III区（从腕背横韧带远侧缘至手指近节中部）：做肌腱一期缝合术，若同时有伸肌腱扩展部断裂，则一并缝合。
IV区（从近节中部至中节中部）：（1）新鲜损伤：做一期缝合术；（2）陈旧性中央腱束断裂致“扣眼”样畸形，但近、远侧指间关节被动屈伸正常，且侧腱束完整者，行侧腱束交叉缝合术。
V区（从中节中部至止点）：（1）切割伤引起伸肌腱断裂者应做一期缝合术；（2）陈旧性伸肌腱断裂锤状指畸形者可做肌腱（已瘢痕连接）切断、重叠缝合术。
（2）肌腱移植术：适用于：（1）伤后超过2个月无法直接缝合的拇长伸肌腱损伤，示、小指的固有伸肌腱和指总伸肌腱同时损伤，中、环指的指总伸肌腱损伤；（2）伤后由于肌腱断端碎裂或缺损较多，无法一期缝合的上述肌腱损伤，只要伤口无感染，在伤口愈合1个月后即可行肌腱移植术；（3）上述肌腱的自发性断裂；（4）陈旧性中央腱束断裂致“扣眼”样畸形，其近侧指间关节不能被动伸直者，或侧腱束已缺损或不完整而不能利用者。移植肌腱来源见“四、屈指肌腱损伤”。
（3）肌腱移位术：适用于：（1）缺损过多的拇长伸肌腱损伤、示指或小指的固有伸肌腱和指总伸肌腱同时损伤、中指或环指的指总伸肌腱损伤；（2）断腱的肌腹也丧失功能的上述肌腱损伤。常用屈腕肌腱移位；（3）上述肌腱的自发性断裂。常用邻指的固有伸肌腱或屈腕肌腱移位。
（4）骨折片切开复位内固定术：（1）细针固定：适用于新鲜和陈旧性伸指肌腱止点撕脱骨折，其骨折片超过关节面1/3，且远侧指间关节能被动伸直者；（2）细钢丝可抽出式缝合法固定：适用于陈旧性伸肌腱止点撕脱骨折，其骨折片不足关节面1/3，且远侧指间关节能被动伸直者。
（5）远侧指间关节融合术：适用于陈旧性V区损伤（有或无撕脱骨折）致锤状指畸形，其远侧指间关节不能被动伸直，且影响生活和工作者。
R.警示
（1）伸指肌腱V区以外断裂的修复手术后外固定时间为3—4周。
（2）伸指肌腱V区断裂修复手术后外固定时间为6周。（3）V区伸肌腱止点撕脱骨折切开复位术和远侧指间关节融合术后外固定时间应根据骨愈合的时间而定。（4）余详见“四、屈指肌腱损伤”。
六、前臂肌肉缺血性挛缩前臂肌肉缺血性挛缩是上肢创伤的一种严重的晚期并发症，是前臂骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。其病变主要累及前臂屈侧肌肉和神经（特别是深层肌群）。
R.诊断要点
1.病史常有肘部和前臂骨折、脱位或软组织广泛损伤史，例如肱骨髁上骨折（伸直型）、前臂双骨折、软组织挫伤、血管损伤等。其他如损伤后敷料、外固定包扎过紧史、一氧化碳中毒昏迷后前臂受压史。
2.症状（1）手和手指变形，伸腕伸指障碍。（2）有神经损伤者则有相应的运动、感觉障碍。
3.体征（1）畸形：前臂呈倒置酒瓶状，且旋前位，腕和手指屈曲。
（2）前臂近侧屈肌萎缩、质硬，皮肤可有瘢痕。前臂旋后、腕背伸、手指伸直等主动和被动运动都受限或不能。（3）有正中神经受累者则有拇指内收、旋后、“虎口”挛缩畸形，大鱼际肌萎缩，拇指掌侧外展、对掌、对指受限或不能，桡侧3个半手指有感觉障碍和自主神经功能障碍。
（4）有尺神经受累者则有环、小指爪形指，小鱼际肌与骨间肌萎缩，尺侧一个半手指有感觉障碍和自主神经功能障碍。（5）有正中神经和尺神经同时受累者则更有爪形手畸形。（6）儿童时期得病且病程长者，则前臂明显细、短，手小（和健侧比）。
4.排除有类似临床表现的其他疾病，例如正中神经损伤、尺神经损伤、肌腱粘连、脊髓灰质炎后遗症、脑瘫后遗症等。
