1）发现胆管狭窄，直径大于或等于1mm，近端胆管无明显扩张，无黄疸，血清γ谷氨酰基移换酶可降至正常者可继续观察，给予消炎、利胆治疗。如反复发作，则再手术，切除胆管狭窄处瘢痕，行胆管空肠RouxenY吻合术。
2）发现胆管狭窄，直径小于或等于1mm，近端胆管有明显扩张，黄疸不能完全消退，或即使消退，血清γ谷氨酰基移换酶和碱性磷酸酶仍持续升高时，应再手术，切除胆管狭窄处瘢痕，行胆管空肠RouxenY吻合术。
R.警示
（1）医源性胆道损伤重在预防，不论在开腹还是腹腔镜胆囊切除术中，完善的麻醉，良好的显露和照明，由训练有素的医师按技术规范进行的细致的手术操作是防止发生本病的关键。（2）一旦发生胆道损伤后，其首次修复手术的成败与否往往决定患者的最终结局。必须由有经验的专科医师主持手术；手术前必须进行详细的胆道影像检查，制订妥善的手术方案。（3）为了避免胆道或胆肠吻合口狭窄的发生，应注意保证吻合口的血供，不要将T管从吻合口引出，应用50无创、可吸收合成缝线做胆管吻合，以及胆道引流支撑管的直径必须小于吻合口的直径。
（周建新）
二十一、胰腺损伤
本病多为闭合性钝性损伤，多是瞬间暴力将胰腺挤压于坚硬的脊柱上，造成不同程度的损伤。因其多合并其他脏器的损伤，诊断易被延误。本病近年来有逐渐增多的趋势。
R.诊断要点
1.病史有明显的腹部外伤史；极少数患者可以没有明显外伤史，而以胰腺假性囊肿或脾包膜下血肿表现出来的症状为主诉。
2.症状多有上腹部疼痛，常伴有肩背部放射痛，或背部束带状疼痛，常有恶心、呕吐等消化道症状，呕吐物多呈咖啡色。
3.体格检查当胰腺钝挫伤时，体征常不明显；当胰腺裂伤或横断伤时，临床上多有全腹明显压痛、反跳痛和腹肌紧张等体征；当胰腺损伤较重时，还可伴有休克的一系列表现；当胰腺损伤时间较长时，可出现上腹部包块，且较固定。
4.辅助检查（1）实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例升高；血清淀粉酶和尿淀粉酶升高。（2）B超：可发现腹腔内大量液性暗区和（或）小网膜囊内积液。（3）CT：可发现胰腺形态不完整、胰腺断裂、胰体密度不均一和腹腔内积液等。（4）腹腔穿刺液或灌洗液检查：可发现血性腹水，其淀粉酶明显升高而具有重要诊断意义。
R.治疗程序
1.一般处理禁食；胃肠减压；留观48h；注意腹部情况变化，如出现腹膜炎体征或腹痛明显加重，应及时手术治疗。
2.手术治疗确诊胰腺损伤时应果断剖腹探查。
R.处方
R.警示
胰腺损伤的外科处理原则：（1）腹腔内血液不能回输。（2）尽可能多地保留胰腺组织，以修补术为主，并使用不吸收缝线。（3）清除胰腺创面的坏死组织。（4）胰腺创面的充分主动引流。（5）如合并十二指肠损伤，应关闭幽门使十二指肠憩室化。（6）如合并多个脏器损伤，胰腺损伤应在最后处理。
二十二、急性胰腺炎
本病是一种全身性疾病，是胰腺消化酶被激活后对胰腺及其周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病。
R.诊断要点
1.病史酗酒史，或油腻饮食史，或胆石症急性发作史，或类似发作史。
2.症状急性上腹痛，或全腹痛，可向左肩或腰背部放射，常伴恶心、呕吐，但呕吐后腹痛不缓解，腹痛程度常与病情程度呈正比。
