晒逆行髓内钉固定：可比钢板获得更接近生物学固定，是均分负荷塑，而不遮挡负荷型固定，且软组织保护好，很少需植骨。但生物力学实验证明，固定强度不如钢板。缺点是关节入路可引起髌股关节炎及膝关节僵直，骨折部位感染则可导致化脓性关节炎，髓钉的尖端易产生应力集中致骨折。
对于延伸峡部骨折、髁关节面严重粉碎，要慎重使用。术后24~48小时开始进行连续功能锻炼，2周后扶拐部分负重，4~6周骨痂增多，逐渐增加负重。术后12~16周考虑负重。
晒槽型角钢板内固定：此法适用于各型骨折。
晒解剖钢板内固定：应用股骨髁解剖钢板治疗股骨髁上骨折优点为，可根据股骨髁的解剖特点选择合适钢板达到生物力学要求，有利骨折复合；固定牢固，可以结合患者早日进行功能锻炼，减少关节功能障碍的发生，提高患者生命质量。
晒LISS钢板内固定：LISS钢板结合了内固定钢板和外固定支架的多种优点，在保持力线的情况下，无需对骨折块进行解剖复位，最大限度地减少了对骨折部位因剥离而产生的再次血供破坏，明显提高了骨折的愈合率。
坚强的内固定支架为患肢的早期功能锻炼提供了保障，减少了膝关节功能障碍的发生。
4.治疗注意事项对于有移位的股骨髁部骨折早期采取手术解剖复位，消除关节内积血及碎片，行坚强内固定，恢复正常的关节关系，术后负压吸引，防止关节内积血，早期开始关节活动练习，防止关节粘连及强直。
四、股骨髁骨折
股骨髁部骨折(MullerB)较为少见，其发生率占全身骨折脱位的0.4%，包括股骨髁间骨折、内髁或外髁骨折、内外髁双骨折及粉碎性骨折等。
主诉
患者外伤后膝部肿胀、疼痛、活动受限。
分型
股骨远端骨折依据骨折部位及骨折程度采用Muller分型(即AO 分型)。可分为A、B、C三型。
MullerA型：为关节外的股骨髁上骨折。
MullerB型：为部分关节内的股骨髁骨折。
B1型：股骨外髁矢状劈裂骨折，包括：栙简单，穿经髁间窝；栚简单，穿经负重面；栛多骨折块。
B2型：股骨内髁矢状劈裂骨折，包括：栙简单，穿经髁间窝；栚简单，穿经负重面；栛多骨折块。
B3型：冠状面骨折，包括：栙前及外片状骨折；栚单髁后方骨折；栛双髁后方骨折。
MullerC型：为累及关节内的股骨髁间骨折。
临床特点
股骨髁为膝关节组成部分，单髁骨折较少见，可损害关节或改变下肢力线，对此骨折需要正确复位。手法复位常较困难，有移位的骨折多需作手术切开复位内固定。在处理上视骨折的部位及类型不同而难易不一，预后亦相差较大。
1.主要表现外伤后膝部肿胀、疼痛、活动受限。
2.次要表现
(1)如合并血管神经损伤，则可出现足背动脉或胫后动脉波动减弱等相应血管、神经症状。
(2)合并内、外侧副韧带和前后交叉韧带、半月板损伤时，则可出现内、外翻应力试验和前后抽屉试验阳性等相应体征。
3.误诊分析通过临床表现结合影像学检查不难与股骨髁上骨折相鉴别。
辅助检查
1.首要检查(1)体格检查：栙膝部肿胀明显，髁部增宽、畸形。股骨髁间或内外髁部位压痛；传导叩痛亦较明显。栚膝关节功能障碍：因系关节内骨折，稍许活动即可引起剧痛，因此其关节功能受限程度更为明显。栛特殊检查：膝关节内积血(液)征及浮髌试验多为阳性。
(2)X线检查：X线前后位、侧位、髌骨切线位及轴位检查，能确定骨折的诊断及骨折类型。
2.次要检查对于诊断困难，骨折损伤程度评估较困难者，可进一步行CT检查。同时若怀疑存在半月板，前后交叉韧带损伤者可行MRI检查。
3.检查注意事项必须注意肢体远端的血运及神经、韧带损伤，关节不稳。
治疗要点
1.治疗原则为早期复位、固定，术后积极功能锻炼。
