４．盆腔检查宫颈炎有重度宫颈糜烂；先天性卵巢功能发育不良者有先天性子宫缺如、痕迹子宫或黄豆大小子宫；生殖道畸形有双子宫、子宫纵隔和双角子宫；子宫肌瘤子宫增大，表面高低不平有结节感；子宫内膜异位征子宫固定，骶韧带处有触痛结节；盆腔炎双侧附件有包块或增厚，有压痛，有时可扪及腊肠样块物。
［辅助检查］
１．基础体温测定为单相或黄体功能不全之双相，如高温相波动呈现上升缓慢、幅度低、持续时间缩短或延长，下降慢等变化。
２．宫颈黏液检查正常排卵期颈管口可由１ｍｍ张大至３ｍｍ，黏液分泌量从２０～６０ｍｇ／天增至６００ｍｇ／天，黏液拉丝度增至１０ｃｍ，黏液结晶显示典型的羊齿植物状结晶，黄体期涂片显示为比白细胞大２～３倍的椭圆体。若雌激素水平低下，宫颈液量少，黏稠，拉丝度短，显示不典型羊齿植物状结晶。
３．阴道侧壁涂片正常在排卵前以角化的表层细胞为主，黄体期以中层细胞为主，出现底层细胞表示雌激素水平低下。
４．子宫内膜检查一般在来经前１～２天进行，若病理报告为无分泌期改变，则反映无排卵和黄体形成，若有肿瘤、炎症和结核，则在病理切片上会显示相应病变。
５．输卵管通畅试验包括子宫输卵管通气试验、通液试验、碘油造影术，一般安排在月经干净后３～８天进行，有阴道炎、盆腔炎等不能进行。
（１）输卵管通液试验若输卵管通畅，注入盐水２０ｍｌ应毫无阻力，压力维持在８．０～１０．７ｋＰａ（６０～８０ｍｍＨｇ）以下，患者并无酸胀不适，且停止注射后压力迅速下降，表示所注液体已进入腹腔。
（２）碘油造影术如输卵管双侧阻塞则表现为输卵管在宫角部不显影；输卵管积水为输卵管末端扩张，２４小时后盆腔内无造影剂散开；结核性输卵管炎表现多样，可为管腔狭窄，如为多发性狭窄则呈串珠状，管腔闭锁、积水，管壁出现充盈缺损，输卵管僵直，与周围组织粘连，有的可见钙化。
６．宫腔镜、腹腔镜检查检查时间宜在月经卵泡期。输卵管不孕患者会发现有宫腔粘连、息肉，或双子宫等畸形。腹腔镜下若盆腔炎可见输卵管卵巢炎性包块，输卵管伞端卷曲或与周围组织粘连，有输卵管积水者则输卵管增粗，管腔中有液体滞留；若为子宫内膜异位症则子宫骶韧带增粗硬化，周围见咖啡色小斑点、黄色小泡、红色火焰状病灶，卵巢巧克力囊肿。
７．性交后试验时间选择在排卵期，试验前禁欲３天以上，性交后女方平卧约２０分钟，性交后２～３小时内取宫颈黏液标本。正常值为１０～１５活精子／ＨＰ，如精子不足５条，活动力弱或死精子，则提示精子过少或宫颈黏液异常。
８．激素测定月经周期的第３天测定血ＦＳＨ、ＬＨ、ＰＲＬ、Ｅ２、Ｔ，黄体期测定Ｐ。ＦＳＨ、ＬＨ值＜５ＩＵ／Ｌ，表示下丘脑垂体功能障碍，若ＦＳＨ、ＬＨ值＞４０ＩＵ／Ｌ，表示卵巢功能障碍，卵巢早衰；ＰＲＬ值＞２５μｇ／Ｌ，为ＰＲＬ水平升高；ＬＨ／ＦＳＨ≥２～３，可能为多囊卵巢综合征。
９．枸橼酸氯米芬试验于月经周期的第５～９天服用。枸橼酸氯米芬１００ｍｇ／日，于周期的第３天和第１０天取血测ＦＳＨ，若服药前后ＦＳＨ值均＜１０～１５ＩＵ／Ｌ，为正常；若服药前后ＦＳＨ值均＞１０～１５ＩＵ／Ｌ，为卵巢功能低下；若服药前ＦＳＨ＜１０～１５ＩＵ／Ｌ，而服药后ＦＳＨ＞１０～１５ＩＵ／Ｌ，为卵巢储备功能低下。
