本病和急性胆囊炎是同一疾病不同阶段的表现。其病理改变可以从轻度胆囊壁的慢性炎细胞浸润，直至胆囊组织结构的破坏、纤维瘢痕增生、完全丧失其生理功能，或合并有胆囊外的并发症。90%的患者合并有胆囊结石。
R.诊断要点
1.临床表现（1）消化不良症状：上腹不适、钝痛，腹胀、恶心、嗳气等，常于进食油腻食物后加重。（2）反复发作性胆绞痛：疼痛可持续十余分钟至数小时，能自行缓解。伴右侧肩背部放射痛。（3）本病可无特异性体征。少数患者因胆囊管阻塞而至胆囊肿大时，在右肋下可触及肿大的胆囊。
2.B超可见胆囊结石的强光团及声影，胆囊壁毛糙、增厚，胆囊萎缩等。如胆囊管梗阻可见胆囊积液。
3.X线腹部平片检查约15%的阳性胆囊结石可在腹部平片上显示出来。
R.治疗程序
1.药物处理溶石、解痉、利胆治疗。
2.手术治疗（1）开腹胆囊切除术（经典胆囊切除术）。
（2）腹腔镜胆囊切除术。
R.处方
R.警示
（1）本病伴有胆囊结石者，原则上应做胆囊切除术。（2）非结石性慢性胆囊炎若无明显临床症状或症状较轻者，一般不作为手术治疗的指征。（3）非手术治疗仅能缓解胆绞痛等症状，不能治愈本病。
十二、急性重症胆管炎
急性重症胆管炎（ACST）是由胆管梗阻、管内高压和急性化脓性感染协同所致。本病以肝胆系统病损为主，进一步可造成多器官功能和器质性损害的全身严重感染性疾病。
R.诊断要点
（1）上腹及右上腹痛、寒战和发热、黄疸，即Charcot三联征；B超见梗阻近端胆管扩张。（2）出现感染性休克（动脉收缩压小于或等于70mmHg）。（3）出现精神异常症状。（4）体温大于或等于39℃或小于或等于36℃。（5）脉率大于或等于120次/min。（6）白细胞计数大于或等于20×109/L。（7）胆汁呈脓性，伴胆管内压明显增高。（8）血培养阳性。
患者在出现急性胆管炎表现（1）的基础上，加（2）或（3）—（8）六项中任何两项，即可诊断为ACST。
附：重症胆管炎分级标准
I级——单纯ACST，病变多局限于胆管内，以毒血症为主，血培养阳性者较少，且为一过性。
II级——ACST伴感染性休克，胆管炎加重，胆管周围化脓性肝炎发展，胆管、毛细胆管及肝窦屏障进一步受损，败血症及脓毒败血症发生率增多。
III级——ACST伴胆源性肝脓肿，胆管外的感染物质大量释放，仅做胆管减压引流已不能制止病情发展。
IV级——ACST伴多器官功能衰竭，是严重感染的后期表现。
R.治疗程序和处方
一旦确立诊断，在抗休克和抗感染的同时，应及时手术引流胆道和解除梗阻。
1.术前准备
（1）抗休克：禁食、胃肠减压；持续吸氧（鼻球或面罩）；留置导尿管、记出入量；开通两条可靠的静脉通路，必要时检测中心静脉压；严密监测血压、脉搏、末梢血氧饱和度，有条件的予以实时心电监测。
2.手术治疗
（1）适时行胆总管切开减压，T管引流术，如病情允许，可切除胆囊。
（2）如患者情况差，可先行胆囊、胆总管双造瘘术，挽救生命。以后再择期行根治手术。
3.介入治疗经内镜置鼻胆管减压引流，待病情稳定后，再择期行胆囊切除、胆总管切开取石术。
R.警示
（1）本病胆道感染与胆道梗阻同时存在，互为因果，互相加重，引起（第五节）肝胆胰脾疾病胆道高压，致使肝细胞停止分泌胆汁，胆血屏障被破坏，胆汁内细菌与217内毒素就通过毛细胆管逆流入肝血窦进入循环，引起脓毒症。故及时有效的胆道减压引流是阻断本病病理生理的恶性循环、挽救生命的关键。（2）急性重症胆管炎患者病情危重，术前准备的重点是控制感染，纠正低血容量和水、电解质和酸碱失衡，提高患者的耐受力。（3）因本病胆道感染的细菌通常是需氧菌和厌氧菌的混合感染，所以抗生素使用应足量、广谱、联合，以抗革兰阴性杆菌、肠球菌和厌氧菌为主，并应选择胆道内浓度高的药物，如：头孢曲松钠、头孢哌酮舒巴坦（舒普深）和头孢吡肟（马斯平）等，加用甲硝唑。
