括腹腔淋巴结转移灶和腹腔脏器转移灶侵破被膜脱落的癌细胞；（2）游离癌细胞在腹腔内游走并粘附于腹膜；（3）发生侵袭和新生毛细血管生成，并沿血管周围增殖才具备向远处浸润、转移的能力。
胃癌侵犯浆膜后，癌细胞可脱落入腹腔，且多具有较高的活性，是术后腹膜种植转移的主要原因。肿瘤细胞在多基因的协同作用下，生长分化出具有侵袭性的细胞亚群，才具备向远处浸润、转移的能力。
已知的胃癌细胞系如MKN45P、OCUM2MD3、AZ P7a等都具有高度的腹膜转移潜能，说明癌细胞的生物活性在转移中起着关键作用。通过大量的临床回顾性研究，人们发现出现腹膜转移的肿瘤常表现出体积较大、侵袭性生长和浆膜侵犯等生物学特点，并伴有淋巴结转移和邻近组织或脏器的侵犯。病理上以低分化腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌最为常见。另外，腹膜的特征也与转移相关。正常的腹膜在一定程度上可以防止肿瘤细胞侵入，但当腹腔内存在具有生物活性的脱落癌细胞时，腹膜的形态即发生相应变化：间皮细胞呈半球形隆起，细胞相互分离甚至脱落，间皮细胞下方细胞外基质暴露，胃癌细胞就粘附于裸露的结缔组织上。此外，大网膜乳斑为腹膜上的淋巴样组织，此处间皮细胞排列不连续，癌细胞最易在乳斑分布最多的网膜处聚集。Hagi wara1993年提出乳斑学说。小鼠实验证明，大网膜、性腺脂肪（人类相当骨盆底）、肠系膜与腹后壁脂肪组织中广泛的存在微小的淋巴样组织——乳斑。癌细胞脱落入腹腔后最早、最易在此斑处形成微小癌灶，亦为将MMCCH注入腹腔后，药物易集中之处。胃癌腹膜转移的形成是一个复杂的病理生理过程，腹腔内游离的、具有高度侵袭性的癌细胞和腹膜结缔组织的裸露是腹膜种植转移的基础。
胃癌腹膜转移相关因素有：
（1）粘附分子：细胞粘附分子表达下降或高表达有利于瘤细胞的脱落和粘附于腹膜。在腹膜转移中有许多粘附分子参与其中。（1）E钙黏素：E钙黏素介导同质型粘附，可使肿瘤细胞之间保持密切接触而难以脱离原发灶。在浸润性胃癌研究中发现，E钙黏素基因突变率约达50%即可导致其蛋白产物Ca2+结合位点破坏，降低肿瘤细胞间的粘附力，因而该型胃癌具有较强的浸润性。Yonemura等利用免疫组化的方法研究了98例胃癌患者的手术切除标本，发现低表达E钙黏素的胃癌细胞更易向深层胃壁侵袭，从而导致淋巴结或腹膜转移。（2）β1整合素：β1整合素表达的增高使癌细胞易粘附于腹膜基底层的纤维组织上。Yashiro等研究显示，在裸鼠体内胃癌腹膜转移细胞OCUM2MD3粘附于腹膜的过程中，癌细胞首先与大网膜乳斑处裸露的纤维组织粘附，β1整合素表达阳性率为45.9%，显著高于不具备腹膜转移特性的胃癌细胞株OCUM2M的4.1%，说明OCUM2MD3细胞通过β1整合素特异地与腹膜基底层纤维组织粘附。研究还发现，β1整合素可刺激腹膜成纤维细胞的增生，为癌细胞生存提供纤维支架，促进癌细胞固定在腹膜层。Matsuoka等用免疫组化方法研究发现，β1整合素家族中的α2β1整合素在腹膜转移的肿瘤细胞中的表达阳性率为70.4%，远远高于原发灶中的48.9%（P＜0.05），胃癌的腹膜种植可能与α2β1整合素有密切的关系。
（2）蛋白水解酶类：蛋白水解酶能够消化原发肿瘤细胞外基质及间质成分，为肿瘤细胞转移开辟道路。在胃癌方面研究较多的是基质金属蛋白酶（MMP），其中MMP2专门降解IV型胶原纤维，在胃癌的转移过程中起关键性作用。MMP2降解细胞外基质作用促进了癌细胞向胃壁深层浸润，并进一步降解浆膜，造成浆膜缺损，导致胃癌细胞向腹腔脱落形成腹腔种植性转移。腹膜间皮细胞在接触胃癌细胞后亦产生MMP2，有利于癌细胞的种植。Feng等研究发现，胃低分化腺癌组织中MMP2阳性的癌细胞数远多于高分化腺癌组织，进展期胃癌组织中MMP2阳性细胞又远高于早期胃癌，因而认为，MMP2表达阳性者发生转移的概率较高，具有侵袭性的胃癌细胞表达MMP2，而非侵袭性胃癌细胞中则不表达。另有研究提出，在腹腔游离癌细胞由腹膜表面侵及腹膜下过程中，MMP7在癌细胞中过度表达，MMP7与腹膜转移呈显著的正相关。还有学者证实，MMP9表达亦与胃癌腹膜转移有密切关系。近年又发现了一种新的MMP，称之为膜型基质金属蛋白酶（MTMMP），其在侵袭性癌细胞中表达。
