（第一节）缺铁性贫血
缺铁性贫血是指由于体内储存的铁消耗殆尽而不能满足正常红细胞生成的需要时发生的贫血。在早期临床表现为铁减少，随着疾病的进展，逐渐出现贫血的表现，缺铁性贫血是铁缺乏症的最严重状态，患者表现为特征性的小细胞低色素性贫血。对于缺铁性贫血，需要根据患者的年龄和性别特点寻找潜在的慢性失血。
主诉
患者一般常见的主诉包括头晕、乏力、眼花、耳鸣、心悸、活动后气短以及容易疲倦等。
诊断
1.临床表现缺铁性贫血患者一般具有贫血的非特异性症状以及导致缺铁性贫血的基础疾病的相关症状。此外，因为铁元素不仅参与造血，还是体内许多酶的活性成分，因此在缺铁的情况下患者可以出现毛发干枯、口唇角化或口角炎、舌乳头萎缩、舌炎、反甲或指甲扁平、失去光泽。部分患者可以出现脾大。少数患者可以出现吞咽困难，是由于在下咽部和食管交接处形成黏膜网，进而形成袖口样结构，束缚食管的开口，这种特殊现象在欧洲的患者中比较多见。
2.辅助检查
(1)血常规：除了血红蛋白有不同程度的降低以外，红细胞指数对于提示诊断具有很好的意义，典型患者出现平均红细胞比积的明显下降、平均红细胞血红蛋白含量的下降，红细胞比积分布曲线向左移位，一些患者在此前如果输过血的话，可能会出现红细胞比积分布曲线的双峰。一些患者还可以有轻度的血小板计数的升高。
贫血患者在诊断初期需要进行外周血网织红细胞计数，这不仅可以初步确定贫血患者下一步诊断的大体方向，而且对于缺铁性贫血患者，还可以用于日后诊断性治疗的对比；患者在有效的补铁治疗后，在血红蛋白升高之前，首先是外周血网织红细胞水平的升高，即“网织红细胞反应暠，这可以进一步确定前面的诊断。
缺铁性贫血患者血清铁蛋白水平降低，血清铁蛋白是铁储存的一个敏感的指标，在疾病的早期即可以明显降低。
(2)骨髓涂片检查：主要是红细胞系列的增生。增生的红细胞具有典型的形态学特点，成熟红细胞体积小，中心浅染区扩大；铁染色很少见到可染的铁。
(3)血清铁测定：血清铁降低(<500毺g/L)，总铁结合力增高(>3600毺g/L)，故转铁蛋白饱和度降低，由于血清铁的测定波动大，影响因素较多，在判断结果时，应结合临床考虑，在妇女月经前2~3日、妊娠后3个月，血清铁和总铁结合力均会降低，但不一定表示缺铁。
(4)血清铁蛋白测定：血清铁蛋白低于14毺g/L，缺铁性贫血患者骨髓红系细胞内及细胞外铁染色均减少或缺如。
治疗要点1.基本治疗(1)去除病因：视患者具体情况而定。对于局限的消化道恶性肿瘤，要在早期进行手术切除，术前视患者的血红蛋白水平、心肺功能情况以及患者的耐受情况确定是否需要进行成分输血，一般在心肺功能代偿良好的情况下，患者80g/L的血红蛋白可以很好的耐受手术。考虑到缺铁性贫血补铁治疗肯定的疗效、输血相关的不良反应，一般不将成分输血作为临床常规使用。
(2)饮食：铁摄入不足或丢失过多，均可以导致缺铁性贫血的发生，所以合理的饮食，不仅可以预防缺铁性贫血的发生，在一定程度上还可以对治疗有辅助作用。在病情允许的情况下，可以适当增加动物内脏，尤其是猪肝等的进食；有研究显示，日常生活中以铁锅炒菜，足以满足生理情况下机体的铁需求量。在补铁治疗期间，需要注意避免影响铁吸收的一些药物或饮食，比如浓茶等。
2.药物治疗(1)补充铁剂：首选口服补铁，既安全、有效，又可以避免静脉铁剂的多种不良反应。常用药物有硫酸亚铁和琥珀酸亚铁(后者的消化道反应可能比较少一些)，剂量一般掌握在0.2g，每日3次。在口服补铁的过程中要避免饮食因素影响铁剂的吸收，比如避免浓茶等。
(2)抑酸治疗：有时也会影响到铁剂的吸收，也需要引起注意。一般在口服补铁10日左右出现网织红细胞反应，随后出现血红蛋白水平的升高。
口服补铁需要持续到血红蛋白正常以后的3个月，以补充体内的储存铁。
