2.内引流被公认为最好的术式。有经胃囊肿吻合术、直接囊肿胃吻合术、囊肿空肠吻合术三种术式。内引流时要做到：栙引流管要有一定的深度，以便于囊肿空肠吻合；栚吻合口尽可能大；栛吻合都要选择囊肿最低位。
（第四节）胰腺癌
胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，40岁以上好发，男性较女性多见。
90%的患者在诊断1年内死亡，5年生存率仅1%~3%。胰腺癌包括胰头癌(70%~80%)、胰体尾部癌，大部分为导管细胞腺癌，黏液性囊性腺癌和腺泡细胞癌少见。
主诉
患者出现上腹痛，食欲缺乏、乏力，中晚期可有皮肤黄染、瘙痒，体重减轻，大便发白，小便深黄。
临床特点
(一)主要表现
1.上腹疼痛、不适是患者常见的首发症状。
早期因胰管梗阻导致管腔内压力增高引起不适、钝痛、胀痛。少数患者也可无疼痛。
中晚期患者由于肿瘤侵及腹腔神经丛，出现持续剧烈的疼痛，向腰背部放射，被迫呈屈曲位。
典型的胰腺癌腹痛：中上腹深处；持续性进行性加重的钝痛、餐后加剧，解痉止痛药无效，常用麻醉药，甚至成瘾；夜间和仰卧位时加重；常伴有持续性的腰背放射痛。
2.黄疸多见于胰头癌，呈进行性加重。大部分患者出现黄疸时已属中晚期，肿瘤距胆总管的距离与黄疸程度正相关。触诊时多可触及肿大的胆囊。大便多呈陶土色，小便深黄如茶色。
(二)次要表现
1.消化道症状食欲缺乏、腹胀、腹泻或便秘，可有恶心、呕吐，甚至因侵及十二指肠出现梗阻和消化道出血。
2.消瘦和乏力患者进食减少及肿瘤消耗可出现消瘦、体重下降，大部分晚期患者出现恶病质。
3.其他症状可合并胆道感染，少数患者出现轻度糖尿。晚期患者可触及腹部固定肿块，可有腹水、左锁骨上淋巴结转移。
(三)误诊分析
1.胰腺癌早期症状轻，易被忽视，出现腹痛向腰背部放射、黄疸等症状，常被诊断为急性胆囊炎。消化道症状无特异性，易被忽略。
2.实验室检查可出现淀粉酶增高，多诊断为胰腺炎。
3.辅助检查多为有创性检查，如ERCP、经皮肝穿刺胆道造影等，易造成胆道感染及急性胰腺炎，选择时要慎重。
4.胰腺癌发展较快，当可明显触及肿块或出现梗阻、出血、进行性黄疸、恶病质时，患者病情已到中晚期。
辅助检查
(一)首要检查
1.实验室检查
(1)血清生化检查：可有血、尿淀粉酶的一过性增高，轻度血糖增高或者糖耐量试验有异常曲线。合并胆道梗阻时出现总胆红素及直接胆红素增高。
(2)免疫学：癌胚抗原(CEA)、胰胚抗原(POA)、胰腺癌特异抗原(PaA)、胰腺癌相关抗原(PCAA)及糖类抗原19灢9(CA19灢9)可增高。但目前尚未找到特异性胰腺癌标志物。联合使用标志物可以提高阳性率。
2.影像学检查(1)B超检查：首选筛查方法。对晚期胰腺癌的诊断阳性率可达90%，可显示2cm以上的胰腺肿瘤。B超可以早期发现胆道系统扩张及胰管扩张。本法安全无创，对于高危年龄组、上腹不适、体重减轻和食欲减退的患者可以作为首选。
(2)ERCP检查：可显示胆管和胰管近壶腹侧影像或肿瘤远端胆管、胰管扩张情况。直接收集胰液做细胞学检查及壶腹部活检做病理检查，可提高诊断率。必要时可同时放置胆管内支架引流减黄，为手术做准备。
(3)胃肠钡餐造影：间接反映癌的位置、大小及胃肠受压情况。胰头可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3暠形征象。
(4)CT检查：可作为疑似胰腺癌的首选检查方法，其确诊率高于B超，达到80%。所接受的射线小，可见胰腺形态变异、局限性肿大、胰管扩张或狭窄、血管受压及淋巴结转移等，对判定肿瘤可切除性有重要意义。
(5)经皮肝穿刺胆道造影(PTC)：可显示梗阻上方肝内、外胆管扩张情况，对判定梗阻部位、胆管扩张程度有重要意义。还用于术前插管引流，减轻黄疸。
(二)次要检查1.内镜超声超声探头可置于肝左叶与胃小弯侧或直接通过小网膜置于胰腺表面查探。优于普通B超。
2.选择性动脉造影对显示胰体尾癌比B超和CT更有效，有助于判断病变范围和手术切除的可能性。一般肠系膜上动脉及腹腔动脉受侵是晚期的表现。
