2）持续吸氧。
3）必要时禁食、胃肠减压。
4）保证静脉通路的通畅，补充血容量。
5）定期做腹部CT检查。
6）必要时可做经皮肝动脉栓塞（TAE）以控制活动性出血。
7）卧床休息6—8周。
R.警示
1.由于肝损伤主要引起大出血和休克，直接威胁生命，因此，一旦确诊，原则上应尽早手术止血。非手术治疗只能在有条件的医院，由有经验的医师，应用于有选择的患者。
2.肝损伤严重程度的评估，对于手术方式的选择和预后的判断都有重要价值。其分级方法有多种，吴孟超的五级法较为实用：
I级（轻度伤）——裂伤深度小于1cm，范围小，含小的包膜下血肿。
II级（中度伤）——裂伤深度1—3cm，范围局限，含周围性穿透伤。
III级（重度伤）——裂伤深度大于3cm，范围广，含中央性穿透伤。
IV级（复杂伤）——肝叶离断、毁损，含巨大的中央性血肿。
V级（大血管伤）——肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤。
3.对怀疑肝损伤的患者必须在上腔静脉系统建立输液通道，因为在下肢输液往往因手术、损伤影响肝后腔静脉的通畅而无效。
4.当肝门阻断不能控制出血时，应认为存在肝后腔静脉或主肝静脉破裂，此时填塞法止血无效，应由有经验的医师，使用全肝血流阻断等方法直接修补。
十七、胆道出血
胆道出血又称胆血症（hemobilia），占上消化道出血的1.3%—5.0%，是各种胆道疾病重要的并发症。其出血可源于胆系的任何部位，肝内占50%，胆囊和肝外胆道各占25%。出血多来自于Glisson系统中与胆管伴行的肝动脉或门静脉的分支。如未能及时诊治，病死率可高达50%，应给予高度重视。
R.诊断要点
1.典型临床表现胆道出血三联征：上消化道出血（呕血、黑便）、胆绞痛与黄疸。
2.胆道大出血可表现为间断性或5—7d的周期性出血和相应的伴随症状。
3.病史多有外伤史及胆道结石、感染和胆道手术史。
4.实验室检查小量出血仅表现为进行性贫血和大便隐血阳性。
5.特殊检查
（1）X线选择性腹腔干造影——最有价值的诊断和定位方法，可见造影剂从肝动脉支漏出。可重复检查，能清楚显示肝动脉的解剖并能行选择性肝动脉栓塞止血。
（2）胆道造影——分为术中胆道造影和术后T管造影。可显示：
1）出血的胆管不显影或有充盈缺损。
2）造影剂与肝内血肿、动脉瘤等相通。
3）肝胆管有狭窄、囊性扩张、结石或肿瘤。
（3）内镜检查——如能见到血液从十二指肠大乳头流出，即可确诊本病；亦可排除其他来源的上消化道出血。
（4）B超和CT——可发现肝内各种原发病灶，可显示肝脏及其周围的器官和组织的断面图像。
（5）核素99mTc检查——定性检查方法。
（6）手术中直接探查。
R.治疗程序
非手术治疗：
1.指征
（1）出血量不多或逐渐减少，出血间隔时间逐渐延长。
（2）无高热、寒战、黄疸以及感染性休克者。
（3）患者情况极差，不能耐受手术。
（4）肝动脉栓塞术——在选择性肝动脉造影的协助下，将导管尽可能靠近出血部位，注入明胶海绵等栓塞材料，选择性、节段性栓塞出血的动脉分支。
（5）局部治疗——胆道手术后，有T管的患者，可用生理盐水100ml，加入肾上腺素2—4mg，低压经T管注入胆道，反复冲洗，吸出血凝块。注入药物后夹管一段时间。
2.手术治疗
（1）手术适应证：
1）反复大量出血超过两个周期者。
2）伴有出血性休克不易纠正者。
3）经查明出血病灶较严重，非手术疗法不易治愈者。
（2）手术方法：
1）胆囊切除，胆总管切开取石术——适用于胆囊出血和肝内感染。
