4.药物治疗长期应用减重药物治疗可能产生药物不良反应及耐药性，因而选择药物治疗的适应证必须十分慎重。减肥药物主要有以下几类。
(1)减重药物：栙西布曲明：中枢作用性减重药，推荐剂量为10~30mg/d，一般为每次5mg，每日3次，口服，疗程3~6个月。不良反应有恶心、失眠、口干、鼻炎、便秘、血压增高和心率增快等。栚奥利司他：脂肪吸收抑制剂，用量一般为120mg，每日3次，口服，服用早期有轻度消化系统不良反应，如肠胃胀气、大便次数增多、脂肪便等。应用时注意是否影响脂溶性维生素的吸收等。
(2)减重辅助用药：二甲双胍、毩糖苷酶抑制剂(阿卡波糖、倍欣等)，二甲双胍1.5~2g/d，分2~3次口服，阿卡波糖每次50mg，餐时服用，进餐应以糖类为主。
(3)其他药物：如瘦素、胆囊收缩素、肠抑素、促肾上腺皮质素释放激素、生长激素、生长因子和鸦片对抗剂。
5.手术治疗手术治疗肥胖的指征：栙患者为病态肥胖，BMI超过40kg/m2；栚BMI为36~40kg/m2，同时有严重与肥胖相关的疾病；栛严重肥胖至少存在5年以上，对非手术治疗不能使体重减轻者；栜无酒精中毒和重大精神病史。
（第九节）围绝经期综合征
围绝经期又称更年期，指围绕绝经的一段时期，即绝经过渡期至最后一次月经干净后一年。围绝经期综合征(更年期综合征)指妇女绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状。围绝经期的开始时期一般定为40岁或41岁，结束时期则定为60岁或65岁。因此，围绝经期的时间可长达25~30年。
主诉
患者主要为月经紊乱、阵发性潮热及出汗、烦躁不安、易哭、易激动、抑郁、心悸、水肿、注意力难以集中、全身酸痛、头痛、抽搐。
诊断
(一)临床表现
患者表现为月经紊乱及一系列雌激素下降引起的相关症状。不同患者的临床表现和病情轻重有很大差别。
1.月经紊乱常见症状有月经周期延长或缩短；月经量过多、过少或点滴不净，应注意排除恶性病变。
2.血管舒缩症状阵发性潮热及出汗，伴心悸、胸闷、汗后手足发冷等，程度轻重不同。
3.精神神经症状
(1)兴奋型症状：情绪烦躁多变、极易激动、注意力不集中、失眠多言等。
(2)抑郁型症状：焦虑、心神不安、缺乏自信、无名惶恐、记忆力下降、情绪低落、不愿参加社交活动、对外界淡漠，甚至丧失生活兴趣。
4.泌尿生殖道症状
(1)外阴及阴道萎缩，阴毛减少，出现外阴瘙痒、性交痛和继发感染等。
(2)子宫脱垂及阴道前后壁膨出，张力性尿失禁。
(3)乳房松软、下垂。
(4)排尿困难、尿急及反复发生的尿路感染。
5.心血管症状
(1)高血压：收缩压升高且波动，而舒张压正常。
(2)假性心绞痛：有心悸、心前区痉挛感等症状，但心电图和心功能多正常。
6.骨质疏松骨小梁减少，皮质变薄，易于发生骨折和脊柱变形。
(二)辅助检查1.体格检查外阴萎缩、阴道变短、黏膜皱襞消失、弹性差，可有炎症，子宫小，卵巢不能扪及。
2.激素测定(1)血卵泡刺激素(FSH)：绝经过渡期血FSH>10U/L，提示卵巢储备功能下降；FSH>40U/L提示卵巢功能衰竭。
(2)血清黄体生成素(LH)升高，血浆雌二醇(E2)下降，低于20pg/ml。
治疗要点1.一般治疗围绝经期精神神经症状可因神经类型不稳定或精神状态不健全而加剧，故应进行心理治疗。必要时可选用适量的镇静药以助睡眠，如睡前口服艾司唑仑2.5mg。谷维素有助于调节自主神经功能，20mg，每日3次，口服。老年妇女应坚持体格锻炼，增加日晒时间，摄入足量蛋白质及含钙丰富食物。
