（第一节）库欣综合征
库欣(Cushing）综合征又称皮质醇增多综合征，库欣综合征是由于长期分泌过量皮质醇(主要是肾上腺皮质激素）或相关皮质类固醇引起的一组临床综合征，称为自发性库欣综合征。垂体促肾上腺皮质激素(ACTH）分泌亢进所引起的临床类型，称为Cushing病(库欣病），最长见。长期应用外源性糖皮质激素或饮用酒精饮料也可引起类似库欣综合征的临床表现，称为类库欣综合征。
主诉
患者常有满月脸、向心肥胖、皮肤紫纹、高血压。
临床特点
典型的库欣综合征的临床表现主要是皮质醇分泌过多引起蛋白质、脂肪、糖、电解质代谢的严重紊乱及干扰多种其他激素的分泌。
(一）主要表现1.脂代谢障碍向心性肥胖为本病的特征，表现为满月脸，突出的锁骨上窝和背颈部脂肪垫(水牛背）；肢体远端和手指常常细长，肌肉消瘦无力。
2.蛋白质代谢障碍表现为皮肤菲薄、萎缩，毛细血管脆性增加，轻微的损伤即可引起瘀斑。腹部可见紫纹。病程久者肌肉萎缩、骨质疏松，常易感染。儿童生长发育受抑制。
3.糖代谢障碍患者可有糖耐量减低，甚至出现类固醇性糖尿病、糖尿病酮症酸中毒。
4.电解质紊乱大量皮质醇有潴钠、排钾作用，但明显的低血钾性碱中毒主要见于癌和异位的ACTH综合征。在这些患者中，除皮质醇大量分泌外，具盐皮质激素作用的去氧皮质酮分泌也增加，加重低钾血症。
5.高血压大量皮质醇、去氧皮质酮引起水钠潴留，血压升高。同时血浆肾素水平升高，产生较多的血管紧张素栻，引起血压升高。另外，患者常有动脉硬化和肾小动脉硬化，也是导致治疗后血压不能下降的原因。
6.对感染抵抗力减弱患者对感染的抵抗力减弱，故皮肤真菌感染多见，且较严重；化脓性细菌感染不容易局限化，可发展成蜂窝织炎、菌血症，甚至败血症。
(二）次要表现1.造血系统及血液改变皮质醇刺激骨髓，使红细胞计数和血红蛋白含量偏高，加之皮肤菲薄，面容呈多血质。白细胞总数及中性粒细胞计数增多，淋巴细胞和嗜酸粒细胞计数减少。
2.性功能障碍女性常有月经不规则，雄激素产生增加可导致多毛、痤疮、颞部脱发和女性其他雄性化体征。男性则性欲减退，阴茎缩小，睾丸变软。
3.神经、精神障碍患者可有不同程度的精神、情绪变化，如情绪不稳定、烦躁、失眠，严重者精神变态，个别可发生类偏狂反应。
4.皮肤色素沉着异位ACTH综合征患者皮肤色素明显加深。重症增生型患者皮肤色素也可加深。
5.眼部病变常有眼结合膜水肿，约6%的库欣综合征患者有轻度突眼，可能是眶后脂肪沉积引起。高皮质醇血症还可加速青光眼和白内障的发展。
(三）误诊分析1.单纯性肥胖部分肥胖患者有类似库欣综合征的一些表现，如高血压、糖耐量减低、月经稀少或闭经，可有痤疮、多毛、腹部皮肤条纹(多为白纹，也可为淡红色）。多数肥胖患者24小时尿17OHCS、17KGS排泄增加，但经肌酐排泄率纠正后多正常；且血皮质醇仍保持正常的昼夜节律。
2.2型糖尿病患者也有高血压、肥胖、糖耐量减低及24小时尿17OHCS轻度升高等表现，但没有典型的库欣综合征的表现，血皮质醇节律正常。
3.酒精相关性库欣综合征患者有库欣综合征的特征，如满月脸、多血质外貌、向心性肥胖及皮肤菲薄，血皮质醇浓度升高不被小剂量地塞米松抑制等，但患者有肝功能受损、酒精性肝病的表现。戒酒后5日午夜入睡时血皮质醇浓度降至正常水平或测不到能排除库欣综合征。
