栿型：前脱位，复位后不稳定或关节间隙内嵌入软骨、撕裂的盂唇或碎骨块。
桇型：前脱位，伴有髋臼骨折，该骨折需要修复，已恢复关节形状和稳定。
桋型：前脱位，伴有股骨头和股骨颈骨折。
2.Thompson灢Epstein分型髋关节后脱位最为常见，其发生率远高于前脱位，两者之比超过1暶10。Thompson和Epstein将髋关节后脱位分成五型。
栺型：单纯性髋关节后脱位，无骨折，或只有小片骨折。
栻型：髋关节后脱位，髋臼后缘有单块大骨折片。
栿型：髋关节后脱位，髋臼后缘有粉碎性骨折，有或无大的骨折块。
桇型：髋关节后脱位，伴有髋臼底部骨折。
桋型：关节后脱位，合并有股骨头骨折。
3.髋关节中心脱位分型髋关节中心脱位即为髋关节脱位伴有髋臼骨折。来自侧方的暴力直接打击在股骨粗隆部，可以使股骨头水平移动，穿过髋臼内侧壁而进入骨盆腔，则形成髋关节中心脱位。
髋关节中心脱位分为四型：
栺型：单纯性髋臼内侧壁骨折(耻骨部分)股骨头脱出于盆腔内可轻重。
栻型：后壁有骨折(坐骨部分)，股骨头向后方脱出可有可无。
栿型：髋臼顶部有骨折(髂骨部分)。
桇型：爆破型骨折，髋臼全部受累。
临床特点
前脱位时，髋关节多处于外展外旋和屈曲位。在膝部暴力由前向后，关节囊的前方被撕裂，股骨头经髂股韧带和耻股韧带间破口处脱向前方。位于闭孔前，故又称闭孔脱位。有时可压迫闭孔神经。另外当髋关节在过度外展时，小粗隆后方受到向前的暴力也可发生前脱位。
后脱位多由间接暴力引起。当髋关节屈曲90曘时同时在内收内旋位，暴力来自膝部向骨盆或骨盆推向股部即可发生后脱位。如坐在公共汽车上，髋、膝屈曲各90曘并内收位(即一腿搭在另一腿上，即所谓二郎腿)，骨盆固定暴力经膝部向后即可发生后脱位，或者膝顶住前面靠背当猛裂刹车或撞车时暴力经躯干骨盆推向前方也同样可引起髋关节后脱位。若下肢内收较少，股骨头撞击髋臼后缘，可合并髋臼后唇撕裂骨折，或股骨颈骨折，撞击或牵拉坐骨神经而产生神经挫伤。
中心脱位暴力强大，损伤较重，常可伴有盆腔脏器损伤和休克的发生。
应特别注意。
1.主要表现伤后髋部疼痛，不能站立或行走，下肢活动受限，远端麻木。中心脱位严重者可合并骨盆骨折，伴有盆腔内脏器损伤及休克。
(1)前脱位：伤肢较后脱位长，呈外展、外旋、屈曲畸形，膝部内翻、足外侧可接触床面，功能丧失，髋部肿痛；髋部外侧平坦，臀部凹陷，在腹股沟处可扪及股骨头。
(2)后脱位：伤后即感髋部疼痛，下肢功能丧失，仰卧困难；伤肢屈曲内收、内旋畸形，下肢缩短，膝落于健侧大腿上，足趾接触健足内侧缘；臀部明显隆起，可摸到脱位的股骨头。
(3)中央型脱位：股骨头移位轻者，仅有局部疼痛、肿胀及轻度髋关节活动障碍，无特殊肢体畸形；股骨头移位严重者，除有疼痛、肿胀表现外，可见伤肢外旋、短缩、大转子内移，功能丧失；若骨盆骨折，有血肿形成，伤侧下腹部压痛；直肠指检时，常在伤侧触到包块(股骨头)及疼痛。
2.次要表现(1)闭孔神经损伤时出现：大腿内侧下1/3皮肤感觉障碍；内收肌群麻痹萎缩。
(2)股神经损伤时出现：大腿前侧、小腿内侧皮肤感觉缺失；膝腱反射减弱或丧失；膝关节不能伸直，股四头肌萎缩。
(3)合并坐骨神经损伤可出现除小腿内侧及内踝处隐神经支配区域外，膝以下区域感觉均消失。小腿前外后肌群及足部肌肉全部瘫痪。
3.误诊分析(1)多发创伤患者未及时发现髋部损伤脱位而致漏诊的病例较多见。
