（第一节）心血管系统症状
一、发绀
发绀是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现。但广义的发绀也包括少数由于异常血红蛋白衍生物所致的皮肤黏膜青紫现象。这种改变常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、鼻尖、甲床等。
常见病
1.严重呼吸系统疾病重症肺炎、阻塞性肺气肿、肺水肿、肺纤维化、大量胸腔积液、严重胸膜肥厚粘连、肺血管疾病(如原发性肺动脉高压)等。
2.心脏病见于发绀型先心病，如法洛四联症、艾森曼格综合征、右心衰竭、缩窄性心包炎。
3.药物、化学物质、中毒如伯氨喹啉、次硝酸铋、磺胺类、苯丙砜、硝基苯、苯胺等。
4.食物中毒因大量进食含亚硝酸盐的变质蔬菜所致肠源性发绀症。
少见病
硫化血红蛋白血症：在便秘或服用硫化物条件下，凡能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质，均可导致本症。
二、水肿
过多的液体潴留在组织间隙中而出现肿胀时，称为水肿。水肿分为全身性和(或)局限性水肿。过多液体积聚在体腔内称积水，如心包积液、胸腔积液等。一般情况下，水肿并不涵盖内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿。
常见病
1.全身性水肿(1)心源性水肿：风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、梅毒等各种病因及瓣膜、心肌等各种病变引起的充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。
(2)肾性水肿：常见原因是各型肾炎和肾病，如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎肾衰竭期、肾动脉硬化症和肾小管病变等。
(3)肝源性水肿：肝硬化、肝坏死、肝癌、急性肝炎等。
(4)营养不良性水肿：
1)原发性食物摄入不足：见于战争或其他原因(如严重灾荒)所致的饥饿。
2)继发性营养不良：见于多种病理情况，如神经性厌食、严重疾病时的食欲缺乏、胃肠疾病、妊娠剧吐、消化液不足、吸收面积减少、急性或慢性失血、蛋白尿及蛋白质合成功能受损等。
(5)黏液性水肿：常在眼睑、颜面及下肢出现，为非指凹性水肿，见于甲状腺功能减退症。
(6)特发性水肿：其特点为月经前1~2周出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房胀痛及盆腔沉重感，月经后水肿逐渐减退。
(7)药物性水肿：见于糖皮质激素、雄激素、雌激素、甘草制剂等应用过程中，停药后逐渐减退。
2.局部性水肿(1)局部静脉回流受阻：如上腔静脉或下腔静脉受压引起的上腔静脉阻塞综合征或下腔静脉阻塞综合征，以及肢体静脉血栓形成、下肢静脉曲张等引起的局部水肿等。
(2)淋巴回流受阻：先天性淋巴性水肿及肿瘤、外科手术、感染、辐射所致的继发性淋巴性水肿。
(3)变态反应性：荨麻疹、血清病，以及食物、药物、刺激性外用药的过敏反应。
少见病血管神经性水肿、蛇毒中毒等。
罕见病丝虫病、维生素B1缺乏症等。
三、心悸心悸是指自觉心跳或心慌，伴有心前区不适感。体格检查可发现心率增快、减慢或心律失常，也可正常。当心率加快时感心脏跳动不适，心率减慢时则感搏动有力。心悸的病因多种多样，有的是心脏器质性病变，有的是由于功能性的因素所致，临床上应加以鉴别。
常见病1.心脏搏动性增强见于高血压性心脏病、主动脉瓣或二尖瓣关闭不全、某些先天性心脏病(动脉导管未闭、室间隔缺损)、原发性心肌病、克山病、维生素B1缺乏症等，以及引起心脏排血量增加的疾病，如高热、贫血、甲状腺功能亢进症、低血糖症、嗜铬细胞瘤。