2.非手术治疗(1)适应证：无移位骨折。
(2)治疗方法：可行牵引治疗或石膏固定治疗。必须密切观察，防止骨折再移位，行牵引治疗者应该将患肢置于托马斯架上，在牵引中活动膝关节。行长腿石膏固定治疗者，固定时间不可长于4周。去石膏后练习活动膝关节。
3.手术治疗(1)适应证：移位的单髁骨折需手术固定，以防止出现轴向对位不良、创伤性关节炎、膝关节僵直及膝关节不稳等并发症，一些移位轻的骨折可采取经皮复位和固定，但为获得关节平整，通常必须切开复位。
(2)手术方法：内髁或外髁单髁移位骨折可选用克氏针，松质骨螺丝钉内固定。骨质疏松患者，单独应用螺丝钉固定不牢固，应选用T 型钢板固定。
4.治疗注意事项术中需注意关节面的恢复情况，防止创伤性关节炎。并需注意是否合并血管、神经、韧带等软组织的损伤以及是否存在关节不稳。
五、股骨髁间骨折
股骨髁间骨折(MullerC)，属关节内骨折。由于创伤暴力大，多数呈粉碎性骨折或塌陷及骨质缺损，同时骨折移位严重，复位不良可导致膝关节强硬，膝内、外翻，创伤性关节炎等并发症。
主诉
患者外伤后膝关节血肿、局部疼痛及活动障碍。
分型
股骨远端骨折依据骨折部位及骨折程度采用Muller分型(即AO 分型)。可分为A、B、C三型。
MullerA型：为关节外的股骨髁上骨折。
MullerB型：为部分关节内的股骨髁骨折。
MullerC型：完全关节内髁间骨折，为髁间“T暠型及“Y暠型骨折。
C1型：非粉碎性骨折，包括：栙“T暠型及“Y暠型，轻度移位；栚“T暠型及“Y暠型，显着移位；栛“T暠型骨骺骨折。
C2型：股骨干粉碎性骨折合并两个主要的关节骨块。
C3型：关节内粉碎性骨折。
临床特点
股骨髁间骨折可以由冲击性的直接暴力所造成的粉碎性骨折，也可由间接暴力造成“T暠型或“Y暠型骨折。
1.主要表现外伤后膝关节血肿、局部疼痛及活动障碍。
2.次要表现
(1)如合并血管神经损伤，则可出现足背动脉或胫后动脉搏动减弱等相应血管、神经症状。
(2)合并内、外侧副韧带和前后交叉韧带、半月板损伤时，则可出现内、外反应力试验和前后抽屉试验阳性等相应体征。
3.误诊分析检查时应注意是否合并有腘窝部血管、神经损伤以及膝关节的韧带、半月板损伤。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：膝关节血肿、局部疼痛及活动障碍、股骨远端畸形，有骨擦音及异常活动。
(2)X线检查：膝关节正侧位X线片可明确诊断及分型。
2.次要检查(1)CT检查：对于诊断困难，难以判断骨折损伤情况时，可借助CT进行检查。
(2)磁共振成像(MRI)：疑有交叉韧带、半月板损伤以及侧副韧带损伤者可进行MRI检查。
(3)彩色多普勒：对于疑有血管损伤者，关注足背动脉、胫后动脉搏动情况。
3.检查注意事项需诊断骨折的同时，注意是否存在血管神经、半月板及其交叉韧带损伤。需通过症状、体征、辅助检查措施综合诊断。
治疗要点
1.治疗原则为复位、固定、康复治疗。
2.非手术治疗(1)适应证：对于无移位的骨折。
(2)治疗方法：可在抽出关节腔内积血后，加压包扎，然后采用胫骨结节骨牵引或石膏固定治疗。行牵引治疗者应该将患肢于托马斯架上，在牵引中活动膝关节，时间为6~8周；行石膏固定者，为了较好地保留关节功能，在初期固定3~4周后，可改用下肢长腿铰链石膏，以便早期进行膝关节功能锻炼。
3.手术治疗(1)适应证：对于有移位的髁间骨折，一般手法复位较困难，常需切开复位。
