2.舒张性心力衰竭的治疗舒张性心力衰竭患者的治疗较侧重于治疗其病因，尤其是高血压、冠心病和左室流出道梗阻。对其主要临床表现---肺淤血或肺水肿，可舌下含化硝酸甘油迅速解除症状，继以静脉滴注维持。长期应用利尿、静脉扩张剂减轻前负荷，但必须注意避免前负荷过度降低。ACEI、钙通道阻滞剂和球受体阻滞剂有逆转高血压所致心肌肥厚和血管壁增厚的作用。
3.难治性心力衰竭的治疗症状持续且对各种治疗反应较差的充血性心力衰竭，称为难治性或顽固性心力衰竭。对难治性心力衰竭的治疗，重点应放在重新估价原有心脏病的诊断，深入分析改变了的心脏生理机制，明确有无使心力衰竭持续的心外因素和分析既往治疗的经验和教训，然后作出处理。
（第四节）心脏骤停与心脏性猝死
心脏骤停是指心脏泵血功能的突然停止。偶有自行恢复，但通常会导致病死。心脏性猝死(SCD)系指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的，由心脏原因所致的突然病死。
主诉
患者突然意识丧失，面色苍白，并伴有抽搐。
诊断
根据以下症状和体征即可确诊。
1.意识突然丧失，可伴发抽搐。
2.大动脉搏动消失，面色苍白。
3.呼吸不规则，随即停止，出现发绀。
4.心音消失。
5.瞳孔散大。
上述表现中，以1和2项最主要，便于迅速判断，只要发现患者突然意识丧失，摸不到颈动脉搏动，即可作出诊断，立即抢救。
治疗要点
对心脏骤停或SCD者的处理主要是立即进行心肺复苏(CPR)和尽早进行复律治疗。在20世纪50年代末期心肺复苏术及体外除颤术的发展，使心脏骤停者有可能得救而存活。
(一)识别心脏骤停
心脏骤停较早而可靠的临床征象是意识的突然丧失伴大动脉搏动消失，心脏骤停即可成立。
(二)告急
不延缓施行基础心肺复苏的同时设法通知急症救护系统。
(三)初级心肺复苏
建立人工有效循环，包括畅通气道(Airway)、人工呼吸(Breathing)、人工胸外按压(Circulation)和除颤(Defibrillation)，简称A、B、C、D。
1.畅通气道立即将患者置于硬板床上(或地上)、头向后仰，将下颌推向前上方，用拇指按压下唇使患者口腔张开，并清理口咽部以确使呼吸道通畅。
2.人工呼吸以口对口人工呼吸效果最好。若患者牙关紧闭，则可改为口对鼻呼吸。吹气时应注意观察患者胸壁的起伏。每分钟12~20次。
3.人工胸外心脏按压为建立人工循环的主要方法。研究表明，按压时胸腔内压增高，血液可从心脏和大血管内挤出；停止按压时，静脉血回流至心脏，按压时，操作者手掌根部的长轴置于患者胸骨长轴上，掌跟位于胸骨体上2/3与下1/3交界处，另一手掌重叠其上。手指稍向上勿要压及患者胸部，两肘伸直用肩背力量垂直下压，使胸骨下陷3~5cm为宜，然后放松。每分钟按压80~100次。按压有效时可摸及颈动脉及股动脉，上肢收缩压高于60mmHg。
4.除颤可使心肌细胞在瞬间同时除颤，终止导致心律失常的异常折返或异位兴奋灶，从而恢复窦性心律。
(四)高级心肺复苏维持生命活动，恢复自主心搏和呼吸。上述复苏措施建立2~3分钟，心搏仍未恢复时，宜采取进一步维持有效的换气和循环的救治手段。口对口人工呼吸虽可使患者肺泡内氧分压接近正常，但并不理想。宜尽快采用面罩或气管插管法，接通人工呼吸机进行机械辅助呼吸。并可使用心肺复苏器，每自动进行压胸动作5次时吹入氧气1次。有适应证者可行胸心脏挤压术，效果远较胸外按压优越。同时应迅速建立静脉通路，必要时可建立上、下肢两条通路，静脉通路未建立前可采用气管内给药途径。
