3.Hunt及Hess分级I级：无症状或轻微头痛及轻微颈强直。
II级：中度及重度头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他神经功能缺失。III级：嗜睡、意识模糊或轻微灶性神经功能缺失。IV级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及自主神经系统功能障碍。V级：深昏迷，去脑强直，濒死状态。
R.治疗程序和处方
确定诊断后应住院治疗。
1.药物处理
（1）控制性低血压治疗：降低原血压水平的10%—20%（高血压第三章神经外科52患者降低原收缩压的30%—35%）（处方详见《内科临床处方手册》）。
（2）降低颅内压：应用利尿性脱水药物，慎用渗透性脱水药物（处方详见《内科临床处方手册》）。
（3）针对蛛网膜下腔出血的药物治疗。
2.手术治疗
（1）动脉瘤夹闭或结扎术。
（2）载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术。
（3）动脉瘤包裹术。
（4）开颅动脉瘤栓塞术。
（5）经血管内栓塞动脉瘤。
（6）可行脑脊液外引流术。
R.警示
非手术治疗适应证：（1）病情不适合手术或全身情况不能耐受开颅。（2）诊断不明需进一步检查。（3）患者拒绝手术或手术失败。（4）作为手术前后的辅助治疗手段。
（第三节）颅内肿瘤
一、脑胶质细胞瘤
胶质细胞瘤亦称神经胶质瘤，简称胶质瘤，是发生于神经外胚层的肿瘤，故亦称为神经外胚层肿瘤或神经上皮肿瘤。肿瘤起源于神经间质细胞，即神经胶质、室管膜、脉络丛上皮和神经实质细胞，即神经元。
R.诊断要点
1.临床表现
（1）一般症状：慢性、进行性加重的颅内压增高症状，伴囊性变或肿瘤卒中时，表现为急性颅内压增高，出现头痛、恶心、呕吐、视神经盘水肿，展神经麻痹。
（2）局部症状：
1）大脑半球胶质瘤：常见癫痫，精神障碍，幻视、视野缺损，对侧偏瘫，失语、失算、失读、失用及命名障碍，皮质感觉障碍。
2）小脑胶质瘤：儿童多见。肢体共济失调，肌张力和腱反射低下，小脑步态、平衡失调。眼球震颤，颈抵抗，强迫头位。
3）丘脑胶质瘤：对侧偏瘫及半身感觉障碍，同侧共济失调。
4）脑干胶质瘤：脑神经麻痹，对侧偏瘫，锥体束征。
2.辅助检查
（1）X线检查：颅高压征象、松果体钙斑移位、局限性骨质改变。正常血管移位、病理血循环征象。脑室扩大、受压、移位及充盈缺损。
（2）CT及MRI检查：CT可见异常密度区，灶周水肿及脑室、脑池系统受压、移位。星形胶质细胞瘤多呈低密度影，增强不明显。
MRI显示良性星形胶质细胞瘤T1加权像呈低信号；T2加权像呈高信号，灶周水肿轻，增强不明显。恶性星形胶质细胞瘤T1加权像呈混杂信号，低信号为主，间以更低或更高信号；T2加权像呈高信号强度不均匀。
（3）腰椎穿刺：明显颅高压者禁忌。一般腰穿脑脊液压力增高，蛋白含量增高。
（4）酶学检查：血清碱性磷酸酶和γ谷胺酰转移酶活性增高，而脑脊液中ALP活性下降。恶性胶质瘤脑脊液乳酸脱氢酶活性明显增高。
（5）脑电图：生理波的病理改变和异常波主要是慢波（δ波、θ波）、棘波的出现。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）除合并休克者外，如需采取体位治疗时应将床头抬高15°—30°（角）。限制入液量，不能进食者每日输液量应限制在1500—2000ml（小儿按60—80ml/kg计算）之间。钠盐的供给应限制在体内需要的最低限度，以防水、钠潴留而致脑水肿。保持呼吸道通畅。
（2）脑脊液引流：对于因梗阻性脑积水引起的颅内压增高行脑室穿刺及脑脊液持续外引流可起到迅速降低颅内压的作用，多用于开颅术前、后暂时缓解症状及监视颅内压。通常穿刺侧脑室额角，进皮点位于额部发际内中线旁2—25cm处。颅骨钻孔后以脑针向假想之两外耳孔连线中点方向穿刺，进针4—5cm深。
2药物处理
（1）冬眠降温：降低脑代谢率，提高脑细胞对缺氧的耐受力，减少脑水肿的发生。