2）肝动脉结扎术——慎用于术中其他方法无法控制的，由肝动脉分支出血引起的胆道出血。
3）肝部分切除术——立即止血率85%，有效率89%。
适应证：
定位明确的局限性病灶。
可切除的肝脏良、恶性肿瘤。
出血来自一侧肝内，但不能明确出血灶的病理性质。
R.处方
R.警示
（1）一旦怀疑患者为胆道出血，应立即行血管造影和其他影像检查，明确诊断。再行选择性动脉栓塞止血，尽可能避免盲目剖腹探查。
（2）胆道手术中发生出血，可加用肾上腺素盐水冲洗肝管，或用肾上腺素盐水纱条胆管内填塞压迫止血后，放置T管引流。（3）肝动脉结扎术的应用必须慎重，在结扎前应先试行阻断，观察出血是否停止。如不得不结扎肝动脉，最好是单独结扎肝左或肝右动脉，避免结扎肝固有动脉，以防发生肝功能衰竭。（4）对肝内病变行肝部分切除，可以去除肝内病灶，止血效果确切、彻底，是治疗肝内胆管出血的理想方法。
十八、胆囊癌
胆囊癌是指发生在胆囊及胆囊管的黏膜上皮癌。本病以女性多见，一般（3—6）∶1，高发年龄为53—57岁。本病早期诊断困难，恶性程度高，根治困难，预后很差。
R.诊断要点
1.胆囊癌的临床表现缺乏特异性，其早期征象又常被胆石病及其并发症所掩盖，甚至有胆囊切除后病理检查才发现本病。临床常见以下几种表现。
（1）慢性胆囊炎症状。
（2）急性胆囊炎症状。
（3）梗阻性黄疸症状。
（4）右上腹肿块。
（5）其他如肝大、消瘦、恶心、呕吐、腹水、贫血等胆囊癌晚期征象。
2.B超可发现胆囊壁局限性增厚、黏膜面隆起性病变和肿块，并可发现胆囊三角和肝十二指肠韧带等处的肿大的淋巴结，肝脏可被肿瘤侵犯。
3.CT检查能较清晰地显示胆囊内或胆囊壁上软组织影，对判断胆囊癌的浸润及扩散范围，对术前手术方式的选择以及预后的估价有一定的参考价值。
4.磁共振胰胆管成像（MRCP）本病显示为高信号的胆囊内有不规则的低信号区，同时还可见胆囊周围肝实质浸润情况。
R.治疗程序和处方胆囊癌的治疗以手术为主，分为根治性和姑息性两类。
1.根治手术
（1）全胆囊切除——适用于NevinI至II期患者，切除范围包括胆囊及其全部浆膜和胆囊床的纤维膜、胆囊三角的淋巴结和脂肪组织。
必要时包括肝十二指肠韧带内的淋巴、脂肪组织。
（2）胆囊癌区域性切除术——切除范围包括：胆囊及胆囊床边缘1.5—4.0cm楔形肝组织；以门静脉为界，将肝十二指肠韧带内的淋巴结完全清除，再将十二指肠翻起，清除胰十二指肠、胆总管下段淋巴结；必要时，做肝外胆管部分切除。
2.姑息性手术
（1）姑息性胆囊切除术。
（2）胆管引流术——适用于伴有梗阻性黄疸患者的减黄治疗。包括胆肠内引流术、内支撑管引流术、胆管外引流术和PTCD术。
3.放射治疗对缓解症状、延长生存期有一定作用。
（1）外照射——可用于非手术患者的治疗以及手术前后的辅助治疗。
（2）术中放射治疗。
R.警示
1.由于本病的治疗效果很不理想，因而对胆囊癌的高危人群行预防性胆囊切除意义重大。
（1）40岁以上、症状明显的胆石症患者，特别是结石直径大于3cm、胆囊壁明显增厚萎缩，或“瓷化”者。
（2）曾行胆囊造瘘术的患者。
（3）胆囊瘤样病变，特别是直径大于1cm，或蒂粗而短的腺瘤，其癌变率较高，应及早切除。
（4）胆囊管畸形、胰胆管汇合异常、先天性胆管囊肿等。
2.在日常胆囊切除术中，关腹前术者应对每一例胆囊标本剖检，必要时做冰冻切片检查，以便及时发现早期胆囊癌。
3.在做完肝十二指肠韧带清扫后，应注意肝外胆管的血供情况，如有可疑，应行肝外胆管部分切除，胆肠吻合术。
十九、胆管癌