3.体征（1）腹膜炎体征：全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，多以上腹明显，常伴有明显腹胀，移动性浊音阳性。（2）休克体征：皮肤呈现大理石斑样青紫，四肢湿冷，脉搏细弱，心率增快，血压下降，脉压缩小，尿量减少。（3）感染体征：多有中度以上发热，可有畏寒，胰腺坏死严重时可有脐周皮肤蓝色瘀斑（Culle征）和两侧或左侧腰部皮肤蓝色棕色大片不规则瘀斑（GreyTumer征）。（4）胆道疾病体征：部分由胆道疾病引起者可出现眼黄、尿黄和皮肤黄。（5）并发症体征：伴急性呼吸窘迫综合征时可有呼吸困难、呼吸急促、“三凹”征阳性、口唇发绀、面色潮红等；伴弥散性血管内凝血时可有皮下出血、黏膜出血、创面出血、血尿、血便、颅内出血等；伴低血钙时可有面肌抽搐、手足抽搐等；伴胰腺脓肿时可有畏寒、寒战、高热等；伴有急性肾功能不全时可有尿少、眼睑水肿、全身水肿等。
4.辅助检查（1）血、尿淀粉酶：发病后3—4h血淀粉酶升高超过300索氏单位（或128温氏单位）有意义，发病后24h尿淀粉酶升高超过500索氏单位（或256温氏单位）有意义，淀粉酶清除率与肌酐清除率比值升高大于6%有意义（正常小于5%），但胰腺坏死严重者血尿淀粉酶可不升高。（2）血脂肪酶：发病后24h血脂肪酶升高大于1CherryCrandall单位有意义。（3）血电解质：血钙下降，血钾下降，广泛电解质紊乱。（4）血常规：白细胞计数大于15×109/L，中性粒细胞比例在90%以上，红细胞比容大于正常，血小板小于60×109/L。（5）血生化：胆道疾病所致者多有总胆红素轻度升高，酗酒所致者多有丙氨酸氨基移换酶的轻度升高，伴肾脏损害者多有尿素氮和肌酐的升高，伴有弥散性血管内凝血时可有三P试验阳性。（6）X线检查：腹部平片可见“结肠横断征”，偶可见胰腺肿大、胰腺钙化、胰腺结石等；胸部平片可见肺膨胀不全、胸膜腔轻度积液、左膈抬高和活动减弱等；ERCP应慎用，如行ERCP，术中可见十二指肠大乳头充血水肿明显；腹部CT可见胰腺弥漫性肿大、胰周脂肪间隙消失、胰腺轮廓模糊和腹腔内积液。（7）B超检查：可见肠道大量积气、腹腔内积液、胰腺肿胀、胆囊结石、胆道轻度扩张和小网膜腔内积液等。（8）诊断性腹腔穿刺：可抽出淡血性液体，腹水淀粉酶的升高最具诊断意义。
R.治疗程序和处方
R.警示
急性胰腺炎的治疗应该实行个体化方案，因人施治。
二十三、慢性胰腺炎
本病又称慢性复发性胰腺炎，其特征是反复发作的上腹部疼痛伴程度不等的胰腺外分泌和内分泌功能失调，其胰腺实质可发生各种进行性、不可逆性的组织病理学改变。在国外主要由酒精中毒引起，在国内常为胰腺结石、炎症狭窄等引起的胰管梗阻。
R.诊断要点
1.病史可有长期酗酒、吸烟、胆系疾病和急性胰腺炎病史。
2.症状（1）腹痛：平时上腹正中或偏左隐痛，可放射到背部，间歇性发作绞痛或剧痛，往往在弯腰、抬膝或胸膝位时疼痛减轻，而饮酒、油脂餐或劳累后疼痛加重或诱发疼痛。（2）消化不良：食欲不振、饱胀、嗳气、腹泻、脂肪痢和体重下降等。（3）糖尿病：可有高血糖和高尿糖，有时可在腹痛前存在相当长时间。
3.体征（1）腹部包块：上腹有时可扪及囊性包块。（2）黄疸：
10%—30%的患者可出现阻塞性黄疸，多有肝胆肿大。（3）腹水：较少见，但出现时较顽固，按常规使用利尿剂多无效。（4）其他：有时可并发骨痛、股骨头无菌性坏死和皮下脂肪坏死等。