R.治疗程序
1.一般处理观察肌肉功能和神经功能恢复的情况。观察期限成人为前臂肌肉缺血性挛缩形成后半年至1年，儿童为1年。
2.手术治疗
（1）肌肉、神经探查术：此为基本手术，适用于所有手术病例。根据深筋膜、肌肉、神经、骨间膜的病理变化，结合术前功能检查，决定进一步的手术方案。
（2）肌腱延长术：适用于指深屈肌仅肌腹一侧有瘢痕组织形成，而大部分肌腹正常者。
（3）肌腱移位术：（1）指浅屈肌腱移位术：适用于仅指深屈肌肌腹瘢痕化，指浅屈肌肌腹正常者；若同时有拇长屈肌肌腹瘢痕化者，则增加掌长肌腱移位术；（2）腕屈肌腱移位术：适用于指深屈肌、拇长屈肌、指浅屈肌等的肌腹均瘢痕化而腕屈肌肌腹正常者，常规术式是桡侧腕屈肌腱移位至指深屈肌腱，掌长肌腱移位至拇长屈肌腱；（3）腕伸肌腱移位术：适用于屈侧肌肉均瘢痕化而腕伸肌正常者，常规术式：桡侧腕长伸肌腱移位至指深屈肌腱，肱桡肌腱移位至拇长屈肌腱。
（4）吻合血管、神经的背阔肌皮瓣移植术：适用于屈侧肌肉均瘢痕化，伸侧肌肉也已受累而不宜移位者。
（5）骨缩短术（近排腕骨切除、尺骨远端切除和桡骨缩短术）：适用于腕屈曲畸形严重、腕关节囊挛缩或腕骨变形者。
（6）神经松解术：适用于神经受瘢痕组织压迫、包围，但仍存在一定功能者。
（7）神经移植术：适用于神经受瘢痕组织压迫、包围，且功能完全丧失者。
（8）骨间膜切除术：适用于前臂旋前畸形严重，术中消除所有挛缩肌肉的因素后，因骨间膜挛缩而仍不能旋后者。
R.警示
1.本病常引起手部功能的严重障碍，预防甚为重要。提高对前臂骨筋膜室综合征的认识，并及时给予正确的处理是防止本病发生的关键。
2.肌腱手术后肌腱的张力，以原挛缩屈曲的手指在腕关节中立位时能被动伸直为度。
3.肌腱移位术的注意事项
（1）指深屈肌腱、拇长屈肌腱在近肌腹处切断，指浅屈肌腱、腕屈肌腱、腕伸肌腱在腕部切断，采用编织缝合法。
（2）余参见“七、桡神经损伤”。
4.神经移植术中，移植神经来源于腓肠神经或前臂内侧皮神经。
在正中神经和尺神经同时受累，且功能都完全丧失时，若手术探查见两条神经均有长段瘢痕形成，可采用取一段外观正常、无瘢痕的尺神经移植，以修复正中神经。
5.神经手术的注意事项参见“七、桡神经损伤”。
6.手术后外固定时间为3—4周。
七、桡神经损伤
桡神经损伤是指任何创伤导致的桡神经传导功能障碍，是临床上最常见的周围神经损伤。
R.诊断要点
1.病史患者常有以下一项：
（1）患肢桡神经行径附近的骨折或关节脱位史，例如肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、Monteggia骨折、桡骨头骨折或脱位等。
（2）患肢桡神经的行径附近有开放性损伤史、手术史或其他创伤史。
（3）患者有醉酒或昏迷后侧卧位，患肢长时间压在身体下面的病史。
2.症状（1）伸腕、伸指、伸拇无力或不能。（2）腕背和手背桡侧的知觉迟钝、麻木或其他异常。
3.体征（1）有垂腕或（和）垂指畸形。（2）肱三头肌和（或）前臂伸肌萎缩，肌张力降低，肌力减弱或丧失。主动伸肘、伸腕、伸第一至第五掌指关节和拇指指间关节、拇指桡侧外展等活动受限或不能。（3）手背桡侧半和桡侧两个半手指背侧，特别是手背“虎口”区的皮肤感觉减退、消失或过敏。（4）神经干叩击试验（Tinel征）阳性。
4.辅助检查（1）电生理学检查（肌电图和神经传导速度等）结果提示有桡神经损伤。（2）部分病例X线平片等检查显示桡神经的行径附近有骨折或关节脱位或其他骨性异常。