1.通气与氧供如患者自主呼吸未恢复应尽早行气管插管，使用呼吸机维持患者血氧。
2.心室颤动的处理首先非同步直流电击除颤，如室颤波细小，可给予肾上腺素使细颤转为粗颤后再电击除颤。一般将两个电极分别置于胸骨右缘第2肋间和心尖部；或两个电极分别置于左胸前后。室颤者予以非同步方式放电；室性心动过速者予以同步方式放电。
3.药物治疗肾上腺素是首选药物。静脉滴注1mg，3~5分钟可重复1次，可逐渐增加剂量至5mg。严重低血压者可给予去甲肾上腺素、多巴胺。有酸中毒者应补充碳酸氢盐纠正，但要防止碱中毒。对于心律失常者给予抗心律失常药，室性心动过速者常用胺碘酮、利多卡因。难治性心律失常可试用球受体阻滞剂，如美托洛尔、艾司洛尔等。缓慢性心律失常、心室停顿应用肾上腺素及阿托品静脉滴注。心脏节律恢复后，应着重维持稳定的心电与血流动力学状态，可首选肾上腺素。
(五)心脏搏动恢复后的处理1.维持有效循环心搏恢复后常出现各种心律失常，宜根据其发生原因有针对性的处理。
2.建立有效呼吸(1)气管插管后以人工呼吸机维持患者呼吸。
(2)适当使用呼吸兴奋剂，尤其是自主呼吸恢复后尚不稳定时。
3.防止脑缺氧和脑水肿亦称脑复苏。主要措施包括：
(1)降温：体温以33~34为宜。
(2)脱水：应用渗透性利尿剂，通常用20%甘露醇联合呋塞米等，注意防止过度脱水，以免造成血容量不足。
(3)防治抽搐：可选用二氢麦角碱0.6mg、异丙嗪50mg稀释于5%葡萄糖液100ml内静脉滴注。
(4)高压氧治疗：改善脑缺氧，降低颅内压。
(5)促进早期脑血流灌注：抗凝以疏通微循环，用钙通道阻滞剂解除脑血管痉挛。
4.防治急性肾衰竭循环不良持续时间过长，可使肾小管过度缺氧而发生急性坏死，出现急性肾衰竭。少尿亦可因脱水后血容量不足或肾血管痉挛所致，应予以鉴别。
5.其他及时纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，防治继发感染。
对于肠鸣音消失和机械通气伴意识障碍者，应留置胃管，应用胃肠道营养。
（第五节）心律失常
一、期前收缩
期前收缩又称过早搏动，是指比窦性心律提早出现的异位搏动，发生率为3%~5%。起源于心房者称为房性期前收缩(房早)，起源于房室交界区者称为交界性期前收缩(交界性早搏)，起源于心室者称为室性期前收缩(室早)。
主诉
多数患者以心悸、胸闷、咽部不适为主诉。
诊断
(一)临床表现
期前收缩频发者，可有心悸、胸闷、恶心、咽部不适。
(二)辅助检查
1.房性期前收缩
(1)提前出现的变形P波，PR间期>0.12秒。P波形态根据心房起搏的位置来定，若为右心房上部则P波呈正向传导，右心房下部及左心房则P波呈逆向传导。
(2)提前出现的房性P波下传产生的QRS波群多数与窦性心律的QRS波群相同。若房性P波之后无相应的QRS波群，称为“房性期前收缩未下传暠，是由于房性异位激动形成过早，落入交界区绝对不应期内，发生了完全性房室干扰。
(3)房性期前收缩的代偿间歇不完全，即期前收缩前后的两个窦性P波间距小于正常PP间期的两倍。当伴有窦房结性干扰时，代偿间歇完全。
2.交界性期前收缩
(1)提前出现的室上性QRS波群形态与基本窦性下传的QRS波群形态相同。
(2)期前收缩QRS波群前多无P波，若有P波，则为逆行P波，PR间期<0.12秒，逆行P波在QRS波群之后，则PR间期<0.20秒。
(3)代偿间歇完全，少数伴逆行P波的交界性期前收缩代偿间歇可以不完全。
3.室性期前收缩
