（1）外踝前下方肿胀、压痛，足跖屈、内翻疼痛加剧。（2）距小腿关节（踝关节）前抽屉试验阳性：检查者一手握患肢小腿，另一手握足跟向前推挤，可感到距骨异常前移。（3）应力位X线片可见距骨半脱位。
R.治疗程序和处方
1一般处理同前RICE处理，部分断裂者可胶布或石膏固定踝和足于外翻位3周。全断裂者石膏固定6周。
2药物处理同“二十三、膝关节半月板损伤”。
3手术治疗新鲜损伤宜早期手术治疗。
手术指征：（1）外侧韧带结构即距腓前、后韧带并跟腓韧带均损伤（麻醉状态下内翻应力位患侧较健侧距骨倾斜度大于10°，或前抽屉患侧较健侧前移大于5mm）；（2）合并骨软骨骨折。
陈旧性损伤距小腿关节（踝关节）不稳患者可行外侧韧带重建。重建方法有：腓骨短肌腱重建，其中有改良ChrismanSnook法、WatsonJones法、Evans法、OPhelan法，部分跟腓韧带重建，例如Brostrom法。
三十、跟腓韧带损伤
R.诊断要点
（1）外踝外下方和前下方肿胀、压痛。足内翻疼痛加重。（2）距小腿关节（踝关节）前抽屉试验阳性。（3）距小腿关节（踝关节）内翻应力位X线片见距骨体向内侧倾斜。
R.治疗程序
同“二十九、距小腿关节（踝关节）外侧韧带损伤”。
三十一、距小腿关节（踝关节）内侧韧带损伤
R.诊断要点
（1）足外翻或外旋应力，完全断裂者多伴外踝骨折或腓骨下端骨折。（2）内踝下方肿胀压痛，足外翻疼痛加重。（3）X线检查可见内踝与距骨之间距离增宽，有时可见距小腿关节（踝关节）骨折或骨折脱位。
R.治疗程序
1部分断裂用胶布或石膏将踝和足内翻位固定4—6周。
2完全断裂对运动员等要求比较高的患者可选择早期手术治疗。
3陈旧性断裂手术方法有三角韧带上止点上移和胫后肌腱重建（WiltbergerMallory法）。
R.警示
可用充气或碘水造影结合应力位X线平片鉴别韧带部分或完全断裂。
（陈晖）
（第三节）肌腱和周围神经损伤
一、肱二头肌肌腱断裂
肱二头肌肌腱断裂多为其长头腱断裂，有外伤性断裂和病理性断裂两类，前者见于青壮年，后者见于老年人。
R.诊断要点
1.病史（1）青壮年有外伤史，即伤肢肘半屈、前臂旋后位时突然提起重物。（2）老年人有肩周炎史。
2.症状（1）外伤性者当时即可闻及肩部有响声，伴剧痛，屈肘无力。（2）病理性者可有肩臂痛加重，屈肘无力。
3.体征
（1）外伤性者：（1）肩与上臂前侧明显肿胀、压痛、皮下瘀斑，肿胀消退后，肩关节前下方能触及凹陷；（2）主动屈曲肘关节受限，屈肘力减弱；（3）肱二头肌肌腹下移隆起，在上臂中下1/3处可触及该肌腹肿块，屈肘后肿块隆起更显著。
（2）病理性者：上臂近端压痛，主动屈曲肘关节受限，屈肘力减弱。
4.辅助检查屈肘位X线平片显示肱二头肌影增宽、缩短（需与健侧对比），无骨折或关节脱位征象。
R.治疗程序
1.一般处理适用于外伤性断裂的急诊处理、病理性断裂和不能耐受手术者。方法是屈肘90°位颈腕吊带制动。病理性断裂和不能耐受手术者需制动3周。
2.药物处理镇痛止血。
3手术治疗适用于外伤性断裂者。术式为肱二头肌长头腱修补术。
R.处方
R.警示
1.药物处理的注意事项（1）双氯芬酸（扶他林）详见“（第一节）三十四、骨盆骨折”。（2）盐酸曲马多缓释片禁用于乙醇、安眠药、镇痛剂或其他中枢作用药物急性中毒者。妊娠和哺乳、对阿片类药物高敏者、有惊厥史者慎用。
2.对外伤性断裂，凡无手术禁忌证者均应早期手术治疗。
（第三节）肌腱和周围神经损伤3.肱二头肌长头腱修补术中，若长头腱远侧段较长，可将其固定447于喙突；若较短，则固定于结节间沟或胸大肌与三角肌的止点上。
