晒钢板螺丝钉：特点是螺丝钉或钢板的一端经股骨颈插入股骨头中，这样便可使骨折近端得以充分固定。此类内固定物在钢板与股骨头颈的固定螺丝钉之间有一固定的角度。常用的钢板螺丝钉可分为两类：栙滑动加压螺丝钉：对股骨转子下骨折可提供牢固固定。其优点为加压滑动螺丝钉为中空结构，术中先用导针定位，位置满意后将螺丝钉穿过导针拧入股骨头颈。手术操作简易，骨折远端至少需要4枚螺丝钉固定。对不稳定型骨折，股骨头颈部加压螺丝钉不能很好地控制旋转，因此常需再加1枚拉力螺丝钉来加强固定。130曘滑动加压螺丝钉入点位置较低，对高位股骨转子下骨折，其入点与骨折部位较近，稳定性降低，另外附加拉力螺丝钉也不易选定合适拧入位置。栚髁加压螺丝钉(DCS)：对高位股骨转子下骨折，多应用髁加压螺丝钉固定。
晒角度钢板：根据骨折部位的高低，可选择90曘或130曘角度钢板。角度钢板在股骨头颈中的部分呈铲状，较螺丝钉能较好地控制旋转。但铲状部分插入股骨头颈的操作较复杂需准确定位。插入前需充分开好骨窗以避免入点部分劈裂。角度钢板为偏心位固定与Richards钉、DHS相比固定后钢板上所承受的弯曲应力更大。
晒带锁髓内针：其优点在于，闭合复位下操作手术创伤小、对骨折端环境干扰小，由于中心位固定，具有良好的抗弯曲应力强度。常用的标准带锁髓内针有Zickel钉、Russell灢Taylor重建钉等。
术后处理：无论应用以上何种内固定材料进行固定，原则上术后第2日可允许患者进行患肢练习并离床扶拐活动。术后数日内患者应尽量不采取坐位，因此时髋部及腹股沟部分软组织肿胀，坐位影响静脉回流，有可能造成静脉血栓。患者离床后患肢可否部分负重应根据骨折类型及内固定情况而定。稳定型骨折并有牢固固定者，可允许部分负重10~15kg。不稳定型骨折应在X线显示骨折端有骨痂连接后，开始部分负重。对应用带锁髓内针固定的不稳定型骨折有人主张在连续骨痂出现后应将髓内螺丝钉取出以恢复骨骼的负重。否则，锁定螺丝钉在长期负荷下会发生疲劳断裂。
4.治疗注意事项(1)角状钢板或DHS固定内侧结构粉碎的转子下骨折，需切开复位，植骨重建内侧结构，损伤大，出血多，有一定感染及不愈合率，延迟愈合和不愈合会导致内固定失效，相反闭合复位带锁髓针固定可以避免以前切开复位重建内侧结构，手术出血少，创伤小，不用植骨，骨折愈合快，骨痂质量好，带锁髓针同DHS相比内固定力臂减小，减少对内固定应力，闭合复位不干扰骨端血运保证骨折正常愈合，从而使内固定失效率降低，同时由于髓内针的弹性固定形成骨痂质好可以预防外侧钢板固定后的并发症。
(2)术中需注意髋内翻，一般认为小于10曘的髋内翻是可以接受的，如果髋内翻角度大，可以行转子下截骨术。
(3)髓针动力化不适时，静止锁定，可以防止肢体旋转和短缩，骨折未愈合去除远端锁钉，尤其在骨质疏松者，必然增加近端锁钉应力，结果至近端锁钉断裂，易致骨折不愈合。所以在骨拆未愈合前不主张动力化，可以在骨折愈合后取髓内针前，取出远端锁钉，以达到改善骨痂质量。
二、股骨干骨折
股骨干骨折系指小转子下2~5cm 至股骨髁上2~5cm 的股骨骨折。
骨折由强大的直接或间接暴力导致。由于股骨部肌肉发达，血供丰富，对骨折后的愈合有利，但同时骨折也常伴随严重的软组织损伤及出血。又由于股部肌肉对骨折端的牵引力大，因此对骨折移位的复位及维持影响较大。
主诉
患者患肢肿胀、疼痛、活动受限。
分型
1.按骨折部位分类
(1)上1/3骨折：近端向前、外及外旋方向移位。