十三、胆囊结石
胆汁中的某些成分在胆囊内形成结晶体并固化成形，即为胆囊结石。结石对胆囊黏膜的长期刺激可导致慢性炎症；当结石嵌顿于胆囊颈部，致使胆汁淤积并发细菌感染时，可发生胆囊炎急性发作。如此反复发作，可导致胆囊萎缩或积水；如结石落入胆总管，可引起急性胆管炎或急性胰腺炎；结石对胆囊黏膜长期慢性刺激有可能导致胆囊癌。
本病极为常见，自然人群发病率约为5.6%，约30%的患者可终身无症状。
R.诊断要点
1.临床表现本病的临床症状取决于结石的大小、位置、有无梗阻及感染等。（1）慢性胆囊炎——无明显症状，或偶发的上腹及右上腹闷胀或隐痛，多与进食油腻食物有关。易误认为胃病。（2）慢性胆囊炎急性发作——反复发作性的上腹及右上腹痛，伴恶心呕吐，体位变动或解痉治疗后可迅速缓解。
2.B超可见胆囊内有大小、数目不等的强光团并伴声影；可见胆囊壁增厚。如胆囊萎缩，囊内可无胆汁，仅见大片结石强光团及声影。
还应注意观察胆囊管和胆总管之间的解剖结构是否清楚，以及胆总管的直径、有无结石。
3.不典型患者应做胃镜或上消化道钡餐造影排除胃、十二指肠疾病。
R.治疗程序
1.有症状的胆囊结石患者，原则上应做择期胆囊切除术。
（1）腹腔镜胆囊切除术（LC）其禁忌证为：
1）合并胆囊坏疽或穿孔的急性胆囊炎。
2）胆囊结石合并急性胰腺炎。
3）合并黄疸。
4）胆囊管过短（小于3mm）或与胆总管紧密粘连。
5）胆囊癌或有可疑胆囊癌变。
6）病态肥胖。
7）合并严重肝硬化或出血性疾病。
8）妊娠。
9）膈疝。
10）手术者认为安全完成手术有困难的患者。
（2）开腹胆囊切除术（OC）。
2.无症状或症状轻微的胆囊结石患者（1）溶石治疗：适用于胆囊内单枚胆固醇结石的患者。疗程1—2年，如服药9个月后未见明显效果，提示结石不易溶解，应停止治疗。
（2）手术治疗：预防性胆囊切除术（LC/OC）。
适应证：
1）预防急性发作：合并糖尿病者；合并需要开腹手术的其他疾病；无功能性胆囊；儿童胆囊结石。
2）预防胆囊癌的发生：结石直径大于或等于3cm者；B超示胆囊壁呈灶状或不规则增厚，或伴有息肉样病变者；胆囊壁钙化或瓷胆囊（porcelaingallbladder）。
R.处方
R.警示
（1）现代胆囊切除术，具有疗效确切、安全性好和性价比高等众多优点，尤其是腹腔镜胆囊切除术，更是微创外科的经典手术，是本病的首选治疗方法。（2）现有的非手术治疗胆囊结石的方法，如溶石、体外冲击波碎石（ESWL）、经皮胆囊碎石取石等，虽然在一定范围内有一定的疗效，但均不能解决复发率高，不能根治，效费比低等问题，不宜常规应用。（3）统计资料证实，无症状胆囊结石患者在今后20年内发生急性症状者的比例低于50%，其合并胆囊癌者不到2%，平均年均发病率约（第五节）肝胆胰脾疾病为0.09%，因此，不宜对无症状的患者，特别是胆囊功能尚好者一律施219行预防性胆囊切除术。
十四、肝外胆管结石
结石发生并主要位于肝外胆管者，叫做肝外胆管结石。胆囊内结石下降，落入胆总管，称为继发性胆总管结石；结石发生于胆总管者，称为原发性胆总管结石。
R.诊断要点
（1）频繁发作的剑突下、上腹疼痛，伴恶心、呕吐。疼痛向右肩背部放射；如原有胆囊结石者，常有疼痛发作规律突然改变。（2）患者常因上腹痛、畏寒发热和黄疸就诊，即Charcot三联征。（3）B超：可见胆囊结石和胆总管扩张，但胆总管下端结石的发现率较低。（4）磁共振胰胆管成像（MRCP）：可在T2加权时清楚地看到高信号的胆管树像中较低信号的结石影或下端的“杯口”。（5）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：是胆管直接造影的一种，可清楚地看到胆管树和其中的结石影像，明确诊断。