１０．Ｂ超动态监测排卵了解有否主卵泡生长，生长情况，是否排卵。成熟卵泡排卵征象：卵泡突然缩小或消失、囊壁不整齐，子宫直肠陷凹内有积液。子宫内膜肥厚，呈分泌期图像。
１１．女方血和宫颈黏液抗精子抗体测定和男方血和精液抗精子抗体的测定若为阳性，存在抗精子抗体。
１２．宫颈黏液、精液相合试验若宫颈黏液中存在抗精子抗体，则精子穿透黏液能力差，活动减弱。
１３．血清抗心磷脂抗体和抗子宫内膜抗体的测定若阳性则易不孕和流产。
１４．精液常规检查（１）少精症，精子密度＜２０×１０６／ｍｌ。
（２）弱精症，精子密度≥２０×１０６／ｍｌ，快速直线前进即ａ级精子＜２５％，前向运动精子ａ＋ｂ级＜５０％。
（３）畸形精子症，密度及活动度在正常范围内，但正常形态精子＜３０％。
（４）无精症，精子密度＝０×１０６／ｍｌ，精浆量＞０ｍｌ。
［诊断要点］
１．阴道、子宫的先天性畸形根据妇科检查结果，即能做出诊断。
２．宫腔病变和输卵管堵塞根据有流产、盆腔炎或结核史，子宫输卵管碘油造影、宫腔镜和腹腔镜的检查，提示有宫腔粘连、结核、息肉，输卵管堵塞，盆腔内有子宫内膜异位灶等均可做出诊断。
３．闭经、不排卵的定位诊断（１）用黄体酮后无阴道出血，说明体内雌激素水平低下；雌孕激素周期疗法后，无阴道出血说明子宫内膜已严重损失或内膜缺如。
（２）人绝经期促性腺激素试验，用药后有卵泡生长、成熟，雌激素水平上升，为阳性，提示病变部位在垂体和下丘脑，阴性则提示病变在卵巢。
（３）垂体兴奋试验，注入促性腺激素释放激素后，ＬＨ值上升，表明垂体功能良好，病变在下丘脑；若阴性，提示病变在垂体。
（４）若患者血中ＰＲＬ水平升高，有溢乳，不排卵，黄体功能不健，其他检查无异常，可考虑为高催乳素血症。
４．无排卵（１）月经周期正常或有不规则阴道出血。
（２）妇科检查无异常发现。
（３）基础体温单相。
（４）宫颈黏液结晶检查于月经前查仍有不同程度的羊齿状结晶。
（５）阴道脱落细胞涂片检查为较高雌激素影响，不见孕酮作用。
（６）孕激素和ＬＨ测定，血中孕酮低水平，ＬＨ无峰值。
（７）经前子宫内膜诊断性刮宫呈不同程度的增生性改变。
（８）Ｂ超监测无排卵现象。
５．黄体功能不全（１）月经周期正常或缩短，经前期少量阴道出血，易早期流产。
（２）妇科检查无异常发现。
（３）基础体温为体温升高缓慢（＞２天），温度差＜０．３℃，高温相短（＜１０天），高温相不稳定。
（４）黄体期孕酮值低于正常，血孕酮正常值为２０．７～１０２．４ｎｍｏｌ／Ｌ，血孕酮１５．９～３１．８ｎｍｏｌ／Ｌ（５～１０ｎｇ／ｍｌ）为轻度不足，＜１５．９ｎｍｏｌ／Ｌ（５ｎｇ／ｍｌ）为不足。
（５）子宫内膜活检见内膜发育较正常滞后２天以上。
６．黄体化未破裂卵泡综合征（ＬＵＦＳ）
（１）月经周期正常，ＢＢＴ双相，子宫内膜有分泌期改变，但发育迟缓，黄体期亦较短。
（２）ＦＳＨ在卵泡早期、黄体期均高，排卵后下降需４～５天；ＬＨ峰低且较正常排卵者出现晚；Ｅ２显着增高，排卵前峰值与ＬＨ同天出现；Ｐ较低。
（３）Ｂ超提示卵泡生长速度较快，但不排卵。
７．子宫内膜异位症（１）患者有痛经史，并进行性加重。
