（第一节）消化系统症状
一、便血
便血是指消化道出血时，血液由肛门排出。便血的颜色取决于出血部位的高低、出血的速度、出血量和血液在消化道停留时间的长短，可呈鲜红色、暗红色或柏油样黑色，或粪便带血，称为便血。一般认为上消化道出血量在50ml以上即可出现黑便。少量出血不造成粪便颜色的改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血。
常见病
1.肛管疾病常见于痔、肛裂、肛瘘。
2.直肠疾病(1)炎症性病变：细菌性痢疾、溃疡性直肠炎、直肠结核。
(2)直肠占位性病变：直肠息肉、直肠乳头状瘤、直肠癌、直肠类癌、邻近恶性肿瘤侵入直肠。
(3)直肠损伤：放射性直肠炎，异物、器械检查或活检等导致的损伤出血。
3.结肠疾病(1)炎症性病变：急性细菌性痢疾、阿米巴肠病、溃疡性结肠炎、肠结核、结肠克罗恩病、憩室炎与憩室溃疡。
(2)结肠占位：结肠癌、结肠息肉病。
4.小肠疾病(1)炎症性病变：急性出血坏死性肠炎、憩室炎与憩室溃疡、克罗恩病、肠结核、肠伤寒。
(2)肿瘤：恶性淋巴瘤、平滑肌瘤、小肠类癌、纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、脂肪瘤、血管瘤。
5.上消化道疾病食管癌、食管炎、食管憩室炎、胃炎、消化性溃疡、胃癌、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胰腺炎。
少见病
缺血性肠病：常见于肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠系膜静脉血栓形成、肝门静脉血栓形成、肠套叠、肠扭转、血管畸形等。
罕见病
1.感染性疾病钩端螺旋体病、流行性出血热。
2.血小板因素及凝血机制障碍血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病等。
3.肾脏疾病尿毒症。
4.结缔组织病系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎。
二、恶心、呕吐
恶心、呕吐是临床常见的症状。恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏，恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。两者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。
常见病
1.反射性呕吐(1)咽部受到刺激：吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。
(2)胃、十二指肠疾病：急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠淤滞等。
(3)肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。
(4)肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。
(5)腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎。
(6)其他疾病：肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等，心肌梗死、心力衰竭亦可出现恶心、呕吐。
2.中枢性呕吐
(1)颅内感染：各种脑炎、脑膜炎。
(2)脑血管疾病：脑出血、脑血栓形成、高血压脑病、脑肿瘤、脑脓肿、脑积水及偏头痛。
(3)颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤或颅内血肿。
(4)癫痫：尤其是癫痫持续状态。
(5)内分泌及代谢疾病：尿毒症、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及妊娠均可引起呕吐。
(6)胃肠神经功能紊乱：胃肠神经症。
少见病内耳迷路病变、晕动症等前庭障碍性病变，以及青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。