(2)中1/3骨折：骨折向外成角。
(3)下1/3骨折：远端向后方移位，近端向前上移位，形成短缩畸形。
2.根据骨折的形状分类横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、青枝骨折。Winquist将股骨干粉碎性骨折，按其粉碎的程度分为四型。
栺型：小蝶形骨片，对骨折稳定性无影响。
栻型：较大碎骨片，但骨折的远、近端仍保持50%以上的皮质接触。
栿型：较大碎骨片，但骨折远、近端少于50%的接触。
桇型：节段性粉碎骨折，骨折的远、近端无接触。
临床特点
1.主要表现一般有受伤史，伤后肢体剧痛，活动障碍，局部肿胀压痛，有异常活动，患肢短缩，远端肢体常外旋。
2.次要表现股骨干骨折一般暴力强大，常合并血管、神经损伤，出现肢体远端动脉搏动减弱，肢体远端感觉、运动障碍。同时可合并髋臼骨折、膝关节韧带损伤，出现相应症状。
3.误诊分析股骨干骨折通过临床表现、影像学检查不难诊断。但诊断的同时需注意是否合并血管神经损伤，骨筋膜室综合征偶可发生。同时，诊断时需检查是否合并同侧膝关节韧带和半月板损伤。
辅助检查1.首要检查(1)体格检查：股骨干骨折多因强暴力所致，因此应注意全身情况及相邻部位的损伤。
晒全身表现：股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量可达1000~1500ml。如系开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血压下降、面色苍白等出血性休克的表现；如合并其他部位脏器的损伤，休克的表现可能更明显。因此，对于此类情况，应首先测量血压并严密动态观察，并注意末梢血液循环。
晒局部表现：可具有一般骨折的共性症状，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。除此而外，应根据肢体的外部畸形情况初步判断骨折的部位，特别是下肢远端外旋位时，注意勿与粗隆间骨折等髋部损伤的表现相混淆，有时可能是两种损伤同时存在。严重移位的股骨下1/3骨折，在腘窝部有巨大的血肿小腿感觉和运动障碍，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，末梢血循环障碍，应考虑有血管、神经的损伤。
(2)X线检查：X线表现，一般于正、侧位X 线片上能够显示骨折的类型、特点及骨折移位方向，值得注意的是如果导致骨折的力量不是十分剧烈而骨折情况严重，应注意骨质有无病理改变的X线征象。
2.次要检查(1)彩色多普勒检查：对于血管损伤还需借助彩色多普勒检查。
(2)磁共振成像(MRI)：膝关节韧带半月板的损伤需借助MRI检查。
3.检查注意事项特别重要的是检查股骨粗隆及膝部体征，以免遗漏同时存在的其他损伤，如髋关节脱位，膝关节骨折和血管、神经损伤。
治疗要点
1.治疗原则处理股骨干骨折，应注意患者全身情况，积极防治外伤性休克，重视其他合并损伤，同时对骨折进行复位、固定。
2.非手术治疗(1)适应证：股骨干骨折非手术治疗---骨牵引疗法由于需长期卧床，住院时间长，并发症多，目前已逐渐少用，主要用于儿童骨折。
(2)治疗方法：采用持续皮肤牵引或骨牵引，维持复位后的良好位置。