2.心律失常心动过速、过缓或心律不齐。
3.心血管神经症如自主神经功能紊乱及球受体反应亢进症。
少见病
甲状腺功能亢进症、贫血、发热、低血糖症等。
罕见病
吸毒、喝咖啡、青春期等。
（第二节）急性心力衰竭
急性心力衰竭是一种常见的临床综合征，它是各种心脏疾病发展恶化后的共同表现之一，虽然所有急性心力衰竭具有类似的症状、体征及病理生理改变，但不同病因的心力衰竭又各具临床特点，而且急性心力衰竭的症状变化快，预后差异大，对其治疗观察难度大。
主诉
多数患者以呼吸困难、不能平卧、大汗、烦躁、发绀、咳嗽、咳泡沫痰等为主诉而就诊。
诊断
(一)临床表现
急性心力衰竭起病急骤，患者烦躁不安、恐惧、窒息感、极度呼吸困难、咳大量白色或粉红色泡沫样痰，严重者可从口、鼻大量涌出。面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷。两肺满布湿啰音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心源性休克。多被迫采取前倾坐位(端坐呼吸)。
(二)辅助检查
1.X线检查
(1)肺静脉淤血与血流重新分布：当PCWP轻度升高时，可见肺下部血管收缩，血流减少，肺上部血流增多。
(2)间质肺水肿：PCWP中度升高，可见肺门阴影扩大，肺血管扩张，边界模糊；肺底肋膈角处出现数条长3~4cm，宽约1mm的水平横纹向外延伸，即KerleyB线，由叶间隔积液所致，由肺门伸向肺实质。
(3)肺泡性肺水肿：PCWP急剧升高，典型表现是满肺或局限性大小不等的结节状影，边界模糊不清；如见于肺门，则呈放射状大片云雾样阴影并累及肺中带，呈“蝶翼状暠。
2.超声心动图检查(1)收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值)，虽然不够精确，但较实用。正常EF值大于50%时，运动至少增加5%。
(2)舒张功能：心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈速度最大值为A峰，E/A比值不应该小于1.2。
3.血流动力学检查心功能不全时血流动力学的特点：心脏容积增大，心室舒张末压及外周静脉压升高，而心搏出量、心脏指数和射血分数降低。
(1)当PCWP>1.6kPa(12mmHg)表现左心功能不全。
(2)当PCWP>2.4kPa(18mmHg)为肺淤血。
(3)当PCWP>4.0kPa(30mmHg)为肺水肿。
治疗要点1.病因治疗(1)祛除诱因：最常见的诱因为严重心肌缺血或梗死。合并高血压或高血压危象者控制血压；合并心律失常者应及时纠正心律失常；合并甲状腺功能亢进症、贫血、感染者及时治疗等。
(2)基本病因：待紧急对症处理完毕，病情稳定，可进一步治疗。如急性心肌梗死合并室间隔穿孔、腱索断裂等，待病情稳定4~6周后可行手术治疗。
2.一般治疗迅速纠正缺氧，降低肺循环压力，消除患者焦虑，缓解急性症状。
(1)体位：取坐位或半坐位，两腿下垂。
(2)纠正缺氧：采用鼻塞、面罩等方法吸氧。临床上一般采用鼻导管法，开始2~3L/min，以后可逐渐增至5~6L/min，吸入氧的浓度=21+4暳氧流量(L/min)。
近年来有采用高压氧舱、薄膜氧合器抢救危重肺水肿获得成功。有缺氧又有二氧化碳潴留者，可采用呼吸机配合氧疗。
3.药物治疗(1)镇静：
1)吗啡：3~5mg，于3分钟内静脉注射，必要时15分钟后重复，共2~3次。亦可用吗啡10mg，皮下或肌内注射，每3~4小时重复。
2)其他：哌替啶50~100mg，肌内注射；或罂粟碱30~60mg，肌内注射；或加入葡萄糖液20ml，静脉注射。
