治疗要点1.一般治疗卧床休息并禁食，腹胀明显者，可行胃肠减压，直至患者腹痛明显减轻、腹胀改善、大便出血停止、患者一般情况好转才可进食。恢复进食时，先进少量流食，以后根据情况进食半流食、少渣饮食直到恢复正常饮食。进食的时机应根据病情适时选择，过早进食病情可能反复，进食过迟则会使病情迁延。
2.支持治疗禁食期间为保证机体的需要，应给予静脉输液以补充足够的热量、水、电解质及维生素。补液的原则是在维持量(1500~2000ml)的基础上补充丢失的部分，儿童每日补液量为80~100ml/kg，成人每日总量为2500~3000ml，可根据尿量及中心静脉压的情况给予。动脉血气分析及血电解质的测定是纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调的重要参照指标。
患者消耗较重，补液应以葡萄糖为主，占补液量的2/3~3/4，生理盐水占1/3~1/4。必要时可加输血浆、清蛋白、氨基酸制剂、脂肪乳剂等。便血及贫血严重时应输新鲜血。
3.抗菌药物治疗(1)氨苄西林每日4~14g；或氯霉素儿童30~50mg/kg，成人1~1.5g；或庆大霉素儿童4000~8000U/kg，成人16万~24万U；或卡那霉素儿童20~30mg/kg，成人1~1.5g；或多黏菌素1~2.5g。头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松等亦可选用。
(2)甲硝唑对厌氧菌有较好抗菌作用，一般用量为7.5mg/kg，每日4次，静脉滴注，或400mg，每日4次，口服，效果较好。
抗菌药物治疗应早期、足量、联合使用，尽量静脉给药，一般选用两种作用机制不同的药物联用。使用中注意某些药物的过敏反应，如耳毒性、肾毒性及骨髓抑制等不良反应。
4.抗休克治疗休克是本病的主要死因，抢救休克是治疗成功的关键，应积极预防和抗休克治疗，可采取以下措施。
(1)补液：纠正有效循环血容量不足，可输注生理盐水、林格液等晶体液或代血浆、血浆、清蛋白及新鲜全血，原则上晶体和胶体液交替使用。输液速度应适当，以防肺水肿。
(2)应用升压药：在补足血容量后如血压仍不升可考虑使用升压药。
常用的升压药能增加心排血量，收缩外周小血管纠正休克。药物有间羟胺、多巴胺、去甲肾上腺素等，用药剂量、输液浓度及速度可依据病情和用药后血压情况来定。如同时存在酸中毒应及时纠正以提高血管对升压药的敏感性。
(3)应用胆碱能受体阻滞剂：胆碱能受体阻滞剂可扩张小动脉，改善微循环灌注，升高血压，纠正休克；同时还能解除平滑肌痉挛，减少肠黏膜缺血；缓解腹痛；稳定溶酶体膜减轻组织坏死程度。近年来有人主张大剂量使用。常用山莨菪碱(6542)成人20mg，小儿0.5mg/kg稀释后静脉滴注，根据病情于5~20分钟后可重复给药至皮肤花斑消失，肢端转温，血压回升时逐渐减量并延长给药间隔，疗效较好，不良反应为心率增快，青光眼患者禁用，前列腺增生者慎用。
(4)动脉输血：对中毒明显的顽固性休克或经输血补液及应用血管活性药物后血压仍不升高者可使用动脉输血。
(5)人工冬眠：可调整血管舒缩反应，减少氧的消耗，减少毒素吸收，稳定病情。可适用于烦躁、谵妄、高热患者，应注意呼吸抑制的不良反应。
(6)应用糖皮质激素：常用氢化可的松，儿童4~8mg/kg，成人200~300mg，每日1次，静脉滴注；或用地塞米松，儿童1~2.5mg，成人5~10mg，每日1次，静脉滴注，连用3~5日休克控制后及时停药，糖皮质激素有加重肠道出血和促发肠穿孔的危险，应予以注意。
