（1）患肢轻度短缩。（2）髋周肌肉明显痉挛，髋关节活动严重受限。
（3）骨盆正位，髋关节正、侧、斜位。（4）注意合并损伤，如盆腔出血、休克。
R.治疗程序
1一般处理
（1）中央型脱位伴髋臼内侧壁骨折：采用胫骨结节和股骨大转子合力牵引，时间不少于8周。3个月内禁止负重，早期关节功能锻炼。
（2）中央型脱位伴严重的髋臼粉碎骨折，可采用骨骼牵引下早期髋关节功能锻炼。
2手术治疗中央型脱位伴髋臼顶大块骨折需切开复位内固定。
十七、陈旧性髋关节脱位
R.诊断要点
根据病史、体征、X线表现诊断并不困难。
R.治疗程序
陈旧性髋关节脱位的情况比较复杂，应视具体情况处理。
1一般处理对脱位2—3个月者，手法复位仍有可能。可先行骨骼牵引1—2周，然后使用中西医结合缓慢的松解手法试行整复，不能暴力整复。
2手术治疗
（1）脱位时间长，关节损坏严重的劳动者，考虑做股骨转子下截骨术或髋关节融合。
（2）部分老年患者可考虑人工髋关节置换术。
（3）股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎，予相应手术治疗。
R.警示
（1）髋关节脱位合并同侧股骨干骨折并不少见，由于股骨干骨折掩盖了典型的髋关节后脱位畸形，后者的漏诊率高达50%—60%，故应提高警惕。（2）髋关节脱位及骨折脱位可导致许多后遗症，主要有股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎、异位骨化等。所以应进行较长时间的随访。
十八、膝关节脱位
这是一种严重而少见的损伤，需做紧急处理。
R.诊断要点
1明显的外伤史。
2膝部疼痛、肿胀、明显畸形，胫骨上端向前、向后或侧方移位。
3存在异常活动，前脱位可过伸，侧方脱位可有异常的侧方活动。
4合并损伤。
（1）最严重的是血管损伤，应密切观察肢体的缺血状况，足背动脉的搏动。
（2）腓总神经损伤。
（3）胫骨隆起或胫骨结节骨折。
（4）关节囊、侧副韧带、交叉韧带或半月板损伤。
5膝关节正、侧位X线片及MRI可确诊。
R.治疗程序
1一般处理
（1）复位：
1）前脱位：助手握住患肢小腿做纵向牵引，术者将股骨远端向上提升即可复位。
2）后脱位：助手握住患肢大腿做纵向牵引，术者将胫骨近端向上提升即可复位。
3）侧方脱位或旋转脱位：助手握住患肢大腿做纵向牵引，术者握住胫骨近端做逆移位方向整复。
（2）制动和功能锻炼：复位成功，膝关节屈曲30°位长腿石膏固定。
足背石膏开窗以便观察血循环。早期股四头肌锻炼，6—8周去除石膏，做膝关节屈伸锻炼。
（3）神经功能观察：因多数神经损伤为牵拉损伤，只需关节整复后观察。
2手术治疗
（1）血管损伤：足背动脉搏动消失，应立即在麻醉状态下整复脱位的膝关节，若血供仍不恢复，应立即手术探查，争取在6—8h内血管再通。
（2）韧带损伤：若膝关节脱位需手术者，应考虑修复主要韧带。
（3）半月板成形。
R.警示
主张早期手术治疗。手术可以探查血管、神经，修复韧带、关节囊，探查半月板，清除关节内骨软骨碎片，处理胫骨平台骨折，因而大大减少晚期膝关节不稳。
十九、外伤性髌骨脱位
R.诊断要点
（1）膝关节血肿，活动受限。（2）髌骨内侧缘明显压痛。（3）Fairbank试验阳性，即检查者用手向外推挤髌骨，患者表现出恐惧感。（4）若髌骨尚未复位则表现出明显畸形。（5）X线检查排除股骨外髁骨折、髌骨内侧缘骨折、髌骨骨软骨骨折。需摄膝关节正位、侧位、屈膝30°侧位、屈膝45°髌骨切线位X线片。
R.治疗程序
