5.其他治疗包括镇静安神、促进胃肠动力、增强胃黏膜屏障及胃黏膜保护、吸附胆盐及抗胆汁反流、补充消化酶、调整胃肠道微生态等。上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状者，可以配合使用抗抑郁药，如三环类或者选择性5HT抑制剂等，但应用过程中应注意药物的不良反应。
(三)补充营养因子对伴有营养不良者，要改善患者的营养状态，补充必要而充足的营养素；补充维生素C和B族维生素，必要时补充铁剂；有恶性贫血时注射维生素B12。
（第八节）消化性溃疡
消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，亦包括发生于食管下段、胃空肠吻合口周围及具有异位胃黏膜的Meckel憩室的溃疡。溃疡病是人类的常见病、多发病，十二指肠溃疡比胃溃疡更常见，两者之比约为3暶1。10%~15%的溃疡病无症状，以胃溃疡多见。溃疡病的发病率男性多于女性，十二指肠溃疡的发病率男、女之比为2暶1，而胃溃疡男女发病率几乎相等。有1%~2%胃溃疡可发生癌变，十二指肠溃疡几乎不发生癌变。
主诉
患者主要为上腹部疼痛，同时可伴有腹胀、烧心、泛酸等，病史多为数年，甚至长达数十年。有并发症时可于数日内出现呕血、黑便、急性剧烈腹痛，以及频繁呕吐等。
诊断
(一)临床表现
1.慢性经过除发病后就医较早的患者外，多数病程已长达数年、十几年或更长时间。
2.周期性除10%~15%患者在第一次发作后不再复发，大多数反复发作，病程中出现发作期与缓解期互相交替，反映了溃疡急性活动期、逐渐愈合、形成瘢痕的溃疡周期的反复过程。发作期可达数周甚至数月，缓解期可长至数月或数年。
3.节律性胃溃疡疼痛多在餐后半小时出现，持续1~2小时，逐渐消失，直至下次进餐后重复上述规律。十二指肠溃疡疼痛多在餐后2~3小时出现，持续至下次进餐，进食或服用制酸剂后完全缓解。腹痛一般在午餐或晚餐前及晚间睡前或半夜出现，空腹痛、夜间痛。
4.疼痛的部位胃溃疡疼痛多位于剑突下正中或偏左，十二指肠溃疡位于上腹正中或偏右。疼痛范围一般较局限，局部有压痛。内脏疼痛定位模糊，不能以疼痛部位确定溃疡部位。若溃疡深达浆膜层或为穿透性溃疡时，疼痛因穿透部位不同可分别放散至胸部、左上腹、右上腹或背部。
5.痛的性质与程度疼痛的程度不一，其性质视患者的痛阈和个体差异而定。可描述为饥饿样不适感、钝痛、嗳气、压迫感、灼痛或剧痛和刺痛等。
(二)辅助检查
1.内镜检查在内镜直视下，消化性溃疡通常呈圆形、椭圆形或线形，边缘锐利，基本光滑，为灰白色或灰黄色苔膜所覆盖，周围黏膜充血、水肿，略隆起。内镜下溃疡可分为三个时期。
(1)活动期：为溃疡的急性阶段。A1期：溃疡呈圆或椭圆形凹陷，底部平整，苔厚而污秽，周围黏膜肿胀，无黏膜皱襞集中。A2期：溃疡苔厚而清洁，周围出现上皮再生而形成的红晕，周围黏膜肿胀逐渐消失，开始出现向溃疡集中的黏膜皱襞。
(2)愈合期：溃疡苔变白薄，溃疡变小、变浅，四周有上皮再生形成的红晕，并有黏膜皱襞向溃疡集中，H1期和H2期的区别在于后者溃疡已接近完全愈合，但仍有少许薄白苔残留。
(3)瘢痕期：S1期：溃疡苔消失，中央充血，瘢痕呈红色，又称红色瘢痕期。S2期：红色完全消失，又称白色瘢痕期。
2.X线钡餐检查现多采用气钡双重对比造影及十二指肠低张造影术，提高了诊断的准确性。溃疡的X线征象有直接和间接两种，龛影是溃疡的直接征象，具有诊断的特异性，胃溃疡多在小弯侧突出腔外，球部前后壁溃疡的龛影常呈圆形密度增加的钡影，周围环绕月晕样浅影或透明区，有时可见皱襞集中征象。间接征象多为溃疡周围的炎症、痉挛或瘢痕引起，钡餐检查时可见局部变形、激惹、痉挛性切迹及局部压痛点等。