5.排除有类似临床表现的其他疾病，例如臂丛神经损伤、颈椎病、脊髓灰质炎后遗症、脑瘫后遗症、麻风、癔病性瘫痪等。
R.治疗程序
1.一般处理适用于不合并有骨折或关节脱位的闭合性损伤者、合并有尚不需要手术治疗的骨折或关节脱位的闭合性损伤者、不能耐受手术治疗者。（1）观察神经功能的恢复情况，重点观察离损伤平面最近又易于观察的肌肉收缩功能或单一神经分布区皮肤感觉的恢复情况。
（2）用支具（夹板或石膏托）维持各有关关节在功能位，预防畸形发生及因畸形使瘫痪肌肉的肌腹被动拉长。
（3）对活动受限或不能活动的关节进行被动活动，每日数次（若用弹性牵引支具更好），并辅以理疗，以预防各关节发生僵硬。
（4）有骨折或关节脱位者宜先进行闭合复位和（或）外固定。
2.特殊治疗进行电刺激疗法，每日1—3次，每次15—20min，刺激强度以产生可见的肌肉收缩和关节活动为准，以预防肌肉萎缩，并有利于神经恢复。
3.药物处理促进神经功能恢复。适用于非手术治疗的患者及手术后的治疗。
4.手术治疗
（1）神经探查术：适用于各类神经损伤，特别是闭合性损伤中，对神经的具体情况尚不明了的损伤。手术时根据探查结果，结合临床表现等，决定神经修复的手术方式。
（2）神经端端缝合术：适用于神经断裂伤，也适用于神经外观虽保持连续，但内部完全为瘢痕组织替代，且临床表现为功能完全丧失的牵拉伤、挫伤、缺血性损伤、药物性损伤等。
（3）神经移植术：适用于断端间隙距离较大，无法在无张力条件下进行直接端端缝合的神经损伤，包括创伤直接造成较长缺损的神经损伤及切除创伤性神经瘤或（和）神经内瘢痕后两断端间有较长距离的神经损伤。
（4）神经植入术：适用于远侧断端毁损、近侧断端尚保留，但已无法采用端端缝合术或移植术修复的神经损伤。
（5）神经松解术：（1）神经外松解术：适用于神经外观保持连续，因神经外膜以外的粘连、瘢痕组织、骨痂及其他硬韧组织压迫、包围引起的神经损伤；（2）神经内松解术：适用于手术中发现神经束间有瘢痕组织的神经损伤。
（6）神经减压术：适用于神经外观连续，探查时发现有神经肿胀、神经内血肿、神经外膜或（和）束膜显著增厚、神经干或（和）神经束质硬、变细的神经损伤。
（7）功能重建术：适用于严重、广泛而无法修复的及修复后1—2年仍未恢复功能的及伤后病程达2年以上的桡神经损伤。手术目的是重建伸腕、伸指、伸拇功能，方法为肌腱移位术，常用术式是旋前圆肌腱移至桡侧腕长、短伸肌腱（其中桡侧腕长伸肌腱远端桡侧半移至拇长展肌腱），尺侧腕屈肌腱移至指总伸肌腱，掌长肌腱或桡侧腕屈肌腱移至拇长伸肌腱。
R.处方
R.警示
1.并不是每一例桡神经损伤都同时存在所有的功能障碍，因此诊断后还应确定损伤的平面和损伤的程度，以指导选择治疗方法和评估预后。
2.非手术治疗一般以3个月为一疗程。若神经功能有恢复，则可继续下一个疗程的非手术治疗；若无恢复，应手术治疗。
3.神经手术的适应证
（1）开放性神经损伤者。
（2）闭合性神经损伤符合下述条件之一者：（1）经非手术治疗3个月仍无功能恢复征象；（2）功能障碍继续加重；（3）伴有与神经损伤有关的疼痛不断加剧；（4）丧失的主要功能虽有恢复，但在继续观察中进展停滞或恢复不良；（5）神经损伤和骨折或关节脱位有关，该骨折或关节脱位需要手术治疗。
（3）神经修复术后，符合下述条件之一者，有再手术适应证：（1）在预定的时间内无功能恢复，或过长超过应恢复的期限；（2）功能已有部分恢复，但进展停滞；（3）伴有与神经损伤有关的疼痛。
