（1）脑干损伤是重型颅脑损伤之一，病情重变化快。同时，由于脑干损伤患者昏迷时间长，生命体征不稳定，血酸碱度、血电解质、血氧浓度等易受脑干损伤的影响而发生改变。因此，必须进行全面的监测，根据监测中所发生的变化给予随时纠正，以保证机体内环境的稳定。
（2）亚低温治疗应早期进行，使体温降至32—33℃，维持3—4d。同时给予冬眠药物，缓解肌强直或肌紧张。（3）脱水药物应用，主要有甘露醇，也可加用人体白蛋白或血浆，脱水中应注意患者的出入量及血电解质浓度变化，随时予以纠正。（4）糖皮质激素宜采用早期短程大剂量冲击疗法，以降低毛细血管通透性，稳定细胞膜，清除自由基以减轻脑水肿。（5）预防感染，特别是呼吸道感染。
六、急性硬脑膜外血肿
硬脑膜外血肿是位于颅骨与硬脑膜之间的血肿，占颅内血肿的25%—30%。出血源于硬脑膜动脉、板障静脉、静脉窦损伤。
R.诊断要点
1.病史有明确的头部外伤史。
2.意识障碍伤后可有原发性昏迷，时间较短，清醒后再次出现昏迷。两次昏迷之间称“中间清醒期”。
3.颅高压表现头痛、恶心、呕吐、血压升高、脉搏减慢。
4.神经定位体征如偏瘫、失语。
5.脑疝症状如出现瞳孔不等或双侧瞳孔散大，则提示有脑疝形成。
6.X线平片可见颅骨骨折。
7.CT检查急性硬脑膜外血肿可见双凸型高密度影。
R.治疗程序
1.一般处理急性硬脑膜外血肿，当幕上血肿量小于30ml，幕下血肿量小于10ml时，可卧床，观察神志、瞳孔及血压、脉搏的改变，定期头颅CT检查，了解血肿变化。
2.药物处理如出现瞳孔变化，为争取手术时间可给予脱水、止血。
3.手术治疗急性硬脑膜外血肿幕上大于30ml，幕下大于10ml时应急诊行开颅血肿清除术。
R.处方
R.警示
（1）所有颅脑外伤患者，都必须严密观察病情变化，不得掉以轻心。
（2）急性硬脑膜外血肿出血大部分来源于硬脑膜动脉，因此病情发展较快，要争取在双侧瞳孔散大前手术清除血肿。（3）急性硬脑膜外血肿量较小时，应严密观察。24h内暂不应用强力脱水剂。部分患者脱水后，颅内压降低，可加重出血。这类患者可加用止血药。
七、急性硬脑膜下血肿
头部外伤后血液积存于硬脑膜与蛛网膜之间，占颅内血肿50%—60%。出血来源于脑挫裂伤病灶表面皮质血管，大脑表面及颅底回流静脉。
R.诊断要点
1.病史有明确的头部外伤史。
2.意识障碍伤后持续昏迷，并进行性加重。
3.神经定位体征偏瘫，癫痫发作。
4.脑疝症状急性硬脑膜下血肿大多数合并有脑挫裂伤，因此，脑疝症状出现快，往往一侧瞳孔散大不久，很快出现对侧瞳孔散大，并有去大脑强直等继发性脑干损伤的表现。
5.X线平片可见颅骨骨折，发现率明显低于急性硬脑膜外血肿。
6.CT检查颅骨下方可见新月形高密度影。
R.治疗程序和处方
1.一般处理平卧位，保持呼吸道通畅。对没有手术指征的患者，转ICU病房进行抢救，包括各项生命体征的监测，血pH、血电解质、血氧浓度等一系列监测。
2.药物处理如出现瞳孔变化，为争取手术时间可给予脱水、止血药物。
3.手术治疗血肿量大于30ml，合并有颅内高压及脑疝者，可行开颅血肿清除术。如脑肿胀明显者，加行去骨片减压术。
4.亚低温治疗同“四、脑挫裂伤”。
5脱水、止血药物处方同“六、急性硬脑膜外血肿”。
R.警示
急性硬脑膜下血肿，多数合并脑挫裂伤。因所受暴力大，损伤范围大。脑挫裂伤后引起硬脑膜下出血及广泛脑水肿的双重作用，使患者病情变化很快，很多患者来院时已出现脑疝的表现，即瞳孔不等大，或双侧瞳孔散大。应先行脱水，以争取时间。如经脱水后瞳孔有缩小，则手术效果较好，如经脱水治疗后瞳孔未改变，则预后差。其他包括脱水治疗，糖皮质激素、亚低温等治疗，可参照“五、脑干损伤”的治疗。