转为陈旧性损伤后增加了治疗的难度以及其他相应的并发症，因而应注意多发创伤患者的髋部检查，甚至摄骨盆X线片应成为常规检查。
(2)需注意前脱位可合并股神经和股动脉损伤；后脱位可合并坐骨神经损伤。
辅助检查1.首要检查(1)体格检查：
晒前脱位：伤肢呈外展、外旋、屈曲畸形，膝部内翻、足外侧可接触床面，功能丧失，髋部肿痛；髋部外侧平坦，臀部凹陷，在腹股沟处可摸到股骨头。被动活动，引起肌肉痉挛和剧烈疼痛。
晒后脱位：患肢畸形，臀部隆起为股骨头所在处，大腿呈内收、内旋、屈曲短缩畸形。根据髂坐线、Bryant三角和作Shoemake线交点检查均显示股骨大粗隆上移的征象，髋关节套叠(或望远镜试验)为阳性，下肢短缩，不能外展和伸直。被动活动时出现疼痛加重，保护性痉挛。同时注意有无坐骨神经损伤使膝以下感觉运动损失呈瘫痪状态。
晒中心脱位：股骨头移位轻者，仅有局部压痛、肿胀及轻度髋关节活动障碍，无特殊肢体畸形；股骨头移位严重者，除有疼痛、肿胀表现外，可见伤肢外旋、短缩、大转子内移，功能丧失；若骨盆骨折，有血肿形成，伤侧下腹部压痛；直肠指检时，常在伤侧触到包块(股骨头)及疼痛；患肢轴向叩击痛阳性。
(2)X线检查：首选X线检查可提示股骨头移位的情况及有无合并骨折。
2.次要检查(1)CT检查：对于X线检查难以判断，并考虑合并难以发现的骨折者可进行CT等辅助检查。
(2)MRI检查：可有效辨别肌肉损伤与关节积液、积血并作出定量诊断。还有助于显示常见的骨挫伤及少见的急性髋脱位的后遗症。包括皮质梗死、骨软骨骨折与髋臼唇撕脱。同时，有助于辨别是否有软组织嵌入。
(3)B超检查：怀疑存在腹部脏器损伤时可通过B超明确腹部脏器损伤等情况。
3.检查注意事项(1)X线检查，中心性脱位可见髋臼底部骨折与凸入盆腔的股骨头。此种损伤，常伴有盆腔内脏器损伤及休克，预后欠佳，应立即转外科手术处理。
(2)检查中需注意是否合并神经及血管损伤体征，因此类脱位中常可合并。如出现则应积极早期处理。
治疗要点
1.治疗原则为复位、固定、早期功能锻炼。
2.非手术治疗(1)适应证：栺型前脱位，无骨折的后脱位，以及不伴股骨骨折的栺型中心性脱位。
(2)手法复位：
晒前脱位：患者仰卧位，一助手把住骨盆，另一助手握住小腿，屈膝90曘，缓慢增加髋部外展、外旋及屈曲，并向外方牵引即加重畸形手法，使股骨头与闭孔或耻骨上支分离。此外术者站立在对侧，一手把住大腿上部向外侧按压，一手用力将股骨头向髋臼内推进，同时在牵引下内收患肢，当感到股骨头纳入髋臼的弹响时即已复位，放松牵引后畸形消失。如手法复位失败，应及早切开复位。术后牵引固定时应保持患肢于内收、内旋、伸直位。
晒后脱位：患者仰卧地面的垫子上，常用复位方法为Allis法：一助手将患者骨盆固定，术者骑跨在腿上用双手抱起胫骨上端使膝髋各屈曲90曘，牵引、外旋伸直下肢。在牵引外旋过程中可听到清脆的响声，说明股骨头已复位，患肢畸形消失，髋关节可做各向活动。复位后拍摄X 线片证实。复位患肢进行皮肤牵引或石膏固定。髋关节放置在功能位上外展30曘屈曲15曘，固定时间3~5周。并鼓励患者进行功能锻炼。足趾距小腿关节活动，股四头肌收缩防止肌萎缩。待固定、牵引去除后逐步下地持拐行走，练习膝髋屈曲幅度直至恢复正常。
