临床特点
(一）临床症状1.慢性肾上腺皮质功能减退发病隐匿，病情逐渐加重。各种临床表现在很多慢性病都可见到，因此诊断较难。原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症具有共同的临床表现。
(1）无力、疲劳和直立性低血压是早期症状。厌食、恶心、呕吐、腹泻常见。
(2）皮肤黏膜色素沉着是原发性肾上腺皮质功能减退症特征性的表现。色素沉着过度的特点是呈弥漫性，包括躯体暴露和非暴露部分，尤其是受压点(躯体突出处）、皮肤皱褶、瘢痕和伸面，通常在脸部、手部、掌纹、乳晕、甲床、足背、瘢痕和束腰带的部位；在色素沉着的皮肤常常间有白斑区；乳晕、唇、口腔、肠道和阴道黏膜呈蓝黑色。
(3）继发性肾上腺皮质功能减退症患者的皮肤比较苍白。
(4）其他：腺垂体功能减退可有甲状腺和性腺功能低下的临床表现，有怕冷，伴代谢降低、便秘、闭经、腋毛和阴毛稀少、性欲下降、阳痿等。可以出现眩晕和晕厥。ECG示低电压，PR和QT间期延长。EEG示普遍慢的毩节律，症状渐行出现和非特异性早期症状常常导致最初误诊为神经症。体重丧失、脱水、低电压和小心脏是艾迪生综合征的晚期特征。
2.急性肾上腺皮质危象(1）原发性肾上腺皮质功能减退症出现危象时，病情危重：表现为极度无力；严重腹痛、腰背痛和下肢痛；外周循环虚脱，最后肾功能减退伴氮质血症；消化道症状常常比较突出，表现为恶心、呕吐和腹痛、腹泻。虽然由于感染可发生严重高热，但体温可以低于正常。
(2）继发性肾上腺皮质功能减退症引起危象比较少见，发生低血糖昏迷较原发者更常见，可有低钠血症，但无明显高钾血症。危象大多由急性感染(尤其是败血症）、外伤、手术、分娩、过度劳累，以及多汗、失钠、突然中断治疗等应激所促发。
(二）误诊分析出现下列相关症状时需注意鉴别。
1.消化道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹泻时需要与胃肠道感染相鉴别，胃肠炎时血常规可见白细胞计数升高，便常规可见红细胞、白细胞，抗感染治疗有效。
2.慢性消瘦甲状腺功能亢进症引起的消瘦可有高代谢综合征，甲状腺肿大，T3、T4增高等表现；糖尿病所致的消瘦有“三多一少暠症状和血糖升高；结核和肿瘤有恶病质及原发病的症状；肝病所致的消瘦可有肝功能异常等表现。
3.低血糖应与胰岛素瘤性低血糖、肝源性低血糖、药源性低血糖相鉴别。
4.低血压黏液水肿性低血压可根据甲状腺功能确诊；嗜铬细胞瘤所致的低血压表现为直立性低血压或高血压与低血压交替出现，血、尿儿茶酚胺及VMA异常，影像学检查可发现肾上腺占位性病变。
辅助检查(一）首要检查1.皮质醇基础血皮质醇、尿皮质醇、尿17羟皮质醇测定常降低，但也可接近正常。一般认为血皮质醇曑82.8nmol/l(3毺g/dl），则本病的诊断可以成立，曒552nmol/l(20毺g/dl）可排除诊断。
2.血浆基础ACTH测定原发性肾上腺皮质功能减退者明显增高，至少在22pmol/L(100pg/ml）以上。继发性肾上腺皮质功能减退者血ACTH水平应低于正常，但因现有ACTH测定方法的灵敏度不够高，血ACTH实测值可能在正常低限。
3.血、尿醛固酮血或尿醛固酮水平在原发性肾上腺皮质功能减退症可能为低值或正常低限，而血浆肾素活性或浓度则升高；而在继发性肾上腺内分泌科速查手册（第二节）肾上腺皮质功能减退症119皮质功能减退症则血或尿醛固酮水平正常。