R.治疗程序
1.非手术治疗禁食，胃肠减压，按禁食标准输液。
2.手术治疗（1）胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术——本病的标准术式。
（2）胆管切开取石，胆管空肠RouxenY吻合术——适用于多次手术的复发性、原发性胆总管结石患者。
（3）胆管切开取石，胆总管十二指肠吻合术。
（4）内镜乳头括约肌切开（EST），网篮取石——适用于胆囊切除术后，胆总管残余结石。
R.处方
R.警示
1.胆囊结石患者如疼痛发作的规律和性质突然改变，往往意味着有结石落入胆总管。如有条件，应常规术中造影和胆道镜，可大大减少胆总管残余结石的发生率和阴性胆总管探查率。
2.对于肝外胆管结石患者，应慎用胆肠内引流术。（1）任何形式的胆肠内引流术均存在胆道积气、变干，肠液反流、结石堆积等弊端，不能完全避免反流性胆管炎。（2）任何形式的“防反流装置”都不能代替乳头括约肌的生理功能。（3）必须严格掌握胆肠吻合术的适应证，对于肝内残留结石和胆管狭窄的患者，胆肠吻合往往会加重病情发展，甚至导致难以控制的胆管炎。（4）必须明确，随意的胆肠内引流术给患者带来的风险，远远大于放置T管带来的不适与不便。
十五、肝内胆管结石
结石在左右肝管结合部以上的胆管内生成，并主要位于肝内胆管者，称为肝内胆管结石。本病最主要的病理改变是：结石所在的胆管因反复感染导致其远端狭窄，近端扩张，管壁纤维化。引起结石发生的始动因素尚不完全清楚，可能与肝胆管解剖异常、肝内胆管囊性扩张以及幼年时营养不良、胆道蛔虫及感染等有关。
R.诊断要点
1.伴有肝外胆管结石者反复发作的腹痛、畏寒发热和黄疸、典型的Charcot三联征。
2.结石仅仅位于肝内的一叶或一段可以仅有反复发作的腹痛、畏寒发热，没有黄疸或极轻微。
3.B超能直接显示肝内结石的位置和肝内外胆管扩张的程度。
4.CT可显示肝脏和肝内结石，以及胆管扩张的范围。
5.X线胆道造影（1）经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）——直接胆道造影，能清晰地显示胆管树，能提供肝内外胆管梗阻部位和性质、结石部位、数量和大小等可靠信息。（2）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）——直接胆道造影，能清晰地显示胆管树，成功率不受胆管是否扩张的影响，尤其适合于肝内外胆管扩张不明显的患者。
6.磁共振胰胆管成像（MRCP）无创，能清晰显示肝脏和胆管树，不论有无胆管梗阻。有逐渐取代直接胆道造影的趋势。
R.治疗程序和处方
1.本病的外科手术治疗原则是：去除病灶，取净结石，解除狭窄，通畅引流。
2.手术方法
（1）结石局限于肝脏的一叶或一段的胆管，其余胆管大致正常——肝叶或肝段切除，胆管切开探查，狭窄胆管成形，T管引流。
（2）结石不局限于肝脏的一叶，伴有较严重的胆管狭窄，无法单用肝叶切除去除病灶——胆管切开，肝门胆管切开成形，取净肝内结石，横断胆管，胆管空肠RouxenY吻合术。
R.警示
（1）做好术前准备，避免急诊手术。本病的病变复杂多变，往往有多次手术史，仅靠术中探查无法准确地判断病情和正确决定手术方案。