2.月经紊乱的治疗(1)药物：应用孕激素制剂，自月经第3~5日开始口服，连续20日后停药等待出血，于出血的第3~5日重复服药，连续3~6个周期后停药观察，无效时再服药直至停药后不再出血。
1)甲羟孕酮：6~10mg/d，口服，共20日。
2)炔诺酮：4~8片，每日2次，口服，共20日。
(2)刮宫：在出血期进行，既可以帮助确诊，又有迅速止血的作用。
3.闭经的治疗(1)如果已经停经3个月，可用孕激素治疗，如甲羟孕酮，6~10mg/d，口服，连续7日；或黄体酮针剂20mg/d，连续3~5日。
(2)停经2~3个月后，重复用药直至停止孕激素后不再出血为止。
4.血管舒缩功能障碍的治疗(1)可乐定：为中枢性降压药，可调节下丘脑体温中枢及阻滞周围血管的扩张，剂量0.1~0.2mg，口服，每日2次。
(2)甲基多巴：250mg，每日2次，口服。
(3)洛非西定：为中枢交感神经阻滞剂，0.1mg，每日2次，每2周每次增加0.1mg直至症状好转，最大剂量每次0.6mg，每日2次。
(4)佳蓉片：为中药制剂，长期应用无明显不良反应。
5.精神神经症状的治疗(1)氯氮：10~20mg，睡前口服。
(2)地西泮：2.5~10mg，睡前口服。
(3)艾司唑仑：1~2mg，睡前口服。
(4)苯巴比妥：30~60mg，睡前口服。
6.泌尿生殖系统症状的治疗应用激素替代治疗(详见下述)。
7.骨质疏松的治疗(1)补充钙剂：钙尔奇D600mg/d，氨基螯合钙胶囊，每日口服一粒(含1g)。我国钙的推荐剂量为800mg/d。
(2)维生素D：适用于围绝经期妇女缺少户外活动者，400~500U/d，口服，或阿法D30.25毺g，每日2次，口服。与钙剂合用有利于钙的吸收完全。
过量易发生高钙血症，每日户外活动20分钟以上者不必补充。
(3)降钙素：为作用很强的骨吸收抑制剂，用于骨质疏松症。有效制剂为鲑降钙素，用量为100U，每日或隔日1次，肌内注射或皮下注射，2周后改为50U，皮下注射，每月2~3次。过敏体质者应用须慎重。
(4)二磷酸盐制剂：可抑制破骨细胞，有较强的抗骨吸收作用，用于骨质疏松症。常用氯甲双磷酸盐，每日400~800mg，口服。间断或连续服用。
(5)其他：饮食、运动、日光。
8.病因治疗激素替代治疗(HRT)。
(1)治疗原则：栙补充天然的雌激素；栚用量控制在使雌二醇浓度维持在60pg/ml左右或相当于雌激素活性范围内，不宜超过150pg/ml；栛以补充雌激素为中心，辅助补充孕激素或雄激素。
(2)不良反应：子宫出血、乳房胀痛、单独应用雌激素可引起子宫内膜癌。
(3)药物及用法：
1)单用雌激素：用于子宫切除者，尼尔雌醇每周1mg或每2周2mg。
2)单用孕激素：周期性应用，用于绝经过渡期，如甲羟孕酮6~10mg/d，口服，每月连续10~14日；连续性使用，短期应用于症状较重的患者，甲羟孕酮6~10mg/d，口服，连续3~6个月。