(2)手术方法：用“L暠型钢板或螺栓加相应钢板、动力髁螺丝钉、逆行交锁髓内钉、解剖髁钢板和LISS钢板进行内固定，手术时应暴露关节面，以便使其准确复位，并清除所有在关节腔内的细小碎骨片。用“L暠型钢板固定者术后应辅以石膏固定8~10周，在骨折愈合后方可负重行走；对于有移位的单髁骨折，如手法复位失败，应及时行切开复位手术，用松质骨螺丝钉固定，最好用两枚螺丝钉，以防骨片旋转。
4.治疗注意事项治疗中应注意保证关节面尽量解剖复位，以免晚期并发骨性关节炎。
（第三节）膝部创伤
一、髌骨骨折
髌骨是膝关节的重要组成部分，是人体中最大的籽骨。髌骨通过杠杆作用能使股四头肌力量提高约30%，尤其在伸直膝关节的最后10曘~15曘时，髌骨的作用更显重要。髌骨骨折后如处理不当将会严重影响膝关节的活动，甚至造成终生残疾。由于髌骨切除后可导致永久性的膝关节功能受限，伸膝力量减弱，并可引起股四头肌萎缩。因此髌骨骨折后应尽量保存髌骨的完整，不主张进行髌骨切除。髌骨与股骨内外髁的前方形成髌股关节，髌骨骨折后应尽量恢复关节面的平整，以减少创伤性髌股关节炎的发生。
主诉
患者外伤后膝部肿胀、肿胀、疼痛。
分型
按骨折线形状，髌骨骨折在临床分为三类。
1.横形骨折累及髌骨中1/3部分，有时也累及上下极。
2.垂直骨折累及髌骨中外1/3部分，如果只有髌骨的内侧或外侧缘受累，称为边缘骨折。
3.粉碎性骨折或放射状骨折通常合并有移位。
临床特点
髌骨骨折临床较常见，有明确的外伤史，骨折后体征较明显，诊断不难。
治疗相对简单，但须保证髌骨关节面的平面恢复平整。
1.主要表现骨折后关节内大量积血，髌前皮下瘀血、肿胀，被动活动时膝关节剧痛。
2.次要表现髌前肿胀，严重者皮肤可有水泡。
3.误诊分析诊断中应注意除外二分髌骨，它多位于髌骨外上极，位于外缘及下缘者少见。副髌骨与主髌骨之间的间隙较整齐，临床上局部无压痛。但如果有髌骨应力骨折，则与副髌骨或其损伤较难鉴别。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：栙髌前皮肤擦伤及皮下血肿，压痛明显。栚有移位的骨折可触及骨折间隙，有时可感觉到骨擦感，如果骨折间隙很大，则提示有支持带的严重撕裂。栛浮髌试验阳性。
(2)X线检查：摄X线片时应采用膝关节侧位及斜位，包括前后位。侧位虽然对判明横断骨折以及折块分离最为有用，但不能了解有无纵形骨折以及粉碎性骨折的情况。斜位可常规采用外旋45曘位，以避免与股骨髁重叠；既可显示其全貌，更有利于诊断外侧的纵形骨折。如怀疑内侧有损伤时，则可取内旋45曘位。如临床高度怀疑有髌骨骨折而斜位及侧位X 线片均未显示时，可再次拍摄髌骨切位X线片。
2.次要检查(1)CT检查：可以用来诊断隐匿性骨折。同时可以用来评估合并股骨远端或近端骨折的髌骨骨折。
(2)MRI检查：对于早期诊断伸膝装置损伤价值较大。
3.检查注意事项当怀疑有纵形骨折或骨软骨骨折时，应拍摄髌骨轴位X线片。
治疗要点
1.治疗原则(1)尽可能保留髌骨。
(2)充分恢复其后关节面的平整。
(3)恢复股四头肌扩张部分的横形裂伤。
(4)早期锻炼股四头肌。
(5)在可能条件下早期练习膝关节伸屈运动，使髌股关节吻合，以使得功能恢复更佳。
2.非手术治疗(1)适应证：无移位的髌骨骨折或骨折移位较少，关节面轻度不平整(分离<3~4mm；关节面不平整在2mm 内)。
(2)治疗方法：抽出关节内积血，加压包扎，用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位4~6周。在此期间，练习股四头肌收缩，去除石膏托后练习膝关节伸屈活动。