4.抑郁症患者血尿皮质醇、17OHCS、17KGS可增高，但不能被地塞米松正常抑制，无库欣综合征的临床表现。
辅助检查(一）首要检查1.血皮质醇测定早晨(6~8点钟）血浆皮质醇正常，为138~690nmol/L(5~25毺g/dl），然后渐行下降，至晚上(6点钟以后）<276nmol/L。
库欣综合征患者，通常早晨皮质醇增高，皮质醇白天不下降，以致晚上血浆皮质醇高于正常，24小时皮质醇产生总量增高。单次血浆皮质醇标本可能难以解释，因为脉冲式分泌使得出现宽广的正常值范围。先天性皮质类固醇结合球蛋白增加患者，血浆皮质醇可有假性增高，但这些患者有正常的昼夜节律。
传统地塞米松试验：地塞米松1mg，晚上11~12点钟口服，次晨7~8点钟测定血浆皮质醇，这一方法可作为库欣综合征筛选。大多数正常人早晨血浆皮质醇曑138nmol/L，而大多数非垂体库欣综合征患者，早晨皮质醇水平至少为248nmol/L，并维持血浆皮质醇在最初水平。
2.血ACTH测定肾上腺皮质肿瘤，不论良性还是恶性，其血ACTH水平均低于正常低限，因肾上腺肿瘤自主分泌的大量皮质醇，严重抑制了垂体ACTH的分泌。ACTH依赖性的库欣病及异位ACTH综合征患者血ACTH水平均有不同程度的升高。显性肿瘤的ACTH分泌量大，明显高于库欣病患者，而隐性肿瘤患者的血ACTH水平与库欣病重叠。因此，血ACTH测定对于鉴别ACTH依赖性还是非依赖性有肯定意义，但对于鉴别垂体性还是异位ACTH分泌仅作参考。
3.24小时尿游离皮质醇测定库欣病患者中24小时尿游离皮质醇测定，可以避免血皮质醇的瞬时变化，对库欣综合征的诊断有很大意义，其诊断符合率约为98%。24小时尿17羟类固醇测定具有和尿皮质醇相似的意义，但前者测定方法繁琐，灵敏度和重复性均比较差。留准24小时尿是测定尿皮质醇或17羟类固醇的关键。
4.小剂量地塞米松抑制试验方法是口服地塞米松0.5mg，每6小时1次，服用2日。正常人ACTH分泌抑制，尿游离皮质醇较服药前下降至50%或降至更低，但有些患者第2日下降至曑27.6nmol/24h。库欣病患者，相对对抗地塞米松的抑制作用，尿游离皮质醇将不会正常降低。此法使诊断符合率提高到98.2%。
5.大剂量地塞米松抑制试验方法是口服地塞米松2mg，每6小时1次，给予2日。
(1）库欣病：患者尿游离皮质醇常常较基础值至少降低50%，因该病依赖垂体ACTH。
(2）肾上腺肿瘤：皮质醇产生非依赖ACTH，因此地塞米松无抑制作用。
(3）异位ACTH综合征：非垂体肿瘤产生ACTH几乎总是不受地塞米松影响，因此尿类固醇维持不变。
大剂量地塞米松抑制试验可以区别垂体异常与其他类型的库欣综合征。比较精确的改良法是地塞米松1mg/h静脉持续输注7小时。库欣病患者血浆皮质醇至少减少193.2nmol/l，肾上腺肿瘤或异位ACTH综合征患者无反应。地塞米松抑制试验可被利福平阻断，因此服用该药物患者这一试验无助于诊断。
6.影像学检查对库欣综合征的病因鉴别及肿瘤定位是必不可少的。
肾上腺CT检查及Bus为首选。CT灵敏度高，一般1cm以上的肿瘤均可发现。垂体微腺瘤通常可以发现，但MRI更好，尤其用钆增加了高分辨率。
即使应用这一技术，有些微腺瘤仍难以发现。有些病例尽管有明显ACTH过高产生，但未能找到组织学异常。为发现异位ACTH分泌瘤，应作胸像检查及胸部CT。