（２）妇检发现子宫直肠陷凹、骶韧带等处有触痛结节。
（３）Ｂ超显示一侧或双侧卵巢增大，囊内含有黏稠液体。
（４）腹腔镜下可见一侧或双侧卵巢增大，内含有巧克力样液体，在子宫直肠陷凹、骶韧带、子宫表面、盆腔等部位有出血点、紫蓝色结节及粘连。
８．多囊卵巢综合征（１）患者肥胖、多毛、月经紊乱。
（２）ＬＨ／ＦＳＨ≥２～３，雄激素水平升高。
（３）Ｂ超显示卵巢增大，小卵泡直径为２～１０ｍｍ，数目＞１０个，沿卵巢包膜下呈车轮状排列。
９．免疫因素引起的不孕抗精子抗体阳性，抗心磷脂抗体阳性，而其他检查为阴性。
１０．男性问题精液检查为少精或无精症，表现为辅助检查之１４。
［病历记录要点］
１．不孕年龄、原发还是继发，月经史、生育史应记录分娩、流产和避孕情况，过去史应注意有无生殖道炎症、幼年结核病史、腮腺炎和其他系统疾病如血液病、代谢内分泌疾病等，男方病史中应记录有无附睾炎、睾丸炎、生殖器结核及外生殖器损伤等。
２．家庭和性生活情况，双方有无长期接触有毒物质、放射性物质及严重烟酒嗜好等，既往的诊治经过。
３．体格检查应记录全身发育状况，第二性征发育状况，有无溢乳，甲状腺有无肿大等。
４．妇科检查记录外生殖器发育情况，处女膜有否异常，阴道是否有炎症，子宫附件的检查情况。
５．实验室检查情况，包括男方检查结果，记录Ｂ超、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜、腹腔镜检查结果。
［门急诊处理］
１．对因输卵管因素引起的不孕，不明原因引起的不孕者，可做宫腔镜加腹腔镜诊断和治疗。
２．对子宫颈狭窄者，可扩张子宫颈或住院行子宫颈整形术矫治。
３．对子宫腔粘连患者，可用金属扩张器扩张子宫腔并分离粘连，扩张子宫腔后放置一枚宫内节育器以防止重新粘连；术后使用人工周期疗法１～２个月，待月经自然来潮２～３个月后取出节育器。
４．对多囊卵巢综合征患者，可先用醋酸环丙孕酮（达因３５）调整月经周期３个月，用法：一次１片，口服，一天１次（月经周期第３或第５天开始，连续３个月）。３个月后使用促排卵药物，见后述９、１０项。
若药物治疗无效，可收住院，经腹腔镜做卵巢楔形切除术或卵巢皮质内囊泡穿刺术。
５．对子宫内膜异位症，处方：
他莫昔芬（三苯氧胺）片１０ｍｇ×６０，用法：一次１０ｍｇ，口服，一天２次（连续６个月）
或，先用孕三烯酮或促性腺激素释放激素激动剂（ＧｎＲＨａ）抑制病灶３个月后再使用促排卵药物。
孕三烯酮片２．５ｍｇ×１０，用法：一次２．５ｍｇ，口服，一周２次，于月经周期第一日开始口服（连续３个月）
或，ＧｎＲＨａ（醋酸戈舍瑞林或曲普瑞林等）３．６ｍｇ或３．７５ｍｇ×１支，皮下注射，月经第一日开始，每隔２８日注射一次，共３次
６．因免疫引起的不孕，处方：
泼尼松片５ｍｇ×３０，用法：一次５ｍｇ，口服，一天３次（共３个月，应用时可能会引起向心性肥胖）
或，采用避孕套６～１２个月，治疗因女方抗精子抗体引起的不孕。
或，可行人工授精。
７．对高催乳素血症患者，处方：
溴隐亭片２．５ｍｇ×２０，用法：一次１．２５～２．５ｍｇ，口服，每晚１次
８．对高雄激素症患者，处方：