4.辅助检查（1）血、尿淀粉酶：有时可升高，但不如急性胰腺炎时常见、明显。（2）血脂肪酶：有时可轻度升高。（3）粪便脂肪球检查：滴定法（定量检查）大于171U/g为阳性，也可直接在显微镜下找到脂肪球。（4）葡萄糖耐量试验：后期82%的患者有异常。（5）促胰酶素胰泌素试验：在注射胰泌素或（和）促胰酶素后，通过收集十二指肠液，测定其胰液分泌量、碳酸氢盐浓度和胰淀粉酶三项指标，当病情发展到胰腺腺泡广泛破坏或胰管阻塞时，此三项指标均异常低下。（6）Lundh试餐试验：在口服试餐（含一定比例的脂肪、蛋白质和糖）300ml后，通过收集十二指肠液，测定其胰蛋白酶活力，胰功能不全时此值低下。（7）B超检查：准确率为90%，可见胰腺形态不规则，体积肿大或缩小，时常可见局部结节、囊肿、结石和胰管扩张等。（8）X线检查：腹部平片可在上腹部见到钙化影或胰石影等；钡餐检查可见胃肠外压性缺损或脏器移位等；ERCP或MRCP可见胰管扩张、胰管狭窄、胰腺结石和胆道病变等；腹部CT可见胰腺形态变化、胰管扩张、胰腺结石等；选择性血管造影可见胰腺相关血管的形态不规则、口径变粗、走行弯曲或血管稀少等；核素扫描可见局限性或弥漫性放射性减低或不显影。（9）胰腺穿刺活检：超声或CT引导下的胰腺穿刺活检可行胰腺细胞学检查，但要考虑到穿刺的并发症、假阴性和慢性胰腺炎的恶变问题。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）戒烟，戒酒。
（2）低蛋白质、低脂肪饮食。
（3）发作时禁食。
2.手术治疗
（1）手术原则：纠正原发病，解除胰管梗阻，解除或缓解疼痛。
（2）手术适应证：经非手术疗法不能解除的难以忍受的顽固性疼痛，并发胆总管梗阻者，并发直径大于5cm的胰腺囊肿，并发十二指肠梗阻者和无法排除胰腺癌者。
（3）手术方式：胰管切开取石、胰腺部分切除、胰管空肠RouxY吻合、保留十二指肠的胰头切除、腰交感神经切除、胰周神经切除等。
R.处方
R.警示
（1）慢性胰腺炎的恶变率较高，尤其在肿块型者，故基本上可将其认为是一种癌前病变。（2）手术治疗后仍要定期随访，以防癌变。（3）现代镇痛治疗可代替手术止痛。
二十四、假性胰腺囊肿本病是继发于胰腺炎或胰腺损伤的、位于小网膜囊内的、囊壁内层无上皮细胞覆盖的囊性肿物。
R.诊断要点
1.病史多有胰腺炎或胰腺损伤病史。
2.症状（1）腹痛：常表现为上腹部疼痛，常可牵涉到左背部。（2）胃肠症状：多有上腹不适、饱胀、恶心、呕吐、食欲减退、腹泻或便秘等。（3）糖尿病症状：多饮、多尿、多食和体重减轻等。（4）合并感染症状：畏寒、发热等。
3.体征（1）上腹部包块：95%的患者可扪及光滑的囊性包块，不随呼吸移动。（2）囊肿压迫体征：压迫胆总管可出现阻塞性黄疸，压迫胃十二指肠可出现幽门梗阻，压迫下腔静脉可出现下肢水肿，压迫输尿管可出现尿路梗阻，压迫门静脉可出现腹水。
4.辅助检查（1）血清淀粉酶：少数患者可有血清淀粉酶轻度升高。（2）血糖：多数明显升高，部分患者可以糖尿病为第一诊断，后期才发现假性囊肿。（3）粪便脂肪球检查：阳性。（4）B超检查：准确率为96%，可见明显小网膜囊内囊肿存在。（5）X线检查：腹部平片可见胰腺或囊肿壁的钙化；钡餐可见胰周器官受压移位；ERCP或MRCP可见胰管的不规则、狭窄、扩张和结石等表现，有时可见到囊肿与胰管相通；胰血管造影可见胰血管的受压移位或胰血管减少；胰腺CT可见囊肿的部位、大小、囊壁厚度，还可区别囊肿和脓肿。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）低脂、低蛋白饮食。
（2）忌酒，忌烟，忌酸，忌汤。
（3）严重时禁饮食，甚至胃肠减压。
2.手术治疗
（1）手术适应证：经非手术疗法不能吸收消散者、囊肿内大出血者和囊肿破裂者。
（2）手术方式：根据囊肿壁厚薄、囊肿大小和囊肿位置可行囊肿外引流术或囊肿内引流术，后者还可分为囊肿胃吻合术和囊肿空肠RouxY吻合术。
R.处方
R.警示
