甲状腺功能亢进心脏病(HHD)是指在甲状腺功能亢进症时，甲状腺素对心脏的直接或间接作用所致的心脏扩大、心功能不全、心房颤动、心绞痛，甚至心肌梗死、病态窦房结综合征和心肌病等一系列心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病。
主诉
患者多因心悸、胸闷、气促、易激动、怕热、多汗、食欲增强、消瘦或体重减轻为主诉，或心电图示心律失常，包括窦性心动过速、房性期前收缩、阵发性心动过速、心室扑动、心房颤动，其中最常见者以心房颤动就诊。
诊断
(一)临床表现
1.心律失常患者可表现为阵发性心动过速或心房扑动等心律失常，大多具有可逆性。
2.心脏扩大由于左心室扩大明显，可引起相对性二尖瓣关闭不全，此时需与风湿性心瓣膜病相鉴别。
3.心力衰竭在原来没有器质性心脏病的甲状腺功能亢进症患者当中，也可能发生心力衰竭，当甲状腺功能亢进症得到控制后，这种改变可以恢复正常。
4.心绞痛和心肌梗死甲状腺功能亢进心脏病发生心绞痛较少，以胸前或胸部沉重感多见，心肌梗死者不多见。
(二)辅助检查
1.实验室检查
(1)甲状腺吸131I率检查：131I检查吸碘高峰前移、升高。
(2)甲状腺激素的测定：甲状腺功能异常，血清T3、T4、FT3、FT4等升高。
2.心电图检查
(1)左心室肥大：左心室肥大的心电图应看作是左心衰竭的征象，因此，当甲状腺功能亢进症患者具有ECG变化时，可能发生心力衰竭。
(2)STT改变：STT病理性下降和T波改变(降低、双向、倒置)，主要见于重症甲状腺功能亢进症。甲状腺功能亢进症经有效治疗后，绝大多数STT改变可减轻或消失。
(3)甲状腺功能亢进P波：甲状腺功能亢进症患者心电图有P波变化的为26.2%。可在栻、栿导联出现“不典型的肺型P波暠或低振幅的“双峰暠型P波，称为甲状腺功能亢进P波。甲状腺功能亢进初期可出现高大P波，疾病进展期波幅降低。
(4)PQ间期改变：甲状腺功能亢进时PQ间期延长者为1.7%~4.6%，亦有报道为5.5%。一般认为，这种传导延迟是一种功能性变化。
(5)高T波：高振幅T波常见于轻型甲状腺功能亢进，而且在疾病的进展期振幅降低。重型甲状腺功能亢进高T波仅为14%。
(6)QT间期：QT间期延长较缩短多见。
治疗要点1.控制甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进心脏病的治疗效果，关键在于早期诊断、尽快控制甲状腺功能亢进。对甲状腺功能亢进本身的治疗一般分为抗甲状腺药物、甲状腺次全切除术和放射性碘治疗。
(1)药物治疗：常用的药物有甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶，一般选用其中的一种。如甲巯咪唑30~45mg/d，口服，甲硫氧嘧啶或丙硫氧嘧啶300~600mg/d，口服。在治疗中根据甲状腺功能亢进的症状，药物剂量应适当调整。当甲状腺功能亢进的症状被控制后，可将有效剂量改为适当的维持量。
(2)手术治疗：甲状腺次全切除术后奏效迅速，但可能会发生一些并发症，故应掌握手术适应证。
1)手术适应证：栙长期用药无效的中、重度甲状腺功能亢进或停药后复发，或不能坚持长期服药者；栚甲状腺显着肿大压迫邻近器官者，或胸骨后甲状腺肿伴甲状腺功能亢进者；栛结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进者。
2)手术禁忌证：浸润性突眼；有较重心、肝、肾、肺等疾病或全身状况差不能耐受手术者；妊娠前3个月及6个月后；血甲状腺刺激性抗体(TSI)浓度高者不宜手术。
3)术后处理：术后出院要注意家庭观察，休息过程中需特别注意甲状腺功能减退，永久性或暂时性甲状旁腺功能低下及突眼加重，一旦发现可疑症状，即到医院复查。
(3)放射性碘治疗：一般原则是，对甲状腺功能亢进心脏病，尤其是伴有器质性心脏病的甲状腺功能亢进，为了防止复发，主张用放射性碘治疗；对老年患者，当抗甲状腺药物治疗不佳时，或病情较重时，可选用碘治疗；对曾一次或数次行甲状腺切除术，而甲状腺功能亢进复发的患者，碘治疗更为合适。而年龄较小，尤以20岁以下的患者，以及孕妇或有甲状腺癌可能者，则不宜使用。
具体方法：首先用抗甲状腺药物治疗，待甲状腺功能亢进症状减轻，心功能基本恢复，停药4~7日后，给予放射性碘治疗，2周后酌情加用小剂量抗甲状腺药物，如甲巯咪唑15~30mg/d，口服，维持6~12个月。需要特殊指出的是，口服1次碘后，6~8周内不应重复给药。
2.抗心律失常甲状腺功能亢进心脏病的心律失常多数是可逆的，随着甲状腺功能亢进的有效控制，绝大多数都可以自行恢复而不复发。甲状腺功能亢进心脏病患者约70%可合并心房颤动，这种心房颤动不易被洋地黄类药物控制，而当甲状腺功能亢进得到控制后有可能自行消失。而在甲状腺功能亢进得到控制前可给予无拟交感神经活性的球2受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔等改善症状，若甲状腺功能恢复后仍不能自行复律，可以尝试行药物复律或电复律转复。