(2)快速利尿：
1)呋塞米：20~80mg，静脉注射，5分钟起效，30分钟达高峰，可持续2小时。
2)依他尼酸：25~50mg，静脉注射。必要时4~6小时重复一次。
3)氨茶碱：0.25g加入葡萄糖液稀释，缓慢静脉注射，注入时间不短于10分钟或缓慢静脉滴注，切勿过快注入。
(3)加强心肌收缩力：
1)毛花苷C：0.4~0.8mg加入5%葡萄糖液20~40ml内，缓慢静脉注射，必要时1、2、4小时后重复0.1~0.2mg，24小时量低于1.2mg，本药适用于心室率快或伴有快速型心房颤动肺水肿，疗效好。如心室率不快者(<100次/分)，选用毒毛花苷K。
2)毒毛花苷K：0.125~0.25mg加入5%葡萄糖液20ml内，缓慢静脉注射(5~10分钟)，数小时后重复0.25mg，24小时总量低于0.5mg。
注意：有严重二尖瓣狭窄所致的肺水肿或急性心肌梗死，在前24小时内的急性左心衰竭不易使用或谨慎试用。
(4)扩张血管：
1)硝酸甘油：0.3~0.6mg舌下含化，每5分钟1次，可用至8次，以迅速扩张静脉血管，减少回心血量。对高血压引起的急性左心衰竭，亦可含服卡托普利或硝苯地平。
2)硝普钠：以10~20g/min的速度开始静脉滴注，如作用不明显时，每5分钟增加5g/min，直至肺水肿消除或最大剂量30g/min或收缩压降至100mmHg(13.3kPa)左右。用时严密观察血压。
3)酚妥拉明：可从0.1mg/min开始静脉滴注，用药时注意血压，防止血压过低。但高度二尖瓣或主动脉瓣狭窄者，不宜使用小动脉扩张剂。
4)乌拉地尔：50mg溶于250ml液体内，以200g/min速度静脉滴注，本药尤适用于伴有高血压、肾功能不全者。
(5)其他：地塞米松10~20mg静脉注射。可降低肺毛细血管通透性，降低周围血管阻力，减少回心血量，缓解支气管痉挛等作用。
（第三节）慢性心力衰竭
慢性心力衰竭(CHF)是一种严重的临床综合征，是各种严重心脏病的严重阶段，可以分为以收缩功能障碍为主的收缩性心力衰竭和以舒张功能障碍为主的舒张性心力衰竭。
主诉
多数患者以呼吸困难、不能平卧、发绀、咳嗽、咳泡沫痰等为主诉，或者出现水肿、颈静脉怒张、肝区疼痛等症状而就诊。
诊断
(一)临床表现
1.左心衰竭
(1)呼吸困难：是左心衰竭最主要的症状。肺充血时肺组织水肿，气道阻力增加，肺泡弹性降低，吸入少量气体就使肺泡壁张力增高到引起反射性呼气开始的水平。
(2)咳嗽、咳痰和咯血：是肺泡和支气管黏膜淤血所致。咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。痰通常为浆液性，呈白色泡沫状。有时痰内带血丝，如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，可有粉红色泡沫状痰。
(3)心排血量降低为主的症状：如疲乏无力、头昏失眠、少尿、苍白、发绀、心动过速、血压降低等。上述症状是由于心排血量降低导致组织器官血液灌注不足而引起的。
2.右心衰竭主要表现为体循环静脉过度充盈，压力增高，各脏器淤血、水肿及由此产生的各种以体循环淤血为主的综合征。
(1)脏器淤血症状：长期消化道淤血引起食欲缺乏、恶心、呕吐等；肾脏淤血引起尿量减少、夜尿增多、蛋白尿和肾功能减退；肝淤血引起上腹饱胀、甚至剧烈腹痛，长期肝淤血可引起黄疸、心源性肝硬化。
(2)水肿：经常卧位者以腰背部为明显。能起床活动者以足、踝内侧较明显，常于晚间出现，休息一夜后可消失。颜面部无水肿。病程晚期可出现全身性水肿。水肿为对称性、凹陷性。
(3)胸腔积液和腹水：右心或全心衰竭时，均可出现胸腔积液。以双侧胸腔积液较多见。如为单侧，多位于右侧。单侧性左侧胸腔积液提示有肺栓塞可能。
(二)辅助检查