(1)QRS波群提前出现，形状宽大、粗钝或有切迹，QRS时间曒0.12秒。
(2)异常QRS前面多无P波或有无关的P波，若有P波则PR间期<0.12秒或小于下传的PR间期。
(3)室性期前收缩的代偿间歇完全，即期前收缩前后的RR间期等于两倍窦性下传的RR间期；偶尔在窦性心律不齐及室性期前收缩伴逆行传导时，代偿间歇可以不完全。
(4)联律间期相等及QRS波群形态相同，是指室性期前收缩起源于同一起搏点。若联律间期不等(联律之差>0.08秒)，形态相同，指同一导联，为室性并行心律型室性期前收缩；若联律间期相等，形态不同，为多形性室性期前收缩；若联律及形态都不同，为多源性室性期前收缩。
治疗要点1.无器质性心脏病者，无论房性期前收缩、交界性期前收缩或室性期前收缩，一般无须治疗，症状明显的可使用球受体阻滞剂。
2.伴有器质性心脏病者，房性期前收缩、交界性期前收缩主要是病因治疗，如控制高血压、改善心肌供血、纠正心功能不全等；室性期前收缩则除此之外，还要结合抗心律失常治疗，如对多源、多形等高危室性期前收缩可酌情选用球受体阻滞剂或胺碘酮等。
二、心房扑动
心房扑动，简称房扑(AF)，是由于冲动在心房内形成连续折返环而发生的快速性室上性心律失常。临床上大多数发生在有器质性心脏病者，由于它持续时间短，故较少见。
主诉
患者一般以心悸、气促为主诉。
诊断
1.临床表现心房扑动的症状取决于有无器质性心脏病、基础心功能及心室率的快慢。如无器质性心脏病、心功能较好且心室率不快，则患者可无症状；反之，患者可有病因相关表现和心悸、气促，甚至发生心绞痛、心力衰竭、低血压、休克等。
2.辅助检查
(1)P波消失，代之一系列“三角型暠锯齿状F波，FF间期相等，幅度、形态相同，频率为250~350次/分，多在300次/分左右。
(2)房室传导多数以2暶1或4暶1交替，形成一种假性二联律。
(3)心室率一般在80~160次/分，多在150次/分左右。
治疗要点
1.病因治疗休息，治疗原发病，祛除诱因有利于恢复窦性心律。
2.终止心房扑动(1)药物复律：阵发性心房扑动在2周以内或经电转复无效者，选用药物复律。
1)洋地黄：毛花苷C0.4mg加入5%葡萄糖液20ml中，缓慢静脉注射(5分钟)，必要时2~4小时重复0.2~0.4mg，总量为1.2~1.6mg。转复后口服地高辛0.125~0.25mg，每日1次或小剂量奎尼丁0.2g，每日1次维持。
2)奎尼丁：对心室率过快或心力衰竭者应先进行纠正后再复律。第1日口服奎尼丁0.1~0.2g，若无过敏反应，第2日口服0.2g，每2小时1次，共5次，连用2~3日。复律后用奎尼丁0.2g，每日2~3次维持。
(2)同步直流电复律：为治疗心房扑动最有效的方法，成功率可达95%以上，尤其适于预激综合征合并心房扑动者。
先静脉注射地西泮8~10mg，浅麻醉下用25~100J电量即可转复心房扑动，成功后用奎尼丁0.2g，每日1次维持。
(3)心房程控调搏：药物、电复律无效或因洋地黄中毒不宜电复律者，可采用经静脉右心房或经食管心房调搏超速抑制。成功率达70%。
三、心房颤动心房颤动简称房颤，是心房肌出现不协调、不规则、快速而细小的乱颤，频率为400~600次/分。
主诉患者常以心悸、气促、乏力、心前区不适为主诉。
诊断1.临床表现心房颤动的症状取决于有无器质性心脏病、基础心功能、心室率快慢及发作形式。特发性心房颤动和心室率不快时可无症状。
反之，可有病因相关表现、心悸、气促、乏力等，尤以初发或阵发型者明显，严重者可出现晕厥、急性肺水肿、心绞痛或心源性休克等。