在诊断明确的前提下，如果补铁疗效不明显，需要注意下列情况，及时纠正：原发病是否已经得到很好的控制；患者是否具有很好的依从性，能按时、按量服药；是否有影响铁剂吸收的因素等。
静脉补铁不良反应大，所以一般不作为常规使用。
（第二节）巨幼细胞性贫血
巨幼细胞性贫血是由叶酸和(或)维生素B12缺乏导致的贫血，临床以大细胞性贫血为临床表现，部分患者可以出现白细胞、血小板的减少。在叶酸缺乏的病因中，常见有摄入不足、需要增加、药物影响等；在维生素B12缺乏的病因中，常见有摄入不足、内因子缺乏、严重的胰腺外分泌不足以及小肠内大量细菌或寄生虫繁殖、截留等多种原因。
主诉
患者可有乏力、头晕、活动后心慌气短和心悸等症状。
诊断
1.临床表现患者主要是贫血相关的一些症状，包括乏力、头晕、活动后心慌气短等。此外维生素B12缺乏患者的神经系统症状也需要引起重视，包括前述的手足麻木、感觉障碍、步态不稳、行走困难等。
2.辅助检查
(1)血常规：典型的表现是大细胞性贫血，MCV一般大于100fl，白细胞和血小板可以有轻度的减低。血涂片可见中性粒细胞分叶过多的表现，有时可以见到巨大血小板，网织红细胞可以正常或轻度升高。
(2)骨髓象：骨髓增生活跃，红系增生明显，粒系、红系、巨核细胞系均可以见到巨幼变，其中尤其以红细胞系列明显。红系胞浆/胞核发育不平衡。
(3)血清叶酸和维生素B12水平测定：正常血清叶酸的水平是2.5~20ng/ml，维生素B12的水平是200~900pg/ml。
治疗要点
1.基本治疗
(1)针对原发病的治疗。
(2)补充叶酸和维生素B12。
2.药物治疗
(1)叶酸：每次5~10mg，每日3次，口服；对于肠道吸收障碍的患者或不能经口补充的患者，可以给予肌内注射四氢叶酸钙，每次5~10mg，每日1次，直到血红蛋白正常，一般不需要维持治疗。
(2)维生素B12：每次100mg，每日1次，肌内注射，直到血红蛋白恢复正常。
（第三节）再生障碍性贫血
再生障碍性贫血是由多种原因引起的骨髓造血功能衰竭，临床上表现为全血细胞减少及由此引发的贫血、出血、感染等多种症状与体征。造血组织“萎缩暠为本病的特点，免疫异常在发病机制中的作用越来越引起人们的重视。在早期，一些患者可能仅表现为一系、两系血细胞的减少，在诊断时需要引起注意。
主诉
患者日常活动可以出现乏力、气促，面色苍白逐渐加重。
诊断
1.临床表现
(1)主要是贫血导致的乏力、头晕、心悸等症状。
(2)血小板减少导致的出血倾向；患者出血部位往往比较广泛，除皮肤黏膜等体表的出血外，患者还可以出现深部脏器的出血，从而出现血尿、血便、月经淋漓不尽，甚至颅内出血。
(3)感染患者可以出现发热等症状，呼吸道感染时患者出现咳嗽、咳痰，消化道感染时患者可以出现腹痛、腹泻；泌尿道感染患者可以出现尿频、尿急、尿痛，此外口咽、皮肤等部位的感染也比较常见。严重的感染还可出现败血症，危及患者的生命。
2.辅助检查
(1)血常规：一般是全血细胞减少，部分患者可仅有一系、两系血细胞的减少。贫血往往比较重，呈正细胞、正色素性，网织红细胞绝对值减小。
中性粒细胞减少，可出现淋巴细胞比例的相对增多。血小板计数减少且形态上较小。
(2)骨髓涂片：显示增生减低或重度减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多，巨核细胞常缺如。骨髓涂片油滴增多。
(3)骨髓病理学：骨髓组织呈黄色，增生减低，主要是脂肪细胞、淋巴细胞等非造血细胞。
治疗要点1.基本治疗(1)对于血细胞减少的患者，当达到输血指征时，需要给予相应的血液成分输注。
(2)感染患者需要考虑强有力的抗生素治疗，同时注意避免药物的肾脏与肝脏损害。
