（第一节）上消化道大出血
上消化道出血包括食管、胃、十二指肠上段和胆道发生出血，主要表现是呕血及便血。如失血量达到800ml以上或超过总血量的20%时，可出现休克体征。上消化道出血的五大原因分别是胃十二指肠溃疡、门静脉高压、急性糜烂性胃体炎或应激性溃疡、胃癌、胆道出血。
主诉
患者多以呕血、便血或者大便发黑就诊，也可出现腹痛、贫血。
病因分析
(一)胃肠疾病
1.消化性溃疡是急性上消化道出血的最常见病因。其中75%发生于十二指肠溃疡者，而并发球后溃疡更为多见。静脉出血缓慢，动脉出血为搏动性喷射。
2.食管胃底静脉曲张破裂出血肝炎、肝硬化高发区，食管胃底静脉曲张破裂所致的出血往往比消化性溃疡更为常见。由于静脉壁薄、门静脉压力大，一般出血量大，止血困难。
3.门静脉高压性胃病由于门静脉高压患者胃血流量增高，胃血管血流动力学发生改变，黏膜出现大量动静脉短路，使胃黏膜血流量显着减少，胃黏膜瘀血呈波纹状隆起，并可发生灶性糜烂。
4.胃黏膜病变急性出血性糜烂性胃炎、急性胃溃疡、应激性溃疡等近年统称为胃黏膜病变。
5.食管贲门黏膜撕裂症(Mallory灢Weiss综合征)是发生在食管下段和胃连接处的黏膜纵行裂伤引发的上消化道出血，一般可以自限止血，如果累及小动脉可引起大量出血。
6.Dieulafoy病是一种先天性黏膜下血管畸形，又称为消化道黏膜下横径小动脉破裂出血。
(二)胆道系统疾病
胆道出血多由于肝胆外伤、胆管肿瘤或严重胆管感染所致，欧美文献以外伤引起居多，而我国则以胆道结石和胆道感染所致为主。
(三)其他
1.消化道血管变异和畸形。
2.上消化道肿瘤上消化道任何一个部位的肿瘤都可以导致上消化道出血。
3.全身性疾病败血症、重症感染、尿毒症等均可引起上消化道出血。
临床特点上消化道出血的临床表现取决于出血的部位、速度及出血量。
1.出血部位急性上消化道出血部位可依靠纤维内镜检查，只有少数病例内镜不能发现出血来源。如内镜未见明显出血部位，又无呕血症状，则下消化道出血可能性较大。
2.出血量出血量不同，伴随血容量不足引起全身反应也不同。根据呕血和黑便的量，对判定出血量有一定的作用。一般食管、胃底出血为500~1000ml，胃十二指肠球部出血约500ml以下，球部以下出血约200ml。但最有价值的是观察是否有血容量不足的表现。出血量小于400ml时，可无明显临床症状。
3.出血后症状出血后脉搏可增快，血压可升高，随时间变化血压出现降低，脉搏的变化常出现在血压下降之前。但大量出血有时因迷走神经反射性减慢心率可引起心动过缓，血量丧失超过全血容量的20%时可出现休克，患者表现烦躁、皮肤苍白、四肢冰冷、低血压和脉搏细数等休克症状。
4.出血情况判定临床上对活动性出血、出血停止和再出血的判定：
反复呕血或频繁排黑便说明有活动性出血。也可通过胃管或三腔二囊管监测出血情况，用1000ml以上冰水冲洗后液体仍呈鲜红色或颜色变浅后又呈鲜红色，提示活动性出血。如引流液颜色逐渐变浅或变为无色说明出血停止。
辅助检查(一)首要检查1.胃镜检查方法安全简单，并发症少。
(1)绝对禁忌证：患者不能合作或怀疑脏器穿孔。
(2)相对禁忌证：严重心肺功能不全。胃镜检查时机的选择要根据疾病的严重程度和临床上判定出血的原因而定。通过内镜检查或内镜止血治疗能改善患者状态时，迅速(6小时内)进行胃镜检查称急诊胃镜。对失血性休克的患者应在纠正休克、生命体征平稳后行急诊胃镜。
2.三腔二囊管检查方法虽简单，但要取得患者的充分配合。
(二)次要检查对急性上消化道出血内镜检查不能确定病因的，应选择以下几种检查方法。
1.放射性核素扫描通过核素99mTc标记红细胞扫描方法，可观察到血管内有放射性标记的血液渗至血管外，出血速度仅为每分钟0.5ml，即能诊断但不能判定确切的部位。适用于有活动性胃肠出血的危重患者。此法可监测出血达24小时且较为敏感，当出血速度为每分钟0.05~0.1ml时，即可判断出血部位。