5.抗血清治疗采用韦氏(Welchii)杆菌抗毒血清42000~85000U静脉注射，有较好疗效。
6.驱虫治疗噻嘧啶，每日10mg/kg，或哌嗪(驱蛔灵)儿童150mg/kg，成人3~3.5g，与左旋咪唑150mg每日2次联用，连服2日。
7.胰蛋白酶治疗胰蛋白酶0.6~0.9g，每日3次，口服，重者另加1000U，每日1次，肌内注射，对减轻病情有利。
8.对症治疗止痛可酌情选用山莨菪碱等解痉药或配合针刺治疗，腹痛严重者，可给予哌替啶，但必须慎重。高热、烦躁者可给予物理降温、退热药、适当镇静或中药紫雪散治疗。冬眠疗法对中毒症状退热有一定作用，但也有不同意见。便血严重者可静脉注射对羧基苄胺、酚磺乙胺(止血敏)、巴曲酶及维生素K等，亦可试用凝血酶口服。
（第十一节）病毒性肠炎
病毒性胃肠炎是由各种致泻病毒感染引起肠道急性炎症的一组疾病。
临床上以腹泻、呕吐为特点，多发生于3岁以下的婴幼儿，占幼儿秋季腹泻的44.7%~78.9%，夏季腹泻的22%，儿童和成人也可患病。
主诉
患者主要表现腹泻，多为水样便，常伴有腹痛、呕吐、发热。
诊断
病毒性胃肠炎大多急性发病，临床表现相似，一般潜伏期为1~3日，腺病毒感染可稍长达8~10日。除诺沃克样病毒外，其余好发于婴幼儿。本组疾病多呈自限性过程。
1.临床表现
(1)腹泻：为其主要症状，每日数次至数十次，呈水样便或黄绿色稀便，肠腺病毒感染者也可有乳糜样便，不含脓血及黏液，轮状病毒感染者有酸臭味。腹泻多持续3~7日，少数可达2周甚至数周。
(2)恶心、呕吐：本疾病多伴有恶心、呕吐，甚至发生于腹泻之前。儿童感染嵌杯状病毒后以呕吐为主，呕吐一般2日后可消失。
2.辅助检查
(1)电镜或免疫电镜直接检查：粪便或呕吐物内可查到病毒颗粒，此方法快速准确。
(2)酶联免疫吸附测定(ELISA)：可检测粪便或呕吐物中病毒特异性抗原，该法快速、简便，敏感性及特异性均较好。
(3)斑点杂交或聚合酶链反应(PCR)检查：粪便或呕吐物中可查到病毒核酸，还可从标本中提取病毒RNA并通过电泳检查其核酸电泳图形，不但达到确诊目的，而且可鉴别病毒。
(4)血清学检查：恢复期血清抗体滴度较急性期有4倍以上增高有诊断意义。
治疗要点
1.基本治疗控制饮食对胃肠炎患者非常重要。严重腹泻、呕吐者应禁食4~6小时。传统的限制饮食、静脉补液的治疗方法使损伤的肠上皮再生恢复迟缓，减低肠消化酶的活性和肠吸收率，目前多提倡非禁食疗法。
2.维持水电解质及酸碱平衡脱水和电解质紊乱是病毒性胃肠炎的重要表现，也是主要的死亡原因之一，纠正水电解质紊乱是病毒性胃肠炎治疗的重要措施。
(1)口服补液盐(ORS)补液：一般轻症者口服补液即可，世界卫生组织推荐的ORS疗法对病毒性胃肠炎有一定疗效。ORS的成分为1000ml液体中葡萄糖20g、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g。其中葡萄糖使盐和水的吸收增加20倍，葡萄糖和盐等浓度时水的吸收最佳，它可减少粪便的排出量，改善营养状况。小儿使用ORS后有可能引起高钠血症，应予以注意。
(2)静脉补液：对严重呕吐伴重度脱水者尤其是体弱患者及幼儿，应及时静脉补液。补充液体量要包括累计丢失量、生理需要量和继续丢失量。