4.做长头腱固定时应将肘关节屈曲90°、肩关节内旋内收，并由助手维持此体位直至术毕石膏外固定定型。
5.肱二头肌肌腱修补术后石膏外固定期限为3周。
二、股四头肌肌腱断裂
R.诊断要点
1.病史有创伤史，例如撞击伤、切割伤、跌倒史，后者多见于中、老年人。
2.症状局部肿、痛，伸膝障碍。
3.体征
（1）膝部肿胀、皮下瘀斑，髌骨上缘股四头肌肌腱处可扪及裂隙或凹陷，压痛明显。
（2）主动伸直膝关节受限或完全不能。
4.辅助检查X线平片可见髌骨下移（和健侧比较），无骨折。
R.治疗程序和处方
1.一般处理适用于股四头肌肌腱部分断裂者及不能耐受手术者。
（1）在无菌条件下抽出皮下或关节腔积血，适当加压包扎。
（2）膝关节伸直位石膏托外固定。
2.药物处理镇痛止血。适用于股四头肌肌腱部分断裂者和不能耐受手术者。处方详见“一、肱二头肌肌腱断裂”。
3.手术治疗适用于股四头肌肌腱完全断裂者。
（1）直接缝合术：适用于新鲜断裂且张力较小者。
（2）钢丝拉出缝合术：适用于新鲜断裂且张力较大者。
（3）带蒂腱瓣修补术：适用于陈旧性断裂者。
R.警示
（1）股四头肌肌腱完全断裂，凡无手术禁忌证者应做急诊手术或伤后48h内手术。（2）老年患者在经过准备后也应争取早期手术。（3）直接缝合术中常用阔筋膜条贯穿断端上方的股四头肌肌腱和髌骨骨隧道，以减少股四头肌肌腱断端缝合时和缝合后的张力，有利于肌腱愈合。应注意骨隧道不能穿透髌骨关节面。（4）钢丝拉出缝合术中应注意髌骨上的螺丝钉不能穿透其关节面，钉尾不能顶压皮肤。（5）手术治疗后都应采用长腿石膏将膝关节制动于伸直位。固定期限（包括非手术治疗者）为6周。（6）钢丝拉出缝合术后8周可再次手术，取出钢丝和螺丝钉。
三、跟腱断裂
R.诊断要点
1.病史
（1）有创伤史，例如切割伤、不恰当的起跳或落地。（2）少数患者有腱周炎史或慢性损伤史。（3）闭合性损伤多见于运动员和演员。
2.症状
（1）提跟无力，行走困难。闭合性断裂者当时即可闻及跟部有响声，伴剧痛。（2）部分性断裂者的提跟无力、行走困难可不明显。
3.体征
（1）开放性断裂者：有伤口，可见远侧断端或伤口瘢痕（陈旧性者）。
（2）闭合性断裂者：（1）局部肿胀，主动跖屈距小腿关节（踝关节）受限或不能；（2）跟腱处可扪及裂隙或凹陷，被动背伸距小腿关节（踝关节）时裂隙增宽，且被动背伸范围较健侧增大；（3）小腿三头肌肌腹上移，较健侧显著隆起。
4.辅助检查B超检查可提示断裂的部位和类型。
R.治疗程序
1.一般处理适用于闭合性部分性断裂者及不能耐受手术者。方法是用前后长腿石膏托或石膏管形将膝关节制动于屈曲30°位、距小腿关节（踝关节）于跖屈位。3周后将距小腿关节（踝关节）改为中立位，继续固定3周。2.药物处理适用于闭合性部分性断裂者及不能耐受手术者。
治疗原则和处方详见“一、肱二头肌肌腱断裂”。
3.手术治疗适用于开放性断裂者和闭合性完全性断裂者。
（1）直接缝合术：适用于新鲜断裂且张力较小者。
（2）筋膜和腱膜瓣修补术：适用于新鲜断裂且张力较大者和陈旧性断裂者。
（3）White修补术：适用于陈旧性断裂者。（4）Bosworth修补术：适用于陈旧性断裂者。
R.警示