3)合用雌孕激素：用于有完整子宫内膜者。栙序贯疗法：28日为一周期，前11日应用雌激素，中间10日加用孕激素，后7日停用。模拟自然月经周期，可以预测撤药性出血；如炔雌醇自月经周期第5日开始服用，0.13~0.625mg/d，口服，连用28日，用药第15~28日加用2~2.5mg孕激素(甲羟孕酮)，然后停用，等待月经，连续治疗3个周期。其中绝经过渡期妇女，月经周期或孕激素撤退性出血后5日开始服用；绝经后妇女，在孕激素撤退出血5日开始用药，而无出血者于停用孕激素第7日开始服用。栚联合法：每日同时服用雌激素及孕激素，如醋酸甲羟孕酮0.25mg，炔雌醇0.625毺g。适用于年龄较轻，绝经早期或愿意有周期性出血者。
4)合用雌雄激素：用于不需要保护子宫内膜者，雄激素可促进蛋白质合成，增加肌肉力量及骨密度。
5)合用雌孕雄激素：用于有完整子宫内膜并需要雄激素者，利维爱1.25~2.5mg，每日1次，可长期应用。
（第十节）低血糖症
低血糖症是多种病因引起的血中葡萄糖水平降低，导致交感神经兴奋和(或)中枢神经系统功能障碍为突出表现的一组临床综合征，严重者可引起昏迷甚至死亡。正常人血糖低于2.8mmol/L，糖尿病患者低于3.9mmol/L为正常血糖的低限。
主诉
患者以交感神经亢进的症状(如颤抖、神经质、焦虑、心悸、出汗、面色苍白、饥饿)，或者神经、精神症状(如麻刺感、精神混乱、协调能力差、头晕、困倦、视力模糊、言语不利、耳鸣、行为异常、癫痫样发作、昏迷等)为主要症状。
诊断
(一)临床表现
不同患者的临床表现不同，主要表现为交感神经兴奋和中枢神经抑制。
1.交感神经兴奋表现多发生于血糖下降较快或血糖低于正常(2.8mmol/L)时，胰岛素的反调节激素肾上腺素分泌增多，出现以交感神经兴奋为主的症状，如心悸、心率增快、大量出汗、颤抖、饥饿、易激惹、软弱无力、口唇或舌麻木、恶心、呕吐、头痛、焦躁不安等。
2.中枢神经抑制表现多发生于血糖下降缓慢或血糖绝对值低下时(血糖常低于2.2mmol/L)。患者出现渐进性中枢神经系统障碍，如头痛、头晕、反应迟钝、听力下降、记忆力和计算力逐渐丧失、躁动，可有语言障碍、精神失常、惊厥、性格改变，严重者有嗜睡、意识不清、昏迷等。
(二)辅助检查
怀疑低血糖发作时，最主要的检查为测血糖，包括动脉血糖、静脉血糖和末梢血糖的测定，实际上一般测定静脉或末梢血糖。对于正常人血糖低于2.8mmol/L，糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L，合并有低血糖的症状，供糖后低血糖症状缓解，可以考虑低血糖症的诊断。
治疗要点
1.病因治疗病因明确者，如胰岛B细胞瘤，需行手术切除肿瘤；药源性低血糖症应以预防为主，调整药物的剂量；胃大部切除术后者的低血糖宜采用少量多餐的方法；肝源性低血糖应给予患者高糖类饮食。
2.发作时治疗(1)有低血糖症状但清醒的糖尿病患者，如果能够吞咽，可立即饮含糖饮料、葡萄糖液体、进食糖块或含糖食品，尽早、尽快纠正低血糖，尽量选用快速吸收型糖类，吃完后10分钟测血糖，未达到安全值(3.8~4.4mmol/L)可再进食少量糖水或含糖食物。
(2)意识不清或昏迷患者，应该在3~5分钟内快速静脉注射50%葡萄糖液40~100ml，必要时可重复，或者肌内注射1mg胰高血糖素，直至清醒过来。清醒后，静脉滴注10%葡萄糖液，维持血糖在偏高的水平(8~10mmol/L)。神志不清或昏迷患者禁忌喂食，也不要灌糖水，以免引起窒息或吸入性肺炎。
（第十一节）痛风