罕见病1.药物如抗生素、抗癌药、洋地黄、咖啡等可因兴奋呕吐中枢而引起呕吐。
2.中毒乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。
3.精神因素癔症、神经性畏食等。
三、腹痛腹痛是临床极其常见的症状，是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。腹痛的性质和程度，受到病变情况和刺激程度的影响，同时也受神经和心理因素的影响。临床上一般可将腹痛按起病急缓、病程长短分为急性与慢性腹痛。腹痛病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。
常见病1.腹腔脏器的炎症反流性食管炎、急慢性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急慢性胆囊炎、急性阑尾炎、急性出血坏死性肠炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等。
2.溃疡性疾病胃、十二指肠溃疡。
3.空腔脏器阻塞或扩张肠梗阻、肠套叠、胆道结石梗阻、胆道蛔虫症、输尿管结石梗阻等。
4.空腔脏器的张力变化胃肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍等。
5.脏器扭转或破裂急性胃扭转、肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂、脾破裂及肝破裂等。
6.脏器包膜的牵张实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。
7.腹膜炎症多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
8.肿瘤压迫与浸润以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大、压迫、浸润感觉神经有关。
9.胃肠神经功能紊乱如胃肠神经症。
少见病1.腹腔内血管阻塞缺血性肠病、腹主动脉夹层、肠系膜动脉血栓形成和肝门静脉血栓形成。
2.腹壁疾病腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。
罕见病1.胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。
2.全身性疾病腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。
四、腹泻腹泻是指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物，如液状便，每日3次以上，或每日粪便总量大于200g，其中粪便含水量大于80%。
常见病1.肠道感染性病变细菌性痢疾、肠结核、病毒性肠炎、真菌性肠炎、血吸虫病、钩虫病。
2.肠道肿瘤小肠癌、大肠癌，恶性淋巴瘤等。
3.肠道非感染性疾病克罗恩病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收不良综合征。
4.肝胆、胰腺疾病肝硬化、原发性肝癌、胆石症、胆囊炎、慢性胰腺炎、胰腺癌。
5.内分泌及代谢障碍性疾病甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退。
6.神经功能紊乱肠易激综合征、神经功能性腹泻。
少见病1.中毒性腹泻食用毒蕈、河豚、鱼胆或化学药物如砷、磷、铅、汞等引起腹泻。
2.全身性感染败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病。
罕见病药物性腹泻：利血平、甲状腺素、洋地黄类、考来烯胺(消胆胺)、抗肿瘤药物和抗生素等使用不当可导致腹泻。
五、黄疸黄疸是指皮肤黏膜等因胆红素沉着而导致的黄染。
常见病1.溶血性黄疸(1)各种后天获得性溶血性贫血：温抗体型自身免疫性溶血性贫血、Evans综合征。
(2)同种免疫性溶血性贫血：溶血性输血反应、新生儿溶血病。
(3)感染导致的溶血性贫血：包括各种病毒以及细菌感染。