3.手术治疗(1)适应证：髌骨骨折超过2~3mm 移位，关节面不平整超过2mm，合并伸肌支持带撕裂骨折，最好采用手术治疗。其治疗目的是恢复关节面形状，修复伸膝装置并牢固内固定，以允许早期活动。
(2)手术方法：
晒内固定：克氏针加张力钢丝固定是最牢固的固定方式。横形骨折、纵形骨折：克氏针张力带钢丝固定或记忆钛合金髌骨爪固定。
晒粉碎性骨折：应用细克氏针将粉碎性骨折转变为横形和垂直骨折，然后在克氏针张力带钢丝固定基础上增加环扎钢丝固定。
晒髌骨部分切除术：至少保留髌骨近端或远端的1/3，髌骨上下极为粉碎性骨折，无法解剖复位时可行髌骨部分切除术。选择髌骨部分切除时，将较大的骨折片固定在一起，尽可能多的保留髌骨体积。尽可能靠近髌骨的关节面缝合髌腱。髌骨部分切除术要注意保证伸膝装置不被过分缩短，残余的髌骨不要倾斜。
晒全髌骨切除术：骨折粉碎严重，重建关节面已不可能时，行髌骨部分切除术用粗的不吸收线穿过髌腱、股四头肌腱的边缘及内外侧关节囊的扩张部行荷包缝合，形成直径2cm 的腱性梅花结。荷包缝合缩短了股四头肌装置，可以防止伸膝迟缓，并伸膝前形成一个类似髌骨的突起。
晒陈旧髌骨骨折治疗：陈旧性髌骨骨折指3周以后的骨折。骨折片如能复位，应尽量复位、固定，尽早练习膝关节活动，如不能复位可作股四头肌和髌腱延长，尽量予以复位，如不能复位或复位不满意，应行髌骨部分或全切除，由于股四头肌挛缩可将阔筋膜条反转后缝于髌韧带断端或残留的髌骨上，重建髌韧带以恢复伸膝装置的完整性。
4.治疗注意事项治疗过程中需尽可能保留髌骨，同时充分保证髌股关节面的平面恢复，防止远期继发性创伤性关节炎的发生。
二、胫骨平台骨折
胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折之一。膝关节遭受内、外翻暴力的撞击，或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折。由于胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，其处理与预后对膝关节功能产生很大的影响。同时，胫骨平台骨折常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤，遗漏诊断和处理不当都可能造成膝关节畸形、力线或稳定问题，导致关节功能的障碍。
主诉
患者外伤后膝关节肿胀、疼痛，活动受限。
分型
临床采用Schatzker分型，胫骨平台骨折分为六型。
栺型：单纯楔形骨折或劈裂骨折，典型的单纯楔形骨块，同胫骨分离，轻度向外、向下移位。
栻型：劈裂和压缩联合骨折，外侧楔形骨块分离，且关节面被压入干骺端。
栿型：单纯中心压缩骨折，关节面塌陷，外侧皮质完整。
桇型：内髁骨折，胫骨嵴常受累，骨折趋于向内翻位。
桋型：双髁骨折，胫骨两个平台均有劈裂，但干骺端和骨干仍然连续。
桍型：有干骺端和骨干分离的平台骨折，胫骨近端可为横形或斜形骨折，同时有一个或两个髁及关节面骨折。
临床特点
由于胫骨平台解剖特点及膝外侧易受外伤，外侧胫骨平台不仅易发生骨折，同时易合并内侧副韧带及前交叉韧带损伤。且有30%病例伴有半月板损伤，平台劈裂骨折以半月板边缘断裂较多见，半月板前、后角撕裂少见，平台塌陷或劈裂塌陷骨折，可引起严重半月板损伤，甚至半月板随骨折片向下塌陷移位，嵌入骨折间隙。另外，此骨折可合并腓总神经、腘血管等严重损伤。
1.主要表现外伤后膝关节明显肿胀、疼痛，伴活动受限。
2.次要表现合并血管神经、半月板、韧带损伤者常合并相应症状。