晒中心脱位：轻度股骨头内移，髋臼骨折不重的可不必复位，需卧床休息10~12周，做短期皮肤牵引以缓解症状。股骨头内移比较明显的，需用骨牵引复位。股骨髁上牵引如果效果不好，最好在大粗隆下方钻入粗大螺丝钉经股骨颈至股骨头内，做侧方牵引。床旁摄片核实复位情况，一般牵引4~6周，3个月后方能负重。
3.手术治疗(1)手术指征：栙手法复位无效。栚栻~桋型前脱位。栛栻~桇型中心脱位。栜髋臼复位不良股骨头不能复位者。栞同侧有股骨骨折者。
(2)手术方法：
晒前脱位可通过Watson灢Jones切口或Hardinge直接外侧入路进行切开复位，术后制动4周，借助拐杖部分负重6~8周。
晒对于栺型后脱位的治疗意见是完全一致的，以急症闭合复位为原则。对于合并有骨折(栻~桋型)的治疗意见则不完全一致，其中多数人皆主张早期手术切开复位和内固定。因为将主要骨折块行内固定后，可恢复关节的平滑和稳定性；同时还可探查关节内有无碎小骨折片，如有则应清除。术后制动3~4周。
晒中心脱位髋臼毁损明显，治疗较困难。一般主张切开复位与合适的内固定。但第桇型例外，因髋臼毁损严重往往会发生创伤性关节炎，必要时可实行关节融合术。术后患肢牵引4~6周后，双拐负重逐步行走。
4.治疗注意事项(1)髋关节前脱位合并股骨颈骨折罕见，但其损伤极重，治疗只能切开复位内固定，预后不佳，股骨头缺血坏死难以避免，治疗过程中需注意。
(2)陈旧性脱位时间较长，组织挛缩严重可切断内收肌及髂腰肌。如复位不成功可做转子间或转子下截骨后再游离头颈，以动力髋螺丝钉固定，再整复复位。
(3)不管是单纯髋关节后脱位或合并损伤，都存在股骨头坏死和发生创伤性关节炎可能，这也是此类患者最严重的并发症，创伤性股骨头坏死病因已经明确，是由于股骨头周围的血运破坏造成。因此，为了尽量降低这些并发症，要求对于复位困难的患者，尽量不要反复的复位，对于采取切开复位的患者，手术过程中要保护股骨头周围的血供，尽量减少医源性创伤，这就要求此类手术需要有经验的医师进行。
(4)腹部脏器损伤应及早治疗予以相应处理；合并骨盆、股骨骨折时应针对骨盆骨折情况予以相应治疗。
（第二节）股部创伤
一、股骨转子下骨折
股骨小转子下和股骨干峡部以内发生的骨折为转子下骨折，占股骨上段骨折的5%~11%，占转子周围骨折的27%。其年龄分布有两组，20~40岁及60岁以上。老年组骨折多由低能量创伤所致。年轻组骨折多由高能量损伤造成，常合并其他骨折和损伤。
主诉
患者受伤后髋部明显疼痛、肿胀，患肢活动受限。
分型1.Seinsheimer分类股骨转子下骨折的分型以Seinsheimer分类较为常用，它按骨折块数目、骨折线部位和形状，将其分为五型。
栺型：骨折无移位，或移位<2mm。
栻型：骨折移位为两个骨折块。
栻A：横行两骨折块。
栻B：螺旋形两骨折块，小转子与近骨折端相连。
栻C：螺旋形两骨折块，小转子与远骨折端相连。
栿型：三骨折块。
栿A：螺旋形骨折，小转子为第三块骨折块。
栿B：螺旋形骨折，外侧蝶行骨片为第三块骨折块。
桇型：粉碎性骨折，骨折块四块或以上。
桋型：转子下骨折伴有转子间骨折。
栺、栻型及栿B型属于稳定性骨折，复位后内侧及后侧骨皮质相接触，固定后相对牢固，栿A、桇、及桋型属于不稳定骨折，即使复位后也无法使骨折块达到稳定的接触，抗压应力落到内固定器上，容易造成骨折处畸形或内固定失败。