4.ACTH兴奋试验每日静脉滴注ACTH25毺g，均匀维持8小时，共3~5日；或连续静脉滴注ACTH48小时，观察尿17羟皮质醇变化。如连续刺激3~5日后尿游离皮质醇或17羟皮质醇反应低下，分别<200毺g/24h(0.554毺mol/24h）或<10mg/24h(27.6毺mol/24h），则支持原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；而继发性肾上腺皮质功能减退症尿游离皮质醇或17羟皮质醇呈低反应或延迟反应。快速法适用于病情较危急、需立即确诊、补充激素的患者。对于病情较严重，疑有肾上腺皮质功能不全者，同时静脉注射(或静脉滴注）地塞米松及ACTH，在注射ACTH前、后测血浆皮质醇，如此既可开始治疗，又可同时进行诊断检查。
(二）次要检查1.生化检查可有低血钠、高血钾。脱水严重时低血钠可不明显，高血钾一般不重，如明显升高需考虑肾功能不全或其他原因。少数患者可有轻度或中度高血钙(糖皮质激素有促进肾、肠排钙作用），有低血钙和高血磷则提示同时合并有甲状旁腺功能减退症。脱水明显时有氮质血症，可有空腹低血糖，糖耐量试验示低平曲线。
2.血常规检查常有正细胞正色素性贫血，少数患者合并有恶性贫血。白细胞分类中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞明显增多。
3.影像学检查胸片检查可示心脏缩小(垂直），结核病患者肾上腺区X线平片、CT、MRI检查可示肾上腺增大及钙化阴影。其他感染、出血、转移性病变在CT扫描时也示肾上腺增大，而自身免疫病所致者肾上腺不增大。部分患者CT示垂体增大，此与ACTH细胞增生有关，激素替代治疗后多恢复正常。针对下丘脑和垂体占位病变，可做蝶鞍CT和MRI。
4.心电图检查低电压和T波低平或倒置，QT间期可延长。
(三）检查注意事项1.检测ACTH的血标本必须在糖皮质激素治疗之前或短效糖皮质激素如氢化可的松治疗至少24小时之后取样，否则ACTH水平可因糖皮质激素负反馈机制作用降低。对于用糖皮质激素长期治疗的患者，检测血浆ACTH基础值之前必须以氢化可的松替代治疗几日。
2.在测定血尿基础水平皮质醇时，血皮质醇水平受很多因素影响，本身的波动很大。所以血皮质醇为82.8~552nmol/l(3~20毺g/dl）之间时，并不能排除肾上腺皮质功能减退症的可能。24小时尿游离皮质醇或17羟类固醇无血皮质醇的昼夜节律及上下波动，更能反应肾上腺皮质功能的实际情况。
3.肾上腺皮质危象的诊断对于临床表现不典型的患者，出现以下情况时应考虑肾上腺皮质危象的可能。
(1）已诊断为慢性原发性肾上腺皮质功能减退症患者，如出现发热、畏食、恶心、呕吐和腹痛腹泻时，应警惕肾上腺危象早期的可能。
(2）对于不明原因的休克或昏迷的患者，应注意询问有无肾上腺皮质功能减退的病史和检查有无色素沉着的体征，并进行血钾、血钠、血氯、血糖、血气、皮质醇和ACTH的测定。
(3）在血栓性疾病、凝血机制障碍疾病和手术后弥散性血管内凝血(DIC）患者，若病情急转直下，出现血压下降、休克伴胸腹背疼痛时，应当考虑肾上腺皮质出血坏死导致肾上腺皮质危象的可能。
治疗要点(一）治疗原则治疗原则为去除病因，使用糖皮质激素替代治疗，对症、支持治疗，防止出现危象。
(二）具体治疗方法1.一般治疗应给予高钠、低钾、富有营养且易消化食物。使用糖皮质激素时对钠、钾进量应予调整。