3.组织病理学和细胞学检查在B超、CT的引导下用细针穿刺活检阳性率可达80%。一般无危险性，不易引起肿瘤播散。
4.胰腺放射性核素扫描胰腺癌时可显示胰腺部分充盈缺损或放射性减低区。但与慢性胰腺炎的鉴别诊断有困难。
(三)检查注意事项1.ERCP及PTC检查可造成急性胰腺炎或胆道感染，选择时应慎重，检查时应提高警惕。以上所有检查可有选择性进行。
2.现可利用分子生物学方法检测c灢Ki灢ras基因12密码子的突变来诊断，诊断特异性100%，阳性率94.7%(无假阳性)。
治疗要点(一)治疗原则胰腺癌的治疗仍以争取手术根治为主。对不能手术者做姑息性短路手术、化学治疗、放射治疗。
(二)具体治疗方法1.外科治疗(1)胰头十二指肠切除术(Wipple手术)适用于：栙胆总管中、下段癌；栚肝胰壶腹周围癌；栛十二指肠恶性肿瘤；栜胰头部早期癌；栞严重十二指肠损伤。切除范围包括胰头(含钩突)、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管。同时清扫相关淋巴结，重建消化道。
(2)保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)：适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者，术后生存率和Wipple手术相似。
(3)姑息性手术：适用于高龄、已有肝转移、肿瘤已不能切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的患者。可选择胆囊空肠、胆管空肠Y型吻合。可在双侧腹膜后内脏神经节周围注射95%的乙醇，以破坏神经，减轻术后疼痛。
术后可采用化疗，多以吉西他滨和铂类为主的方案，也有主张以放疗为基础治疗的综合治疗。
2.内科治疗晚期及手术前后均可进行化疗、放疗和各种对症治疗。
但化疗效果不佳，放疗的效果有所提高，对无条件手术的患者可作高剂量局部照射及放射性核素局部植入照射。对顽固性腹痛者可给予镇痛及麻醉药。必要时用50%乙醇或神经麻醉剂作腹腔神经丛注射或行交感神经节阻滞法。
(三)治疗注意事项胰腺癌早期诊断困难，预后差，5年生存率不足5%。近年来，胰腺癌的外科手术治疗取得了一定的进步，尤其是腹腔镜技术的应用为手术切除胰腺癌开辟了新的发展空间。放射治疗及化学治疗仍然是主要的辅助治疗方法，其不但可以提高根治术后患者的生存率，而且可以改善晚期患者的生存质量。
（第五节）胰岛素瘤
胰岛素瘤是来源于胰岛B细胞的一种罕见的肿瘤，胰岛B细胞产生大量的胰岛素释放入血，引起的以低血糖为主要症状的疾病。本病大多数为良性。
主诉
患者以头晕、恶心、无力、心悸为主要症状。
临床特点
(一)主要表现
1.意识障碍为低血糖时大脑皮质不受限制所致。
2.交感神经兴奋如面色苍白、手足发凉。
3.精神症状许多患者都以精神症状就诊。
(二)次要表现
颞叶癫痫症状，类似于癫痫大发作。发作时患者躯体强直，意识丧失，站立发作时常跌倒，可有轻度发绀。也有患者大发作只有阵挛性抽搐表现，而无强直现象，则可称为阵挛发作。
(三)误诊分析
许多患者在家属的帮助下加餐或者进食甜食可纠正及缓解，往往忽视症状的再次出现。
辅助检查
1.首要检查实验室检查：栙反复测空腹血糖可低于2.2mmol/L；栚葡萄糖耐量试验可呈低平曲线；栛患者进食后胰岛素/血糖的比值大于0.4。
2.次要检查
(1)B超检查：由于B超检查具有简便、无创和费用低廉等优点，有一定的应用价值。Mayo医院报道一组胰岛素瘤患者，术前B超的定位诊断率为59%。因此，不能单纯依靠B超进行胰岛素瘤的术前定位诊断。
(2)CT检查：在胰岛素瘤的定位诊断中CT是最广泛应用的无创性检查方法，且增强扫描比平扫的敏感性更高，能更好地了解肿瘤与胰腺胆总管之间的关系。
(3)MRI检查：已开始用于胰岛细胞瘤的定位诊断。由于本项技术开展较晚，而胰岛素瘤又十分少见，故目前尚无大宗检查应用报道，一般认为其敏感性与CT相仿。