八、脑内血肿
外伤引起的脑实质内出现的血肿，占颅内血肿5%，出血来源于脑挫裂伤病灶内的小血管。
R.诊断要点
1.病史有明确的头部外伤史。
2.伤后有昏迷史多为持续性昏迷。
3.神经定位体征大脑半球内的血肿可出现偏瘫、失语、偏身感觉障碍以及癫痫发作等症状。小脑半球内的血肿可出现共济失调的症状，如行走不稳等。
4.脑疝症状为较大的脑内血肿引起脑移位的结果。可出现瞳孔改变，多为血肿同侧的瞳孔首先散大，随着病情的发展可出现双侧瞳孔散大，同时可出现去大脑强直等表现。
5.CT检查脑实质内可见片状高密度改变。
R.治疗程序和处方
1.一般处理取平卧位，保持呼吸道通畅。没有手术指征的患者转入ICU病房进行观察、治疗。
2.药物处理如出现瞳孔变化，为争取手术时间可给予脱水、止血药物。
3.手术治疗血肿量大于30ml，或合并有颅内高压及脑疝者，可行开颅血肿清除术。如脑肿胀明显者，加行去骨片减压术。
4脱水、止血药物处方同“六、急性硬脑膜外血肿”。
R.警示
部分外伤性脑内血肿可于伤后24h后出现，称迟发性脑内血肿，因此颅脑损伤的患者应给予高度的重视，严密观察患者的神志、瞳孔以及血压、脉搏的变化。定期复查头颅CT以便及时发现颅内病变的变化，及时给予处理。
（第二节）脑血管病
一、脑动静脉畸形
脑动静脉畸形是脑血管畸形的一种。脑血管畸形是指脑血管发育障碍引起的脑局部血管数量和结构异常，并对正常脑血流产生影响。
脑血管畸形可分为动静脉畸形、海绵状血管瘤、静脉畸形、毛细血管扩张症和血管曲张等五类。在脑血管畸形中以脑动静脉畸形最为多见。
脑动静脉畸形发病男女之比为2∶1，11—40岁者约占80%。
R.诊断要点
1.出血是脑动静脉畸形最常见症状，占52%—77%。
2.癫痫可为首发症状，占全部患者的15%—47%。
3.头痛约占42%，常表现为病侧阵发性非典型的偏头痛。头痛与动静脉畸形部位符合的仅占13%—36%。
4.局灶症状可因血管畸形部位、血肿压迫、脑血液循环障碍等影响的区域而出现额叶、颞叶、顶叶、顶枕叶、基底节区、脑干等对应症状。
5.其他症状（1）颅内血管吹风样杂音占24%—38%；（2）精神症状占30%；（3）在婴儿及儿童中，可出现心力衰竭。
6.影像检查CT检查有助诊断。DSA是确定诊断的金标准。
MRI可确定畸形血管团与脑组织间的关系。
R.治疗程序
1.一般处理保持生活规律，避免劳累、用力及情绪激动，疏通大便，注意睡眠。
2.药物处理（1）有高血压者给予降压药物。
（2）有癫痫发作者给予抗癫痫药物。
（3）少量出血者给予止血药物。
（4）颅内压高者给予渗透性或利尿性脱水药物。
3.手术治疗
（1）病灶全切除术是治疗脑动静脉畸形的最佳选择。
（2）畸形血管切除术，应在数字减影血管造影（DSA）明确诊断后进行，术中应先切断畸形血管团的供血动脉，然后分离血管团，最后离断回流静脉，在切除病灶过程中必须随时严格止血。
（3）血管内栓塞术，适用于皮质重要功能区、间脑、脑干等处难以切除的脑动静脉畸形。
（4）γ刀或X刀治疗。
（5）血管内介入畸形血管团栓塞术，对于重要部位或脑深部的脑动静畸形，可选用介入治疗。
R.处方
R.警示
治疗详见《内科临床处方手册》。
二、海绵状血管瘤
R.诊断要点
（1）前组脑神经损伤表现。（2）下丘脑和垂体损害表现。（3）颅高压症状（病灶较大时）。（4）自发性出血。（5）癫痫。（6）DSA显示病理血管团，无明显导入动脉和引流静脉。（7）MRI检查。
R.治疗程序
手术切除病灶是治疗海绵状血管瘤的根本方法。