4.神经手术时机
（1）开放性损伤：若全身状况和伤口局部条件允许，应尽可能在急诊清创时探查神经，并根据具体情况决定神经修复时机：（1）伤口较整齐，伤后时间短，污染不重，在清创后能闭合伤口，且估计不会发生感染和皮肤坏死，可做一期修复术；（2）上述以外的情况，需待伤口愈合2—3周后做二期修复术；（3）伤口感染，需待伤口愈合3个月后做二期修复术。
（2）闭合性损伤：（1）一般非手术治疗3个月仍无神经功能恢复征象，应手术治疗，不宜无限制地延长观察时间；（2）在非手术治疗期间，若神经功能障碍越来越严重或神经性疼痛不断加剧，应及时手术；（3）若系牵拉伤或严重挫伤引起，只要全身条件允许，可在伤后2周左右做手术；（4）若系需要手术治疗的骨折或关节脱位引起，应早期做切开复位术，同时探查神经。
（3）对闭合性损伤还可根据计算法确定手术时机，即适宜手术时间（d）＝需要等待观察的最短时间（d）+神经再生过程可能发生误差的时间（30d）。其中需要等待观察的最短时间（d）＝损伤平面至其以下第一分支入肌点之间的距离（mm）/神经再生速度（1mm/d）。
5.神经手术注意事项
（1）避免加重原有的神经损伤。
（2）进行神经缝合术（包括神经移植术和神经植入术）、神经松解术和神经减压术时，应采用显微外科技术，使手术操作精细，减少对神经表面和内部的误伤，并提高断面对合的准确度。
（3）进行神经缝合时两个断面应均是健康的神经组织，特别在陈旧性损伤，应切除两断端的瘢痕组织和创伤性神经瘤，直至两断面均可见神经束呈颗粒状突起，束间组织松软，有血管分布为止。
（4）应在无张力条件下进行神经缝合。手术中可采用游离近、远侧神经干，改变邻近关节的屈伸位置，神经改道，缩短骨骼等措施，消除两断端间的距离，达到无张力条件下缝合。
（5）神经缝合后应置于血运丰富的组织床中，必要时可局部转移带蒂的肌肉或脂肪组织，以避免置于瘢痕组织中或骨骼、内固定物的表面。
（6）术毕应采用石膏托等将邻近关节制动于使神经缝合点处于无张力状态的位置，维持3—4周。
6.肌腱移位术注意事项
（1）做肌腱移位术时动力肌肌力应不低于4级。
（2）做肌腱移位术时应保留一条腕屈肌腱不切断移位，以免全部腕屈肌腱移位后引起术后腕关节过度背伸。为此，手术前应明确三条腕屈肌腱是否都存在且都正常。
（3）肌腱移位时所通过的皮下“隧道”不能太宽，能通过移位的肌腱即可。
（4）肌腱移位缝合后应有较大的张力，即在麻醉状态下，无任何主动或被动的协助，能表现出重建的功能（例如伸腕、伸指、伸拇）。因此应选择好缝合点，调整好张力。
（5）移位肌腱和伸拇肌腱、伸指肌腱的缝合点不能过低接近腕背韧带，以免阻碍充分的屈拇、屈指活动。
（6）应在无张力条件下缝合肌腱，即应将腕关节背伸，第二至第五掌指关节和拇指指间关节过伸，并由助手维持该体位直至术毕石膏外固定定型为止。
八、正中神经损伤
正中神经损伤是指任何创伤导致的正中神经传导功能障碍，是常见的周围神经损伤。
R.诊断要点
1.病史常有以下一项：
（1）患肢正中神经行径附近的开放性损伤史或其他创伤史。
（2）患肢有肱骨髁上骨折、前臂骨折、腕部骨折或关节脱位等病史。
2.症状（1）前臂旋前，腕屈曲，拇、示、中指握持无力或不能，“虎口”张开受限。
（2）手掌面桡侧半及桡侧三个半手指掌面的皮肤知觉迟钝、麻木或疼痛，手指发凉。
3.体征
（1）拇指内收、旋后畸形。病程长者有“猿手”、“虎口”挛缩畸形。
（2）前臂屈肌和（或）大鱼际肌萎缩。以下主动活动受限或不能：
