3.内镜治疗适应证为伴有异型增生和黏膜内癌的Barrett食管患者，超声内镜检查可排除淋巴结转移。目前常采用的内镜治疗方法有氩等离子凝固术、高频电治疗、激光治疗、射频消融、光动力治疗、内镜下黏膜切除术和冷冻消融术等。对于出现食管狭窄的患者可采用探条扩张术或内镜直视下扩张术。
4.中医辨证施治以吞咽困难为主要表现者属“噎膈暠范畴，多属痰气交阻证，应理气开郁，化痰润燥，可给予启膈散加减：沙参9g、丹参9g、茯苓3g、川贝母4.5g、郁金1.5g、砂仁壳1.2g、荷叶蒂2个、杵头糠1.5g，虚者，加人参；若兼虫积，加胡连、芜荑，甚则用河间雄黄散吐之；若兼血积，加桃仁、红花，或另以生韭汁饮之；若兼痰积，加广橘红；若兼食积，加莱菔子、谷麦芽、山楂。
（第四节）功能性烧心
功能性烧心是指在无病理性胃食管反流或病理基础的食管动力结构异常的情况下，反复发作的胸骨后烧灼感。功能性烧心患者在症状发作时可伴有酸反流，但24小时食管pH监测食管酸暴露时间正常。
主诉
患者主要不适为胸骨后烧灼感。
诊断
1.临床表现胸骨后烧灼不适或疼痛。
2.辅助检查
(1)消化道内镜检查：除外食管炎。
(2)食管钡餐检查：除外贲门失弛缓症和弥漫性食管痉挛。
治疗要点
有烧心症状时，可服用抗酸药如氢氧化铝片(2~3片，每日3次，餐前1小时嚼碎后服用)、铝碳酸镁(0.5~1.0g，每日3次，餐后1~2小时、睡前或胃部不适时服用)、复方氢氧化铝片(2~4片，每日3~4次，饭前半小时或胃痛发作时嚼碎后服)等。如这些药物不能缓解症状，可选用下列药物。
1.促动力药多潘立酮10mg，每日3次，餐前半小时服；枸橼酸莫沙比利5mg，每日3次，餐前服用。
2.H2受体阻滞剂西咪替丁400mg，每日2次，口服；雷尼替丁150mg，每日2次，口服；法莫替丁20mg，每日2次，口服。
3.PPI奥美拉唑20mg，每日1~2次，口服；兰索拉唑30mg，每日1~2次，口服；泮托拉唑40mg，每日1~2次，口服；雷贝拉唑10mg，每日1~2次，口服；埃索美拉唑20mg，每日1~2次，口服。
（第五节）食管癌
食管癌是常见的发生于食管的恶性肿瘤，50%位于食管中段，30%为下段，包括鳞状细胞癌、腺癌，鳞状细胞癌发病率高，近年西方腺癌的发生占新发病例的50%。我国食管癌的高发区在太行山、秦岭、闽粤交界等地区。
总体食管癌男性发病高于女性(7暶1)，但高发区性别差异不大，发病率随年龄的增长而上升，高发区发病年龄比低发区提前10年。
主诉
患者早期表现为胸骨后不适、烧灼感、针刺样或牵拉样痛，进食通过缓慢并有滞留的感觉或轻度哽噎感，早期症状时轻时重，症状持续时间长短不一，甚至可无症状；中晚期主要表现为吞咽哽噎或吞咽困难，呈进行性。
诊断
(一)临床表现
1.吞咽哽噎或吞咽困难是食管癌的最主要和突出的表现，即使早期患者也会有吞咽不适，常被误诊为食管损伤。随后出现进行性吞咽困难，先进固体食物时困难，而后进半流质、流质饮食亦有困难。
2.咽下疼痛是由癌糜烂、溃疡、外侵或泛酸伴有食管炎所致。早期进食时发生胸骨后灼痛、刺痛，摄入刺激性食物(过热、酸性、辛辣)时更明显。晚期可有放射痛，而持续性、穿透性胸背部疼痛，应疑为癌组织外侵或椎体转移。
(二)辅助检查
1.内镜检查与活组织检查是发现与诊断食管癌的首选方法。可直接观察病灶的形态，并可在直视下作活组织病理检查，以确定诊断。内镜下食管黏膜染色法有助于提高早期食管癌的检出率。用甲苯胺蓝染色，食管黏膜不着色，但癌组织可染成蓝色；用Lugol碘液，正常鳞状细胞因含糖原而着棕褐色，病变黏膜则不着色。