治疗要点
(一)治疗原则胰岛素瘤的诊断一经明确，均应及早手术治疗，切除肿瘤。因为长期反复发作低血糖昏迷，可使脑组织，尤其是大脑造成不可逆的损害。对于胰岛素瘤已有转移的病例，不适合手术治疗，可用药物治疗。
(二)具体治疗方法1.一般治疗早期应用药物和饮食相结合的方法，对减轻一些患者的症状是有效的。为了减轻症状，多进食糖类，增加就餐次数和数量，在预期易发时间前口服或静脉注射葡萄糖。尤其在晚间不应限制糖类吸收较慢的食物，如面包、土豆、大米较好。当低血糖发作时，给予水果汁或蔗糖等。病情严重的，难治性低血糖患者，可持续静脉滴注葡萄糖。
2.药物治疗(1)二氮嗪(氯甲苯噻嗪)：对大部分胰岛素瘤患者二氮嗪(氯甲苯噻嗪)可以抑制肌肉中磷酸二酯酶的活力。治疗剂量成人每日所需剂量根据其个体反应性而定，范围为25~200mg，每日2~3次。儿童剂量为12mg/(kg·d)。副作用为在大剂量时有恶心、呕吐，食欲不振，水钠潴留，白细胞计数下降。所以心脑功能不全的患者应慎用，必要时可与利尿药合用。
(2)苯妥英钠：剂量为每日300~600mg，分3次口服。临床上胰岛素瘤低血糖发作易被误诊为癫痫发作，使用苯妥英钠治疗而使部分症状得以缓解，导致诊断更为延误，应引起注意。
(3)生长抑素：对二氮嗪(氯甲苯噻嗪)无效病例，可试用长效生长抑素类药物。
曪长效生长抑素类似物8肽：由于8肽的半衰期为90~120分钟，每日数次皮下注射，对其引起激素的分泌有稳定的作用。
曪奥曲肽(善得定)：能抑制正常胰岛细胞的分泌，也能抑制胰岛素瘤的分泌，其剂量每日3次，每次为50~150毺g皮下注射，最大剂量为每日3次，每次450毺g。该药短期使用使40%的胰岛素瘤患者症状减轻。
3.手术治疗手术切除肿瘤，手术方式分为以下四种。
(1)单纯肿瘤切除术：适用于较小、单发、良性、浅表的胰岛素瘤。
(2)胰体、尾部切除术：适用于肿瘤位于胰体、尾部，边界不清、较大较深、良恶性难辨，或为多发者。为了检查胰尾、免于解剖脾血管并减少出血，可把脾脏一并摘除。
(3)肿瘤楔形切除、胰空肠Roux灢en灢Y吻合术或胰头十二指肠切除术：当肿瘤位于胰头部，位置较深，解剖关系复杂，造成手术处理上的困难。
可先作冷冻切片证实为良性肿瘤，方可采用楔形切除术。切缘应距肿瘤0.5~1.0cm；避免伤及胰管，若伤及胰管时，应考虑行保留胆总管的胰头切除，并行胰腺空肠Roux灢en灢Y式吻合术。若胆总管和胰管同时损伤或肿瘤为恶性无转移者，则应行胰头十二指肠切除并行Child或Whipple消化道重建术。
(4)渐进式胰尾、体位切除术：适用于隐匿的、经广泛仔细探查找不到肿瘤者，且因位于尾、体位肿瘤发生率占2/3以上，故可行盲目的渐进式胰尾、体部切除术。其方法是：先由尾部开始，每切一次送冷冻切片检查并做血糖和血浆内胰岛素含量测定。若虽经冷冻切片已证实为胰岛素瘤，而血糖仍低，血浆内胰岛素含量不降者，可能为多发性肿瘤，应继续再行渐进式切除胰尾、体部，直至再次冷冻切片证实第二个肿瘤，而血糖水平升高，血浆内胰岛素含量下降，方可停止手术。若切除80%胰腺，已达肠系膜血管左侧，血糖仍不升高，胰岛素的含量仍高者，也应停止手术。手术的要点主要是在术前、术中和术后严密监测血糖变化，直至血糖稳定为止，胰腺切除以80%为度。
(三)治疗注意事项1.手术中注意事项(1)术中强调无糖输液和随时监测血糖的变化。
(2)肿瘤组织全部切除后，血糖可比未切除前升高2倍，未见升高者需等待90分钟后才能认为肿瘤未完全切除。
(3)有时病理切片对良恶性胰岛素瘤也很难鉴别，此时应仔细检查有无肝脏或胰周淋巴结转移，若有转移即为恶性肿瘤。
2.术后处理(1)术后5日内每日测定血糖，部分病例可出现暂时术后高血糖，可调节葡萄糖的输入来控制，或应用胰岛素予以控制，短期内可消失。若血糖仍很低与术前相同，应考虑到肿瘤尚未切除。宜补充足够的葡萄糖溶液，查明原因，创造条件进行第二次手术。
(2)必须注意预防胰瘘、假性胰腺囊肿、胰腺炎、膈下感染、进口感染、出血和腹壁裂开等并发症的发生。