(4)各种血红蛋白病：珠蛋白生成障碍性贫血。
(5)红细胞酶缺陷导致的溶血：G6PD缺乏。
2.肝细胞性黄疸(1)病毒性肝炎：急性黄疸型肝炎、慢性黄疸型肝炎。
(2)钩端螺旋体病。
(3)重症病毒性肝炎。
(4)原发性急性妊娠性脂肪肝。
(5)肝硬化。
(6)心源性黄疸：见于各种心力衰竭。
3.阻塞性黄疸(1)各种药物引起的肝内淤胆：氯丙嗪、甲睾酮、口服避孕药。
(2)肝内机械性梗阻：胆结石、阻塞性黄疸性肝炎、急性梗阻化脓性胆管炎、胰头癌。
(3)急慢性胰腺炎。
少见病1.溶血性黄疸(1)阵发性冷性血红蛋白尿、冷抗体自身免疫性溶血性贫血。
(2)Rh血型不合引起的溶血性输血反应。
(3)药物及化学品引起的溶血。
(4)红细胞膜异常而导致的溶血：阵发性睡眠性血红蛋白尿、遗传性球形红细胞增多症。
2.肝细胞性黄疸(1)急性全身性感染：大叶性肺炎、回归热、伤寒和斑疹伤寒。
(2)中毒性肝损伤：各种化学品、药物、农药。
3.阻塞性黄疸胆汁淤积性病毒性肝炎、妊娠期特发性黄疸、各种寄生虫感染(华支睾吸虫、蓝氏贾第鞭毛虫)导致的胆管阻塞、原发性胆囊癌、胆总管与肝胆管癌。
罕见病1.溶血性黄疸(1)血红蛋白E、不稳定血红蛋白病等各种血红蛋白病。
(2)遗传性椭圆形红细胞增多症、口形红细胞增多症等红细胞膜的异常。
2.肝细胞性黄疸全身性巨细胞包涵体病。
3.阻塞性黄疸特发性胆汁性肝硬化、先天性胆总管囊肿、Lemmel综合征。
4.胆红素代谢缺陷所致的黄疸Gilbert综合征、CriglerNajjar综合征、Rotor综合征和DubinJohnson综合征。
六、腹部肿块腹部(包括腹壁、腹腔和腹膜后间隙)肿块可以是生理性的，如充盈的膀胱、妊娠的子宫、干结的粪便等；也可以是病理性的，如一些腹部疾病的临床表现。通常所说的腹部肿块，是指病理性腹部肿块，其诊断有一定困难，尤其要注意与“生理性肿块暠相鉴别。腹部肿块多由肿大的或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结等形成。从病理角度，腹部肿块大致可分为炎症性、肿瘤性、损伤性、梗阻性、先天性等。诊断时要求正确判断发生肿块的器官及肿块的病因与性质。
常见病1.炎症性肿块肝炎、急性胆囊炎、溃疡病、急性胰腺炎、阑尾周围脓肿、克罗恩病、溃疡性结肠炎、乙状结肠憩室炎、肠系膜淋巴结结核、回盲部结核、结核性腹膜炎及肾积脓。
2.肿瘤性肿块肝癌、胃癌、其他原发性胃肿瘤、胰腺囊腺瘤、胰腺癌、原发性胆囊癌、小肠癌、盲肠癌、乙状结肠癌、直肠癌、肾脏肿瘤、膀胱肿瘤、卵巢肿瘤及子宫肌瘤。
3.囊性肿块肝囊肿、胆囊积水、胆囊积血、胰腺囊肿、阑尾黏液囊肿、肠系膜囊肿、大网膜囊肿、巨大肾积水、卵巢囊肿及输卵管囊肿。
4.梗阻性肿块淤胆性胆囊增大、淤血性肝增大、淤血性脾增大、肠套叠、肠梗阻。
少见病1.肿瘤性肿块嗜铬细胞瘤、肾上腺肿瘤、原发性腹膜后肿瘤、阑尾类癌、腹膜转移癌、小肠淋巴瘤及其他少见的小肠肿瘤。
2.先天性及其他胃黏膜脱垂症、胃结石症、胆囊扭转、肠扭转、大网膜扭转、肾下垂、游走肾、副脾、先天性多囊肾、多囊肝、先天性胆总管囊肿、多囊卵巢综合征、膀胱憩室、腹主动脉瘤。
罕见病
寄生虫感染：腹型肺吸虫病、肾包虫囊肿、腹部包虫囊肿、直肠、乙状结肠血吸虫性肉芽肿、乙状结肠阿米巴肉芽肿。
（第二节）胃食管反流病
胃食管反流病(GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管，引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。本病可引起反流性食管炎(RE)，以及咽喉、气管等食管以外的组织损害。GERD在欧美国家十分常见，随年龄增加发病增多，40岁以上多见，男女比例接近，但男性发病率高于女性。
主诉
患者主要症状为烧心和反流。其他少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种，如上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等。此外，还有食管外症状，如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等。