胆管癌是指原发于左右肝管至胆总管下端的黏膜上皮癌，不包括肝内的胆管细胞癌、胆囊癌和位于肝胰壶腹部和乳头部的癌。本病的发病率在我国和日本均较高，约占同期胆道手术的2.26%。本病高发年龄在50—70岁，男女之比为（1.5—3.0）∶1。
R.诊断要点
1.症状与体征（1）上腹胀痛、厌油、食欲减退及消瘦。（2）无痛性、进行性黄疸伴皮肤瘙痒。（3）肝肿大。（4）胆囊不能触及或空虚。
2.实验室检查（1）血清总胆红素及直接胆红素升高，呈梗阻性黄疸改变。（2）血清碱性磷酸酶、γ谷氨酰基移换酶明显升高；丙氨酸氨基移换酶等亦可升高。（3）肿瘤标志物如：CEA，CA199等可升高，但缺乏特异性。
3.影像学检查（1）B超：梗阻近端胆管扩张，远端萎陷；胆管截断处可见软组织块影，如为上段胆管癌可表现为典型的“蝴蝶征”；根据梗阻平面的高低，胆囊可萎陷或积液肿大；有可能在患者出现黄疸前发现一侧肝内胆管扩张。（2）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：可获得清晰的肝内胆管树的图像，详尽地显示肝内胆管的形态及其梗阻部位。
（3）CT：提示肝内胆管扩张，可清楚地显示胆管肿瘤的位置和大小。并可显示肝脏有无增大萎缩复合征。（4）磁共振胰胆管成像（MRCP）：
可清楚地显示全部胆管树的图像，在常规MRI上可显示充盈缺损区有异常信号的肿块，并可了解其浸润范围及其与门静脉的关系，对决定手术方案有重要价值。
R.治疗程序和处方
R.警示
1.对于胆管癌患者，根治性切除能获得最佳治疗效果，即使姑息性切除的疗效亦优于单纯引流术。所以，除非肿瘤已明显不能切除或有手术禁忌证，所有的患者都应接受手术探查，以得到合理的治愈机会。
2.胆管癌，尤其是肝门部胆管癌位置深，解剖复杂，手术难度、风险极大，决定行切除术时应十分谨慎，必须具备下列条件：（1）确诊为胆管癌，肿瘤局限于肝外胆管及左右肝管的一级分支，无手术探查禁忌证。（2）患者的一般情况和重要器官功能尚能承受较大的手术。（3）手术医师有丰富的肝门部手术的经验并有相应的医疗设备条件。
3.对于不能切除的患者，选用适当的引流手术，可显著延长生存时间，并获得良好的生活质量。推荐应用适当的内支撑物行胆道内外引流或内引流，如塑料或金属的胆道内支架、聚乙烯管等。
4.有报道认为，仅引流30%的肝脏，即可维持生存。但笔者的经验认为，应尽可能引流左右肝管，可最大限度地提高生活质量。
5.对于胆管癌所致梗阻性黄疸患者，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）可诱发难以控制的急性胆管炎甚至感染性休克，往往使患者失去手术机会。因此，本病应作为ERCP的禁忌证。
二十、胆道损伤
胆道损伤根据其致伤原因分为创伤性和医源性两类。临床上本病多见于胆囊切除和胃切除术中的医源性损伤，少部分见于肝外伤，尤其是锐器或火器所致的开放性创伤。胆道损伤后早期形成胆漏、腹膜炎及胆汁肿；一旦未能及时发现或首次修复手术失败，常常导致胆管狭窄；如未能及时彻底解除狭窄，则可反复发生胆道感染和不全性胆道梗阻，最终导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症和肝衰竭。
R.诊断要点
1.创伤性胆道损伤多合并于严重的腹部外伤，不易在术前做出诊断。
（1）对创道经过右上腹肝脏、胆道投影区的开放性创伤患者，应警惕本病。
（2）在对复合伤患者行剖腹探查时，对肝十二指肠韧带、肝门和胆囊三角处的浆膜下瘀血或小血肿，均应将其剪开，仔细探查。必要时应行术中胆道造影，以明确诊断。