2.Russell和Taylor分型Russell和Taylor根据小转子的连续性和骨折线向后延伸至大转子累及梨状窝，就这两种影响治疗因素提出一种分型。
栺型：骨折线未后延至梨状窝。
栺A型：骨折块和骨折线自小转子下延至股骨峡部区域，这一区域可有各种程度的粉碎骨块，包括双侧皮质骨碎块。
栺B型：多骨折线和碎块包括在小转子至狭部区域。
栻型：骨折线向近端延伸至大转子及梨状窝。
栻A型：骨折自小转子经股骨峡部延伸至梨状窝，但小转子无严重的粉碎或较大的骨折块。
栻B型：骨折线延伸至梨状窝，同时股骨内侧皮质有明显粉碎，小转子的连续性丧失。
临床特点
股骨转子下骨折时内侧骨皮质为高压，外侧皮质张力大，是一个高机械应力集中区域，此区由皮质骨构成，加之此类骨折大多为粉碎性骨折，故骨折愈合慢，常易造成骨折不愈合。
1.主要表现伤后局部明显疼痛、肿胀、局部出血较多，常伴有失血性休克，由于外力强大，应注意多发伤及复合伤。
2.次要表现合并股骨颈骨折、膝关节韧带等其他损伤时常出现相应临床表现。
3.误诊分析一般通过临床表现，结合影像学检查诊断较容易，对于X线诊断困难的需借助CT检查。
辅助检查1.首要检查(1)体格检查：患肢内收、短缩畸形，多发伤或合并其他损伤时出现相应体征。
(2)X线检查：X线检查基本可确定诊断，但需包括从髋到膝的股骨前后位和侧位片及骨盆前后位片，因为常可能有合并伤，故需细致检查骨盆和膝关节。侧位片需包括大转子骨折所延伸的范围，特别要明确是否涉及梨状窝的前侧和后侧。
2.次要检查CT检查：对于X检查诊断不明确且怀疑骨折存在者常需进行CT检查。
3.检查注意事项(1)年轻人发生的此类骨折常因高能量伤所致，此时需注意检查是否合并股骨颈和同侧肢体、髌骨骨折，以免漏诊。
(2)骨折引起严重出血，软组织内出血常可很明显，因而应注意出血可能引起的并发症和骨筋膜室综合征。
(3)有神经损伤的病例，应进一步检查，排除脊髓内或腰骶部神经丛的损伤。
(4)如患者以前有损伤疼痛、跛行、代谢性疾病病史，应考虑手术时在近侧股骨做活检。
治疗要点
1.治疗原则股骨粗隆下骨折治疗的选择取决于很多因素，牵引的非手术治疗必须严格掌握适应证，日前，多推荐间接复位、髓内固定的方法。
2.非手术治疗(1)适应证：用于年轻人严重粉碎性骨折，在不易获得稳定内固定或开放骨折，牵引治疗方法及注意事项同转子间骨折，但愈合时间比转子间骨折长。
(2)治疗方法：转子下骨折采用Russell牵引，将髋关节屈曲外展，肢体置中立位，直至骨折牢固愈合。对于严重性骨折需牵引长达16周。
3.手术治疗(1)手术指征：目前认为手术治疗股骨转子下骨折已成为主要方法。
(2)手术方法：
晒Enders针：固定强度较弱，结果不甚满意。对于稳定型骨折(横断及蝶形)Enders针不足以控制旋转、成角及短缩。术后需加牵引维持3~6周，很大地限制了肢体活动，从而减慢了肢体的功能恢复。目前，除特殊情况外Enders针很少应用。
晒传统髓内针：髓内针固定的牢固程度主要取决于髓内针与骨髓腔之间接触的长度。股骨转子下骨折的近端髓腔宽大，至中部逐渐变窄，再向远端又逐渐增宽。只有髓腔最窄处与髓内针相接触。年轻的患者，由于骨松质密度较大，传统髓内针在股骨髓腔内尚可有较强的把持作用。
而在老年人由于骨密度下降，髓内针在较宽的髓腔内把持作用减小，常造成骨折端内翻及短缩。因此，传统髓内针固定仅适用于年轻患者中的稳定型骨折。