(3)造血干细胞移植是重型再生障碍性贫血的主要治疗手段之一。
2.药物治疗(1)中医药：主要用于慢性再生障碍性贫血的治疗，可以较好的控制症状并使患者造血功能得到恢复。需要根据辨证给予相应的治疗。目前中成药用于临床的主要有再障升血片。
(2)雄激素：主要用于慢性再生障碍性贫血的治疗，常用的药物有康力龙、安雄等。
(3)抗淋巴细胞球蛋白和抗胸腺细胞球蛋白：主要用于不适合进行造血干细胞移植的重型再生障碍性贫血患者的治疗，通过对T淋巴细胞的细胞毒性免疫抑制作用，去除抑制性T细胞对骨髓造血的抑制作用，从而使患者自身造血恢复。
(4)环孢菌素：主要通过调节失衡的T细胞亚群，接触T细胞对造血的抑制。目前本药也用于慢性再生障碍性贫血的治疗。
(5)造血生长因子：主要包括EPO、GCSF等，且常与其他治疗联合应用。
（第四节）急性白血病
白血病是因造血干/祖细胞于分化过程的不同阶段发生分化阻滞，凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系统恶性肿瘤。根据白血病细胞的分化成熟程度，白血病可分为急性和慢性两大类。根据主要受累的细胞系列可将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病(简称急淋白血病，ALL)和急性非淋巴细胞白血病(简称急非淋白血病，ANLL)。
我国急性白血病以急非淋白血病最多，其次为急淋白血病，成人急性白血病中以急粒白血病最多见。儿童中以急淋白血病较多见。
主诉
患者常有发热、乏力、心悸等表现。
诊断
(一)临床表现
白血病细胞抑制了正常血细胞的增生，引起感染、出血和贫血等以正常血细胞减少为特征的综合征。
1.感染半数的患者早期出现发热，多为低热，也可高达39~40以上，热型不定。出汗较多但较少畏寒。高热往往提示继发感染，口腔、呼吸道和皮肤、黏膜交界处及肛周感染多见，严重时可致败血症。因正常的红细胞和白细胞计数减少，局部可无明显红肿等炎症的表现。
2.贫血多为正常细胞性贫血，常与出血不成比例，呈进行性发展。
临床上可表现为苍白、乏力、心悸、气促、水肿等。半数患者就诊时已有重度贫血。
3.出血40%患者早期表现为出血，可发生在全身各部位，常见皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血，女性则可表现为月经过多、经期延长等。耳内出血可致眩晕、耳鸣。视网膜出血可致视力障碍，其往往是颅内出血的前兆。如出现颅内出血、消化道或呼吸道大出血则病死率增加。
(二)诊断标准
1.急非淋白血病共分八型，诊断标准如下。
M0(急性髓细胞白血病微小分化型)：原始细胞在光镜下类似L2型细胞。核仁明显。胞浆透明，嗜碱性，无嗜天青颗粒及Auer小体。髓过氧化物酶(MPO)及苏丹黑B阳性<3%。在电镜下，MPO(+)，CD33或CD13等髓系标志可呈(+)。通常淋巴系抗原为(-)，但有时CD7+、TdT+。
M1(急性粒细胞白血病未分化型)：未分化原粒细胞(栺型+栻型)占骨髓非红系细胞的90%以上，至少3%细胞为过氧化物酶染色(+)。
M2(急性粒细胞白血病部分分化型)：原粒细胞(栺型+栻型)占骨髓非红系细胞的30%~89%，单核细胞<20%，其他粒细胞>10%。M2a的染色体有t(8；21)易位，可查到AML1/ETO融合基因。
M3(急性早幼粒细胞白血病)：骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细胞中不低于30%。可查到染色体t(15；17)易位和PML/RAR毩融合基因。