(3)纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调：腹泻时随着水分的丢失也会丢失体内电解质并可发生代谢性酸中毒。在补足丢失量后首先应注意纠正酸碱平衡失调，补碱时勿过快以免诱发低钾、低钙血症。小儿补碱宜稀释为1.4%碳酸氢钠缓慢滴注，以防高渗碳酸氢钠不透过血脑脊液屏障导致脑细胞脱水，加重病情。如发生低钙血症时钙剂不能与碳酸氢钠同时输注，以免造成沉淀。
3.胃肠道黏膜保护剂临床常用蒙脱石散。用法：成人每次3g，每日3次，口服，小儿1岁以内每次1g，1~2岁每次1~2g，2岁以上每次2~163g，每日3次，口服。严重病例首剂应加倍。
4.药用炭有学者认为该药可减轻肠内容物对肠壁的刺激，减少肠蠕动，同时可吸附胃肠内有害物质，可用于极期。用量为1.5~4g，每日2~3次，口服。
5.干扰素据报道对病毒性胃肠炎有较好的疗效。可用每次5万~10万U，肌内注射，或5万U加于10ml生理盐水中保留灌肠，每日1~2次，连续3~5日。
6.病原治疗主要是免疫治疗，该方法虽不能减少总发病率，但可减轻腹泻症状。WC3疫苗为减毒的血清6型病毒，能使病毒流行季节的肠炎症状减轻。而含人轮状病毒外壳结构蛋白VP7的WC3的重组型W1799疫苗接种后能明显减轻腹泻症状并降低胃肠炎的总发病率。
（第十二节）吸收不良综合征
吸收不良综合征是指由于各种疾病导致小肠对营养成分消化吸收障碍而产生的临床综合征。其病因虽各异，但都表现为对脂肪、蛋白质、糖类、维生素和矿物质等营养物质的吸收障碍，以脂肪吸收不良最为突出。
主诉
患者主要表现为腹泻和消瘦，随病情进展出现贫血、水肿等继发营养不良的表现。
诊断
(一)临床表现
1.腹泻为最主要症状，为未被吸收的营养物质影响肠道功能所致。
腹泻每日3~4次，为稀便或溏便。典型的脂肪泻粪便量多，呈浅黄、灰白色稀水样或糊状便，表面常漂浮油脂层，有恶臭，同时伴有腹胀、腹痛、腹部不适、肠鸣或排气多。
2.体重减轻为主要症状之一，但表现的程度不同，病情轻者，体重下降也可不太明显。
3.继发营养不良及维生素缺乏疾病晚期出现各种营养物质缺失的表现，患者出现水肿、低蛋白血症；铁、叶酸、维生素B12缺乏引起贫血；各种维生素(如维生素A、维生素B、维生素D、维生素K)缺乏引起皮肤粗糙、夜盲、舌炎、口角炎、骨痛、骨质疏松、手足抽搐、出血倾向等。
(二)辅助检查
1.血液检查可有大细胞性贫血或小细胞性贫血，血清清蛋白、胆固醇降低，凝血酶原时间延长，血清铁、叶酸、维生素B12及电解质(钾、钠、镁)降低。
2.X线钡餐检查常见有钡剂在肠腔内聚集、分节或呈雪片样改变，黏膜皱襞增粗，部分肠管扩张，钡影稀释，正常黏膜相消失。此外，还可有各种消化吸收不良疾病的表现，并可以排除胃肠道其他器质性病变。气钡双重造影可更好地显示细微的黏膜病变。
3.脂肪吸收试验(1)粪便涂片检查：如发现有脂肪表示存在吸收不良。苏丹栿染色后，可见橘红色小圆球。苏丹栿染色是检测粪便脂肪最简便的定性方法，可作为粪脂肪测定的初筛试验。
(2)粪便脂肪定量测定(脂肪平衡试验)：受试者每日摄入含80~100g脂肪的饮食5日，收集后3日(72小时)粪便，测定其脂肪含量，计算3日粪便脂肪含量的平均值即为24小时粪便脂肪含量。
脂肪吸收率=饮食内脂肪-粪脂肪饮食脂肪暳100%24小时粪便脂肪量大于6g或吸收率小于90%提示脂肪吸收不良。
本试验至今仍被作为脂肪吸收试验的“金标准法暠。