（3）细胞动力因子：癌细胞运动能力是完成其腹膜侵袭、转移的重要因素，许多细胞动力因子参与肿瘤细胞的游走和趋向性。目前，在胃癌方面研究较多的是肝细胞生长因子（HGF）。HGF刺激表达HGF受体的细胞活动和游走。HGF受体在胃癌细胞的表达与胃癌的进展、浸润深度、淋巴结转移密切相关。Tahara等根据其研究认为，胃癌细胞分泌细胞因子可促进基质细胞分泌HGF，HGF与其受体结合使癌细胞E钙黏素表达下降，易从瘤体脱落。
（4）新生血管形成及增殖：胃癌的腹膜播散、增殖需要新生血管的形成。肿瘤血管生成依赖于肿瘤细胞及周围的宿主细胞释放的促血管生成因子。胃癌细胞及周围组织可以分泌多种促血管生成因子，其中血管内皮生长因子（VEGF）是众多生长因子中唯一特异作用于血管内皮细胞的因子，并参与血管内皮细胞的增殖、移动、血管构建。经VEGF基因转染的肿瘤细胞可以高度表达、分泌促血管生成因子，导致肿瘤组织内有大量血管形成。此外，新生毛细血管顶端的内皮细胞分泌多种水解酶，促进肿瘤转移。Maeda等通过研究证实，VEGF与胃癌血管生成关系密切，VEGF阳性的胃癌组织血管数明显高于VEGF阴性者。
3.胃癌免疫治疗的研究进展
胃癌的免疫治疗目前主要是应用体外扩增的LAK细胞回输到患者体内来抑制胃癌的生长。临床应用中发现，LAK细胞仅对皮肤黑色素瘤、肾脏肿瘤及非霍其金病等有明显的疗效（50%），治疗结直肠癌有效率仅17%，对胃癌的疗效不确切。近年来，在此基础上又出现了许多新的免疫治疗方法。
（1）联合免疫活性增强剂的应用：IL2作为LAK细胞活性增强剂曾广泛应用，但因其剂量过大时出现了全身发热、水潴留等不良反应，新的LAK细胞活性增强剂成为研究热点。双特异性抗体OH1能同时识别T细胞CD3抗原和胃癌细胞的CEA抗原，用OH1预处理后的LAK细胞，能延长接种了CEA阳性胃癌细胞KATO III的SCID小鼠生存期。病人体内分离的LAK细胞用OH1处理后，也发现对KATOIII细胞的细胞毒作用显著增强。另一种新型抗体ChF1139是一种鼠/人嵌合型抗体，对CEA具有很高的特异性和很强的亲和力，能介导人外周血淋巴细胞（PBL）的ADCC作用。将ChF1139与LAK细胞应用于接种了胃癌细胞MNK45的SCID小鼠，结果LAK细胞活性增强，15天后50%小鼠的肿瘤体积缩小。ChFU MK1抗体是用基因工程技术将FU MK1V（H）及V kappa基因和人Cgamma及Ckappa基因融合后产生的另一种鼠/人嵌合型抗体，其相应的肿瘤抗原是大多数肿瘤表面的糖蛋白MK1抗原，将其联合LAK细胞应用于小鼠肿瘤模型，16天后70%的肿瘤重量减少。有学者发现，TNFα、β在与IL2体外同时培养外周血淋巴细胞时，初期可增强LAK细胞活性，使诱导同等数量活性LAK细胞所需的IL2浓度降低。
（2）与化疗药物的协同作用：在常用的化疗药物顺氨氯铂（PDD）、丝裂霉素C（MMC）、阿霉素（ADM）、氟尿嘧啶（5FU）、阿糖胞苷（Arac）、长春新碱（VCR）中，Arac 明显抑制IL2对LAK细胞活性的诱导，PDD使LAK细胞活性明显增强，其他几种化疗药物则没有明显影响。再把上述化疗药物与已经诱导成熟的LAK细胞联合应用于胃癌细胞株SGC7901，除MMC外，对LAK细胞杀伤肿瘤细胞均具有相加作用。顺铂（CDDP）的抗肿瘤作用除了直接破坏肿瘤细胞的模板DNA链以外，还能增强机体免疫功能，尤其是增强抗肿瘤的淋巴细胞和巨噬细胞的活性，是最有潜力的抗肿瘤药物。Hayashi 等研究发现，经CDDP处理后的KATO23细胞对LAK细胞的敏感性增加，LAK细胞对肿瘤细胞的粘附性也增加。