治疗要点(一)基本治疗
1.一般治疗消化性溃疡属于典型的心身疾病范畴，心理-社会因素对发病有重要作用，因此，在发作期或缓解期应保持乐观的情绪，养成规律的生活习惯，避免过度紧张与劳累。
2.饮食注意事项栙细嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，唾液能稀释和中和胃酸，并可能具有提高黏膜屏障作用；栚有规律的定时进食，以维持正常消化活动的节律；栛当急性活动期，以少吃多餐为宜，每日进餐4~5次即可，一旦症状得到控制，应鼓励较快恢复到平时的一日三餐；栜饮食宜注意营养，但无须规定特殊食谱；栞餐间避免零食，睡前不宜进食；栟在急性活动期，应戒烟酒，并避免咖啡、浓茶、浓肉汤和辣椒酸醋等刺激性调味品或辛辣的饮料，以及损伤胃黏膜的药物；栠饮食不过饱，以防止胃窦部的过度扩张而增加促胃液素的分泌。
3.避免应用致溃疡药物停用诱发或引起溃疡病加重或并发出血的有关药物，包括以下几类：栙水杨酸盐及非甾体类抗炎药(NSAIDs)；栚糖皮质激素；栛利血平等。如果因风湿病或类风湿病必须应用上述药物，应当尽量采用肠溶剂型或小剂量间断应用。
(二)药物治疗1.降低胃酸的药物包括制酸药和抗分泌药两类。
(1)制酸药：与胃内盐酸作用形成盐和水，使胃酸降低。种类繁多，有碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁等，其治疗作用在于：栙结合和中和H+，从而减少H+向胃黏膜的反弥散，同时也可减少进入十二指肠的胃酸；栚提高胃液的pH，降低胃蛋白酶的活性。胃液pH为1.5~2.5时，胃蛋白酶的活性最强。
(2)抗分泌药物：主要有组胺H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂两类。栙组胺H2受体阻滞剂：组胺H2受体阻滞剂选择性竞争H2受体，从而使壁细胞内cAMP产生及胃酸分泌减少，故对治疗消化性溃疡有效；栚质子泵抑制剂：胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌膜内质子泵驱动细胞H+与小管内K+交换，质子泵即H+，K+-ATP酶。质子泵抑制剂可明显减少任何刺激激发的酸分泌。常用的质子泵抑制剂有奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等。
2.H.pylori感染的治疗对H.pylori感染的治疗主要是应用具有杀菌作用的药物。清除是指药物治疗结束时H.pylori消失，根除是指药物治疗结束后至少4周无H.pylori复发。临床上要求达到H.pylori根除，根除后消化性溃疡的复发率可大大降低。体外药物敏感试验表明，在中性pH条件下，H.pylori对青霉素最为敏感，对氨基糖苷类、四环素类、头孢菌素类，以及氧氟沙星、环西沙星、红霉素、利福平等高度敏感；对呋喃类、氯霉素等中度敏感；对万古霉素有高度抗药性。H.pylori对铋盐中度敏感。对于初次治疗的患者，可以选用甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林等药物治疗，当以上药物疗效不佳时，可以选用左氧氟沙星、呋喃唑酮、阿奇霉素来代替，但需要结合药敏试验的检测。
3.加强胃黏膜保护作用的药物(1)H.pylori阳性溃疡治疗：质子泵抑制剂+2种抗生素或铋剂+2种抗生素，治疗1周后继续用抑酸药治疗(胃溃疡6~8周、十二指肠溃疡4周)。用药方法如下。