皮肤牵引适用于儿童和年老、体弱的成年人；骨骼牵引适用于下肢肌肉比较发达的青壮年或较大年龄的儿童。儿童牵引重量约1/6体重，时间为3~4周；成人牵引重量约1/7体重，时间为8~10周。1周后床边X 线摄片复查，如骨折对位良好，即可将牵引的重量逐渐减轻至维持重量，一般成人为5kg左右，儿童为3kg左右。在维持牵引的过程中，应注意调整牵引的重量和方向，检查牵引装置，保持牵引效能，防止过度牵引，以达到维持骨折良好的对位对线的目的。
3.手术治疗(1)手术指征：栙严重开放性骨折早期就诊者。栚合并有神经血管损伤，需手术探查及修复者。栛多发性损伤，为了减少治疗中的矛盾，便于治疗者。栜骨折断端间嵌夹有软组织者。
(2)手术方法：髓内针固定为轴心固定，其生物力学较骨外钢板偏心固定为优越。因此生物学接骨术的涵义应当包括不剥离或尽少剥离骨外膜，不扩髓尽量采用髓内固定，以容许骨折上下关节早日活动，提高骨折愈合率。
晒 钢板螺丝钉固定：对股骨干骨折采用解剖复位骨折块间加压及钢板螺丝钉固定治疗方法。
适应证：儿童骨折因为钢板固定不需通过骨骺线，不会影响生长发育；无髓内针固定装置及不适宜髓内固定患者均可使用钢板螺丝钉固定。
术后4周足趾着地，部分负重，每周增加4.5~6kg，直至完全负重，钢板不应在18个月以前取出，取出钢板后3~4个月避免过度负重，4~6个月不参加体育活动。
晒髓内钉固定：其固定作用来自髓内钉与髓内腔壁紧相嵌所产生摩擦力，从而控制骨折端旋转和剪力，因此对于髓腔峡部的横形、短斜形或短螺旋形骨折最为适合，而峡部的粉碎性、长斜形、长螺旋形骨折以及髓腔较宽远1/3骨折，则非其性能所胜任的。
晒锁式髓内钉：髓内钉具有一定弧度以适应股骨干前弓结构，另外其髓内钉近端有一斜向带螺纹孔，螺丝钉穿过孔固定于粗隆部，螺丝钉与髓内钉成150曘角，在距髓内钉远端4~8cm 处有2个无螺纹的水平孔以行远端交锁，配套器械为打入器及锁钉导向器，后者用于髓内钉打入后使斜向螺丝钉准确穿过螺孔到达小粗隆，引导远端锁钉横向交锁。
术后第1日即应行股四头肌锻炼，尽早开始连续被动活动器做被动活动，拆线后可扶双拐部分负重行走站立。术后6~8周根据骨痂情况再完全负重，稳定骨折做动力髓内钉固定者，可早期完全负重，如果新鲜骨折患者3个月仅有少量骨痂，陈旧骨折6个月仅有少量骨痂，建议将静态固定改为动力固定。
晒股骨髓内扩张自锁钉：内锁髓内钉治疗股骨骨折已广泛用于临床，其治疗效果也比较满意。但仍存在应力集中，近4%患者发生锁钉或髓钉断裂，另外术中需要C形臂等必要设备。为克服以上不足，髓内扩张自锁钉使股骨骨折治疗变坚强内固定为生物学固定，简化治疗。此方法优点：骨外膜损伤小，闭合穿钉则不切骨外膜或开放复位少破坏骨外膜；不扩髓；骨髓腔有较长范围的接触固定；无骨端锁钉，应力不集中；内外钉之间有一定弹性，抗折弯，抗扭转应力大；有中等抗短缩能力，还符合骨折端的生理压力，比较符合生物学固定。
内固定方式选择：股骨骨折内固定选择，取决于骨折部位及类型，一般说如为狭窄部横形或短斜面稳定性骨折，可首先梅花髓内针内固定；狭窄粉碎，多段骨折或股骨上1/3及中下1/3的不稳定骨折应首选交锁钉及髓内扩张自锁钉固定；对于大面积污染的骨折，亦可首选外固定器固定，待伤口覆盖后(2周)将外固定变成髓内钉固定。
4.治疗注意事项(1)股骨干骨折后出现脂肪栓塞患者并不少见，因其病情凶险，诊治过程中需谨慎注意，如出现早期症状应积极治疗以免延误。
(2)各种内固定物应用均有其适应证、固定方法及步骤，应根据具体损伤情况进行合理选择，同时应具体了解各种固定方法的优缺点，结合损伤情况确立术后合理的康复锻炼计划。