（2）脱水治疗：颅内压增高患者选用脱水降颅压药物。
（3）化学治疗：脑瘤常用的化疗药物有亚硝基脲类、抗代谢类、抗生素类、植物类等药物。根据肿瘤细胞动力学原理，选择作用于不同细胞周期的药物，单独或联合应用化疗药物。一般可选择细胞周期非特异性药物或细胞周期特异性药物中的任1种。
3手术治疗
（1）肿瘤切除术：包括肿瘤全切除术或根治术和肿瘤部分切除术或姑息手术。
（2）内减压手术：肿瘤不能全切除时，切除肿瘤周围组织或“非功能区”的脑叶。
（3）外减压手术：颞肌下减压、枕肌下减压及大骨片减压。
（4）捷径手术：即脑脊液分流术，常用的是侧脑室腹腔分流术。
4放射治疗（1）体内照射法：放射性核素植入组织内进行照射，又称间质内放疗。
（2）体外照射法：
1）普通放疗：包括X线机，60Co和加速器。
2）等中心直线加速器治疗：即X刀。
3）γ刀放射治疗。
R.处方
R.警示
1手术治疗在当今仍然是脑胶质瘤最常采用也是最为有效的治疗方法。
2.脱水药物作用时间有一定限度，一般不超过6h，以后颅压还可能回升，甚至达到比用药前更高的水平，这种现象称作“反跳”。脱水作用越强的药物，“反跳”作用也越强，因此必须重复使用。持续用药的时间间隔和剂量，随选用药物和需要脱水的程度的不同而异。
3.监测肾功能强烈脱水时应注意防止水、电解质平衡的紊乱。
对于老弱患者及病儿应注意勿因脱水导致休克、虚脱。休克及严重脱水者未得到纠正前不能使用脱水药物。肾功能不全者忌用利尿性脱水剂及尿素。
4.应用肾上腺皮质激素治疗时应注意预防感染，大剂量用药还应注意水、电解质平衡失调问题。一般大剂量用药时间不可持续过久，以3—5d为宜。
5.脑室穿刺引流脑脊液排放脑脊液速度不可过快，防止颅压骤降引起颅内出血。颅后窝肿瘤，持续外引流时，急剧或过度引流脑脊液有可能诱发小脑幕切迹上疝或使局部压迫症状明显加重，引流脑脊液压力应维持不低于正常水平。应注意预防感染及避免颅压过低。
6.脑脊液颅外分流手术有增加颅外转移的危险，应慎重选择。
7.放射治疗有可能加重颅内压增高症状，严重时高热、神志昏迷，甚至形成脑疝死亡。因此，放疗期间应辅以脱水治疗。对颅压很高，又不能切除肿瘤者，最好在放疗前施行减压或脑脊液分流手术。
8.化疗药物（1）全身给药，其缺点是药力作用分散，在肿瘤局部不能形成较高的药物浓度，且全身毒副反应较重，不太适宜颅内肿瘤。
局部给药不仅可提高中枢神经系统，特别是肿瘤局部的药物浓度，还可以减轻全身用药的毒副作用。局部给药包括：鞘内给药，动脉内给药特别是经股动脉插管超选择灌注及瘤腔内给药。（2）脑肿瘤药物治疗后短期内颅内压增高，有必要时辅以降颅压药物。治疗中患者突然昏迷，可能系肿瘤坏死或出血所致，应及时采取手术。多数抗肿瘤药物对骨髓造血功能有抑制作用，应密切监视末梢血象变化，必要时停药。药物治疗一般应维持1—2个疗程，并根据患者的全身情况、肿瘤的恶性程度及术后残留的情况来决定疗程的长短。（3）化疗原则上用于恶性胶质瘤术后，与放疗协同进行。复发的恶性胶质瘤亦为化疗指征。而对髓母细胞瘤的播散种植可作为首选治疗方法。
二、脑膜瘤
脑膜瘤是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，可能来源于硬脑膜成纤维细胞和软脑膜细胞。但大部分来自蛛网膜细胞，也可发生在任何含有蛛网膜成分的地方，如脑室内脑膜瘤来自于脑室内的脉络丛组织。
R.诊断要点
1.局灶症状脑膜瘤为良性肿瘤，生长慢，病程长。头痛和癫痫常为首发症状。还可出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等。
2.颅高压症状多不明显。少数肿瘤长得很大，可出现颅高压症状，甚至在短期内出现脑疝。
3.脑电图多为局限异常Q波，懒波为主。伴脑水肿时可出现慢波。
4.头颅X线平片内、外板局限性增厚，颅板的血管压迹增粗扭曲。
5.脑血管造影肿瘤同时接受来自颈外、颈内动脉或椎动脉系统的双重供血，静脉期肿瘤染色，瘤周脑血管呈包绕状移位。