1.X线检查心胸比例可作为追踪观察心脏大小的指标。肺间质水肿时在两肺野下部肋膈角处可见到密集而短的水平线(KerleyB线)。当有肺泡性肺水肿时，肺门阴影呈蝴蝶状。
2.心电图可有左心室肥厚劳损，右心室增大，V1导联P波终末负电势增大(曒0.04mm/s)等。
3.超声心动图可用M型、二维或多普勒超声技术测定左心室的收缩和舒张功能。
(1)测定左心室收缩末期、舒张末期内径(反映收缩期、舒张期容量)，并计算出射血分数、左心室短轴缩短率和平均周径缩短率，可反映左心室收缩功能。
(2)收缩末期室壁应力(半径厚度比)/收缩末期容量指数比(ESWS/ESVI)，是超声心动图测定整体左心室功能较为精确指标，可在不同的前、后负荷情况反映左心室功能。对于左心室舒张功能，可用二尖瓣前叶舒张中期关闭速度(EF斜率)和脉冲多普勒技术测量快速充盈期和心房收缩期二尖瓣血流速度(E/A)或流速积分(ETVI/ATVI)的比值。正常人E/A比值大于1，左心室舒张功能障碍时，EF斜率降低，E/A比值常小于1。
治疗要点1.收缩性心力衰竭的治疗(1)减轻心脏负荷：包括减少体力活动和精神应激。严重者宜绝对卧床休息，在心功能逐步改善过程中，适当下床活动，以免卧床休息过久并发静脉血栓形成或肺炎。此外，应注意解除精神负担，必要时给予小剂量镇静剂。
(2)限制钠盐摄入：适当限制日常饮食中的钠盐摄入量，食盐量2~5g，忌食盐腌制食物。应用利尿剂引起大量利尿时，钠盐限制不宜过严，以免发生低钠血症。
(3)利尿剂的应用：
1)氢氯噻嗪：每次25~50mg，每日25~100mg，隔日或每周1~2次服用。
2)呋塞米：80mg/d，分为2次静脉注射；或起始40mg静脉注射，必要时每小时追加80mg，直至出现满意疗效。
3)螺内酯：40~120mg/d，分2~4次服用，至少连服5日。以后酌情调整剂量。
(4)正性肌力药物的应用：
1)毛花苷C：静脉注射，成人剂量为首次0.4~0.8mg，用葡萄糖液稀释后缓慢注射，需要时，可间隔2~4小时后再给0.2mg；维持量为每日0.2~0.4mg，用葡萄糖液稀释后缓慢注射，每日1次，或分2次，间隔12小时。
2)地高辛：
口服：快速洋地黄化，每6~8小时给0.25mg，总量为0.75~1.25mg；缓慢洋地黄化，0.125~0.5mg，每日1次，共7日；以后维持量为0.125~0.5mg，每日1次。
静脉注射：洋地黄化，0.25~0.5mg，用5%葡萄糖液稀释后缓慢注射，以后可用0.25mg，每隔4~6小时按需注射，但每日总量不超过1mg；维持量为0.125~0.5mg，每日1次。
3)米力农：25~75g/kg，静脉注射，以后以每分钟0.25~1.0g/kg维持。每日最大剂量不超过1.13mg/kg。疗程不超过2周。
(5)血管扩张药的应用：
1)硝酸异山梨酯：可用本品注射液10mg，加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，从40g/min开始，根据情况每4~5分钟增加10~20g/min。一般剂量为每小时2~10mg，剂量需根据患者反应而调。
2)卡托普利：开始每次口服1片(10mg)，每日2~3次，必要时逐渐增至2片，每日2~3次，若需进一步加量，宜观察疗效2周后再考虑。
3)依那普利：开始剂量为每次2.5mg，每日1~2次，给药后2~3小时内注意血压，尤其合并用利尿药者，以防低血压。一般每日用量5~20mg，分2次口服。
(6)球受体阻滞剂的应用：卡维地洛，剂量必须个体化，增加剂量需密切观察。推荐开始2周剂量为3.125mg，每日2次，若耐受好，可间隔至少2周后将剂量增加至6.25mg，每日2次，然后每次12.5mg，每日2次，再到每次25mg，每日2次。