（3）对伤后多日，发现腹腔胆汁肿者，应在引流胆汁的同时，行ERCP，确定胆道损伤部位，并可置鼻胆管引流、胆道减压。
（4）B超、CT、MRCP均有助于发现肝外胆汁肿和胆管扩张。
2.医源性胆道损伤可见于开腹或腹腔镜胆囊切除术、胃切除术和中肝叶肿瘤切除时。
（1）术中诊断：本病多在手术中发现，有下列表现：（1）术中有一索状物或管道被切断或部分切断，近侧断端有胆汁流出。（2）术中检查切下的胆囊标本，发现胆囊管残端呈双管状异常。（3）手术创面有异常胆汁外渗。（4）术中胆道造影显示胆道连续性中断。
（2）术后诊断：有部分医源性胆道损伤在术中未能及时发现，在术后出现异常表现。
1）胆漏——术后从引流管流出胆汁，量多并持续；如术中未放置引流管，则出现严重的胆汁性腹膜炎表现；提示胆管断端或破口直接通向游离腹腔。
2）黄疸——术后12h即可出现黄疸，并进行性加深，提示胆管被误结扎。
3）胆管炎——术后反复发生胆道感染，并逐渐加重。可伴发黄疸和结石，提示胆管部分损伤，导致胆管狭窄。
4）影像检查——B超显示肝总管和肝内胆管扩张，PTC、ERCP和MRCP均可显示胆管中断的位置。
5）实验室检查——血清碱性磷酸酶和γ谷氨酰基移换酶显著升高，血清总胆红素和直接胆红素均升高，并进行性上升。部分胆管狭窄患者，胆红素可以正常或轻度增高，但血清碱性磷酸酶和γ谷氨酰基转移酶均显著和持续升高。
R.治疗程序和处方
1.手术中发现胆道损伤
（1）胆管横断，并有缺损：胆管空肠RouxenY吻合术。
（2）胆管横断，无胆管缺损，两断端血供良好：胆管端端吻合，T管引流术（T管不能从吻合口引出）。
（3）胆管破损，或部分横断：损伤胆管成形、修复，T管引流。
2.术中未能发现的胆道损伤（1）术后胆漏，引流通畅，无腹膜炎：
1）卧床休息，保持引流管通畅，期待胆漏自行闭合或引流管周围窦道形成。
2）补充丢失的水、电解质：
不能进食者——5%GNS1000—1500ml10%氯化钾30—40mlivgttqd
其余的水分、热量按患者日需量补给。
能进食者——补达秀控释片（氯化钾控释片）1.5—2.0potid
10%氯化钠10mlpotid
3）防止腹腔感染——100ml阿莫西林舒巴坦（西迪林）2.0—3.0ivgttbid
甲硝唑注射液0.5ivgttbid
4）如术后2周胆漏仍不闭合，应行经引流管胆道造影，明确诊断。
如发现胆管为横断伤，应择期行胆肠吻合术；如发现胆管未横断，仅为胆漏或伴残余结石，可先行经十二指肠镜，肝胰壶腹括约肌切开取石，鼻胆管引流术；如取石失败，可择期手术，行胆总管切开取石，损伤胆管修复，T管引流。
（2）术后胆漏，未放引流管，患者有腹膜炎表现：
1）术前准备。
2）立即行上腹部CT，了解有无腹腔胆汁肿及其位置。
3）急诊经原手术切口进腹探查，明确胆管损伤部位及类型，行腹腔及胆道引流，不必强求一期胆道重建手术。
（3）严重复合创伤术后，发生膈下或肝下胆汁肿，但患者无腹膜炎，无黄疸：
1）先行上腹部CT，了解腹腔胆汁肿的位置、大小及数目。
2）抗生素治疗及支持治疗——NS100ml
头孢曲松钠（罗氏芬）2.0ivgttqd—bid
甲硝唑注射液0.5ivgttbid
3）B超引导下，经皮穿刺置管，引流胆汁肿。
（4）术后出现黄疸：B超显示肝内胆管扩张时行PTC或MRCP，进一步了解胆管阻断的平面；行PTCD引流、减黄，待第一次手术创伤恢复后，择期手术，重建胆道；或在抗感染、支持治疗的保护下，于第一次手术后1个月内，再次手术，行胆肠吻合术。
（5）术后远期，反复发生胆管炎，应行胆道造影。