1一般处理若脱位已自行复位，予膝关节伸直位石膏固定6—8周，未复位者，可手法复位后石膏固定。2手术治疗适用于：
（1）伴有骨折，例如髌骨骨折、股骨髁骨折等。
（2）髌骨旋转脱位。
R.警示
外伤性髌骨脱位手术中应清除关节内碎骨片或软骨片。早期修复髌骨内侧撕裂的软组织，股内侧肌推进与股四头肌扩张部加固缝合，增强髌骨内侧结构稳定性。
二十、复发性髌骨脱位
R.诊断要点
（1）轻微外伤即可发生髌骨外侧脱位，且反复多次发生。（2）膝关节自伸直位逐渐屈曲，髌骨逐渐向外侧滑移脱位，一旦脱位不能再主动伸膝。（3）膝关节正、侧位X线片可确诊。
R.治疗程序
通常需手术治疗。手术方法有以下几种：
1软组织手术（近端重排）外侧松解及股内侧肌前移或近端管形重排。
2髌腱止点移位（1）RouxGoldthwait手术。
（2）改良Elmslie手术（Q角大于20°，儿童不适宜）。
3半腱肌腱加强GaleazziBaker手术。
4股骨远端截骨效果不理想。
5髌骨切除适于髌骨已严重破坏的患者。
二十一、距骨脱位分类：（1）距骨全脱位：距骨从踝穴中完全脱出旋转，前外侧脱位最常见，可以是开放性脱位。（2）距骨周围脱位：距舟关节和跟距关节脱位而胫距关节保持正常关系，可分为内侧脱位和外侧脱位，前者为多。
R.诊断要点（1）损伤史，局部肿痛、畸形、压痛、活动障碍。（2）常见的距骨周围内侧脱位，足向内侧移位，外侧可摸到距骨头。（3）合并损伤：皮肤坏死，跗骨、距骨颈或内踝骨折，踝关节和跖跗关节韧带断裂。（4）X线正、侧、斜位片有助于诊断。
R.治疗程序
1一般处理
（1）复位：距骨周围脱位和距骨全脱位均应先手法复位。
（2）复位后踝关节中立位短腿石膏固定4—6周。
2手术治疗闭合复位失败者、伴血管神经损伤者或开放性脱位者，应行清创后手法复位。
R.警示
距骨全脱位后距骨缺血性坏死的可能性较高。切开复位常选择前外侧切口，尽可能少剥离软组织，以求尽量保留距骨血运而减少缺血性坏死的可能。
二十二、跖跗关节脱位与骨折脱位跖跗关节的稳定性是由跖骨间横韧带和较长的第二跖骨嵌入第一至第三楔状骨之间的凹穴内来保证的，所以一旦发生跖跗关节脱位，常伴第二跖骨基底部骨折。
R.分类
1外侧脱位第二跖骨基底部骨折，伴有第二至第五跖骨向外侧脱位。
2分离型脱位第二跖骨基底部骨折，伴有第一跖骨向内侧，第二至第五跖骨向外侧移位，此型可伤及足部血管，有造成足远端坏死的可能。
R.诊断要点
（1）跖跗关节局部明显肿胀、疼痛、畸形。（2）可能存在第一跖骨基底部突起，前足缩短。（3）检查足的血管、神经损害征象。（4）摄足部正、侧、斜位X线片。
R.治疗程序
1一般处理
跖跗关节脱位不明显者，仅需中立位短腿石膏固定6—8周。
2手术治疗
（1）若移位大于1mm者，先试行手法复位，复位成功后即用2根（第二节）关节脱位与损伤克氏针经皮交叉固定。闭合复位失败者，切开复位内固定。439（2）前足完全性脱位，尤其是直接暴力损伤者，可损伤血管。若手法复位后足部仍然缺血，是血管探查和切开复位的绝对指征。
（3）陈旧性跖跗关节脱位，有疼痛者行跖跗关节融合术。
R.警示
跖跗关节脱位后可引起患足的外翻、扁平畸形，如跖骨基底部仍有活动度，可用足弓垫恢复足弓高度，减轻患足疼痛。
二十三、膝关节半月板损伤
膝关节内侧半月板呈C形，外侧半月板接近O形，内侧半月板与内侧副韧带相连，故内侧副韧带损伤常累及内侧半月板。半月板具有吸收震荡、稳定关节、协调润滑关节等功能。国人半月板损伤以外侧多见。
R.诊断要点
1外伤史多数患者有明确外伤史。
2疼痛和局部压痛常发生在关节活动到某一位置时，部位多在两侧关节间隙。