假性胰腺囊肿的诊断成立之后，如非手术疗法无效时就应考虑手术治疗，当有证据表明胰管与囊肿相通时，就应果断进行内引流术，不应顾虑再手术而选择外引流术，后者只能拖延病程、加重痛苦、增加费用。
二十五、胰腺癌
胰腺癌包括胰头癌、胰体癌、胰尾癌和全胰癌，多见于男性，50—70岁多见，近年来其发病率有明显上升趋势。
R.诊断要点
1.病史可有长期酗酒、吸烟史。
2.症状（1）黄疸：是胰头癌的主要表现，呈无痛性进行性黄疸，伴有陶土色大便。（2）腹痛：是胰体癌、胰尾癌和全胰癌的主要表现，呈无诱因持续性中上腹隐痛或钝痛，可向背部放射，进食后疼痛加重；胰头癌的疼痛多为阵发性绞痛。（3）胃肠道症状：最多见，表现为上腹饱胀、嗳气、食欲不振、恶心呕吐、大小便习惯改变和脂肪痢等。（4）全身消耗症状：消瘦、乏力、体重下降等。
3.体征（1）腹部包块：胰体部癌可在上腹扪及肿块，边界不清，质地坚硬，活动度差。（2）肿大的胆囊：右上腹可扪及肿大的胆囊底部，触痛不明显，继发胆管炎时可有触痛。（3）腹水：多在胰腺癌晚期出现，多为血性。（4）游走性血栓性脉管炎：多见于胰尾癌患者。（5）发热：多为类癌综合征的表现之一。
4.辅助检查（1）血清淀粉酶、脂肪酶：早期时可有升高。（2）血糖、尿糖：40%可升高，或以此为首发症状。（3）肝功能变化：胰头癌可有血清总胆红素升高、直接胆红素升高、碱性磷酸酶升高、丙氨酸氨基移换酶与胆红素分离现象（酶胆分离）等阻塞性黄疸的表现。
（4）肿瘤标志物：CEA（癌胚抗原）、POA（胰胚抗原）、PCAA（胰腺癌相关抗原）、PaA（胰腺癌特异抗原）、LAIT（白细胞黏附抑制试验）、CA199等均可呈阳性，以后者意义较大。（5）B超：诊断准确率可达95%，可见肝内外胆管和胰管扩张、胆囊肿大、胰腺占位、腹水、肝转移和腹膜后肿大淋巴结等。（6）影像检查：钡餐可见胃肠外压迫、移位等；十二指肠低张造影可见十二指肠圈扩大、黏膜皱襞中断、肠腔狭窄等；ERCP或MRCP可见胆胰管开口处狭窄、胆胰管扩张、胰管中断和充盈缺损等；CT或MRI可见胰腺占位、胰胆管开口处狭窄、胰胆管扩张、腹水、肝转移和腹膜后肿大淋巴结等；经皮肝胆管穿刺造影可见肝内外胆管扩张、胆管下端狭窄、充盈缺损、移位僵硬等；胰血管造影可见胰腺肿瘤影或胰血管减少区等。（7）细胞学检查：通过ERCP、十二指肠插管、经皮肝胆管引流等方法可取到胰液标本，或在B超、CT引导下细针经皮穿刺胰腺肿物活检均可见癌细胞。（8）促胰酶素胰泌素试验：容量小于2ml/kg，HCO－3大于90mmol/L，酶浓度正常提示胰腺癌。
R.治疗程序
1.一般治疗
（1）低脂、低蛋白饮食。
（2）戒烟酒。
2.手术治疗胰头癌行胰十二指肠切除术，胰体尾部癌行胰体尾切除和脾切除，姑息性手术是胆囊或胆总管空肠吻合术，有十二指肠梗阻时可行胃空肠吻合术。
R.处方
R.警示
（1）胰腺癌的早期诊断困难，手术切除率低。（2）胰腺癌的手术风险大，手术并发症多，手术死亡率高。（3）胰腺癌手术的预后不满意，化疗和放疗也均不敏感。（4）胰腺癌术后需要较长期的随访。
二十六、胰岛素瘤
本病是胰岛B细胞的肿瘤，其大量的胰岛B细胞分泌大量的胰岛素而引起以低血糖为主的一系列症状。本病绝大多数是良性的。
R.诊断要点
1.胰岛素瘤三联征（Whipple三联征）（1）自发性、周期性发作低血糖症状或昏迷，及表现神经精神症状，每于空腹或劳动后发作。
（2）急性发作时血糖低于2.8mmol/L。（3）口服或静脉注射葡萄糖后症状立即消失。
2.体征多有明显肥胖。
3.辅助检查（1）空腹血糖测定：禁食15h，连续3次血糖小于2.8mmol/L，并表现出低血糖症状，或反复出现血糖小于2.2mmol/L。