手术适应证：病灶反复少量出血，癫痫，重要功能区占位效应，中颅窝病灶因出血全切除困难，可予术后放疗。
R.处方
参照“一、脑动静脉畸形”。
R.警示
1.Spetzler分级Spetzler根据畸形血管团的部位、大小和引流静脉的深浅，分为1—5级。位于功能区1分，非功能区0分；畸形小于3cm为1分，3—6cm为2分，大于6cm为3分；有深静脉引流1分，无深部引流则为0分。
2脑过度灌注综合征脑动静脉畸形团中动静脉短路的血流量是正常脑循环的8—10倍，手术切除或栓塞血管畸形后，正常脑区的血管一时难于承受压力的增大，出现急性血管扩张、渗出、脑肿胀，发生颅内压增高、颅内出血。
三、缺血性脑血管病
因脑动脉硬化、先天性畸形、外伤、炎症、肿瘤等引起的脑血管狭窄或闭塞，占卒中的75%—90%。缺血性脑血管病分为：（1）TIA（短暂性脑缺血发作）：由于脑血流量下降或微小栓子栓塞了脑动脉所致，局灶性神经功能缺失，24h内症状完全消失，不遗留任何阳性神经系统体征；（2）脑梗死：包括可逆性神经功能障碍、进展性卒中、完全性卒中；（3）烟雾病：原发性颈内动脉末端狭窄、闭塞及颅底出现异常血管扩张网。
R.诊断要点1.颈动脉系统TIA病变对侧肢体出现感觉异常、肌力下降、中枢性面肌麻痹、单眼突发黑矇、语言障碍（病变在优势半球）。
2.椎基底动脉系统TIA枕部头痛、双眼阵发性黑矇、同向性偏盲、复视、眩晕、共济失调、构音障碍、吞咽困难。
3.DSA明确诊断TIA时血管腔内径缩小超过原内径的50%。
4.影像检查（1）CT检查：脑梗死患者的CT有低密度梗死灶，可有脑室扩大。（2）MRI检查：脑梗死后6h，MRI显示梗死灶呈长T1和长T2改变。出血性梗死（急性脑动脉闭塞时梗死区出血）时T1值缩短。烟雾病MRI的特征性改变：（1）大脑动脉环模糊不清；（2）基底节有多个低信号区；（3）灰质和白质的对比不清晰。
R.治疗程序
1药物处理
（1）升血压：血压小于170/110mmHg不需处理，小于110/60mmHg时，可应用缓和升压药物。
（2）降低颅内压及减轻脑水肿。
（3）扩张血管。
（4）抗凝治疗。
（5）高压氧治疗。
（6）应用钙离子拮抗剂。
（7）溶栓疗法。
2外科治疗颅内颅外动脉吻合术，颈动脉内膜切除术，大网膜颅内移植术，椎动脉减压术，经动脉溶栓术，动脉血管成形术，血管内介入手术（支架植入术）。
R.处方
处方1发病后3—6h内行静脉内溶栓治疗：
尿激酶10万Uivst
尿激酶90万Uivgtt
若效果不满意，追加：
尿激酶20万Uivgtt
处方2有条件的医院，颈内动脉缺血6h内、椎基底动脉缺血12h内行颅内动脉溶栓术：
尿激酶20万—170万U颅内动脉溶栓术处方3有条件的医院颅内动脉置入支架。
R.警示
（1）缺血性脑血管病的治疗有窗口期，有条件的医院建立“绿色通道”。（2）半暗区：慢性期梗死区周围的缺血区。其体积比中心梗死大数倍，此区内的脑血流处于边缘状态，细胞仍存活，但无功能，神经传导停止。增加脑血流可使此区内的神经细胞恢复功能。
四、高血压性脑出血
R.诊断要点
1.临床诊断（1）明确的高血压病史。（2）突发性意识障碍，语言功能、肢体功能障碍。（3）CT明确出血部位和出血量。
2.临床分级（1）脑出血后意识状态分级：I级：清醒或嗜睡，伴不同程度偏瘫或失语。II级：嗜睡或蒙胧。III级：浅昏迷，偏瘫，瞳孔等大。IV级：昏迷，偏瘫，瞳孔等大或不等大。V级：深昏迷，去大脑强直或四肢软瘫，单侧或双侧瞳孔散大。（2）ADL（日常生活能力）分级：
I级：完全恢复日常生活。II级：部分恢复或可独立生活。III级：需人帮助、扶拐行走。IV级：卧床，保持意识。V级：植物状态。