诊断
1.临床表现
(1)反流症状：反流为胃或食管内容物不费力地反流到口咽部，无恶心、干呕和腹肌收缩先兆，如反流物为不消化食物即称为反食，如为酸味液体则为泛酸，少数情况下可有苦味的胆汁或肠液。
(2)反流物刺激食管引起的症状：主要有烧心、吞咽困难、胸痛。
2.辅助检查
(1)内镜检查：是诊断胃食管反流病的一线方法。内镜下易发现Barrett食管，可见橘红色黏膜分布于齿状线2cm以上，可呈岛状、舌状、环状分布，染色有利于诊断，而活检发现肠化生是Barrett食管确诊的依据。
(2)食管测压：不直接反映胃食管反流，但能反映胃食管交界处的屏障功能。在胃食管反流病患者的诊断中，除帮助食管pH电极定位，术前评估食管功能和预测手术外，也能预测对抗反流治疗的疗效和是否需要长期维持治疗。因而，食管测压能帮助评估患者食管功能，尤其是治疗困难的患者。
治疗要点
(一)一般治疗
1.应改变不良的生活习惯，防止加重反流，避免刺激物。
2.应停用或慎用某些药物，如硝酸甘油、钙通道阻滞剂、茶碱等。这些药物对食管和胃的动力有抑制作用，因而有利于反流。
3.告诫肥胖患者控制体重。由于部分胃食管反流病患者的发病主要在餐后，尤其是进餐量大和高脂食物后，应强调节制饮食尤其是高脂食物。
4.抬高床头15~20cm，避免餐后立即卧床和睡前2小时禁饮水。
(二)药物治疗1.抑酸剂临床上，应用抑酸剂仍是目前治疗胃食管反流病的重要手段，可选用H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂(PPI)。
(1)H2受体阻滞剂：西咪替丁400mg，每日2次，口服；雷尼替丁150mg，每日2次，口服；法莫替丁20mg，每日2次，口服。
(2)PPI：奥美拉唑20mg，每日1次或每日2次，口服；兰索拉唑30mg，每日1次或每日2次，口服；泮托拉唑40mg，每日1~2次，口服。新一代PPI：雷贝拉唑10mg，每日1~2次，口服；埃索美拉唑40mg，每日1次，口服。
2.促动力剂增强胃肠道动力，增强抗反流作用，减轻胃食管反流病。
(1)枸橼酸莫沙比利5mg，每日3次，餐前服用。
(2)多潘立酮10mg，每日3次，餐前半小时服用。
3.胃黏膜保护剂(1)铝碳酸镁0.5~1.0g，每日3次，餐后1~2小时、睡前或胃部不适时服用。
(2)硫糖铝1.0g，每日4次，饭前1小时及睡前空腹嚼碎服用。
(3)硫糖铝混悬液10~20ml，每日2~4次，餐前1小时及睡前服用。
(4)铝镁加混悬液15ml，每日3次，餐后1~2小时或睡前服用。
(5)铋剂：得乐胶囊110mg，每日4次，前3次于三餐前半小时，第4次于晚餐后2小时服用；或每日2次，早晚各服220mg。
(三)内镜扩张治疗
反流性食管炎伴有严重的食管狭窄时，患者吞咽困难，可考虑内镜扩张治疗。但在扩张后，仍需要进行抗反流治疗。
（第三节）Barrett食管
Barrett食管是指食管下段复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴肠化生或无肠化生。其中伴有特殊肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变。Barrett溃疡是Barrett食管发生类似胃的消化性溃疡，称为食管消化性溃疡。
主诉
Barrett食管患者本身无症状，当呈现Barrett食管炎症、溃疡、狭窄、癌变等时，才出现相应的临床症状，主要为烧心、泛酸、嗳气、呕吐和吞咽困难。
诊断
1.临床表现主要表现为胃食管反流症状，如烧心、泛酸、胸骨后疼痛和吞咽困难。
2.辅助检查内镜检查可在直视下见齿状线消失或上移，见有橙红、紫红或鲜红色柱状上皮黏膜区，该区有充血、水肿、糜烂、溃疡，溃疡基底覆盖炎性坏死物构成假膜。后期见食管中段狭窄。
治疗要点
1.一般治疗避免平卧位，尤其餐后不宜平卧，应取直立位或餐后散步，睡眠时取枕高位、左侧卧位或抬高床头。避免刺激性食物，戒烟。
2.药物治疗
(1)抑酸药：雷尼替丁150mg，每日2次，口服；或奥美拉唑20mg，每日1~2次，口服；或兰索拉唑30mg，每日1次，口服。
(2)促动力药：给予多潘立酮10mg，每日3次，餐前半小时服用；或莫沙比利5mg，每日3次，餐前半小时服用。