2.辅助检查心电图检查表现如下。
(1)各导联P波消失，代之以形态、间距及振幅绝对不规则的颤动波(f波)，f波频率为350~600次/分，V1导联最清楚。波幅fV1>1mm为粗颤波，如小于1mm为细颤波。
(2)QRS波群呈室上性，间距绝对不规则，形态、振幅不规则，伴有室内差异传导。心率<100次/分为慢型心房颤动，心率超过120次/分为快速心房颤动，心率>180次/分为极快速心房颤动。
治疗要点1.一般治疗休息，预防感染，治疗原发病，如甲状腺功能亢进症并发心房颤动，甲状腺功能亢进症治愈后心房颤动会复律。去掉诱因如戒烟酒。
2.控制心室率(1)阵发性心房颤动：因发作时间短暂、心室率不快且无明显症状时，可卧床休息、服镇静剂，如地西泮2.5~5mg，每日2~4次，无须特殊治疗。
心室率过快、症状明显者，宜用洋地黄药物控制心室率，使休息时心率60~70次/分，轻体力活动时心率<90次/分。常用洋地黄，如毛花苷C0.4mg加入葡萄糖液20ml静脉缓慢注射5分钟以上，控制心率后改用口服地高辛0.125~0.25mg，每日1次维持，使心率控制在60次/分左右为宜。
(2)持续性心房颤动：未经治疗者，往往因快速的心室率而诱发心力衰竭，且有并发动脉栓塞危险，因此需尽快控制心室率。毛花苷C为首选，尤其伴有心力衰竭者，亦可用球受体阻滞剂或维拉帕米。
3.心房颤动的复律(1)药物复律：
1)奎尼丁：先给予0.2g口服，如无过敏反应或奎尼丁昏厥，次日给0.2g，每2小时1次，共5次，每次给药前测心率和血压，并观察心电图。
若未转复又无毒性反应，可重复上述剂量1日，如仍无效，每隔2日增加剂量0.1g(最大量不超过0.4g)。转为窦性心律后即改为分剂量，每6小时口服1次，以后可试用每8~12小时口服1次，维持数月或更久。
2)胺碘酮：0.2g，每日3次，口服，转复呈窦性心律后，以0.2g，每日1~2次，以后可根据情况改为0.1g，每日1次至每4日1次维持。
3)双异丙吡胺：每次0.2g，每2小时1次，直至转为窦性心律(每日最多不超过5次)。
4)胺碘酮加奎尼丁：胺碘酮及奎尼丁各0.2g，每日3次，转复后改为胺碘酮0.2g，每日1~2次，口服维持，以后可根据情况改为每3日0.1~0.2g。
(2)同步直流电复律：药物转复无效时可用电复律。方法：先静脉注射地西泮8~10mg，进行浅麻醉，以(50~100)~(150~200)J直流电量，对心脏进行同步电击。反复电击最多不宜超过4次，以免引起心肌损害。复律后给奎尼丁0.2g，每日3~4次或渐改为每日1次维持治疗，连用1~2周或更长。有心力衰竭、病态窦房结综合征、洋地黄中毒者禁用。心房颤动时间越短，成功率越高。心房颤动为细颤波、合并二尖瓣关闭不全和心功能不全者成功率低。
四、阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速(PSVT)90%以上为房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT)，其他PSVT尚有窦性和房性阵发性心动过速等。
主诉患者多以心悸、乏力、紧张、焦虑为主诉。
诊断1.临床表现表现为突然发作、突然终止，持续时间长短不一，数秒、数小时甚至数日。症状可有心悸、乏力，甚至诱发心绞痛、心力衰竭、晕厥或休克等。
2.辅助检查主要是心电图检查。
(1)心室率一般在150~250次/分，节律规则，RR间隔均齐一致。