R.治疗程序和处方
确定诊断后应住院治疗。
1.药物处理
（1）控制颅内压。
（2）抗感染，防治并发症。
（3）控制血压。
（4）高压氧治疗。
高血压性脑出血大部分由内科治疗，具体处方详见《内科临床处方手册》。
2.手术治疗
适应证：（1）幕上血肿大于30ml，幕下血肿大于15ml；（2）脑室铸型；（3）第四脑室积血并扩张合并梗阻性脑积水。
（1）手术的目的为清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。
（2）手术方式：（1）开颅清除血肿；（2）穿刺吸除血肿；（3）侧脑室置管外引流术。
（3）术后处理：（1）保持血压稳定，防止血压过高造成再出血或血压过低导致脑灌注不足；（2）控制颅内压；（3）防治并发症。
R.警示
无明显意识障碍者内、外科均可治疗；有明显意识障碍、未出现脑疝者手术优于保守治疗；脑疝症状明显者内、外科治疗效果均不佳。
五、蛛网膜下腔出血
多种原因使血液进入颅内或椎管内的蛛网膜下腔（隙）引起的综合征。常见于动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、烟雾病和肿瘤等的出血。动脉瘤引起的SAH（蛛网膜下腔出血）占52%。
R.诊断要点
（1）头痛、恶心、呕吐、意识障碍、抽搐、精神症状。（2）脑膜刺激征、颈项强直。（3）肢体运动功能障碍。（4）脑神经损害。（5）常见并发症：
脑血管痉挛、急性交通性脑积水、再出血、上消化道出血。（6）辅助检查：
腰椎穿刺（慎行）、CT、全脑血管造影（3d内、3周后造影并发症少）。
R.治疗程序
确定诊断后应住院治疗。
1.一般处理出血原因处理前绝对卧床，避免情绪波动和突然用力。
2.药物处理止痛、镇静、止血、降低颅内压，应用钙通道阻滞剂和脑保护剂，防治缺血性脑损害。
3.手术治疗
（1）外科手术去除引起出血的病变。
（2）出现脑积水可行脑室外引流术。
（3）血管内球囊扩张术有助于解除血管痉挛。
（4）介入治疗，栓塞动脉瘤是目前成熟的治疗手段。
R.处方处方罗通定60—120mgpobid或qid
苯巴比妥（鲁米那）01imq8h
尼基同50mg静脉滴入2mg/h
R.警示
（1）第一次出血后病死率为12%，多发生在出血后24—48h。首次出血后生存者中69%再出血，再出血病死率72%。（2）SAH的并发症：脑积水、延迟性缺血性神经功能障碍（DIND）、脑血管痉挛。（3）增加血容量和血液稀释度、控制性提高血压是治疗症状性脑血管痉挛的最佳方案（3H疗法）。
六、颅内动脉瘤
颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起。
R.诊断要点
1.临床诊断
（1）颅内出血：多见于情绪波动时，瘤体直径小于4mm者易出血，出血的方式有单纯SAH（85%）和颅内血肿（15%）。
（2）局灶体征：出现脑缺血及脑动脉痉挛脑区相应症状。
（3）辅助检查：（1）腰椎穿刺（慎行）；（2）CT在瘤体直径为5mm以上的动脉瘤经过造影剂强化可发现，巨大动脉瘤表现的密度不同的环行图像为靶环征，MRI能显示动脉瘤的全部及其与周围的关系；（3）全脑血管造影（CAG）确定诊断。除V级外都应行CAG，SAH的患者第一次CAG未显影，在几日或几周后再造影时约有20%动脉瘤可再显影。（4）CTA。
2.临床分类（1）按形态分：囊状动脉瘤、梭形动脉瘤、壁间动脉瘤。（2）按瘤体直径大小分：小于05cm，小动脉瘤；05—14cm，一般动脉瘤；15—24cm，大动脉瘤；大于25cm，巨型动脉瘤。