1)奥美拉唑40mg/d、阿莫西林1000~2000mg/d、克拉霉素500~1000mg/d。
2)枸橼酸铋钾480mg/d、甲硝唑800mg/d、四环素1000~2000mg/d。
(2)H.pylori阴性溃疡治疗：用抑酸药治疗(胃溃疡6~8周、十二指肠溃疡4周)，同时可加用黏膜保护剂。用药方法如下。
1)西咪替丁800mg/d，或法莫替丁40mg/d，或雷尼替丁300mg/d。
2)奥美拉唑40mg/d，或潘托拉唑40mg/d，或雷贝拉唑10~20mg/d。
（第九节）胃癌
胃癌是最常见消化道恶性肿瘤，其中腺癌占95%。胃癌的发病率在不同国家，不同地区差异很大。我国属胃癌高发区，其中以西北地区最高。本病的检出率有逐年增多的趋势。胃癌多发于40岁以上，41~60岁者约占2/3，男女之比约为3.6暶1。目前，早期胃癌术后的5年生存率可达90%以上。
主诉
早期胃癌多无明显症状，随着病情的发展，可逐渐出现上腹饱胀不适、隐痛、泛酸、嗳气、恶心、食欲减退等酷似胃炎、胃溃疡的症状。少数患者也可以出现呕吐、呕血、黑便、贫血及消瘦等症状。
诊断
(一)临床表现
1.上腹痛是胃癌最常见的症状。多数患者无显着症状，初起感到上腹部胀满、隐痛不适，易误诊为胃炎。无一定规律，进食后加重。当肿瘤侵及胰腺或后腹壁腹腔神经丛时，上腹部呈持续性疼痛，放射至腰背部。
2.食欲减退、消瘦、乏力是胃癌一组常见又不特异的症状。
(二)辅助检查
1.内镜检查
(1)早期胃癌分型：分为隆起型(栺型)、浅表型(栻型)和凹陷型(栿型)三个基本类型。各型早期胃癌中，以凹陷型最多，隆起型次之，浅表型最少。
栺型早期胃癌：肿瘤明显隆起，其高度相当于胃黏膜厚度2倍以上。呈息肉样突起，凹凸不平，为黏膜不规则、大小不等的颗粒，有灰白色覆盖物，颜色发红或发白，伴有糜烂出血。有的肿瘤有蒂，有的无蒂且基底宽广，以后者多见。广基息肉样病变，无论大小，都应怀疑为早期胃癌。
栻型早期胃癌：病灶平坦，无明显隆起或凹陷。其中在此型中，浅表凹陷型最为多见，病变处黏膜轻微凹陷或出现糜烂，底部盖有白苔或不正常的发红，局部可呈颗粒性改变。有时在凹陷区可留有小岛状或不规则的非癌性黏膜，此型较易诊断。
栿型早期胃癌：肿瘤呈明显凹陷或溃疡表现，颇似慢性良性溃疡，周边不规则，有出血、糜烂及结节状，周围黏膜不隆起或略隆起，皱襞向中央聚集有中断，粗细改变或融合，凹陷底部坏死渗出。此型常与慢性溃疡混淆，需要鉴别。
(2)进展期胃癌分型：Borrmann分型是国际上最广泛采用的一种进展期胃癌分型法，它是根据癌瘤在黏膜面的形态特征和在胃壁内浸润方式进行分类的。
BorrmannI型(溃疡局限型)：癌瘤表面有明显的溃疡形成，溃疡边缘明显隆起，呈堤状，境界较清楚、局限，向周围浸润现象不明显。
Borrman栻型(溃疡浸润型)：癌瘤表面也有明显的溃疡形成，但溃疡边缘呈坡状隆起，溃疡底部向深层及周围作浸润性生长，使癌瘤界限不清。
Borrmann栿型(弥漫浸润型)：癌瘤向胃壁各层呈弥漫性浸润生长，此型胃癌的特点是胃壁增厚变硬，黏膜变平，皱襞多消失或不整，称“皮革胃暠。
2.X线上消化道钡餐检查为诊断胃癌重要方法，采用加压和气钡双重对比造影的阳性率可达90%以上。常见征象为充盈缺损；腔内龛影。溃疡直径通常大于2.5cm，外围并见新月形暗影，边缘不齐，附近黏膜皱襞粗乱、中断或消失、狭窄与梗阻。X线对于具有隆起型、浅表型和凹陷型早期胃癌的诊断也较有价值。