M4(急性粒单核细胞白血病)：骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，各阶段粒细胞占30%~80%，各阶段单核细胞>20%。CD14阳性。
M4Eo：除M4各特点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中不低于5%。
可查到inv/del(16)。
M5(急性单核细胞白血病)：骨髓非红系细胞中原单核、幼单核曒30%。
如果原单核细胞(栺型+栻型)曒80%为M5a，<80%为M5b。CD14阳性。
M6(急性红白血病)：骨髓中幼红细胞曒50%，非红系细胞中原始细胞(栺型+栻型)曒30%。
M7(急性巨核细胞白血病)：骨髓中原始巨核细胞曒30%。CD41、CD61、CD42阳性。
说明：原始细胞浆中无颗粒为栺型，出现少数颗粒为栻型。
2.急性淋巴细胞白血病，共分如下三型。
L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞(直径曑12毺m)为主。胞浆较少，核型规则，核仁不清楚。
L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞(直径>12毺m)为主。胞浆较多，核型不规则，常见凹陷或折叠，核仁明显。
L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，胞浆较多，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深，核型较规则，核仁清楚。
治疗要点(一)支持治疗即改善患者一般状况，防治并发症，为抗白血病治疗创造条件；联合化疗目的是消灭白血病细胞，促进正常造血功能的恢复，解除因白血病细胞浸润而引起的各种临床表现。
1.防治感染采取严密的消毒隔离措施。注重个人口腔、皮肤、肛门、外阴的清洁卫生，减少探视，以防交叉感染。如有感染迹象时，应及时查找感染部位，积极查找病原菌，血、尿、大便等的培养及药物敏感试验。尽早应用广谱抗生素，待明确病原菌后，根据药敏试验选择有效抗生素。必要时可以使用静脉用免疫球蛋白增加患者的抵抗力。
2.纠正贫血严重贫血可输全血或浓缩红细胞。
3.控制出血尽量减少肌内注射和静脉穿刺。用软毛刷刷牙、避免鼻腔干燥，鼻出血时可局部应用凝血酶或肾上腺素棉球填塞或明胶海绵局部压迫止血。血小板<20暳109/L可输浓缩血小板，保持血小板>30暳109/L。化疗期间还须注意防治DIC。
4.防治高尿酸血症肾病白血病细胞大量破坏，血清和尿中尿酸浓度增高，易阻塞肾小管形成结晶性肾病。化疗期间，应鼓励患者多饮水并碱化尿液，监测尿液pH。口服别嘌醇100mg，每日3次，以阻断次黄嘌呤和黄嘌呤代谢，从而抑制尿酸合成。对少尿和无尿，应按急性肾衰竭处理。高白细胞白血病宜先行白细胞单采术(不包括急性早幼粒细胞白血病)，然后化疗。
5.维持营养和水电解质平衡给患者高热量、高蛋白、易消化食物。
化疗前和化疗期间还应定期作电解质检查，及时纠正水、电解质平衡紊乱。
(二)化学治疗化学治疗是联合应用作用较强的药物诱导缓解，缓解后早期强化及维持治疗。目的是达到完全缓解并延长生存期。主要采用联合化疗，要求治疗方案个体化。原则为早治、联合、充分、间歇、分阶段。
1.ANLL可用DA、IA或HA方案DA方案缓解率可达85%，HA方案缓解率与DA接近。
(1)柔红霉素+阿糖胞苷(DA方案)：
DNR：30~45mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~3日。
AraC：150~200mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~7日。