痛风是由于嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致的一组临床综合征，临床上以高尿酸血症为主要特征，表现为反复发作的关节炎、痛风石形成和关节畸形，严重者可导致骨关节病变和关节活动障碍与畸形，累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾石病。男女之比约为20暶1，各年龄组均可发病，但以40~50岁最多见。
主诉
患者主要表现为关节红、肿、热、痛、活动障碍及痛风石。
诊断
1.临床表现急性痛风性关节炎起病急骤，常于午夜、凌晨发病，关节明显红肿热痛，剧痛难忍，有压痛。疼痛高峰为24~48小时，持续数日或数周可自行缓解，间歇期完全恢复正常。60%~70%首发于第一跖趾关节，在以后的病程中，90%患者该部位受累。其次为跗跖、踝、膝、指、腕、肘等关节，可有关节积液。
2.辅助检查
(1)血尿酸测定：血尿酸升高是痛风患者重要的临床生化特点。通常采用尿酸酶法进行测定，男性正常值上限为416毺mol/L左右，绝经期前女性较男性低约59.4毺mol/L。
(2)尿尿酸测定：与饮食的结构有密切关系，正常人低嘌呤饮食5日后，24小时尿尿酸排泄量小于3.57mmol(600mg)。若血尿酸明显升高，而24小时尿尿酸小于3.57mmol(600mg)，提示肾脏尿酸排泄减少，占90%；大于4.76~5.95mmol(800~1000mg)，常提示体内尿酸生成过多，占10%。
(3)血常规和红细胞沉降率检查：急性发作期，外周血白细胞计数升高，通常为(10~20)暳109/L，红细胞沉降率和C反应蛋白均可增高，关节炎消退后，C反应蛋白和红细胞沉降率也都可随之下降至正常。C反应蛋白和红细胞沉降率对于痛风的诊断无特异性意义。
(4)尿常规检查：病程早期一般无改变，累及肾脏者，可有蛋白尿、血尿、脓尿，偶见管型尿；并发肾结石者，可见明显血尿。
治疗要点
1.一般治疗包括低嘌呤、低脂肪饮食，多饮水，坚持适当体育活动，防止超重、肥胖，戒烟、戒酒定期健康检查等。
2.无症状期高尿酸血症的治疗一般认为不必药物治疗，但应适当进行生活方式的调整，以降低血尿酸水平。对经饮食控制血尿酸浓度仍超过475毺mol/L或有明显家族史者，应考虑药物治疗。
3.急性痛风性关节炎的治疗(1)秋水仙碱：首剂0.5~1.0mg，口服，以后每小时0.5mg直至疼痛缓解，或出现胃肠道反应不能耐受，24小时总量不超过7mg。
(2)非甾体类抗炎药：吲哚美辛(消炎痛)开始剂量为25~50mg，每8小时1次，口服，疼痛缓解后改为25mg，每日2~3次，直至完全缓解。其他的非甾体类抗炎药，如布洛芬、萘普生、保泰松、氯灭酸等也可使用。
(3)糖皮质激素：泼尼松10mg，每日3~4次，口服，症状缓解后逐渐减量停药。
4.间歇期及慢性期的治疗(1)抑制尿酸合成药物：别嘌醇为黄嘌呤氧化酶的抑制剂，一般用量100mg，每日1~3次，口服。
(2)促进尿酸排泄药物：主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿尿酸排泄而降低血尿酸。栙丙磺舒：初始剂量为0.25g，每日2次，口服。2周后逐渐增至0.5g，每日3次。栚磺吡酮：为保泰松的衍生物，其促进尿酸排泄的作用较丙磺舒强，不良反应相对较少，初始剂量为50mg，每日2次，口服。渐增至100mg，每日3次，口服。栛苯溴马隆具有较强的利尿酸作用，常用剂量为25~100mg，每日1次，口服。