（1）跟腱完全性断裂者，若无手术禁忌证，应做急诊手术或早期手术。（2）开放性损伤者应严格按操作规程，进行清创术。若伤口较深，伤后流血较多，应同时探查是否伴有胫后动脉和胫神经损伤。若皮肤缝合张力较大，应采用皮瓣转移覆盖跟腱，避免勉强直接缝合致皮肤坏死、跟腱暴露等严重后果。（3）做直接缝合术时可增加钢丝拉出缝合法，以减少跟腱断端缝合时和缝合后的张力，有利于肌腱愈合。（4）在做跟腱缝合或修补时，都应将膝关节屈曲30°—90°，距小腿关节（踝关节）中度跖屈，以消除缝合时的张力，并由助手维持此体位直至术毕石膏固定定型。（5）手术后外固定期限为6周。
四、屈指肌腱损伤
R.诊断要点
1.病史多数有创伤史，例如切割伤。少数自发性断裂者无明显创伤史或极轻微的创伤史。
2.症状
一个或多个手指屈曲受限。
3.体征
（1）有开放伤口或伤口瘢痕。
（2）指浅屈肌腱断裂者对应手指的近侧指间关节不能主动屈曲；主动伸指时该关节常过伸。
（3）指深屈肌腱断裂者对应手指的远侧指间关节不能主动屈曲，主动伸指时该关节常过伸。
（4）拇长屈肌腱断裂者，拇指指间关节不能主动屈曲，主动伸指时该关节常过伸。
R.治疗程序
1.特殊治疗对新鲜损伤应做以下特殊处理：
（1）根据伤情，进行手术前准备。
（2）严格按操作规程，进行清创术，并探查是否伴有神经、血管损伤，以做相应处理。
（3）若屈指肌腱损伤范围不超过肌腱横截面的50%，可不做缝合，在清创术后采用石膏或夹板外固定，将腕关节制动于掌屈45°、掌指关节屈曲45°、指间关节微屈位。
2.手术治疗
（1）肌腱缝合术：适用于新鲜损伤和伤后2个月内的损伤，且肌腱断端较整齐，无缺损或很少缺损。但在不同区域内的损伤，手术处理有所不同。
I区（从肌腱起始处至进入腕管前）：做肌腱一期缝合术。
II区（腕管内）：（1）单独指浅屈肌腱断裂，可不做缝合；（2）多条或全部肌腱断裂，做指深屈肌腱和拇长屈肌腱一期缝合术，指浅屈肌腱远、近断端部分切除术。
III区（从出腕管至进入纤维鞘管前）：（1）单独指浅屈肌腱断裂，可不做缝合；（2）指浅、深屈肌腱同时断裂，做指深屈肌腱一期缝合术（并以蚓状肌包绕缝合点），指浅屈肌腱远、近断端部分切除术；（3）拇长屈肌腱断裂，做一期缝合术。
IV区（从进入纤维鞘管至中节指骨中部指浅屈肌腱止点，拇指至近节指骨中部）：（1）在该区近端，单独指浅屈肌腱断裂，可不做缝合；（2）在该区远端，单独指深屈肌腱断裂，做一期缝合术和部分鞘管切除术；（3）指浅、深屈肌腱同时断裂，做指深屈肌腱一期缝合术、指浅屈肌腱部分切除术和鞘管部分切除术；（4）拇长屈肌腱断裂，做近段肌腱延长术（缝合固定至原止点）和远段切除术。
V区（从中节指骨中部至肌腱止点，拇指从近节指骨中部起）：
（1）断裂处距止点不足1cm，做远段切除术和近侧断端前移缝合术（固定至原止点）；（2）断裂处距止点1cm以上，做肌腱一期缝合术和鞘管部分切除术（拇长屈肌腱断裂的处理同IV区断裂）。
（2）肌腱移植术：适用于：（1）伤后超过2个月无法直接缝合的指深屈肌腱或拇长屈肌腱损伤；（2）由于肌腱断端碎裂或缺损较多，无法一期缝合的上述肌腱损伤，只要无感染，在伤口愈合1个月后即可行肌腱移植术；（3）上述肌腱的自发性断裂。移植肌腱首选掌长肌腱，其次为第二至第四趾长伸肌腱。
（3）肌腱移位术：适用于：（1）指深屈肌腱或拇长屈肌腱缺损过多的损伤；（2）断腱的肌腹也丧失功能的上述肌腱损伤，常用伸腕肌腱移位；（3）上述肌腱的自发性断裂，常用邻指的指浅屈肌腱移位。
R.警示
1.新鲜的肌腱损伤，如果没有特殊原因，都应进行一期修复手术。
因故未做一期修复而无手术禁忌证者都应争取做早期（不超过2个月）修复手术。
2.一期修复手术的禁忌证：
（1）伤口污染严重者。
（2）合并有明显的软组织血运障碍者。
（3）不整洁的损伤，肌腱断端碎裂或有缺损者。