2.食管黏膜脱落细胞检查主要用于食管癌高发区现场普查。吞入双腔塑料管线套网气囊细胞采集器，充气后缓缓拉出气囊。取套网擦取物涂片做细胞学检查，阳性率可达90%以上，常能发现一些早期病例。
治疗要点(一)手术治疗手术切除是食管癌治疗的首选方法。我国食管外科手术切除率已达80%~90%，术后5年存活率已达30%以上，而早期切除常可达到根治效果。
(二)放射治疗由于食管癌主要是鳞状细胞癌，对放疗较敏感。
1.适应证和禁忌证较外科手术为宽，上段食管癌放疗效果不亚于手术，故放疗作为首选，不能切除的中、下段食管癌均可作放疗。对晚期患者，即使已有左锁骨上淋巴结转移者也应尽量作姑息治疗，但已穿孔或有腹腔淋巴结、肝、肺或骨的广泛转移时，则不宜再作放疗。
2.放疗源的选择原则颈段及上胸段食管癌选用60Co或4~8mVX线；中胸及下胸段食管癌选用18mV或18mV以上X线照射，也可选用60Co远距离外照射。
3.60Co治疗的适宜剂量30~40Gy。手术前放疗可使癌块缩小，提高切除率和存活率。
4.根治性放疗每周照射5次，每次1.8~2.0Gy，疗程7~8周，总剂量为60~70Gy。
5.姑息性放疗也尽量给予根治量或接近根治量。术前放疗主要适用于食管癌已有外侵，临床估计单纯手术切除有困难，但肿瘤在放疗后获得部分退缩可望切除者。术前放疗4~8周，剂量为30~70Gy，放疗后4~6周再作手术切除。对姑息性切除后肿瘤有残留、术后病理检查发现食管切端有癌浸润、手术切缘过于狭窄、肿瘤基本切除但临床估计可能有亚临床病灶残留者，应进行术后放疗，以提高5年生存率。术后放疗剂量为50~70Gy。近有学者建议采用食管癌体外三野照射法、超分割分段放疗，以及采用60Co、137Cs、192Yb食管腔内近距离放疗，以减少肺组织及脊髓所受的放射剂量而减轻放射损伤，提高放疗的疗效。
(三)化学治疗通常用于不能手术或放疗的晚期病例，其疗效虽仍不满意，但对于预防和治疗食管癌的全身转移，化疗是目前唯一确切有效的方法，因此化疗在食管癌的治疗中占有重要位置。
1.化疗药物及原则临床常用的药物有博来霉素(BLM)、阿霉素(ADM)、甲氨蝶呤(MTX)、环己亚硝脲(CCNU)、氟尿嘧啶(5FU)、依托泊苷(VP16)、顺铂(DDP)等。单药化疗有效率在6%~37%，联合化疗的有效率在10%~86%。目前，临床大多采用以DDP和BLM为主的联合化疗方案。联合化疗的疗效较单药化疗有提高，但其毒副反应也增加，故重症患者不宜应用，联合化疗期间还应密切注意肾、骨髓、心脏、胃肠道等器官的功能变化。
2.临床常用的几种化疗方案(1)DDP+BLM：DDP3mg/kg，第1日，静脉注射；BLM10mg/m2，第3~6日，静脉注射；第29日开始第2疗程，隔6~8周行第3个疗程。
(2)DDP+BLM+MTX：DDP50mg/m2，第4日，静脉注射；BLM10mg/m2，第1、8、15日，静脉注射；MTX40mg/m2，第1、8日，静脉注射，每隔3周重复。
(3)DDP+ADM+5FU：DDP75mg/m2，第1日，静脉注射；ADM30mg/m2，第1日，静脉注射；5FU600mg/m2，第1、8日，静脉注射；第29日重复。有条件者可用奥沙利铂替代DDP，以减轻DDP引起的肾脏和骨髓毒性。
(四)内镜介入治疗1.早期食管癌对于高龄或因其他疾病不能行外科手术的患者，内镜治疗是有效的治疗手段。
(1)内镜下黏膜切除术：适用于病灶小于2cm，无淋巴转移的黏膜内癌。
(2)内镜下消融术：激光、微波等也有一定疗效，缺点是治疗后不能取标本进行病理检查。
2.进展期食管癌(1)单纯扩张：方法简单，但作用时间短且需反复扩张；对病变范围广泛者常无法应用。