2.病因治疗如抗结核治疗等，同时防治继发感染。
3.糖皮质激素替代疗法糖皮质激素替代疗法是治疗的关键，应终生使用，平时采用基础量，应激时适当加量。开始可用氢化可的松，剂量视病情，10~30mg/d，量少时可于上午8时早餐后一次服；量较大者分2次服，2/3量早餐后服，1/3量午餐后服。也可用可的松12.5~37.5mg/d，或相当等效剂量的泼尼松，服用方法同上。待病情稳定后，逐渐减少剂量。有感染、创伤、手术等应激情况时，应增加糖皮质激素剂量。以后可皮下埋藏去氧皮质酮丸剂125mg，每半年1次，或三甲基醋酸去氧皮质酮每月注射25~50mg，或氟氢可的松0.05~0.2mg/d，口服。
4.中医中药辨证施治中成药如甘草流浸膏，每次5~15ml，每日3次，可作为辅助治疗，以减少可的松用量。轻症者可单独应用，初量5~10ml，每日3次，维持量为15ml/d。
5.肾上腺皮质危象的治疗(1）补充糖皮质激素：如有意识障碍和休克，应立即将氢化可的松琥珀酸钠100mg溶于少量液体中，静脉注射，此为水溶性制剂，吸收快，能迅速进入体内，产生即刻和短暂改善循环衰竭的效果。随后氢化可的松100~内分泌科速查手册（第二节）肾上腺皮质功能减退症121400mg溶于500~2000ml液体中静脉滴注。此制剂在水中溶解度小，溶于50%乙醇溶液100mg/20ml，应用时需用等渗盐水或5%葡萄糖液500ml稀释。
(2）补充盐皮质激素：如用氢化可的松琥珀酸钠或氢化可的松后，收缩压不能回升至100mmHg(13.3kPa），或者有低钠血症，则可同时应用醋酸去氧皮质酮(DOCA）1~3mg，每日1~2次，肌内注射，也可在病情好转并能进食时改服氟氢可的松0.05~0.2mg/d。严重慢性肾上腺皮质功能减退或双肾上腺全切除后的患者需长期服维持量。应用盐皮质激素期间要注意有无水肿、高血压和高血钠等潴钠、潴水药物过量的不良反应。
(3）纠正脱水和电解质紊乱：
曪在严重肾上腺危象时，脱水很少超过总体液的10%，估计液体量的补充为正常体重的6%左右，如体重70kg，应补充液体量约4000ml。补液量尚需根据个体的脱水程度、年龄和心脏情况而定。输液的成分，开始给5%葡萄糖盐液1000ml，以后酌情而定，可补钠150~250mmol/L。
曪由于肾上腺皮质功能减退的患者，肾脏排泄水负荷的能力减退，因此液体输入的总量和速度均需掌握，不能过量和过速，以防诱发肺水肿。如治疗前有高钾血症，当脱水和休克纠正，尿量增多，补充糖皮质激素和葡萄糖后，一般都能降至正常，在输入第3L液体时，可酌情补钾20~40mmol，以补充总体钾的不足。
曪本病可有酸中毒，但一般不成为严重问题，无须补充碱性药物，当血二氧化碳结合力低于22Vol%(血碳酸氢<10mmol/L）时，可补充适量碳酸氢钠。
(4）预防和治疗低血糖：虽然本病只缺乏皮质醇而不同时伴有生长激素的降低，因此低血糖的发生不如希恩综合征危象那么多见，但亦应注意，治疗期间需供给足量的葡萄糖。如果患者在家中或基层医疗单位已处于终末期，缺少上述特效药物，可立即静脉注射50%葡萄糖液60~100ml，有助于延长生命，急取时间，使有可能采取特效的治疗措施。
(5）处理诱因：合并感染时应选用有效、适量的抗生素，切口感染需扩创引流，在抢救期间应同时积极处理其他诱因。病情危险期应设特护，加强护理。肾上腺皮质功能减退者对吗啡、巴比妥类药物特别敏感，在危象特效治疗开始前，应禁用这类药物。