（4）某些特殊的损伤，例如在肉食加工、皮毛加工、污水中受伤者或被动物咬伤者（除非两断端都显露在伤口内，易于直接缝合）。
（5）伤后超过12h者。
（6）由于技术条件有限，可以不强调做一期修复手术。
3.肌腱缝合术的注意事项：
（1）采用无创伤操作技术，避免加重原有的损伤。
（2）若多条肌腱断裂，应在辨认清楚对应的远、近断端后进行缝合，避免错缝后发生扭曲、交叉，影响肌腱滑动。
（3）腕部的屈指肌腱损伤多伴有正中神经损伤，缝合前需明确鉴别，以免神经与肌腱误缝。
（4）应在无张力条件下缝合肌腱，一般改变邻近关节位置即可达到。由助手维持该位置，直至术毕石膏外固定定型。例如屈指肌腱缝合后应用背侧石膏托将腕关节制动于屈45°、掌指关节屈45°、指间关节微屈位。若缝合时张力较大，术毕还可将肘关节制动于屈90°位。
（5）肌腱缝合点表面应光滑，避免断端纤维劈散。
（6）肌腱缝合点附近的纤维鞘、滑膜鞘、韧带等应适当切除，以减少粘连。
（7）缝合伤口前妥善止血，否则术后血肿形成，增加感染或肌腱粘连机会。
（8）肌腱缝合后还可采用适当措施，预防术后肌腱粘连，例如在缝合点外包绕生物膜，在缝合处涂布透明质酸钠或几丁质。
4.肌腱手术经验较多的医师，对III区中单独的指浅屈肌腱断裂可做一期缝合术；对浅、深肌腱同时断裂者也可都做一期缝合术，缝合点以蚓状肌隔开。
5.屈指肌腱修复手术后外固定期限为3—4周。
五、伸指肌腱损伤
R.诊断要点
1.病史（1）多数有明确的创伤史，例如切割伤。（2）自发性拇长伸肌腱断裂既往可有桡骨远端骨折史；自发性锤状指可有远侧指间关节的骨性关节炎史或类风湿关节炎史。
2.症状一个或多个手指伸直受限。
3.体征（1）多数有开放伤口或伤口瘢痕，前者有的可在伤口内见到肌腱断端。（2）指总伸肌腱断裂者，中、环指（即第三、四）掌指关节不能主动伸直，示、小指（即第二、五）掌指关节主动伸直力下降。（3）单独示指固有伸肌腱断裂者，示指掌指关节不能单独主动伸直（和其他3指掌指关节一起主动伸直存在）。示指固有伸肌腱和指总伸肌腱同时断裂者，示指掌指关节主动伸直全部丧失。（4）小指的体征同示指。（5）拇长展肌腱断裂者，第一腕掌关节不能主动桡侧外展。拇短伸肌腱断裂者，拇指（即第一）掌指关节不能主动伸直。拇长伸肌腱断裂者，拇指指间关节不能主动伸直。（6）伸肌腱在止点附近断裂或有撕脱骨折者呈现锤状指畸形，陈旧性中央腱束断裂有“扣眼”样畸形。
R.治疗程序
1.一般处理陈旧性或自发性的V区损伤（有或无撕脱骨折）致锤状指畸形，但对生活和工作无明显影响者，可不做治疗。
2.特殊治疗
（1）若伸指肌腱损伤范围不超过肌腱横截面的50%，可采用石膏托或夹板外固定，将腕关节制动于背伸30°、掌指关节伸直位。该制动位置同样适用于V区以外伸指肌腱修复手术后的外固定。
（2）以下两种伸指肌腱V区断裂者适用于石膏或夹板外固定治疗：（1）新鲜的闭合性肌腱断裂；（2）新鲜的闭合性伸指肌腱止点撕脱骨折，其骨折片不足关节面的1/3。其外固定时应将伤指制动于近侧指间关节屈曲位、远侧指间关节过伸位。该制动位置同样适用于V区损伤者修复手术后的外固定。
（3）余详见“四、屈指肌腱损伤”。
3.手术治疗
（1）肌腱缝合术：适用于新鲜损伤和伤后2个月内的损伤，且肌腱断端较整齐、无缺损或很少缺损。在不同区域内的损伤，手术处理有所不同。
I区（从肌腱起始处至腕背横韧带近侧缘）：做肌腱一期缝合术。
II区（在腕背横韧带深面）：做肌腱一期缝合术和滑膜鞘、腕背横韧带部分切除术。