2.数字减影选择性血管造影(DSA)DSA对消化道出血具有定位和定性价值。出血量超过每分钟0.5ml时，可显示造影剂在消化道内外溢的部位；在出血量小或出血间歇期，也可能发现血管发育不良、血管瘤和肿瘤等病变。对于血管畸形，DSA是目前临床唯一可靠的、最主要的诊断方法。
对于疑诊为小肠出血的病例，DSA可作为首选的检查方法。
3.小肠X线气钡双重对比造影小肠气钡造影是目前诊断小肠疾病应用最广、较有价值的检查方法，可以发现小肠隆起性和凹陷性病变。
4.小肠镜检查目前临床应用的小肠镜为推进式。该镜能送达十二指肠悬肌以下60~80cm的近端空肠，对明确消化道出血病因有一定帮助。
治疗要点(一)治疗原则无论部位及出血量如何，上消化道出血的患者都应以急诊收入院，进行生命体征监测，给予抗休克等有效的治疗。
(二)具体治疗方法1.一般治疗卧床休息，将下肢抬高，增加回心血量，如有呕血应防止患者窒息，头低脚高位、拍背以利于血块排出。禁食水，放置胃肠减压管吸收胃内积血并可灌注药物，留置尿管。加强护理、心电监护。同时进行抗休克治疗，先晶体后胶体，补充血容量。
2.内镜直视下止血内镜直视下止血在治疗上有明显优势，主要方法有以下几种。
(1)药物喷洒止血法，常用的药物有去甲肾上腺素冰盐水、凝血酶等。
(2)内镜下注射止血法。
(3)电凝微波及激光治疗。
(4)内镜止血夹，常用于胃黏膜血管畸形、胃黏膜横径小动脉的出血及息肉摘除后的血管性出血。
(5)内镜下食管静脉曲张套扎术。
3.门静脉高压上消化道出血治疗门静脉高压上消化道出血患者治疗具体方法应根据肝功能选择。肝功能较差的应积极采用三腔二囊管或者纤维硬化剂止血。肝功能良好者可选择手术。由于药物治疗具有简便易行、可快速完成、严重不良反应小、价格相对低廉等优点，被推荐为静脉曲张处理的一线选择。门静脉高压静脉曲张出血的处理中，抗休克、快速补充血容量必须放在所有诊疗措施的首位。硝酸甘油与垂体后叶注射液联合治疗门静脉高压食管胃底静脉曲张总有效率达90%，两药合用不但减少了垂体后叶素的心血管副作用，而且止血效果好。
4.其他上消化道出血的药物治疗除食管胃底静脉曲张破裂出血以外的各种病因所致的上消化道出血，原则上给予禁食处理，但可经口服给药，达到局部止血治疗的目的，各种药物可交替、间隔口服。经胃管给药，留置胃管有利于观察有无活动性出血、可抽吸胃内积血并经胃管给药，效果较口服更好。抑制胃酸分泌的药物如H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂。大部分出血内科治疗都有效，如无效则选择手术治疗。胆道出血如内科治疗无效则可选择性栓塞肝动脉。
5.外科手术治疗急性上消化道出血经内科积极治疗，大多数患者可以止血，如超过24~28小时仍未能止血者，应考虑紧急手术治疗。
(1)手术指征：
曪大量出血并穿孔，幽门梗阻或疑有癌变者。
曪年龄在50岁以上有心肾疾病，经保守治疗24小时后效果不佳者。
曪短时间内出血量很大。
曪急性大出血经积极应用各种止血方法后血压仍难以维持正常者。
曪近期反复出血，其溃疡长期不愈合。
曪门静脉高压反复大出血或持续出血不止者。
(2)探查的顺序：首先探查胃及十二指肠出血部位，再探查肝硬化和脾是否大、同时探查胆囊和胆总管的出血情况，最后探查空肠上段。注意多个出血部位的存在。
(三)治疗注意事项上消化道出血若不及时治疗或治疗不当，可导致失血性休克危及生命。
因此，要求医务人员必须采取急救措施，迅速控制出血，纠正休克，有重点的了解病史和进行必要的检查。近年来虽有内镜、血管造影诊断技术的开展，但误诊率仍高，有的甚至手术后也无法确定出血的原因与部位。在治疗上，由于手术的进步，动脉内灌注药物止血、内镜下止血、硬化剂局部注射止血、高频电凝止血及激光治疗上消化道出血等治疗方法的实施，但总死亡率也还比较高。因此，如何提高急性上消化道出血的诊断率，以及进行有效的治疗，仍然是摆在我们面前的一个艰巨任务。
（第二节）下消化道大出血
下消化道出血是指十二指肠悬肌以下的空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠出血。本病涉及范围广泛，引起出血的病因繁多，常给诊断和治疗带来困难。下消化道出血患者多长期缓慢发病，病程缠绵难愈，突然发病伴大量出血者少见。