3关节交锁行走或活动时膝关节突然“卡住”在某一角度不能屈伸，稍稍活动后可缓解。
4肌萎缩股四头肌萎缩普遍存在。
5膝关节过伸或过屈试验阳性。
6麦氏试验（McMurray）在膝关节从极度屈曲到完全伸直过程中，做四种手法检查：膝内翻时，小腿内旋和外旋；膝外翻时，小腿内旋和外旋。此过程中出现膝内侧或外侧疼痛或弹响为阳性。
7Apley试验患者俯卧，屈膝90°，检查者握住足跟部旋转小腿，挤压研磨膝部，诱发出疼痛为阳性。
8X线、关节造影、MRI和关节镜可帮助诊断。
R.治疗程序
1一般处理
（1）伤后即刻实施RICE原则，即休息、冷敷、加压包扎和患部抬高。
（2）48h后可进行理疗和推拿、药浴等中医治疗。
（3）后期主要是加强股四头肌的功能锻炼。
2手术治疗
（1）经关节镜半月板修复或切除。
（2）开放性半月板手术，半月板成形或半月板切除。
R.处方
R.警示
半月板全切除后可引起膝关节退行性变、不稳定和慢性滑膜炎等问题，近年来对全切除态度渐趋慎重，而对早期手术较为积极。因为半月板很难在一次急性损伤中造成严重的断裂，复杂的混合型、多发裂以及大面积磨损均是反复损伤后积累而成。及早诊断、及早治疗可使半月板全切除的机会减少到最低限度，而且早期治疗效果要比晚期者满意得多。
二十四、膝关节韧带损伤
R.Kennedy分类
1单向不稳
（1）膝内侧副韧带断裂引起内侧不稳。
（2）膝外侧副韧带断裂引起外侧不稳。
（3）前交叉韧带断裂引起前方不稳。
（4）后交叉韧带断裂引起后方不稳。
2旋转不稳胫骨超常范围的旋转。常见两条以上的韧带断裂或韧带和关节囊撕裂。
（1）膝前内侧旋转不稳。
（2）膝后内侧旋转不稳。
（3）膝前外侧旋转不稳。
（4）膝后外侧旋转不稳。
3混合旋转不稳膝关节多结构损伤：
（1）膝内侧向前及向后不稳。
（2）膝内、外侧向前不稳。
（3）膝外侧向前及向后旋转不稳。
R.诊断要点
1膝关节内侧副韧带损伤的诊断（1）暴力作用于膝外侧，膝关节外翻。（2）膝内侧疼痛、肿胀，局部有明显压痛。（3）膝外翻应力试验：
先在痛点用1%利多卡因局封，然后进行检查，屈膝30°位应力试验阳性，表示膝关节内侧副韧带断裂。伸膝位应力试验阳性，表示膝关节内侧副韧带和前交叉韧带同时断裂。（4）双膝外翻应力位X线正位可见伤肢内侧间隙明显增宽，有时可见撕脱骨折。
2膝关节外侧副韧带损伤的诊断（1）通常为膝内翻应力所致，多半为膝外侧韧带自腓骨头部撕裂或腓骨头骨折。（2）膝外侧疼痛、肿胀、局部压痛。（3）膝内翻应力试验阳性。（4）双膝内翻应力位X线正位可见伤肢外侧间隙明显增宽。
3膝关节前交叉韧带损伤的诊断（1）多为膝关节过伸或外展、外旋暴力所致。损伤大多为发生在胫骨附着点的撕脱骨折或断裂，常为复合损伤。（2）膝关节内积血，肿胀、疼痛、活动受限。（3）前抽屉试验：
往往在合并内侧副韧带同时断裂时，该征才明显。（4）Lachman试验：
对诊断孤立的前交叉韧带断裂有较高的阳性率。方法为屈膝15°，置足于检查床，检查者分别握住患肢股骨下端和胫骨上端，将股骨向后推，胫骨向前提，胫骨上端过度前移者为阳性，提示前交叉韧带断裂。（5）X线检查有时可见胫骨或股骨韧带附着部骨片撕脱。
4膝关节后交叉韧带损伤的诊断（1）暴力直接自前方打击胫骨上端，使其向后移位致后交叉韧带断裂。（2）膝关节肿胀积血，疼痛和活动受限。（3）后抽屉试验阳性。（4）胫骨上端下沉（患者仰卧，双下肢屈髋、屈膝90°）。（5）膝关节X线有时可见胫骨后上缘或股骨内髁撕脱骨折。
R.治疗程序和处方
膝关节韧带损伤的处理原则是确切诊断、早期处理、全面修复。
1一般处理