治疗要点1.术后化疗亦应给予重视，抗癌药物常用以补充手术疗法，在术前、术中和术后使用，因术后化疗可以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存癌细胞，提高手术疗效，延长生存期，联合用药一般认为疗效较单项化疗为优。并对预防肝转移有明显的作用。常用化疗具体方案：
(1)FAM：氟尿嘧啶600mg/m2，静脉滴注，第1日；阿霉素30mg/m2，静脉滴注，第1日；丝裂霉素10mg/m2，静脉滴注，第1日。6周为一疗程。
(2)UFTM：复方喃氟啶(优福定)，3~4片，每日3次，口服；丝裂霉素10~20mg，静脉滴注，每3周1次。6周为一疗程。
(3)FAP：氟尿嘧啶600mg/m2，静脉滴注，第1日；阿霉素30mg/m2，静脉滴注，第1日；卡铂60mg/m2，静脉滴注，第1日。第4周重复，2个周期为一疗程。
2.增强免疫用癌细胞制成的瘤苗及免疫增强剂的免疫疗法，使患者对癌的特异性免疫能力提高。如干扰素(IFN)可增加免疫活性细胞活力，活化蛋白激酶、磷酸二酯酶等，从而直接抑制肿瘤细胞。白介素2(IL2)可增加自然杀伤细胞的活力，诱导入脾或外周血淋巴细胞形成针对自身肿瘤的杀伤细胞。肿瘤坏死因子(TNF)可促进淋巴因子分泌、组织分解代谢和组织释放炎性介质，使白细胞趋化自然杀伤细胞的能力提高，从而使肿瘤出血坏死。
（第十节）急性出血坏死性小肠炎
急性出血坏死性小肠炎是与C型产气荚膜芽胞杆菌(产生B毒素的Welchii杆菌)感染有关的急性肠炎，病变主要累及小肠，以腹泻、便血、腹痛、发热及中毒症状为主要临床表现，起病急骤，病情重。本病四季均可见散发病例，夏秋季高发，我国南方发病率较北方高，青少年儿童发病率较成人高，男性患者较女性多。
主诉
患者主要为急性腹痛、腹泻、便血，同时伴有发热、恶心、呕吐及腹胀。
诊断
(一)临床表现
1.腹痛常为最早出现和最常见的症状。起病急骤，疼痛部位初在脐周及左上腹，渐遍及全腹。疼痛为绞痛，初为阵发性，渐至持续性，伴阵发性加剧。
2.腹泻与便血随腹痛即可出现腹泻，每日数次至10余次，最多可达30余次，初为糊状，渐至黄水样便，最后转为血便，可为暗红色血便，也可呈洗肉水样或红果酱样，甚至可呈鲜血状或为暗红色血块。便中可混有坏死黏膜组织，有恶臭味，无里急后重。血便为本病特征之一，出血量多少不定，轻者可仅为粪便隐血阳性，严重者一日出血量可达数百毫升。中毒严重发生麻痹性肠梗阻时可无腹泻，直肠指检可发现血便。腹泻和便血时间短者仅1~2日，长者可达一个多月，且可呈间歇发作，或反复多次发作。
(二)辅助检查
1.血常规外周血白细胞计数升高，常达(10~20)暳109/L，婴儿尤高，中毒症状严重者，白细胞计数可达40暳109/L，中性粒细胞增多伴核左移，甚至发生类白血病反应及出现中毒颗粒。可有不同程度的贫血。血小板可降低。
2.粪便检查外观呈暗红或鲜红色，粪隐血试验阳性，镜检红细胞满视野，可见少量或中等量脓细胞，偶见脱落的肠系膜。细菌培养部分患者可有大肠埃希菌、葡萄球菌、链球菌等生长，厌氧菌培养偶可发现产气荚膜杆菌。
3.X线检查以平片检查为主，急性期不宜做钡餐或钡灌肠检查，以免引起肠穿孔。急性期过后，可做钡餐或钡剂灌肠检查，可见病变小肠充气扩张，肠蠕动弱，肠间隙增宽，黏膜皱襞粗钝，或病变肠段僵直，间以有张力的胀气肠袢。部分病例直立位有大小不等的液平面。肠曲受累后张力减低，于水平位小肠袢呈低弓状，此为其他急腹症所缺如。有时在相当于坏死肠袢处可见一组致密不规则阴影，具有诊断价值。肠穿孔者可见气腹。部分病例可见肠壁间有气体，此征象为部分肠壁坏死，结肠细菌侵入所引起；或可见到溃疡或息肉样病变和僵直。部分病例可出现肠痉挛、狭窄和肠壁囊样积气。