6.影像检查（1）CT检查：平扫呈孤立的等密度或高密度占位影，密度均匀一致，边缘清晰，瘤内可见钙化。增强后可见肿瘤明显增强。可伴有瘤周水肿。（2）MRI检查：T1加权像为等信号或高信号。
T2加权像为等信号或中高、高信号，也可为混杂信号。边界清，圆或类圆形。增强呈均匀明显强化。
R.治疗程序
1.药物处理
（1）鞍区脑膜瘤及颅内高压患者术前几日应选用糖皮质激素及脱水剂。
（2）运动区、颞叶等部位脑膜瘤，特别是已有癫痫者及术前、术后要预防和控制癫痫发作者，要抗癫痫治疗。
2.手术治疗包括全切除术（全部肿瘤组织及受肿瘤侵蚀的硬脑膜、颅骨一并切除）、次全切除术（全部肿瘤组织及部分受肿瘤侵蚀的硬脑膜、颅骨一并切除）、大部切除术及部分切除术。
3.放射治疗
（1）全脑照射。
（2）γ刀：适合于位于颅底及颅后窝的脑膜瘤，直径小于3cm。亦可用于颅内多发的小的脑膜瘤。
（3）X刀：适应证同γ刀。
（4）组织内放疗。
4.血供丰富的肿瘤可于术前作介入栓塞处理。
R.处方
R.警示
1.治疗选择与其他颅内肿瘤一样，手术切除脑膜瘤是最有效的治疗手段。药物治疗仅在一定程度上起到缓解症状的作用及作为术前、术后的辅助治疗，不能替代手术治疗。
2.良性脑膜瘤全切效果极佳，故应尽可能做全切除。但因其生长位置的关系，有17%—50%的脑膜瘤做不到全切，还有少数恶性脑膜瘤也无法全切。上述情况需在术后行放疗。
3.恶性脑膜瘤是指具有某些良性脑膜瘤的特点，逐渐发生恶性变，呈恶性肿瘤的特点。表现为肿瘤在原部位反复复发，并可向颅外转移。对恶性脑膜瘤手术切除是首选有效的方法。脑膜肉瘤是原发于颅内的恶性肿瘤，具有肉瘤的形态。脑膜肉瘤较少见，常发生于儿童，病程短，术后易复发，可向远处转移。脑膜肉瘤的治疗为手术切除并辅以放疗。
4.放射治疗适用于恶性脑膜瘤切除后，未能全切的脑膜瘤，以及术后复发再手术困难者或无法手术切除的肿瘤。
三、垂体腺瘤
垂体中的各种内分泌细胞可产生相应的内分泌细胞腺瘤，引起内分泌功能紊乱、视功能障碍及其他脑神经和脑损害的症状。
R.诊断要点
1功能性垂体腺瘤的临床表现（1）PRL（泌乳素）腺瘤：闭经、溢乳、不育为特征，血中PRL＞300μg/L。（2）GH（生长激素）腺瘤：青春期前，表现为巨人症；成人骨骼融合者，则表现为肢端肥大症。血中GH5—10μg/L。（3）ACTH（促肾上腺皮质激素）腺瘤：满月脸，水牛背，皮肤紫纹。女性月经稀少，闭经，溢乳，不育；男性阳痿、精子减少。
电解质、糖代谢紊乱。尿游离皮质醇大于100μg/L。（4）无分泌功能腺瘤：多见于中年男性和绝经后女性，以往称垂体嫌色细胞腺瘤。表现为头痛、视功能障碍和垂体功能低下。
2.头痛大多数患者有头痛。
3.视力视野障碍视力减退，失明；视野缩小，典型者为双颞侧偏盲。
4.其他脑神经和脑损害表现多饮多尿（尿崩症），动眼神经和展神经麻痹，精神症状，颅高压表现等。
5.内分泌检查泌乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素、黄体生成素、卵泡刺激素的测定；17羟、17酮及尿游离皮质醇的检查有助于诊断。
6.放射学检查（1）颅骨X线平片和蝶鞍多轨迹断层像：鞍底下移、变薄，后床突、鞍背骨质吸收变薄、竖起、后移、破坏。（2）CT检查：
蝶鞍区多为高密度影像，少数呈分叶状，可有低密度区为肿瘤软化、坏死或囊性变。少数垂体卒中，瘤内可见出血灶。（3）磁共振成像：短T1及长T2。（4）脑血管造影。
R.治疗程序
1.药物处理
（1）PRL（泌乳素）腺瘤：应用溴隐亭。溴隐亭为半合成的麦角胺生物碱，能刺激垂体细胞的多巴胺受体，抑制腺瘤生长，降低血中泌乳素。
（2）GH（生长激素）腺瘤：选用溴隐亭或生长激素。
（3）ACTH（促肾上腺皮质激素）腺瘤：可选用作用于肾上腺的药物，抑制皮质醇合成；也可选用作用于下丘脑的药物，以减少ACTH分泌。
2.手术治疗经颅垂体腺瘤切除术；经蝶垂体腺瘤切除术。
3.放射治疗适用于手术不彻底或可能复发的垂体腺瘤及原发腺癌或转移瘤。年老体弱者亦可放射治疗。
R.处方
R.警示