3.纠正心力衰竭包括强心、利尿、改善心肌重构等治疗。甲状腺功能亢进时心脏对洋地黄类药物不敏感，但甲状腺功能亢进控制后，对洋地黄类药物的敏感性增高，因此要选择适量治疗剂量，选择作用快的药物，以免发生洋地黄中毒。心室率快者可选用毛花苷C，心室率不快者可选用毒毛花苷K。另外甲状腺功能亢进心脏病心力衰竭伴有心肌肥大、心室重塑时应联合应用球2受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂。在甲状腺功能亢进心脏病所致的心力衰竭时及早应用球2受体阻滞剂对及早纠正心力衰竭是有益的，但若合并低排血量、严重左心功能不全时应慎用。
4.并发心绞痛及心肌梗死的治疗治疗原则同普通心绞痛及心肌梗死。在治疗甲状腺功能亢进的同时可予以扩张冠状动脉的药物，如硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂等。
（第十八节）雷诺综合征
雷诺综合征是指肢端动脉阵发性痉挛，常于寒冷刺激或情绪激动等因素影响下发病，表现为肢端皮肤颜色间歇性苍白、发绀和潮红的改变。一般以上肢较重，偶见于下肢。雷诺综合征临床上并不少见，多见于女性，男、女发病比例约为1暶10。本病发病年龄多在20~30岁之间，很少超过40岁，大多数见于寒冷的地区，好发于寒冷季节。
主诉
患者常在受冷或情绪激动后，手指皮肤颜色突然变为苍白，继而发紫。
发作常从指尖开始，以后扩展至整个手指，甚至掌部。
诊断
1.临床表现患者常在受冷或情绪激动后，手指皮肤颜色突然变为苍白，继而发紫。发作常从指尖开始，以后扩展至整个手指，甚至掌部，伴有局部发凉、麻木、针刺感和感觉减退；持续数分钟后逐渐转为潮红、皮肤转暖，最后皮肤颜色恢复正常。热饮或喝酒，暖和肢体后，常可缓解发作。一般解除寒冷刺激后，皮色由苍白、青紫、潮红阶段到恢复正常的时间大至为15~30分钟。少数患者开始即出现青紫而无苍白阶段，或苍白后即转为潮红，并无青紫。发作时桡动脉搏动不减弱。发作间歇期除手指皮温稍冷和颜色略苍白外，无其他症状。
2.辅助检查
(1)实验室检查：提示全身结缔组织疾病的抗核抗体、类风湿因子免疫球蛋白电泳、补体值、抗天然DNA抗体、冷凝球蛋白，以及库姆斯(Commb暞s)试验等，应作为常规检查。
(2)冷激发试验：手指受寒降温后，采用光电容积描记仪(PPG)描记手指循环恢复至正常所需的时间，作为估计指端循环情况的简单可靠、无损伤性的检查方法。
试验时，患者应安静地坐在室内(室温26暲2)30分钟，用PPG描记指端循环波形后，将两手浸入冰水中1分钟，立即擦干，然后再每分钟描记手指循环共5分钟，正常人指端循环在0~2分钟内恢复到基线，雷诺综合征患者指端循环恢复到正常所需时间要明显延长(超过5分钟)。正常人指端动脉波呈双向形，即具有主峰波和重波。而雷诺综合征患者动脉波呈单向形，波峰低钝平坦，甚至消失。
(3)手指动脉造影：必要时，作上肢动脉造影，了解手指动脉情况，有助于确定雷诺综合征的诊断。还能显示动脉是否有器质性病变。动脉造影不仅是一种损伤性的检查方法，而且比较复杂，因此，不宜作为常规检查。
治疗要点1.药物疗法(1)普里斯科耳：又名妥拉苏林，口服，每次25~50mg，每日4~6次，饭后服用。局部疼痛剧烈和形成溃疡，每次剂量可增至50~100mg。肌内注射、静脉或动脉内注射剂量每次25~50mg，每日2~4次。
(2)利血平：是治疗雷诺综合征历史较久、疗效较好的药物。口服剂量相差很大，口服1mg/d，疗程为1~3年，可使症状发作次数减少、程度减轻。
(3)硝苯地平：口服20mg，每日3次，疗程2周至3个月，可明显改善中、重度雷诺综合征的临床症状。
(4)胍乙啶：口服，每次5~10mg，每日3次；也可与苯氧苄胺合用，每日剂量10~30mg，约80%的患者有效。
(5)甲基多巴：每日剂量为1~2g，大多数患者可收到预防雷诺综合征发作的效果，用药时需注意血压。
(6)其他药物：
1)前列腺素：前列腺素E1(PGE1)和依前列醇(PGI2)都具有扩张血管和抑制血小板聚集的作用。静脉输注PGE1110ng/min，共72小时。输注PGI217.5ng/(kg·min)，连续5小时，每周1次，共3次。疗效一般持续6周。
2)司坦唑醇：口服5mg，每日2次，共3个月。
3)此外，局部涂擦205硝酸甘油软膏，每日4~6次，经临床使用能明显减少雷诺综合征发作次数，麻木和疼痛显着减轻。
2.生物反馈疗法是将机体正常情况下非知觉的或难以知觉的生物信息利用设备进行探查、放大，并通过记录和显示系统转变成信号，让患者感觉到这些功能变化，从而使其能把自己的某些感觉与躯体功能联系起来，并在某种程度上调节这些功能。
每次治疗进行1小时。第1个月每周3次；第2个月每周2次，第3个月每周1次，并嘱患者每日在家进行15分钟的相同训练。两组治疗疗效相似。治疗后的患者进入3.3的寒冷室内时，皮肤温度保持在21.4(正常人为22.2~23.0)，而在治疗前平均下降至19.5。