(三）治疗注意事项1.继发性肾上腺皮质功能减退症常同时伴有其他腺垂体功能低下，如性腺功能和甲状腺功能减退，应予以相应的治疗。甲状腺素的替代治疗应在糖皮质激素治疗2周后开始，以免甲状腺素的早期补充加重病情而诱发肾上腺危象。
2.使用氢化可的松替代治疗，若与利福平和巴比妥类药物合用时应加大激素剂量，因利福平和巴比妥类药物可诱导肝微粒体酶的活性使氢化可的松代谢加快。
3.肾上腺结核引起的艾迪生综合征需要抗结核治疗。肾上腺结核和其他部位结核可以是陈旧的，也可以是活动性的。糖皮质体激素治疗可能使陈旧性结核变得活动或使活动结核播散。因此，即使结核无活动，在初诊时仍应常规用半年左右的抗结核治疗。
(王璐邸阜生）
先天性肾上腺皮质增生症(CAH）是一种由于肾上腺皮质在合成皮质醇过程中某种酶的缺陷引起的疾病，属常染色体隐性遗传病。本节主要讲述其中最常见类型21羟化酶缺陷症(占该病患者的90%~95%）。21羟化酶活性的减少或缺失将阻碍皮质醇的合成。肾上腺皮质在促肾上腺素的刺激下增生并产生过量的皮质醇前体，某些前体可转化为雄激素，常可导致生后生长加快，严重受累的女性新生儿可有外生殖器男性化体征。并发的醛固酮缺失可引起以发育停滞、血容量减少及休克为特征的失盐症状。21羟化酶缺陷症也是46XX婴儿外生殖器难以分辨病例中最常见的原因。
主诉患者因病情轻重不同，就诊时的主诉多种多样。出生时发现阴蒂肥大、阴茎粗大。出生后婴儿出现恶心、呕吐、腹泻、精神委靡、发育迟缓、喂养困难、体重不增。幼年身高明显高于同龄儿，而成年后低于正常人；青春期女性第二性征无发育、闭经、嗓音粗、有喉结、多毛、皮肤、外生殖器色素沉着、不孕等。
临床特点(一）临床症状根据病情的严重程度分为三种类型：单纯男性化、失盐型(这两型合称为经典型）及非经典型(亦称迟发型）。
1.单纯男性化21羟化酶部分缺陷，皮质醇产生明显减少，雄激素分泌过多，而醛固酮的合成受损程度较低，无严重失盐表现。如果在胎儿期发病，女性常表现为假两性畸形，有女性的生殖腺和类似男性的外生殖器，如阴蒂肥大、阴茎样尿道、大阴唇阴囊化等。卵巢功能障碍，无排卵，青春期后无月经，无第二性征，性心理和性生理转为男性。男性患儿出生后几个月便出现阴茎增大，男性假性早熟。但由于垂体促性腺激素受抑制，至发育期睾丸发育仍小于正常。男性和女性生育能力均下降。
此外，无论男女均可出现多毛、痤疮、肌肉发达和生长加速，但因为骨骼成熟更快，未经治疗的患者骨骼愈合提前，导致身材矮小。由于ACTH分泌增多，会出现色素沉着，类似肾上腺皮质功能减退症。
2.失盐型21羟化酶完全缺乏，皮质醇和醛固酮缺陷，雄激素分泌过多，除有上述男性化表现外，有明显的失盐表现。患者出现呕吐、腹泻、低钠、低氯、高钾血症、低血压、低血糖和皮肤黑色素沉着等慢性肾上腺皮质功能不全的症状，在应激状态下易出现肾上腺危象、休克和猝死，为临床表现最重的一型。这些症状在出生后几日或几周内发生，女婴由于外生殖器异常较易诊断，得到及时治疗，而男婴难与其他性早熟鉴别，病死率较高。
3.非经典型21羟化酶轻度缺乏，皮质醇轻度缺乏、雄激素略有升高，醛固酮分泌正常，无失盐症状。很多受累个体没有症状，常见症状为儿童阴毛提早出现，或年轻女性中表现为严重囊性痤疮、多毛症、多囊卵巢、月经稀少甚至闭经，部分患者常在不孕症诊断时发现。男性患者通常表现为痤疮或不育，但大多数没有任何症状。
(二）误诊分析本病发病率低，临床上对其认识不足，易出现误诊或漏诊。