（1）按RICE原则做即刻处理。
（2）屈膝10°长腿管形石膏固定6周。
（3）可结合理疗、肌力练习。
2药物处理同“二十三、膝关节半月板损伤”。
3手术治疗对于韧带完全断裂的患者，应争取早期手术，最好2周内手术。术后石膏固定同上。
（1）韧带体部断裂，可用Bunnell缝合。
（2）韧带附着部断裂，可用Bunnell缝合+骨隧道。
（3）撕脱骨折，视骨折块大小可行螺钉、骑缝钉固定或Bunnell缝合+骨隧道。
（4）若前交叉韧带行直接缝合，常需同时行加强手术（髌腱、髂胫束、半腱肌或人工韧带）。
（5）MacIntosh过顶术：用于前交叉韧带修复。
二十五、膝关节韧带陈旧性断裂和膝关节不稳
R.诊断要点
外侧副韧带陈旧性断裂患者多数没有不稳症状。单纯前、后交叉韧带断裂者，若肌力锻炼良好，多数患者也可无不稳表现。
1膝关节外伤史（大于3周），了解受伤机制。
2可有膝关节无力，不稳。
3X线可发现撕脱骨折。
4关节镜可于镜下直观地探查损伤韧带。
R.治疗程序
1保守治疗
（1）肌力锻炼：前交叉韧带损伤应做腘绳肌功能锻炼，后交叉韧带损伤强调股四头肌锻炼。
（2）支具：适用于严重的膝关节不稳，或拆除石膏的短期内保护。
2手术治疗
（1）韧带松弛，但连续性完好：韧带折叠缝合紧缩术或韧带上起点上移、下止点下移或韧带止点深埋。
（2）韧带连续性消失：各种韧带重建方法。
1）内侧副韧带可以半腱肌腱、股薄肌腱、髂胫束等重建。
2）外侧副韧带可用股二头肌肌腱修补。
3）前交叉韧带可用髌韧带、半腱肌腱、股薄肌腱、髂胫束、人工韧带行开放或关节镜下修复。
4）后交叉韧带可用髌腱、髂胫束、腓肠肌内侧头重建或Augustine手术（即髌腱中1/3的下止点转移至胫骨平台）。
R.警示
详见“二十八、膝关节前内侧旋转不稳”。
二十六、膝关节前外侧旋转不稳
R.诊断要点
1小腿内翻、内旋损伤。
2早期疼痛、肿胀、压痛并活动受限，晚期关节松弛。
3内旋位前抽屉试验阳性。
4MacIntosh试验阳性膝伸直，小腿外展，小腿内旋然后屈膝，至20°—30°有错动感为阳性。
5Jerk试验阳性膝屈曲内旋小腿，外展小腿然后再将小腿伸直，出现错动感为阳性。
R.治疗程序
1一般处理30°—60°活动夹板固定，3个月内腘绳肌锻炼，再45°—90°股四头肌锻炼，夹板固定半年。
2手术治疗多数主张手术治疗，有Andrew、Hughston、MacIntosh、Ellison等术式。
R.警示
详见“二十八、膝关节前内侧旋转不稳”。
二十七、膝关节后外侧旋转不稳
R.诊断要点
（1）过伸损伤或内翻位过伸损伤。（2）屈膝30°位内翻有明显开口感。
（3）后抽屉试验阳性。（4）反轴移试验（PivotShift）阳性（小腿外旋）。
R.治疗程序
应争取早期手术治疗。Augustin术+Trillat术（B式），腘肌腱移动力重建PCL+腓肠肌外侧头前移+股二头肌腱髌骨悬吊术。
R.警示
详见“二十八、膝关节前内侧旋转不稳”。
二十八、膝关节前内侧旋转不稳
R.诊断要点
（1）小腿外展、外旋位损伤。（2）外旋位前抽屉试验阳性。（3）可伴PivotShift试验阳性。
R.治疗程序
新鲜损伤应修复前交叉韧带和内侧副韧带。陈旧性断裂手术方法有Slocum法、Larson法、Hughston法、ODonoghue法、Nigolas法等。
R.警示
早期治疗效果远较晚期手术修复者满意。影响治疗效果的因素有：
1未做全面修复。
2韧带修复时体位不当。
3石膏固定时体位维持不佳。
4术后康复训练不正规。
二十九、距小腿关节（踝关节）外侧韧带损伤
R.诊断要点