(2)食管内支架置放术：是在内镜直视下放置合金或塑料的支架，是治疗食管癌性狭窄的一种姑息疗法，可达到较长时间缓解梗阻，提高生活质量的目的；但上端食管癌与食管胃连接部肿瘤不易放置。
(3)癌肿消融术：内镜下实施癌肿消融术等。
（第六节）急性胃炎
急性胃炎是指不同病因所致的胃黏膜急性炎症，是最常见的一种消化道疾病，可以是弥漫性的全胃炎，也可局限于胃窦部或胃的其他部位。急性胃炎可分为单纯性胃炎、出血糜烂性胃炎、化脓性胃炎和腐蚀性胃炎。
主诉
患者常有饮食不当、酗酒、服用刺激性药物等诱因。随后出现急性上腹部不适、上腹痛、食欲缺乏、嗳气、恶心、呕吐。也可无任何前驱症状，突然出现腹痛、恶心、呕吐。严重者畏寒、发热、呕血、黑便。
诊断
1.临床表现
(1)腹痛：多位于上腹部，呈绞痛、胀痛或烧灼样痛，疼痛可剧烈难忍也可较轻。
(2)恶心、呕吐：是急性胃炎患者较为突出的表现，常为患病后就医的主诉症状，有时恶心非常剧烈，但呕吐物不多，为酸臭的食物，呕吐剧烈时可吐出胆汁，甚至引起胃黏膜或贲门黏膜撕裂，进而呕出鲜红血液或咖啡色血性胃液。
2.辅助检查胃镜检查可以明确急性胃炎的性质和严重程度，且可以获取病理组织学的诊断。镜下主要表现为呈弥漫分布的胃黏膜充血、多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡。
治疗要点
(一)基本治疗
1.首先消除病因，去除各种可能的致病因素，避免或禁用对胃有刺激的食物与药物。
2.大量呕吐及腹痛剧烈，尤其是有上消化道出血者应禁食，需要卧床休息，及时就医进行诊断与合理治疗。急性发作时，最好食用清淡流质饮食，如米汤、米粥，应以咸食为主，待病情缓解后，可逐步过渡到少渣半流食，尽量少用产气及含脂肪多的食物，如牛奶、豆奶等。
3.严重呕吐腹泻者，宜饮葡萄糖盐液，补充水分和钠盐。若因呕吐、脱水导致电解质紊乱时，应静脉滴注葡萄糖盐液等溶液。
(二)药物治疗
1.抑制胃酸分泌药物常用的药物有奥美拉唑20mg、埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、兰索拉唑30mg，以上药物均为每日2次，口服。
西咪替丁400mg、雷尼替丁150mg或法莫替丁20mg，以上药物均为每日3次，口服，或相应剂量静脉滴注。
2.根治H.pylori感染某些急性胃炎，尤其是反复发作的急性胃炎，H.pylori感染是发病的主要因素。选择能杀灭该菌的药物可改善症状，减轻胃黏膜炎症。对H.pylori有杀灭作用的抗生素有阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮(痢特灵)、四环素、克拉霉素等(具体用法参见慢性胃炎根除H.pylori方案)。
3.抗菌药物的应用由细菌引起者，无肝肾及其他全身性疾病者，可以口服庆大霉素8万U，每日2次，喹诺酮类和(或)小檗碱0.3g，每日3次；伴有腹泻者，可使用上述药物，同时应用蒙脱石散3g，每日3次，口服。
若腹泻且伴有发热，甚至脱水者，则在静脉补液同时应用抗生素。
4.对症治疗腹痛明显者，可选用解痉剂山莨菪碱5mg，每日3次，口服；或溴丙胺太林(普鲁本辛)15mg，每日3次，口服；或阿托品0.5mg，皮下或肌内注射。呕吐者可用甲氧氯普胺10mg，每日3次，口服；或多潘立酮10mg，每日3次，口服。亦可针刺足三里和内关，有镇痛、止吐效果。
（第七节）慢性胃炎
慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症或萎缩性病变，为常见病、多发病。我国多数是以胃窦为主的全胃炎。本病的病程长，症状经常持续存在或者反复发作，病情轻重不一，按胃镜和病理学所见，一般可将慢性胃炎分为两个类型：慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎。临床发病男性多于女性，且随年龄的增长本病的发病率呈上升的趋势。胃镜普查证实，我国人群中慢性胃炎的发病率高达60%以上，萎缩性胃炎约占其中的20%。
主诉
患者主要表现为消化不良、上腹不适、饱胀、嗳气，尤其是有胆汁反流时更加明显。少数有胃部隐痛、食欲减退、恶心、消瘦等。
诊断
1.临床表现
(1)上腹部不适和饱胀感，尤其在饭后症状加重，而空腹时症状较轻。
每次进食量不多，但总有饱胀不适症状，常伴有嗳气、泛酸、烧心、食欲缺乏、消化不良、恶心、呕吐等现象。
(2)上腹疼痛，往往比较轻，呈隐痛或烧灼样痛，多可以忍受。通常情况下表现为持续性上中腹疼痛，可于进食后立即出现或进食后持续较长时间。
2.辅助检查
(1)胃镜和胃黏膜组织活检：
浅表性胃炎：表现为胃黏膜充血和水肿，部分伴糜烂，可见红斑(点、片状或条状)、黏膜粗糙不平，并可见出血点、出血斑。
萎缩性胃炎：胃黏膜灰白、灰黄或灰绿，黏膜呈粗颗粒状、黏膜血管显露、色泽灰暗、皱襞细小。
活检标本应同时作病理学及H.pylori检测，主要病理特点：以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，后期以胃黏膜固有腺体萎缩和肠腺化生为主。
(2)13C-或14C-尿素呼气试验：检测是否存在H.pylori的感染。
治疗要点
(一)根除H.pylori治疗方案1.一线方案
(1)PPI(标准剂量)+阿莫西林(1.0g)+克拉霉素(0.5g)，每日2次，口服，共7日。
(2)PPI(标准剂量)+甲硝唑(0.4g)+克拉霉素(0.5g)，每日2次，口服，共7日。
(3)PPI(标准剂量)+阿莫西林(1.0g)+呋喃唑酮(0.1g)/甲硝唑(0.4g)，每日2次，口服，共7日。
(4)铋剂标准剂量(包括枸橼酸铋钾220mg或果胶铋240mg)+呋喃唑酮(0.1g)/甲硝唑(0.4g)+克拉霉素(0.5g)，每日2次，口服，共7日。
(5)铋剂标准剂量(包括枸橼酸铋钾220mg或果胶铋240mg)+甲硝唑(0.4g)+四环素(0.75g或1.0g)，每日2次，口服，共14日。
(6)铋剂标准剂量(包括枸橼酸铋钾220mg或果胶铋240mg)+甲硝唑(0.4g)+阿莫西林(0.5g)，每日2次，口服，共14日。
2.二线方案(1)PPI(标准剂量)+铋剂(包括枸橼酸铋钾220mg或果胶铋240mg)+甲硝唑(0.4g，每日3次)+四环素(0.75g或1.0g)，每日2次，口服，共7~14日。
(2)PPI(标准剂量)+铋剂(包括枸橼酸铋钾220mg或果胶铋240mg)+呋喃唑酮(0.1g)+四环素(0.75g或1.0g)，每日2次，口服，共7~14日。
(二)对症治疗1.制酸剂氢氧化铝凝胶10~15ml，每日3次，餐前口服。
2.抑酸剂(1)PPI类：栙奥美拉唑20~40mg，每日2次，口服；栚兰索拉唑30mg，每日1~2次，口服；栛泮托拉唑20~40mg，每日1~2次，口服；栜雷贝拉唑10~20mg，每日1~2次，口服；栞埃索美拉唑20~40mg，每日1~2次，口服。
(2)H2受体阻滞剂：栙西咪替丁片0.2g，每日3次，口服；栚雷尼替丁胶囊150mg，每日2次，口服。
3.解痉剂包括：栙丙胺太林片：每次15mg，必要时口服；栚颠茄合剂：每次5~10ml，必要时口服。
4.止吐药包括：栙甲氧氯普胺5~10mg，每日3次，口服；栚多潘立酮10mg，每日3次，口服。