(二）次要检查1.ACTH兴奋试验评估库欣综合征少用的方法是ACTH兴奋试验。ACTH50U静脉滴注8小时，库欣病患者尿皮质醇增加2~5倍，这些患者由于长期内源性过度ACTH兴奋，因而显示双侧肾上腺增生和对ACTH过高反应。约50%肾上腺腺瘤患者ACTH兴奋将出现，血浆和尿皮质醇显着增加。肾上腺癌一般对ACTH无反应。
2.CRH兴奋试验垂体性库欣病患者在静脉滴注CRH100毺g或1毺g/kg后血ACTH及皮质醇水平均显着上升。上升幅度比正常人还高，而多数异位ACTH综合征患者无反应。所以，本试验对这2种ACTH依赖性库欣综合征的鉴别诊断有重要价值。
3.胰岛素低血糖试验任何病因引起的库欣综合征患者，约80%对胰岛素诱发的低血糖不会有皮质醇升高的反应；同时在本试验中，库欣综合征患者生长激素升高的反应也是延迟的。单纯性肥胖患者也会出现类似延迟的生长激素升高反应。而抑郁症患者可有轻度的血皮质醇水平升高，但对低血糖应激会发生皮质醇升高反应，可作为两者鉴别试验。
4.美替拉酮试验用于鉴别垂体性还是肾上腺性库欣综合征，而对于鉴别垂体性还是异位ACTH性有不同意见。本试验若以ACTH为指标，可能对两者鉴别有帮助。垂体性库欣病患者在服用美替拉酮24小时(每次750mg，每4小时1次，共6次）后，血ACTH水平比服药前显着上升，而异位ACTH综合征者变化不明显。
5.静脉导管分段取血测定ACTH或ACTH相关肽此法对异位ACTH综合征和垂体性库欣病的鉴别及对异位ACTH分泌瘤的定位有意义。对垂体ACTH瘤的侧别(确定肿瘤在左侧还是在右侧）定位也有重要意义。
(三）检查注意事项1.由于皮质醇分泌是脉冲式的，而且血皮质醇水平极易受情绪、静脉穿刺是否顺利等影响，单次血皮质醇测定对本病诊断的价值不大。
2.影像学检查可发现肾上腺腺瘤直径多在2cm以上，圆形或椭圆形；腺癌要大得多，形态不规则，分叶状，中间密度不均；肾上腺结节多数较小，形态不规则；肾上腺大结节增生患者，结节巨大，常为双侧性，多个融合在一起。
治疗要点(一）治疗原则治疗原则为去除病因，降低机体皮质醇水平，纠正各种物质紊乱，避免长期应用药物或激素替代治疗，改善患者生活质量，防止复发，提高治愈率。
(二）具体治疗方法引起库欣综合征的病因很多，应针对不同的病因采取不同的治疗方法。
1.库欣病(1）经蝶窦切除垂体微腺瘤：为近几年治疗本病的首选方法，于大部分患者可找到微腺瘤，摘除瘤后可治愈。极少数患者术后可复发，复发者多为大肿瘤。此种方法在手术显微镜和电视监视下可选择性的切除微腺瘤，最大限度地保留垂体的分泌功能，手术创伤小，并发症较少，术后可发生暂时性垂体肾上腺皮质功能不足，需补充糖皮质激素，直至垂体肾上腺功能恢复正常。
(2）如经蝶窦手术未能发现并切除垂体微腺瘤，或某种原因不能作垂体手术，对病情严重者，宜作一侧肾上腺全切，另侧肾上腺大部分切除术，术后作垂体放疗。如不作术后放疗，则发生Nelson综合征的可能性较大。
(3）对于垂体大腺瘤患者，需作手术治疗，尽可能切除肿瘤，但往往不能完全切除，为避免复发，可在术后辅以放疗。
(4）放射治疗：垂体放疗对于库欣病是一种重要的辅助治疗。近年来有人应用毭刀和X刀治疗垂体瘤，由于经验尚不多，至今未见大宗病例报道。