4.蛋白质吸收试验(1)蛋白平衡试验：受试者连续5~6日进食含一定量蛋白质(60~100g)的试验餐，分别留取后72小时的全部粪便，用凯氏定氮法测定其含氮量，计算出24小时粪便中平均氮排泄量和氮吸收率。排出量超过2g，吸收率低于摄入量的90%，即可肯定为不正常。本方法结果可靠，但近年较少使用，为放射性核素技术所代替。
(2)51Cr清蛋白试验：为诊断失蛋白性肠病的经典方法，静脉注射0.925MBq51Cr清蛋白，收集无尿液粪便4日，测定其排泄率，正常为注射量的0.1%~0.7%。
治疗要点(一)病因治疗应积极寻找病因，病因一旦明确即给予病因治疗。如病因能够去除，吸收不良状态可以自然纠正。如乳糜泻患者给予去麦胶饮食；Whipple病(肠源性脂肪代谢障碍)的患者应给予有效抗生素；炎症性肠病应给予柳氮磺吡啶(SASP)、糖皮质激素、免疫抑制剂治疗等。
(二)营养支持治疗在检查和治疗病因的同时，应积极补充各种营养素。对于维生素、矿物质和微量元素缺乏的患者应给予补足，能口服的尽量口服。
1.热量供应一般在饮食上给予高蛋白质、低脂肪食物。控制脂肪摄入量可减轻脂肪泻。脂肪量减至每日正常摄入量的50%，30~35g为宜。
必要时可口服中链三酰甘油(MCT)，它比正常饮食中的脂肪更易被脂肪酶水解，其水解产物不必形成微胶粒而可以直接进入肝门静脉系统，这对有淋巴系统梗阻的患者尤为有利，但价格较贵，味道不佳，而且剂量大时可导致腹泻。蛋白质摄入量根据患者具体情况可增加到每日1.2~1.5g/kg。除了给予足够的量以外，还应注意到质，即补充必需氨基酸和必需脂肪酸。每日总热量供应可为146.42J暳体重(kg)。
2.补充维生素(1)脂溶性维生素：重症者，维生素A，每日10万~20万U，维持量每日2.5万~5万U；维生素D，每日0.5万~3万U，必要时增加剂量使血清钙正常；有出血倾向者用维生素K1静脉滴注，直至凝血酶原时间达到正常；维生素E每日100mg，口服。
(2)水溶性维生素：叶酸开始每日10~20mg，1个月后改维持量每日5~10mg；维生素B12每日100g，肌内注射2~3周，病情改善后维持量100g，每月1次；维生素B1、维生素B2、烟酸等长期口服，严重者可肌内注射。
3.补充矿物质及微量元素多维元素片(21金维他片)含钙、钾、铁、铜、镁、锌、锰等多种矿物质及维生素，每次1片，每日1~2次；如肠道吸收差可给予多种微量元素注射液每日10ml，在配伍得到保证的前提下加入500~1000ml多种氨基酸或葡萄糖液中静脉滴注。
4.补充铁剂、叶酸和维生素B12常用量为维生素B12100g，每日1次，肌内注射，维持量100g，每月1次，肌内注射；叶酸15~30mg/d，维持量5mg/d，肌内注射。
5.清蛋白和丙种球蛋白对血清蛋白严重减低者，适量补充。对低丙种球蛋白血症和反复感染者，用量为0.05g/kg，每3~4周1次，肌内注射。
6.糖皮质激素危重患者，糖皮质激素(ACTH)每日30~40U，静脉滴注，连续10~21日，或泼尼松每日30~40mg，病情有所缓解时逐渐减量停药。
7.其他病情较轻且病因能去除者，一般可经口服或鼻饲胃肠道营养支持(要素饮食)。如病情较重有明显消瘦和衰竭或病因难以去除或无法在短期内去除者，除饮食治疗外，应配合静脉补充葡萄糖、水解蛋白或氨基酸、脂肪乳剂、维生素、电解质和微量元素，必要时给予胃肠道外营养支持(TPN)。腹泻频繁者可给予口服复方地芬诺酯或洛哌丁胺等对症治疗。