因此，必须详细了解病史，特别是前次手术方法和遗留问题，分析现存的矛盾。尽量避免在不了解病情的情况下，盲目手术。（2）术前要有满意的胆管树影像检查资料。最好是直接胆道造影或MRCP，详细了解结石的部位、胆管狭窄的位置和程度，据此制订手术方案，力求做好第一次手术。（3）组合手术。肝内胆管结石是完全不同于胆囊结石的另一种疾病，很难用一种手术矫正患者的所有病理改变。往往需要组合应用肝叶切除、狭窄胆管切开成形、射流震荡排石、胆道镜取石和胆肠吻合术等，才能取得满意的疗效。（4）肝内胆管残余结石与后续治疗。
对带有T管或胆肠吻合口引流管者，可经导管窦道用胆道镜和取石网篮碎石、取石。对无导管者，可试行经内镜取石。
十六、肝损伤
肝脏是人体内最大的实质性脏器，组织厚而脆，血供丰富，结构复杂。受到外界暴力作用时易受损伤而破裂，发生致命性出血和休克，胆汁外溢引起腹膜刺激症状，随后继发感染。根据所受暴力的类型，本病可分为闭合性伤和穿透性伤两类，占腹部外伤的1/4以上，其病死率亦高达15%—20%。
R.诊断要点
1.外伤史凡是右下胸或右上腹受到钝性伤，特别是伴有肋骨骨折时，或开放性损伤的伤道通过上述区域时，都可能损伤肝脏。
2.临床表现主要为腹腔内出血和休克。（1）右下胸或右上腹痛，有时向右肩部放射。右上腹部触诊有明显的压痛、轻度反跳痛和肌紧张，右季肋部叩击痛明显。（2）口渴、恶心或呕吐，面色苍白，脉搏细速，血压下降。腹部逐渐膨隆，叩诊移动性浊音阳性。
3.诊断性腹腔穿刺可抽出不凝的血液，阳性率约为90%。可反复进行。
4.B超检查（1）肝包膜的连续性消失，断裂处回声增强。（2）肝包膜下或肝实质内有无回声区或低回声区。（3）腹腔内无回声区提示腹腔积血。
5.CT检查（1）肝包膜下和肝内血肿：外形呈双凸形，相对密度高于肝实质，CT值大于70—80HU。数日后血肿密度降低，变为与肝实质密度几乎相等，CT值为20—25HU。（2）肝真性破裂：肝缘有不规则裂隙或缺损，在肝内低密度区内可见到高密度的血凝块影。
6.剖腹探查对某些伤情复杂的复合伤患者，高度怀疑肝损伤时，应积极剖腹探查。这既是诊断方法，又是抢救治疗措施。
R.治疗程序和处方
1.对有腹腔内大出血和休克患者的紧急治疗（1）立即建立两条有效、可靠的上腔静脉系统通道，其中一条最好为颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管。
（2）保持呼吸道通畅，必要时给予气管内插管并持续给氧。
（3）复方乳酸钠注射液（乳酸钠林格液）或中分子羟乙基淀粉（贺斯）1000ml快速ivgtt。
（4）急诊配血1000ml，必要时立即输入。
（5）持续监测患者的血压、脉搏等生命体征。
（6）必要时由急诊室直接送手术室，以缩短救治时间，提高救治成功率。
2.手术治疗
（1）手术指征：对疑有肝损伤的腹腔内出血患者，原则上应急诊手术探查止血。
（2）手术目的：止血，清除失活的肝组织，阻止胆汁外溢，充分引流及处理合并伤。
（3）手术方法：
1）肝裂伤缝合术：适用于I至II级浅表性肝外伤。
2）肝清创切除术：适用于多数肝裂伤和复杂严重的肝外伤。
3）指捏法肝切开止血术：适用于有活动性出血的深层穿透伤或中央型肝破裂。
4）肝周填塞术：适用于有凝血障碍、两侧肝叶广泛性出血及缺血缺技术等特殊情况下。
5）肝静脉和肝后腔静脉损伤的处理：全肝血流阻断、腔静脉内分流及直接修补止血。
3.选择性非手术治疗
（1）适应证：
1）血流动力学稳定。
2）CT图像能准确显示肝破裂情况。
3）无腹膜刺激征。
4）腹腔内积血较少。
5）无其他剖腹探查指征。
（2）方法：
1）严密监护体温、血压、脉搏和神志等生命体征，准确记录出入量。