(5）影响神经递质的药物：可作辅助治疗，主要用于手术前的准备。手术后疗效不满意时用药物可达到暂时的病情缓解。药物有两类，一类是针对肾上腺皮质，通过对皮质醇生物合成中若干酶的抑制以减少皮质醇的合成，如米托坦、氨鲁米特(氨基导眠能）、美替拉酮、酮康唑；另一类为血清素拮抗剂，如赛庚啶。
2.异位ACTH综合征手术切除异位分泌ACTH的肿瘤可达到很好的治疗效果。凡体积小、恶性度低的异位ACTH瘤，手术切除可获痊愈。
即使局部有淋巴结转移，切除这些淋巴结，加局部放疗，疗效仍良好。若肿瘤较大，与周围组织粘连，也应将原发肿瘤尽量切除，术后加局部放疗，可获得库欣综合征的缓解，延长患者寿命。如肿瘤已无法切除，或已有远处转移，或高度怀疑异位ACTH综合征，但找不到ACTH分泌瘤，则应考虑做肾上腺切除术，以缓解严重威胁患者生命质量的高皮质醇血症。
3.肾上腺皮质腺瘤将腺瘤摘除，并保留已经萎缩的腺瘤外肾上腺组织，即可达到治愈的目的。
4.肾上腺皮质腺癌无远处转移的，手术切除肿瘤疗效较好，已有远处转移的手术效果不佳。药物治疗首选米托坦。肾上腺皮质腺癌恶性程度较高，常常在早期即有重要脏器转移，因而总的预后不好。
5.肾上腺大结节增生一般应作双侧肾上腺切除术，术后长期用糖皮质激素替代治疗。
(三）治疗注意事项1.做双侧肾上腺切除的患者术后可能会出现Nelson综合征，表现为皮肤、黏膜色素沉着，血浆ACTH明显升高，并可出现垂体大腺瘤。
2.现在认为对于垂体瘤患者除了切除垂体瘤外，还应将腺垂体切除3/4~4/5。术后血皮质醇应降至正常以下。本法治疗库欣病的治愈率在80%以上，术后复发率约在10%左右，多数患者术后出现一过性的垂体肾上腺功能低下。出现低下者的复发率远低于术后肾上腺皮质功能正常者。
3.肾上腺腺瘤切除，近年来多采用腹腔镜方法。腹腔镜创伤小，术后恢复快，但技术要求比较高。腔镜可经腹腔或经腹膜后两种方法。
4.腺瘤摘除后患者会有一过性的肾上腺皮质功能低下，需补充小量糖皮质激素，约半年至一年可逐渐撤去。由于肾上腺皮质激素水平突然下降，即使已补充生理量的糖皮质激素，患者在前几个月内仍然有乏力、纳差、恶心、关节肌肉疼痛等不适。
5.如果库欣综合征患者得不到恰当的治疗，高皮质醇血症引起的综合征将持续存在，可能会有起伏波动。如果治疗不够及时，即使后来经治疗皮质醇分泌降至正常，但有些临床表现亦不能逆转。严重的心脑血管并发症常常是致死的直接原因。
(王璐邸阜生）
（第二节）肾上腺皮质功能减退症
当两侧肾上腺绝大部分被破坏，出现皮质激素不足的表现，称为肾上腺皮质功能减退症。可分为原发性肾上腺皮质功能减退症及继发性肾上腺皮质功能减退症。原发性慢性肾上腺皮质功能减退症又称艾迪生病，是由于自身免疫、结核、感染、肿瘤、白血病等破坏双侧绝大部分的肾上腺所致，比较少见；继发性肾上腺皮质功能减退症可见于下丘脑垂体功能低下患者，由于CRH或ACTH的分泌不足，以致肾上腺皮质萎缩。其中继发于下丘脑CRH和其他促ACTH释放因子不足者也称为散发性肾上腺皮质功能减退症。肾上腺皮质功能减退症也可分为慢性和急性两种。慢性多见于中年人，老年和幼年较少见；急性者多继发于希恩综合征，或在原有慢性功能不全基础上，遇有应急、手术、创伤、感染等情况而诱发。
主诉
患者表现为倦怠、乏力、消瘦、脱水、色素沉着(尤应注意摩擦处、掌纹、乳晕、瘢痕等处）、胃肠道功能紊乱(如恶心、呕吐、腹泻等）及低血压现象。