三、股骨髁上骨折(MullerA 型)
股骨髁上骨折是指发生在股骨髁至股骨干干骺端的连接部，密质骨与松质骨移行部位的骨折。
主诉
患者外伤后膝上肿胀、疼痛，患肢活动受限。
分型
股骨远端骨折依据骨折部位及骨折程度采用Muller分型(即AO 分型)。可分为A、B、C三型。
MullerA型：为关节外的股骨髁上骨折。
A1型：简单骨折，包括：栙骨突骨折；栚干骺端斜形或螺旋形骨折；栛干骺端横形骨折。
A2型：干骺端楔形骨折，包括：栙完整楔形；栚外侧骨块；栛内侧骨块。
A3型：干骺端复杂骨折，包括：栙单一中间劈裂骨折块；栚不规则，局限于干骺端；栛不规则，延伸至骨干。
MullerB型：为部分关节内的股骨髁骨折。
MullerC型：为累及关节内的股骨髁间骨折。
临床特点
髁上骨折一般为关节囊外骨折，但髁上骨折与髁间骨折常相互波及，又称经髁间的髁上骨折。
1.主要表现患侧膝上肿胀疼痛、畸形、活动受限。
2.次要表现如合并相应血管神经损伤时，可出现肢体远端动脉搏动减弱，感觉障碍。
3.误诊分析除骨折局部疼痛、肿胀及压痛，畸形功能障碍外，应特别注意足背动脉有无搏动及其强度，并与健侧相对比。同时注意足趾的活动与感觉，以确定腘部的血管及神经有无被累及。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：主要表现为以下四个方面：栙疼痛：骨折局部肿胀、股骨髁上部环状压痛及传导叩痛。栚移位：表现为骨折远端侧向移位及膝端屈曲畸形。栛功能障碍：主要表现为患肢、尤其是膝关节功能障碍。栜合并血管损伤：足背动脉或腘动脉搏动减弱。
(2)X线检查：可显示骨折及其类型，X线摄片骨折线不进入关节。
2.次要检查(1)血管造影检查：可确定是否有神经血管损伤。
(2)CT检查：对于怀疑合并X线检查难以发现的膝关节小骨折者可进行此项检查。
(3)磁共振成像(MRI)：疑有膝关节韧带及半月板损伤者可行MRI检查。
3.检查注意事项注意并发症：主要是有否伤及腘动脉或其他血管损伤的表现，对于疑有膝关节韧带及半月板损伤者，应通过MRI及查体综合判定，积极治疗。
治疗要点
1.治疗原则治疗以非手术疗法为主。复位不佳、有软组织嵌顿及血管神经损伤者，则需切开复位及内固定(或复位后采用外固定)。
2.非手术治疗一般采用骨牵引及石膏固定。
(1)适应证：适用于无移位骨折及儿童青枝骨折。
(2)治疗方法：
晒骨牵引：与股骨干骨折牵引方法相似，唯牵引力线偏低以放松腓肠肌而有利于复位。如胫骨结节牵引未达到理想对位则改用股骨髁部牵引，使作用力直接作用到骨折。如有手术可能者则不宜在髁部牵引以防引起感染。
晒 下肢石膏固定：牵引2~3 周后改用下肢石膏固定，膝关节屈曲120曘~150曘为宜；2周后换功能位石膏。拆石膏后加强膝关节功能锻炼，并可辅以理疗。
3.手术治疗(1)手术指征：有移位的MullerA1、A2、A3型骨折以及对位未达功能要求；骨折端有软组织嵌顿者；有血管神经刺激、压迫损伤症状者。
(2)治疗方法：
晒95曘AO角钢板固定：钢板宽大提供较好固定，并能抵抗弯曲及扭转应力，股骨髁上骨折首选内固定。
晒AO动力髁螺丝钉(DCS)：动力髁螺丝钉进入股骨髁点，方法同95曘角钢板，仅比角钢板入点上移0.5cm，因为髁螺丝钉直径较大。应用AO动力髁螺丝钉在技术上比角钢板更容易，因为钢板与螺丝钉是单独部件，可在矢状面上调整。