由于引起下消化道出血的原因很多，故伴随症状及治疗、预后等均有很大差别。因此，对下消化道出血的病因诊断显得尤其重要。一般可分为炎症性疾病、血管性疾病、机械性因素所致疾病、肿瘤性疾病及全身性疾病等五类。
主诉
患者多以大便带血或者大便性状改变就诊。
临床特点
1.小肠出血不常见，无痛性，定位不准。可以由于小肠血管发育异常，小肠憩室及小肠良性肿瘤引起。出血速度相对缓慢，多可自行停止。
2.结直肠出血多见于中老年人，常见的病因是癌和血管发育异常，也有憩室病及溃疡性结肠炎等。结肠直肠出血可能突然发生，表现为鲜血便或大便覆盖有血块，右半结肠出血也可出现黑便。
3.误诊分析下消化道出血应与上消化道出血相鉴别：
(1)一般下消化道出血的病史多伴有下腹痛或腹部有包块，排便有异常，有便血史，在出血前一般有中下腹不适，下坠或排便的感觉；另外大便一般是鲜红、暗红、果酱、有少数是黑便，但无呕血。
(2)下消化道出血时，胃管内不会抽出咖啡色的液体和暗红色的胃液。
(3)实验室检查：下消化道出血时，高位小肠的出血可能有血BUN升高，出现血尿素氮和肌酐的比值升高，而在结肠出血时不会升高。
(4)下消化道出血时，结肠的出血比例较高，占消化道出血的15%，因此一般多诊断结肠的病变而较少诊断小肠的病变。
(5)血与大便相混，可有便后滴血，也可有脓血便，而小肠出血一般是暗红的果酱，有些还可以出现黑便，个别情况下可以出现血水便。
辅助检查
(一)首要检查
1.小肠出血可用选择性肠系膜上动脉造影、CT及术中内镜检查。
2.活动性结直肠出血可用选择性肠系膜动脉造影并选择性栓塞动脉止血。
3.在间歇期可以用聚乙二醇通便清理肠道后，行纤维结肠镜确定出血点。
4.钡餐对肿瘤和憩室的诊断有重要意义。
(二)检查注意事项1.内镜检查因为结肠的病变在下消化道比较多见，所以检查首选结肠镜。
2.血管造影一般在活动性出血的情况下阳性率比较高。
3.核素扫描必须在活动性出血的情况下进行，否则检查是没有意义。结果阳性，就可以得到诊断给予相应的治疗；结果阴性，就要考虑是否为小肠出血。
4.小肠有关检查应用最多的是小肠气钡双重造影，目前新近开展的一种胶囊内镜对小肠疾病的检查有一定优越性。
治疗要点(一)治疗原则治疗原则为积极控制出血，治疗原发病，必要时输血及手术治疗。
(二)具体治疗方法1.一般治疗卧床休息，将下肢抬高，增加回心血量，禁食水，留置尿管。加强护理、给予心电监护。同时进行抗休克治疗，先晶体后胶体，补充血容量。
2.止血结肠镜直视下止血。
3.内科药物治疗奥曲肽，静脉注射0.1mg后，继之以0.02mg/h的速度持续静脉滴注至出血停止后24小时，止血效果不好者采取外科手术治疗。
4.内科治疗无效可选择性栓塞动脉在选择性血管造影显示出血部位后，可经导管行止血治疗。
(1)动脉内灌注加压素：经局部血管注入加压素每分钟0.2~0.4U，灌注20分钟后，造影复查，确定出血是否停止。若出血停止，继续按原剂量维持12~24小时，逐渐减量至停用。值得指出的是，肠道缺血性疾病所致的消化道出血，加压素滴注会加重病情，禁忌应用。
(2)动脉栓塞：对糜烂、溃疡或憩室所致的出血，采用可吸收性栓塞材料(如明胶海绵、自身血凝块等)进行止血。下消化道出血的病例在动脉置管后不主张采用栓塞止血方法，栓塞近端血管容易引起肠管的缺血坏死，尤其是结肠。
5.外科手术治疗下消化道出血经内科积极治疗，大多数患者可以止血，如超过24~28小时仍未能止血者，应考虑手术治疗。
(三)治疗注意事项治疗消化道大出血时，应严格掌握手术适应证，手术治疗的指征如下。
1.大量出血并穿孔，幽门梗阻或疑有癌变者。
2.年龄在50岁以上有心肾疾病，经保守治疗24小时后效果不佳者。
3.短时间内出血量很大。
4.急性大出血经积极应用各种止血方法后血压仍难以维持正常者。
5.近期反复出血，其溃疡长期不愈合。憩室及肿瘤的患者首选手术治疗。
